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Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et application - Conférence du 3e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - HENRY Marie-Claire - Centre Muraz, Burkina Faso - depauw.henry@fasonet.bf

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  3. 3. & # $
  4. 4. *+ , # $ ( $ ) Mesures environnemen- tales/sanitaires
  5. 5. * * -.
  6. 6. Méthodologie Approche Explicative Approche Pragmatique &/0 * Comprendre, démontrer, Essayer en contexte réel, Portée générale Portée opérationnelle 1 Optimales Réelles , Risque élevé, Représentative de Bonne application la population cible ! Précis+++, Transposables Sensibles+++ (dans la routine) & Spécifiques+++2 1 Comparables, Parfois très différentes2 En « aveugle » # Représentativité & Hétérogénéité des extrapolabilité conditions, Puissance
  7. 7. Méthodologie ,1. Un seul groupe : études avant-après Approche pragmatique2. Deux groupes : intervention versus témoin +/_ Approche• sans tirage au sort : pragmatique (Certaines conditions)• Avec tirage au sort : ! Le meilleur ! Approche , ! Impératif ! pragmatique et explicative
  8. 8. Méthodologie , Durée et périodicité de l’expérienceApproche explicative Approche pragmatique• Identique dans les • Idemdeux groupes • Mais ne doit pas trop• Optimale pour s’éloigner des conditionsdétecter l’effet d’évaluation « en routine » Attention à l’impact à long terme (immunité…)?
  9. 9. Méthodologie /Il faut des variables pour :1. Vérifier la comparabilité initiale des groupes intervention versus témoin2. Vérifier l’application du protocole3. Vérifier la comparabilité en cours d’étude4. Mesurer les critères de jugement
  10. 10. Méthodologie /1. Indicateurs du niveau risque (comparabilité des grpes)• Informations cartographiques, démographiques, sociales• Entomologie N Fièvres8,0 Pal / H / A 6,0 Forêt Savane• Paludisme dans les populations 4,0 2,0 0,0 0-1 2-4 5-9 10-19 20-39 >=40 Age (ans)• Parasites et réponses immunes• Autres facteurs (Hb S, Déficit G6PD…)
  11. 11. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention 5 5 * * * .2 34.
  12. 12. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention3. Indicateurs de maintien de comparabilitéInterventions intercurrentes?Recours aux soins et aux antipaludiques (facteur de confusion)?
  13. 13. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention3. Indicateurs de maintien de comparabilité4. Indicateurs de résultats/ critères de jugement• Guide des bonnes pratiques cliniques (OMS) : procédures validées et standardisées
  14. 14. Inoculation Parasitémie MaladiePaludisme graveDécès palustre Décès totaux
  15. 15. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention3. Indicateurs de maintien de comparabilité4. Indicateurs de résultats/ critères de jugement4.1. Mesure de la prévalence des infections par des enquêtes transversales 6
  16. 16. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention3. Indicateurs de maintien de comparabilité4. Indicateurs de résultats/ critères de jugement4.1. Mesure de la prévalence des infections4.2. Mesure de l’incidence des parasitémies patentes• Mesure des taux de conversions de la parasitémie chez les nourrissons ou après une cure radicale : parasitémie négative positive (Mesure indirecte du taux de transmission)
  17. 17. MéthodologieMéthode de Observations Modèles Méthodes Remarquescollecte basiquesSuivi de hpersonnes Estimation du tauxnégatives à t0 1-y y de conversion desaprès une personnes dans uncure radicale intervalle (ICR)Unique passage n: n obs. à t0 h = [-ln(1-a/n]t Molineaux &au tps t a: n + au tps t Gramiccia S2 (h)=a/n(n-a)t2 y(t)=a/n (1980)
  18. 18. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention3. Indicateurs de maintien de comparabilité4. Indicateurs de résultats/ critères de jugement4.1. Mesure de la prévalence des infections4.2. Mesure de l’incidence des parasitémies patentes4.3. Mesure de l’incidence du paludisme simpleQuels critères utiliser?
  19. 19. Méthodologie /4.3. Mesure de l’incidence du paludisme simpleDétection Active? Passive? Quelle définition utiliser?sur un/des symptôme(s) évoquant le paludisme associé(s) à laprésence de parasites dans le sangsur un/des symptôme(s)évoquant le paludisme associé(s) à uneparasitémie supérieure à un seuil arbitraire ou repris de lalittératuresur la mesure de la fraction attribuable des fièvres au paludisme.Le risque de fièvre est considéré comme une fonction continuede la densité parasitaire
  20. 20. ! " # $ % ≥& #( ) ) * +!)/0 4 5 6 7&7 3 & &, -.% 1 21 1 1 2 1& ≥ " 8 9: 63 ;
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  22. 22. Méthodologie# 3 *! ",%* 7 7( $ = 77 89 , " , ;α <β %: =+ , > ?@ B A ) ?@ C A D ?@ A D @ = 2 ?@ ? A3 * *! "3 % 7 7( 3 ; "β %, // "E % = *! 77 E ; "3 "3 % 93
  23. 23. Incidence annuelle des accès palustres ≤ 1 Piqûre inf. / Pers. / An PiqûIncidence des accès palustres 1 0 3 ≈ 20 Piqûres inf. / Pers. / An Piqû 2 1 0 7 6 ≥ 200 Piqûres inf. / Pers. / An Piqû 5 4 3 2 1 0 <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15- 20- 25- 30- 40- 50- ≥ 60 15- 20- 25- 30- 40- 50- Age (ans)
  24. 24. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention3. Indicateurs de maintien de comparabilité4. Indicateurs de résultats/ critères de jugement4.1. Mesure de la prévalence des infections4.2. Mesure de l’incidence des parasitémies patentes4.3. Mesure de l’incidence du paludisme simple4.4. Mesure de la prévalence de l’hématocriteDéterminer le groupe d’âge concernéQuand?
  25. 25. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention3. Indicateurs de maintien de comparabilité4. Indicateurs de résultats/ critères de jugement4.1. Mesure de la prévalence des infections4.2. Mesure de l’incidence des parasitémies patentes4.3. Mesure de l’incidence du paludisme simple4.4. Mesure de la prévalence de l’hématocrite4.5. Mesure de l’incidence du paludisme graveD * ! &.F -
  26. 26. Fièvre Anémie Neuro-paludisme,Détresse respiratoire,…
  27. 27. Méthodologie 4.5. Mesure de l’incidence du paludisme grave Anémie grave Neuro-palu. avec détresse respiratoire Neuro-palu. sans détresse respiratoire% des admissions Syndromes cliniques du paludisme grave en fonction de l’âge, Kilifi, Kenya d’après K. Marsh & R. Snow Phil. Trans. R. Soc. Lond. B 1997;352:1385-1394.
  28. 28. Méthodologie /1. Indicateurs de risque2. Indicateurs d’application de l’intervention3. Indicateurs de maintien de comparabilité4. Indicateurs de résultats/ critères de jugement4.1. Mesure de la prévalence des infections4.2. Mesure de l’incidence des parasitémies patentes4.3. Mesure de l’incidence du paludisme simple4.4. Mesure de la prévalence de l’hématocrite4.5. Mesure de l’incidence du paludisme grave4.6. Mesure de la mortalité
  29. 29. Méthodologie / BK .GD ! 7D ! " ! % / ! - - H ?5 ??5 ! I * - I - / - F / 1 * / ( @ @ @ J 1
  30. 30. MéthodologieCritères de sélection• Population à risque• Stabilité de la population (migration <10%)• Accessibilité de la population• Observance/compliance. –Bonne communication-Considérations éthiquesBénéfices équitablesConsentement éclairé requisConfidentialitéPas de coercition.
  31. 31. Méthodologie * * *Effectif nécessaire = Nombre de communautés & nombre d’individus / communauté Calculer l’effectif pour un seul indicateur principal
  32. 32. Méthodologie * * * 3 ) / B * + * E " ?5 %C , / / * +3 *(E * ( / ,>F 13 L . M N L& O . . #) # D P K P
  33. 33. Méthodologie /# / *
  34. 34. « Contamination »** D
  35. 35. MéthodologieBase de sondage existe : Pas de base de sondage:• Numérotation des • Recensement Base unités de sondage• Tirage au sort • Cheminement aléatoire - - - - Q- - - -
  36. 36. Méthodologie @ @F1. Identifier les zones où l’attention est requise2. Etre capable d’anticiper un échec possible et en connaître les raisons si possible3. Etre sûr que chaque collecte a été faite à un niveau acceptable Pour la saisie : attention aux formulaires- Les préparer; les prétester sur le terrain; les conserver avec unsystème facile- Double saisie et contrôle périodique par un programme.
  37. 37. Méthodologie +Règles fondamentales :• Connaître le devenir de tous les sujets enrôlés dans l’étude• Analyser la comparaison des groupes tirés au sort et donner les résultats : différence significative et importance de la différence (IC à 95%)• Calculer le risque relatif et l’efficacité de l’intervention : * * "5 % ;" 3 % ??
  38. 38. !& * *+ R
  39. 39. Approche Explicative Approche Pragmatique &/0 * Comprendre, démontrer, Essayer en contexte réel, Portée générale Portée opérationnelle 1 Optimales Réelles , Risque élevé, Représentative de Bonne application La population cible ! Précis+++, Transposables Sensibles+++ (dans la routine) & Spécifiques+++2 1 Comparables, Parfois très différentes2 En « aveugle » # Représentativité & Hétérogénéité des extrapolabilité conditions, Puissance
  40. 40. •Région de Korhogo en Côted’Ivoire où les vecteurs sontrésistants aux pyréthrinoïdes•Données de base disponiblespour 24 villages obtenues dansune étude antérieure.•Choix de villages ayant desdonnées identiques (espècesvectorielles; TIE)
  41. 41. * * * Critère de jugement principal : mesure de l’incidence palustre Comparer les incidences dans les 2 groupes <" < % 8" ? < % 9 +< S " ? < %: T T T TT T TT TT TT T T TT TT T T T T T TT TT T TTT T T TT T TT TT ; " ?O % ; U2 * HV (C ! 9 *, / VV * 93 * ?@ V, ( ?5 A * ?@ V P * * "S ; ?@ V %, ?5 B 9 VB * 9 V 0 K "A W0 %
  42. 42. • Appariement des villages• Allocation aléatoire de l’intervention à l’un des villages de chaquepaire• Echantillonnage aléatoire des enfants basé sur les familles
  43. 43. 2 Group of not treated Group of treated villages in villages in 1999 1999Methodo Rate Rate Parameters N N P logy 95%CI 95%CI Cross Mean P. falciparum 84.0 80.0 sectional 1048 (77.7-90.3) 1032 (72.8-87.2) 0.35 surveys prevalence % Geometric mean Cross parasite density 199 143 sectional 1048 (122-325) 1032 (83-246) 0.37 surveys (falciparum trophozoites/µL) Incidence of clinicalActive case 2.3 (1.6- 2.9 (2.1- detection malaria episodes per 1 209 3.2) 1136 4.0) 0.36 child-year
  44. 44. 2, .2 * ! A ?5, * .2( ?5 P
  45. 45. C 2 (idem qu’en 1997)Détection active des accès palustres simples chez les enfants < 5ans:pendant une période de 7 jours toutes les 6 semaines pendant 1 an(surveillance clinique de 56 jours). Définition clinique de l’accèspalustre : fièvre ou symptôme évoquant le paludisme avec prise deGEEnquête transversale chez les enfants asymptomatiques < 5 ans :Prélèvement de GE toutes les 6 semainesPrélèvement d’un capillaire hépariné de sang une fois à la fin de lasaison des pluies chez les enfants de moins de 3 ansMesure de l’incidence palustre par la méthode de la fractionattribuable des fièvres au paludisme
  46. 46. 3 D 3 328 theorical observations (416 children x 8 surveys) 448 58 10losses of lost obs. refusals view because of dead children 2 812 effective observations 1 409 1 403 No ITN ITN+
  47. 47. 3 Control group Treated group Rate Rate (95% Parameters Age N (95% CI) N CI) PMean P. falciparum 68.5 56.6 0-4 yrs 911 (64.9-72.1) 970 (53.0-60.2) <0.001 prevalence % Geometric mean 69 29 parasite density 0-4 yrs 911 (53-91) 970 (22-38) <0.001(falciparum asexual forms/µL)Packed cell volume 30.8 32.8 0-2 yrs 72 (29.6-31.9) 83 (31.9-33.7) 0.007 %
  48. 48. 3 Control group Treated group Obs. Malaria fever Obs. Malaria fever Inciden Inciden person- Attrib. ce per person- Attrib. ce perSurvey n n day Fract. ch-year day Fract. ch-year (95%CI) (95%CI) 1.8 0.8Total 1409 8644 41.87 1403 8698 18.43 (1.3, (0.4, 2.4) 1.2) Rate ratio 0.43 (0.25-0.74) Protective efficacy (95% CI) 56% (25-75) P <0.01
  49. 49. # .2 * * + R @ ! S
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