10. Epidémiologie (En Tunisie)[3] :
Prévalence globale 1,6%
Nord 2,55% / Centre 1,6% / Sud 0,95%
Prédominance féminine (tatouages)
*Manque dans l’épidémiologie sur l’HCC.
**L’ enquête épidémiologique la plus répandue date de 1997.
13. A l’interrogatoire :
-La principale complainte de la patiente est la fatigue.
-Pas d’ATCD pathologique notable (HTA, Diabète…)
-Pas de notion de M.Auto-immune rapportée.
-Vaccination contre VHB faite.
-Pas de consommation d’alcool.
-Elle rapporte des soins dentaires répétés dans le
dispensaire local depuis le jeune âge.
14. A l’examen:
• De multiples scarifications ont été noté.
• Présence d’une discrète purpura acral au pied
gauche. (Manifestaion extra-hépatique)
•BMI = 22.
• Le reste de l’ex. physique est normal.
Ici à un stade précoce
l’HCC est souvent découverte à un stade
avancée (Ascite/HTP..).
15. -Glycémie / B. lipidique
-EPP
-Sérologie VHC/VHB Charge ViraleGénotype
-Bilan Hépatique complet : Cholestase/IHC/Cytolyse.
-Echo Abdominale
Examen complémentaire de 1ère
intention[6] :
16. ALAT ↑↑ (6Nl) / Ac-Anti VHC + / PCR
(ARN+= 400 UI/ml) / Génotype 1b.
Ensuite (orientation thérapeutique) :
-Fibrotest / Fibroscan
-PBH (n’est plus systématiquement indiquée
qu’en cas de discordance clinique, biologique
ou échographique).
18. Traitement[6]
Se base sur l’association Interféron Pegylé ET
Ribavirine
l’HCC est une maladie curable
<50%
19. Bilan pré-thérapeutique
-Détermination génotype : type 2/3 TTT(+)court et (+)efficace.
-Charge virale : Facteur pronostique (> 800 UI/ml mauvais Pc)
-Echo abdominale : Sig. d’HTP/Etude parenchyme.
-Recherche CI au TTT : ß-HCG / ECG (si CP ou +50ans)
-Recherche comorbidité : VHB / Glycémie / Bilan lipidique
/ Ferritine, Transferrine / Ac / VIH / fct. Rénale / TSH / Uricémie.
20. L’objectif du TTT est d’atteindre une réponse
virologique durable :
ALAT normale et ARN Virale C par PCR négatifs
6 mois après arrêt de TTT.
Elle correspond dans la majorité des cas à
une guérison définitive.
21. ALAT ↑↑
ET ARN +
Génotype
Génotype
2 ou 3
Interféron +
Ribavirine
(6 mois)
Génotype 1b
METAVIR
(PBH, Fibrotest)
Si A0,A1, F0,
F1
PBH 5 Ans
plus tard
Si ≥ A2 F2
Interféron +
Ribavirine
(12 mois)
Algorithmedu
Traitement[6]
22. La réponse au traitement dépend de la
charge et du génotype viraux.
Un test PCR de l’ARN viral est proposé 12-24
mois après l’arrêt du TTT pour détecter les
rechutes tardives.
23. Dans le cas de notre patiente :
Après conversion du résultat du fibrotest la
patiente a un score METAVIR de A2F2
Quel est le TTT adéquat ?
24. Références :
1•http://fr.wikipedia.org/wiki/H%C3%A9patite_C#H.C3.A9patite_C_chronique
2•http://www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/MODULE7/Item83_BSL/indexI1.htm
3• Ben Khélifa H, Gorgi Y, Sfar I, Hssairi M, Ayed K. Prévalence du portage chronique des virus B, D et C en Tunisie.
Résultats d’une enquête Nationale. Xème Congrès National de la Société Tunisienne de Gastroentérologie. Livre
des résumés 2006 ; p 30 :A 23
4• Ben Alaya Bouafif N, Triki H, Mejri S, et al. A case control study to assess risk factors for hepatitis C among a
general population in a highly endemic area of northwest Tunisia. Arch Inst Pasteur Tunis 2007; 84:21-7.)
5• Goldman’s Cecil Medicine, 24th.Ed, 2012, Ch.157.
6• Diagnostics et thérapeutique Par William Berrebi, Ch.4, item 83.
Définition[1] :L'hépatite C chronique est définie par une infection persistant depuis plus de six mois
Persistance ARN VHC >6mois.
Histoire Naturelle[2] Contage H.AigueGuérison/I.ChroniqueI.ChroniquePortage Sain/H.ChroniqueH.ChroniqueCirrhose CHC
L’évolution vers la cirrhose survient généralement après 20 ans d’évolution. [5]
Le CHC survient principalement sur un foie cirrhotique. Une cirrhose qui est le plus souvent compensée. [5]
Dans le monde 3%.
Epidémiologie (En Tunisie)[3] :
Prévalence globale 1,6%Nord 2,55% / Centre 1,6% / Sud 0,95%Prédominance féminine (tatouage)
Nord ouest : Jendouba/Beja
*Manque dans l’épidémiologie sur l’HCC.
**L’ enquête épidémiologique la plus répandue date de 1997 ( 18ans).
Transmission Parentérale, principalement horizontaleSexuelle (rarement) / Sanguine (Toxicomanie, Transfusion)
Les transfusions sont de moins en moins mises en cause depuis le dépistage systématique en 1996. Les transmissions par l’inhalation des drogues ont été rapporté (dû au partage sang/mucus) [1]En Tunisie les infections nosocomiales sont les plus fréquentes[4]
Enquête Clinique[5] Mme M.M, infirmière, originaire de Thala âgée de 55 ans.
Certaines sources rapportent une prévalence de 8,23% alors que pour l’état elle est de 0,27%*
*http://nawaat.org/portail/2013/02/27/tunisiehepatite-c/
A l’interrogatoire :
-La principale complainte de la patiente est la fatigue.
L’H.aigue étant le plus svt asymptomatique. La fatigue et l’élévation des transaminases (<10%) sont les deux circonstances découvertes les plus fréquentes de HCC sinon c’est au stade de complications qu’elle est découverte.
-Pas d’ATCD pathologique notable (HTA, Diabète…)-Pas de notion de M.Auto-immune rapportée.-Vaccination complète contre VHB faite.
-Pas de consommation d’alcool.-Elle rapporte des soins dentaires répétées dans le dispensaire local depuis le jeune âge.
A l’examen :•De multiples scarifications et tatouages ont été noté.
suggérant le mode de transmission le plus probable.•Présence d’une discrète purpura acral au pied gauche. (Manifestaion extra-hépatique)
Manifestation d’une cryoglobulinémie (moins de 1% des patients) / L’HCC est la principale étiologie.[5]
Les manifestations extra-hépatique peuvent comprendre : porphyrie / lichen plan / purpura / arthralgies / syndrome sec. [2]
Ici à un stade précoce l’HCC est souvent découverte à un stade avancée.
La découverte d’une asicte / de signes HTP / hémorragies digestives / signe la survenue d’une cirrhose qui est décompensée.
Examen complémentaire de 1ère intention[6] :
-Glycémie / B. lipidique
Le diabète et la dyslipidémie peuvent donner une stéatose hépatique.-EPP
Un Bloc ß-Gamma est en faveur de l’origine alcoolique.-Sérologie VHC/VHB Charge ViraleGénotype.-Bilan Hépatique complet : Cholestase/IHC/Cytolyse.-Echo Abdominale (étude du parenchyme/Sig HTP).
ALAT ↑↑ (6Nl) / Ac-Anti VHC + / PCR (ARN+= 400 UI/ml) / Génotype 1b.
Les ALAT peuvent être NL malgré la constatation d’une activité de la maladie à la biopsie. [5]-Fibrotest / Fibroscan-PBH (n’est plus systématiquement indiquée qu’en cas de discordance clinique, biologique ou échographique).
L’éfficacité du fibrotest en tant qu’alternative à la PBH a été spécialement démontrée dans l’HCC[5]
Traitement[6]Se base sur l’association Interféron Pegylé ET Ribavirinel’HCC est une maladie curable
Le principale Effet.S de l’interféron et le syndrome pseudo-grippale imposant une prise de paracétamol.[5]
Le principale Effet.S de la Ribavirine est l’anémie hémolytique. [5]
Bilan pré-thérapeutique
-Détermination génotype : type 2/3 TTT plus court et plus efficace.-Charge virale : Facteur pronostique (> 800 UI/ml mauvais Pc)
La charge virale n’est pas corrélée à la sévérité de l’atteinte hépatique ou au
risque de progression vers une cirrhose ou un CHC.
-Echo abdominale : Sig. d’HTP/Etude parenchyme.-Recherche CI au TTT : ß-HCG / ECG (si CP ou +50ans)
Tératoginicité de la Ribavirine impose une contraception efficace
Troubles Cardio-Vx causées par l’interféron.
-Recherche comorbidité : VHB / Glycémie / Bilan lipidique / Ferritine, Transferrine / Ac / VIH / fct. Rénale / TSH (L’interféron peut déclencher une dysthyroïdie) / Uricémie (L’hyperuricémie est Effet.S de la Ribavirine) .
L’objectif du TTT est d’atteindre une réponse virologique durable :ALAT normale et ARN Virale C par PCR négatifs 6 mois après arrêt de TTT.
Elle correspond dans la majorité des cas à une guérison définitive.
Cela permettra de diminuer la charge virale à un taux indétectable (<50UI/ml) et de prévenir l ’évolution vers la cirrhose.
La réponse au traitement dépend de la charge et du génotype viraux.
Le taux de la réponse virologique durable est de 40% pour le génotype 1 en cas de charge virale élevée. Il est de 70-80% dans le cas des génotype 2/3. [6]
Un test PCR de l’ARN viral est proposé 12-24 mois après l’arrêt du TTT pour détecter les rechutes tardives.
Un PCR à 4 mois est un bon indicateur de la réponse au TTT. Un résultat favorable
pourrait indiqué un raccourcissement de la durée du traitement. [5]
Après conversion du résultat du fibrotest la patiente a un score METAVIR de A2F2
Interféron + Ribavirine pendant 48 semaines (12 mois)