Le document traite des techniques d'évaluation de la force des muscles respiratoires, en mettant l'accent sur l'importance de tester ces muscles en cas de faiblesse ou de dyspnée inexpliquée. Il détaille les méthodes d'évaluation, comme la mesure des pressions respiratoires maximales et les pressions transdiaphragmatiques, ainsi que les indications cliniques pour réaliser ces tests. Enfin, il aborde le traitement de la défaillance musculaire respiratoire et les techniques de ventilation et de toux assistée.

1. TECHNIQUES D’EVALUATION DE LA FORCE DES MUSCLES RESPIRATOIRES Pr Jean-William Fitting Service de Pneumologie CHUV Lausanne

2. Pourquoi tester les muscles respiratoires? La faiblesse musculaire respiratoire peut induire une dyspnée en l’absence de toute affection pulmonaire En présence d’une affection pulmonaire, la faiblesse musculaire respiratoire aggrave la dyspnée et l’insuffisance respiratoire La faiblesse musculaire respiratoire peut entraîner des complications aiguës fatales

3. Chez qui faut-il tester les muscles respiratoires ? Affection neuromusculaire confirmée ou suspectée Dyspnée inexpliquée ou disproportionnée Myopathie cortisonique Myopathies inflammatoires Maladie de système avec atteinte respiratoire Hyper- ou hypothyroïdie sévère Dénutrition sévère

4. Symptômes de la faiblesse musculaire respiratoire Muscles inspiratoires: Dyspnée Orthopnée Céphalées matinales Somnolence diurne Muscles expiratoires : Toux faible Encombrement bronchique Infections respiratoires

5. Signes cliniques Respiration rapide et superficielle Paradoxe abdominal (creusement inspiratoire) Recrutement des muscles accessoires Contraction faible ou nulle des abdominaux Amyotrophie, faiblesse, fasciculations

6. Volumes pulmonaires Capacité vitale  ∆ assis-couché :  5-10 % = normal  > 25 % = paralysie diaphragmatique Volume résiduel normal ou  Capacité pulmonaire totale 

7. Volumes pulmonaires CV VR CRF CPT Normal Faiblesse musculaire

8. Vincken et al. Am J Med 1987; 83:673-80 Volume Exp. Débit Insp. Normal Faiblesse musculaire

9. Pressions respiratoires maximales Equipement : enregistreur de pression embout buccal Volume pulmonaire : PI,max : VR ou CRF PE,max : CPT ou CRF Manoeuvre : effort maximal contre une occlusion subtotale Enregistrement : pression maintenue 1 seconde Résultat : meilleur de 3 essais

10. Pression inspiratoire maximale (PI,max) Pression expiratoire maximale (PE,max)

11. 100 0 Volume (% CV) -100 0 100 Pression (cm H2O) CRF PI,max PE,max Pression de relâchement PI,mus PE,mus

12. Pressions respiratoires maximales Limitations : Effort pénible Recrutement musculaire non contrôlé Fuites d’air en cas de faiblesse buccofaciale Large intervalle de valeurs normales Interprétation : Valeurs excluant une faiblesse significative : Femmes : PI,max et PE,max > 70 cm H2O Hommes : PI,max et PE,max > 80 cm H2O

13. Pression transdiaphragmatique sniff Equipement : sonde oesophagienne et gastrique enregistreur de pression Volume pulmonaire: CRF Manoeuvre : reniflement brusque et maximal Enregistrement : pression pic Résultat : meilleur de 10 essais Interprétation : Valeurs excluant une faiblesse significative : Femmes : Pdi,sn > 80 cm H2O Hommes : Pdi,sn > 100 cm H2O

14. Pression transdiaphragmatique (Pdi)

15. Pression nasale sniff Sniff Nasal Inspiratory Pressure (SNIP) Equipement : tampon nasal + cathéter enregistreur de pression Volume pulmonaire : CRF Manoeuvre : reniflement brusque par la narine ouverte Enregistrement : pression pic Résultat : meilleur de 10 essais Héritier et al. AJRCCM 1994; 150:1678-83

16. Pression nasale sniff Sniff Nasal Inspiratory Pressure (SNIP)

17. SNIP : valeurs normales Valeurs excluant une faiblesse significative : Femmes: SNIP > 60 cm H2O Hommes: SNIP > 70 cm H2O (âge: 6 – 80 ans) Uldry & Fitting, Thorax 1995; 50:371-5 Stefanutti & Fitting, AJRCCM 1999; 159:107-11

18. Stimulation des nerfs phréniques Technique : - stimulation magnétique cervicale Avantages : - indolore - indépendante de la collaboration Mesures : - pression transdiaphragmatique - pression buccale Similowski et al. J Appl Physiol 1989; 67:1311-18

19. Stimulation magnétique des nerfs phréniques Pression de secousse Valeurs normales (twitch pressure) Pression transdiaphragmatique > 25 cm H2O (Pdi,tw) Pression buccale > 10 cm H2O (Pm,tw)

20. Pression gastrique à la toux Cough gastric pressure (Pga,co) valeurs normales toux efficace Femmes : Pga,co > 100 cm H2O > 50 cm H2O Hommes : Pga,co > 130 cm H2O > 50 cm H2O Polkey, AJRCCM 1998; 158: 734-41 Man, AJRCCM 2003; 168: 714-17

21. Débit de pointe à la toux (DPT) Peak Cough Flow (PCF) Equipement : débitmètre de pointe ou pneumotachographe Volume pulmonaire : inspiration complète ou stockage d’air maximal Manoeuvre : toux maximale (sans ou avec assistance manuelle) Enregistrement : débit de pointe pendant la toux Résultat : meilleur de 4-7 essais

22. Débit de pointe à la toux (DPT) Peak Cough Flow (PCF) 360-1000 L/min: normal < 270 L/min: risque d’insuffisance respiratoire aiguë en cas d’infection  toux assistée préventive < 160 L/min: incapacité à dégager les voies aériennes  toux assistée indispensable Tzeng & Bach, Chest 2000; 118:1390-6

23. Traitement de la défaillance musculaire respiratoire Défaillance des muscles inspiratoires Défaillance des muscles expiratoires Hypoventilation Toux inefficace Techniques de ventilation assistée Techniques de toux assistée