Apprentissage Raisonnement Clinique

ARC
Apprentissage du
Raisonnement Clinique
Jean-Loup Castaigne

Plan
• Historique
• Raisonnement : novice vs. expert
• Étapes de l’ARC
• Mise en place

Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine



Examen clinique exhaustif,
système par système




Interprétation des données




Interprétation des données

Génération d’hypothèses pertinentes


1978 : Elstein, Shulman & Spra!a
(Harvard University Press)


1978 : Elstein, Shulman & Spra!a
(Harvard University Press)

“Les cliniciens expérimentés et
reconnus ne suivent pas du tout
ce modèle. Ils utilisent un
raisonnement hypothético-
déductif ”


1985 : Norman (Medical Education)
Importance de la qualité de la base de
connaissances dans le domaine
concerné


1985 : Norman (Medical Education)
Importance de la qualité de la base de
connaissances dans le domaine
concerné
Spéciﬁcité de contenu au
raisonnement clinique.


1990 : Schmidt, Norman & Boshuizen (Academic Medecine)
“Les médecins […] organisent leurs connaissances en
fonction des tâches à accomplir. […]



Dans la partie des études qui précède la clinique, les
tâches demandées aux étudiants sont essentiellement
explicatives, descriptives et causales. Les étudiants
créent alors des réseaux de connaissances adaptés […].




[…] confrontésaux premiers patients […] ils réalisent la
nécessité de réorganiser [ces réseaux] aﬁn d’eﬀectuer
adéquatement leurs nouvelles tâches cliniques :




[…] confrontésaux premiers patients […] ils réalisent la
nécessité de réorganiser [ces réseaux] aﬁn d’eﬀectuer
adéquatement leurs nouvelles tâches cliniques :
diagnostiquer, pronostiquer et traiter”.

Plan

• Historique
• Raisonnement : novice vs. expert
• Étapes de l’ARC
• Mise en place


Raisonnement médical :
novice vs. expert

novice vs. expert
Le novice a beaucoup
d’hypothèses qu’il conduit
successivement

novice vs. expert
successivement
A

novice vs. expert
successivement
A B

novice vs. expert
successivement
A B C

novice vs. expert
successivement
A B C D

✔

novice vs. expert
successivement
A B C D E F G

✔

novice vs. expert
Le novice a beaucoup L expert a moins
’
d’hypothèses qu’il conduit d’hypothèses qu’il
successivement conduit simultanément
A B C D E F G

✔

novice vs. expert
’
A B C D E F G C D B A

✔

novice vs. expert
’
✔

✔

novice vs. expert
’
✔
• Hiérarchie
des hypothèses

✔ • Examens orientés

Une séance d’ARC

T
a
b
l
e
a
u


Une séance d’ARC

Tuteur

T
a
b
l
e
a
u


Une séance d’ARC

Tuteur

T
a
b
l
e
Dispensateur a
de données u


Une séance d’ARC

Tuteur
Étudiants
T
a
b
l
e
Dispensateur a
de données u


Une séance d’ARC

Tuteur
Étudiants
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u


Une séance d’ARC

Tuteur
Étudiants
T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u


Les 11 étapes de l’ARC


1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles


Tuteur

T
Secrétaire a
Un caniche mâle de 5
b
ans présente des zones
Interviewer l
sans poils sur le corps
initial e
Dispensateur a
de données u


2. Génération dʼhypothèses précoces

Je pense à une Tuteur
DAPP. Cʼest
fréquent et un prurit T
pourrait expliquer Secrétaire a
les dépilations b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Si lʼalopécie est
symétrique, cela pourrait Tuteur
aussi être un problème
endocrinien comme un T
cushing ou une Secrétaire a
hypothyroïdie… b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Tuteur

T
Je nʼai pas Secrétaire a
dʼautres b
hypothèses.
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Tuteur
Quelquʼun désire
ajouter une T
hypothèse ? Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Tuteur

T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Tuteur

T
Secrétaire a
b
Interviewer l
Jeinitial à une
pense e
atopie. a
Dispensateur
de données u



Tuteur
Comment arrivez-
vous à cette T
hypothèse ? Secrétaire a
b
Interviewer l
Jeinitial à une
pense e
atopie. a
Dispensateur
de données u


3. Collecte orientée de données

Tuteur

T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Tuteur

Le chien se T
gratte-t-il ou se Secrétaire a
mord-t-il
b
beaucoup ?
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Tuteur

Le chien se T
gratte-t-il ou se Secrétaire a
mord-t-il
b
beaucoup ?
Interviewer Le propriétaire ne le l
initial voit pas se gratter e
mais le chien vit à a
Dispensateur
lʼextérieur
de données u



Tuteur

T
Secrétaire a
Le chien est-il
stérilisé ? b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u


Pourquoi posez-
3. Collecte orientée de données vous cette
question?

Tuteur

T
Secrétaire a
Le chien est-il
stérilisé ? b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u


Pourquoi posez-
3. Collecte orientée de données vous cette
question?

Tuteur
Les hormones sexuelles
peuvent être une cause T
Secrétaire a
dʼalopécie. Chez un mâle,
je pense à un sertoliome. b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u


Dʼaccord. Vous
3. Collecte orientée de données pouvez poser
cette question

Tuteur

T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u


Dʼaccord. Vous
cette question

Tuteur

T
Secrétaire a
Le chien est-il
stérilisé ? b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u


Dʼaccord. Vous
cette question

Tuteur

T
Secrétaire a
Le chien est-il
stérilisé ? b
Interviewer l
initial e
Non
Dispensateur a
de données u



Tuteur

T
dʼautres b
questions
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Tuteur
Quelquʼun désire
ajouter une question ? T
dʼautres b
questions
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u



Tuteur

T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u



Tuteur
Le chien boit-il
plus quʼavant?
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u


À quoi pensez-
3. Collecte orientée de données vous en posant
cette question?

Tuteur
Le chien boit-il
plus quʼavant?
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u


À quoi pensez-
3. Collecte orientée de données vous en posant
cette question?

Tuteur
Le chien boit-il
plus quʼavant?
T
Secrétaire a
b
l
Le propriétaire lʼignore e
parce que le chien vit a
Dispensateur
à lʼextérieur u
de données



Tuteur

Un caniche mâle de T
5 ans non stérilisé Secrétaire a
présente des zones b
dʼalopécie. Il nʼy a l
pas de prurit…
e
Dispensateur a
de données u


5. Évaluation des hypothèses

Tuteur
Quelles hypothèses de
diagnostic pourriez- T
Secrétaire a
vous éliminer ?
b
l
e
Dispensateur a
de données u



Tuteur
Quelles hypothèses de
diagnostic pourriez- T
Secrétaire a
vous éliminer ?
b
l
e
Jʼélimine la
DAPP et la Dispensateur a
démodécie. de données u



Tuteur
Pourriez-vous
expliquez pourquoi T
Secrétaire a
vous les éliminez ?
b
l
e
Jʼélimine la
DAPP et la Dispensateur a
démodécie. de données u



Tuteur
Pourriez-vous
expliquez pourquoi T
Secrétaire a
vous les éliminez ?
b
l
e
Lʼalopécie
est non Dispensateur a
prurigineuse de données u


5. Hiérarchisation des hypothèses

Tuteur

T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u



Tuteur
Pourriez vous hiérarchiser
les hypothèses que vous T
conservez.Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u



Tuteur
Pourriez vous hiérarchiser
les hypothèses que vous T
conservez.Secrétaire a
b
Je mettrai le
l
Cushing en
e
premier
parce que Dispensateur a
cʼest un… de données u


6. Élaboration dʼun plan dʼexploration
Je fais un
examen général
Tuteur

T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u


6. Élaboration dʼun plan dʼexploration
Je fais un
examen général
Tuteur

Cʼest beaucoup trop T
Secrétaire a
général. Votre question
doit coller au geste b
sémiologique recherchant l
un signe clinique précis. e
Dispensateur a
de données u


Je demande
6. Élaboration
une biologie dʼun plan dʼexploration
avec CPK,
GT, K⁺
Tuteur

T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u


Je demande
6. Élaboration
une biologie dʼun plan dʼexploration
avec CPK,
GT, K⁺
Tuteur

Pourriez-vous justiﬁer T
Secrétaire
cette question ? Quelle a
hypothèse avez-vous en b
tête ? À quelle réponse l
vous attendez-vous ? e
Dispensateur a
de données u


7. Diagnostic le plus probable

Tuteur

Je propose le cushing parce T
que lʼalopécie est bilatérale et Secrétaire a
non prurigineuse. La densité b
urinaire est de 1001. La biologie l
va dans le même sens : les e
PAL sont à 450 et … a
Dispensateur
de données u


8. Plan du traitement

Tuteur
o,pʼ-DDD ou mitotane
T
pour nécroser le Secrétaire a
cortex surrénalien. On
peut aussi utiliser le b
kétokonazol ou la l
sélégéline… e
Dispensateur a
de données u


9. Synthèse

Tuteur

T
Secrétaire a
Nous nʼavons pas
été sufﬁsamment b
systématique dans l
notre démarche. e
Lʼexploration en a a
Dispensateur
souffert… u
de données


10. Bilan du groupe

Tuteur

La systématisation de la démarche pose T
problème mais les connaissances aussi. a
Secrétaire
Avant de traiter un cushing, il aurait fallu b
vériﬁer lʼorigine hypophysaire ou
l
surrénalienne du cushing. Dans la biologie il
e
aurait fallu ajouter le glucose et faire un
rapport cortisol créatine urinaire puis un test
Dispensateur a
de freination à la dexaméthasone…
de données u


2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11.Bilan des lacunes personnelles

ARC et Cliniques


ARC et Cliniques
“ La formation clinique prépare à l’exercice de la
médecine ”


ARC et Cliniques
médecine ”

• Les ARC ne remplacent pas les cliniques, ils en font
partie.


ARC et Cliniques
médecine ”

partie.

• Ils permettent de faire réﬂéchir à des cas importants
sans tenir compte de l’imprévisibilité des
consultations.


ARC et Cliniques
médecine ”

partie.

• Ils permettent de faire réﬂéchir à des cas importants
sans tenir compte de l’imprévisibilité des
consultations.

• Contrairement aux hospitalisés, le diagnostic n’est pas
connu à l’avance.


Merci de votre attention
Remerciements
• Dʳ E. Louis
• Bureau pédagogique de la Faculté de Médecine
• Dʳ J. Boniver, Dʳ D. Giet, Dʳ J.P. Bourguignon

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