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VENTILATION DE L OBESE
DEFINITION



Obésité : IMC >30
Obésité morbide IMC > 40
Super obèse IMC > 50
PHYSIOPATHOLOGIE

Diminution CRF :
    Exponentielle avec l’augmentation du poids
    Majorée par décubitus et AG
    provoque la survenue d’atélectasies et l’hypoxémie

Diminution de la compliance du système respiratoire
    de la paroi thoracique : par dépots adipeux muscles parois
    et du poumon : par augmentation v3 sanguin pulmonaire

Augmentation résistances système respiratoire.
    VAS et VA inférieures si asthme ou BPCO associés

Allongement des temps de vidange pulmonaire
PATHOLOGIES PULMONAIRES ASSOCIEES

ASTHME : semble plus fréquent


SAOS
    6X plus fréquent que chez non obèse
    70% des patients consultant pour chirurgie bariatrique
INDUCTION
Préoxygénation
    Proclive ou demi assis
    Fi02 100 % 3 à 5 min étanche
    VS ou mieux en CPAP et PEP 5 cmH2O
    Objectif : FeO2 > 90%
Induction VSAI mode CPAP
                     En pratique

Mode AI
Δ PAI ≤ 2
PEP 5 cm H20
FR sur HS
Tpente à 0
INDUCTION

Induction :
    Rapidité : Crush induction
    Risque de ventilation au masque facial difficile, risque
     d’intubation difficile majorés
    2 personnes minimum
    Matériel adapté : manche court, taille sonde, LMB, Airtraq

    ANTICIPATION +++
ENTRETIEN

Volume courant : ml / kg de poids idéal théorique
    Volume pulmonaire dépend de la taille et non masse adipeuse
    Risque de lésions pulmonaires si Volume trop élevé
    PIT = x +0.91 ( Taille -152); x=50 pour ho et x=45.5 pour fe
    PIT = Taille – 100 pour ho, Taille -110 pour fe
Vt de 8ml/kg de poids idéal

     Taille        Homme               Femme
              PIT(kg)   Vt(ml)   PIT(kg)   Vt(ml)
 150          48        380      43        340
 160          57        450      52        400
 170          66        530      61        500
 180          75        600      70        560
Quel niveau de PEP ?

PEP : 5 à 10 cm H2O
    Améliore oxygénation et prévient les atélectasies
    Attention : Pression plateau doit rester < 30cm H2O
    PEP > 5 cm H2O : Sur prescriptions médicale
Ventilation en volume contrôlé

                              Rapport I/E correspond à 2/5
            Pression plateau reflète la P° alvéolaire
            < 30cm H2O=ventilation sans barotraumatisme

            Pression pic = ne reflète pas le risque de
            barotraumatisme
Que faire en cas de pressions élevées ?

Ppic : RAS
Pplateau > 30 cm H2O
Diminuer VC et adapter FR en fonction CO2exp
Hypercapnie permissive : penser au gradient
 alvéolocapillaire : FeCO2 peut être normale et PA CO2
 élevée ( BPCO..)
Modifier I/E :
    prescription médicale
    Allonger temps insuflation mais ! Risque autoPEP ( trapping
     gazeux) : risque pulmonaire et hémodynamique
Position proclive , diminuer pression intra abdominale
Convertir si coelio
Que faire en cas de désaturation ?

MANŒUVRE DE RECRUTEMENT
Valve APL maxi 40 cm H2O
Débit 10l/min
Maintient 20s en regardant courbe pression
! TA : diminution retour veineux et bas débit
 cardiaque avec hypotension
Mettre PEP 5 cm H2O : évite le dérecrutement
POSTOPERATOIRE
EXTUBATION ASSISE +++
CPAP BOUSSIGNAC

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  • 2. DEFINITION Obésité : IMC >30 Obésité morbide IMC > 40 Super obèse IMC > 50
  • 3. PHYSIOPATHOLOGIE Diminution CRF :  Exponentielle avec l’augmentation du poids  Majorée par décubitus et AG  provoque la survenue d’atélectasies et l’hypoxémie Diminution de la compliance du système respiratoire  de la paroi thoracique : par dépots adipeux muscles parois  et du poumon : par augmentation v3 sanguin pulmonaire Augmentation résistances système respiratoire.  VAS et VA inférieures si asthme ou BPCO associés Allongement des temps de vidange pulmonaire
  • 4.
  • 5. PATHOLOGIES PULMONAIRES ASSOCIEES ASTHME : semble plus fréquent SAOS  6X plus fréquent que chez non obèse  70% des patients consultant pour chirurgie bariatrique
  • 6. INDUCTION Préoxygénation  Proclive ou demi assis  Fi02 100 % 3 à 5 min étanche  VS ou mieux en CPAP et PEP 5 cmH2O  Objectif : FeO2 > 90%
  • 7. Induction VSAI mode CPAP En pratique Mode AI Δ PAI ≤ 2 PEP 5 cm H20 FR sur HS Tpente à 0
  • 8.
  • 9.
  • 10. INDUCTION Induction :  Rapidité : Crush induction  Risque de ventilation au masque facial difficile, risque d’intubation difficile majorés  2 personnes minimum  Matériel adapté : manche court, taille sonde, LMB, Airtraq  ANTICIPATION +++
  • 11.
  • 12. ENTRETIEN Volume courant : ml / kg de poids idéal théorique  Volume pulmonaire dépend de la taille et non masse adipeuse  Risque de lésions pulmonaires si Volume trop élevé  PIT = x +0.91 ( Taille -152); x=50 pour ho et x=45.5 pour fe  PIT = Taille – 100 pour ho, Taille -110 pour fe Vt de 8ml/kg de poids idéal Taille Homme Femme PIT(kg) Vt(ml) PIT(kg) Vt(ml) 150 48 380 43 340 160 57 450 52 400 170 66 530 61 500 180 75 600 70 560
  • 13. Quel niveau de PEP ? PEP : 5 à 10 cm H2O  Améliore oxygénation et prévient les atélectasies  Attention : Pression plateau doit rester < 30cm H2O  PEP > 5 cm H2O : Sur prescriptions médicale
  • 14. Ventilation en volume contrôlé Rapport I/E correspond à 2/5 Pression plateau reflète la P° alvéolaire < 30cm H2O=ventilation sans barotraumatisme Pression pic = ne reflète pas le risque de barotraumatisme
  • 15. Que faire en cas de pressions élevées ? Ppic : RAS Pplateau > 30 cm H2O Diminuer VC et adapter FR en fonction CO2exp Hypercapnie permissive : penser au gradient alvéolocapillaire : FeCO2 peut être normale et PA CO2 élevée ( BPCO..) Modifier I/E :  prescription médicale  Allonger temps insuflation mais ! Risque autoPEP ( trapping gazeux) : risque pulmonaire et hémodynamique Position proclive , diminuer pression intra abdominale Convertir si coelio
  • 16. Que faire en cas de désaturation ? MANŒUVRE DE RECRUTEMENT Valve APL maxi 40 cm H2O Débit 10l/min Maintient 20s en regardant courbe pression ! TA : diminution retour veineux et bas débit cardiaque avec hypotension Mettre PEP 5 cm H2O : évite le dérecrutement

Notes de l'éditeur

  1. 1 cycle ventilatoire comprend : un temps inspiratoire(2) (qui lui-même comprend un temps insuflation(3) Un temps de pause téléinspiratoire(4))et temps expiratoire(5) Rapport I/E renseigne sur la paert relative de ces deux temps dans le cycle ventilatoire. Ex I/E = 1/3 avec FR à 15/min : temps d’un cycle de 4s , temps d’ insuflation 1s et temps d ’ exsuflation 3s