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Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hypertendu

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Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hypertendu

  1. 1. Le dossier Actualités dans lHTAComment et quand réaliserle bilan d’atteinte des organes cibleschez l’hypertendu ?Résumé : Les signes d’une atteinte des organes cibles doivent être recherchés avec un soin particulier, caril s’agit d’un stade intermédiaire dans le continuum de la maladie cardiovasculaire, et d’un déterminantmajeur du risque global. La recherche d’une microalbuminurie doit être considérée comme une procédurede routine chez tous les hypertendus, et chez les sujets porteurs d’un syndrome métabolique, même si leurpression artérielle est normale.L’échocardiographie et l’échographie vasculaire sont des procédures conseillées, particulièrement lorsqu’uneatteinte des organes cibles n’est pas détectée par les examens de routine, notamment l’ECG, et chez les sujetsâgés chez lesquels une hypertrophie cardiaque ou une atteinte vasculaire sont particulièrement fréquentes.De précieuses informations sur l’atteinte vasculaire peuvent être obtenues par la mesure de la rigiditéartérielle à l’aide de la vitesse de l’onde de pouls. L a réponse est apportée par la lecture des recommandations européennes 2 007 concernant le diagnostic et le traitement de l’hy- pertension artérielle (2 007 Guidelines “Les signes d’une atteinte des organes cibles doivent être recherchés avec un soin particulier, car il s’agit d’un stade intermédiaire dans le continuum de la maladie cardiovasculaire et d’un for the Management of Arterial déterminant majeur du risque global Hypertension) publiées conjointement (fig. 1). Il faut souligner qu’il existe dans Journal of Hypertension [1] et maintenant des preuves très solides European Heart Journal. L’élaboration de ce rôle crucial d’une atteinte infra- de ce texte de référence a fait collabo- clinique des organes cibles dans la rer deux Sociétés savantes, la Société détermination du risque chez les Européenne d’Hypertension (ESH) et sujets hypertendus ou non : la Société Européenne de Cardiologie (ESC), et a réuni 16 experts pour son >>> Nombre d’études ont clairement écriture et de nombreux experts pour montré que la microalbuminurie est ➞ S. LAURENT son analyse critique. Il paraît donc légi- associée à une incidence accrue de Service de Pharmacologie et INSERM U 970, time d’en donner ici de larges extraits. maladies cardiovasculaires, que les Hôpital Européen Georges Pompidou, Le texte intégral [2] de ces recomman- sujets soient ou non diabétiques. Un Paris. dations, traduites par Société Française risque augmenté a même été bien d’Hypertension Artérielle1 est dispo- documenté pour des valeurs de pro- nible sur le site www.sfhta.net téines urinaires plus basses encore 1 Société Hypertension Artérielle (traduction française). Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l’hypertension artérielle Ed. IMOTHEP MS – Paris 2007 ISBN : 9782911443213
  2. 2. Le dossier Actualités dans lHTA Autres facteurs de risque, PA HTA HTA HTA HTA atteinte des organes cibles normale normale haute de grade 1 de grade 2 de grade 3 ou maladies établies PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 or PAD ≥ 110 ou PAD 80-84 ou PAD 85-89 ou PAD 90-99 ou PAD 100-109 Pas d’autre FR Risque Risque Bas risque Risque ajouté Haut risque moyen moyen ajouté modéré ajouté 1 ou 2 FR Bas risque Bas risque Risque ajouté Risque ajouté Très haut ajouté ajouté modéré modéré risque ajouté 3 ou plus FR, ou syndrome métabolique ou atteinte Risque ajouté Haut risque Haut risque Haut Très haut des organes cibles modéré ajouté ajouté risque ajouté risque ajouté ou maladie Maladie CV ou rénale Très haut Très haut Très haut Très haut Très haut établie risque ajouté risque ajouté risque ajouté risque ajouté risque ajouté 2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension. Mancia G et al. J Hypertens, 2007 ; 25 : 1 105-1 187.Fig. 1 : Stratification du risque cardiovasculaire “ajouté” en cinq catégories.que celles définissant la microalbu- que la réduction sous traitement de Sa sensibilité dans la détection d’uneminurie. la protéinurie ou de l’HVG est asso- HVG est médiocre, mais une hypertro- ciée à une diminution de l’incidence phie mise en évidence par l’indice de>>> La valeur pronostique péjorative d’événements cardiovasculaires. Ces Sokolow-Lyons (SV1 + RV5-6 > 38 mm)d’une HVG a été confirmée, de même données indiquent que la mesure de ou par le produit voltage-durée du QRSque celle de l’épaisseur intima/média ces paramètres doit être recomman- de Cornell (> 2 440 mm x ms) est un pré-et la prévalence de ces anomalies appa- dée non seulement pour quantifier dicteur indépendant des événementsraît bien plus élevée chez l’hypertendu initialement le risque, mais aussi sous cardiovasculaires [3]. Cette simpletout-venant que ne le laisseraient pré- traitement, pour évaluer la protection méthode est clairement utile commevoir les seules investigations de rou- apportée par le traitement… marqueur d’une atteinte cardiaque, outine. En l’absence d’échographie car- d’une régression de celle-ci sous trai-diaque et carotidienne, jusqu’à 50 % Les moyens d’évaluer une atteinte des tement, au moins chez les patients dedes hypertendus seraient classés à tort organes cibles sont indiqués dans la plus de 55 ans. L’électrocardiogrammecomme à risque faible ou modéré, tan- figure 2, et en détail ci-dessous”. détecte également une surcharge, unedis que la présence d’une atteinte car- “contrainte” ventriculaire gauchediaque ou vasculaire les classe dans le (connue comme marqueur d’un risquegroupe à plus haut risque. [ Le cœur plus élevé), une ischémie, un défaut de conduction ou une arythmie, y compris>>> L’analyse rétrospective de cer- “L’électrocardiogramme fait partie du une fibrillation auriculaire, fréquentetains essais prospectifs a montré bilan de routine chez tout hypertendu. chez les hypertendus âgés…
  3. 3. une ischémie ou à un infarctus passé ● HVG électrique : (Sokolow-Lyon > 38 mm ; Cornell > 2 440 mm x ms) peuvent aussi être mis en évidence. ou HVG échocardiographique (MVGI : H ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2) ● Epaisseur intima/média (EIM > 0,9 mm) ou plaque D’autres procédures diagnostiques, telles que l’IRM, la scintigraphie car- ● Vitesse de l’onde de pouls carotido-fémorale > 12 m/sec diaque, l’épreuve d’effort et la coro- narographie, sont réservées à des ● Index de pressions systoliques cheville-bras < 0,9 indications spécifiques. Une radio- ● Légère augmentation de la créatininémie graphie du thorax peut être utile en H : 115-133 µmol/L (13-15 mg/L) cas de dyspnée, ou si l’on cherche des F : 107-124 µmol/L (12-14 mg/L) informations sur les gros vaisseaux thoraciques ou la circulation pulmo- ● Faible DFG estimé (< 60 mL/min/1,73 m2) naire, mais dans l’ensemble la radio- ou clairance de la créatinine (< 60 mL/min) graphie thoracique est un examen ● Microalbuminurie 30-300 mg/24 heures obsolète pour qui souhaite identifier ou rapport albumine/créatinine : ≥ 17 (H) ; ≥ 25 (F) mg/g créatinine une cardiopathie hypertensive. Un intérêt croissant s’est fait jour depuis Laurent S. d’après 2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension. quelques années pour l’évaluation du Mancia G. et al. J Hypertens, 2007 ; 25 : 1 105-1 187. degré de fibrose myocardique, pour améliorer la capacité de l’HVG à pré- dire le pronostic…”Fig. 2 : Atteinte des organes cibles.L’échocardiographie, même si elle n’estpas exempte de limites techniques L’échocardiographie permet de sur- croît d’évaluer la fonction systolique [ Les vaisseaux(variabilité inter-examinateurs, mau- ventriculaire gauche. La fraction “Il existe plusieurs tests non invasifsvaise qualité d’image chez les obèses d’éjection et la fraction de raccour- pour explorer la structure et la fonc-ou en cas de BPCO, etc.), est plus sen- cissement sont d’autres prédicteurs tion des grosses artères dans l’hyper-sible que l’ECG pour dépister une HVG potentiels des événements cardio- tension. L’échographie des carotideset prédire le risque cardiovasculaire [4]. vasculaires. Le remplissage ventricu- avec mesure de l’épaisseur intima/Elle améliore la stratification du risque, laire gauche diastolique (mesure de média (EIM) et la recherche de plaqueset aide au choix de la thérapeutique. ce qui est appelé “fonction diasto- prédisent la survenue d’un AVC ouUn examen adéquat comporte des lique”) peut être évalué en mesurant d’un infarctus [5]. La relation entremesures du septum interventriculaire, par Doppler le rapport entre les ondes l’EIM carotidienne et les événementsde l’épaisseur du mur postérieur et du E et A du flux transmitral, le temps cardiovasculaires est continue, maisdiamètre télédiastolique, avec calcul de de relaxation diastolique précoce et une EIM > 0,9 mm pour la carotidela masse ventriculaire gauche (MVG) le flux de la veine pulmonaire vers primitive peut être considérée commeselon les formules en usage. Bien que la l’oreillette gauche. Des informations un seuil approximatif d’anormalité.relation entre MVG et risque cardiovas- utiles peuvent aussi être obtenues L’exploration échographique de la caro-culaire soit continue, un seuil de 125 g/ par le Doppler tissulaire à l’anneau tide primitive (site peu fréquent d’athé-m2 chez l’homme et 110 g/m2 chez mitral… Des altérations de la fonc- rome) mesure surtout l’hypertrophie,la femme est communément admis tion diastolique sont fréquentes chez la mise en évidence de l’athérome sup-pour estimer l’HVG. Une hypertrophie les hypertendus, et au moins un quart pose l’exploration des bifurcations et/concentrique (paroi/rayon ≥ 0,42 avec des hypertendus âgés pourraient être ou des carotides internes, où les plaquesune MVG augmentée), une hypertro- concernés… Enfin, l’échocardiogra- sont plus fréquentes. La présence d’unephie excentrique (paroi/rayon < 0,42 phie apporte des informations sur la plaque peut être identifiée par une EIMavec MVG augmentée), et un remode- présence et le degré d’une dilatation > 1,3 ou 1,5 mm, ou bien par un épais-lage concentrique (paroi/rayon ≥ 0,42 de l’oreillette gauche, qui est liée sissement localisé de 0,5 mm, ou 50 %avec MVG normale) sont tous prédic- au risque de fibrillation auriculaire, de l’EIM environnante…tifs d’événements cardiovasculaires, de maladie cardiovasculaire et demais l’hypertrophie concentrique est décès. Des défauts segmentaires de la Des lésions artérielles peuvent êtrecelle qui augmente le plus le risque. contraction de la paroi du VG dus à aussi suggérées par un index de pres-
  4. 4. Le dossier Actualités dans lHTAsion cheville/bras < 0,9 en utilisant L’insuffisance rénale est actuelle- actuellement admis, prédit la survenueun appareil à Doppler continu et un ment définie suivant la filtration d’événements cardiovasculaires [9].manomètre de pression artérielle. glomérulaire estimée par la formule Une relation continue a été montréeUne valeur basse de cet index signe MDRD simplifiée, qui fait intervenir dans certaines études entre la mor-une artériopathie périphérique, et l’âge, le sexe, la race, et la créatinine talité, cardiovasculaire ou non, et legénéralement un athérome évolué, sérique. Les valeurs de filtration glo- rapport albumine/créatinine urinairetandis que l’EIM carotidienne détecte mérulaire estimée inférieures à 60 ml/ > 3,9 mg/g chez les hommes et 7,5 chezdes lésions plus précoces [6]. Mais min/1,73 m2 indiquent une néphropa- les femmes… La microalbuminurieun index cheville/bras abaissé laisse thie chronique de stade 3, des valeurs peut être mesurée sur un échantillonprévoir l’apparition d’un angor, d’un inférieures à 30 et 15 mL/min/1,73 m2 d’urine en indexant la concentrationinfarctus, d’une insuffisance car- caractérisant les stades 4 et 5 respec- urinaire d’albumine à celle de la créa-diaque congestive, d’une indication tivement. Une autre formule (dite de tinine. Le recueil sur 24 heures ou desde revascularisation coronaire, d’un Cockcroft-Gault) donne une estima- urines de la nuit est déconseillé enAVC, d’une chirurgie vasculaire caro- tion de la clairance de la créatinine raison des erreurs d’échantillonnage.tidienne ou périphérique, et chez les et fait appel à l’âge, au sexe, au poids Les bandelettes réactives classiquespatients atteints d’une coronaropathie corporel et la créatinine sérique. détectent l’albuminurie au-dessus depluritronculaire, il indique un risque Cette formule est valide dans la zone 300 mg/g de créatinine, et les bande-supplémentaire. > 60 mL/min, mais elle surestime la lettes “microalbuminurie” la détectent clairance de la créatinine dans les au-dessus de 30 mg/g…… La mesure de la vitesse de l’onde néphropathies de stades 3 à 5. Cesde pouls (VOP) carotido-fémorale deux formules sont précieuses pour En conclusion… il est recommandépermet une évaluation non invasive, détecter une altération modérée de la d’évaluer chez tout hypertendu lasimple et suffisamment précise pour fonction rénale lorsque la créatinine filtration glomérulaire et la présenceêtre utilisée comme procédure dia- est encore dans une zone normale. d’une protéinurie (à la bandelette).gnostique [7]. Cette mesure a une Une augmentation du taux sérique de Lorsque la bandelette urinaire estvaleur prédictive indépendante pour la cystatine C permet également de négative, une albuminurie de bas gradela mortalité de toutes causes, la morbi- conclure à une baisse de la filtration doit être recherchée dans un échan-dité cardiovasculaire, les événements glomérulaire et une augmentation du tillon d’urine par l’une des méthodescoronaires et les AVC chez les patients risque cardiovasculaire. validées, au moins deux fois, deuxporteurs d’une HTA essentielle non jours différents. L’albuminurie doitcompliquée. Bien que la relation Une discrète augmentation (jusqu’à être rapportée à la créatinine urinaire,entre rigidité aortique et événements 20 %) de la créatinine sérique peut et les critères selon le sexe doiventsoit continue, un seuil de 12 m/s a été se produire lors de l’initiation ou de être appliqués.”proposé pour considérer qu’il existe la majoration d’un traitement antihy-des altérations significatives de l’aorte pertenseur, elle ne doit pas en impo-chez les hypertendus d’âge moyen.Un usage plus large de la VOP et de ser pour une authentique dégradation de la fonction rénale… Tandis qu’une [ Le fond d’œilla mesure de l’index d’augmentation créatinine augmentée ou une filtration “… La plupart des hypertendus sontpourrait apporter une meilleure pré- glomérulaire (ou une clairance de la examinés aujourd’hui à un stadecision à l’évaluation de l’état artériel, créatinine) diminuée indiquent une beaucoup plus précoce, si bien quemais ces méthodes ne sont guère dis- baisse de la filtration, une protéinu- les hémorragies ou exsudats (stade  3)ponibles encore en dehors des centres rie ou une albuminurie augmentées sont devenus très rares, sans parler dede recherche [8].” indiquent une altération de la sur- l’œdème papillaire (stade 4). Les stades face filtrante. Une microalbuminurie 1 (rétrécissement artériolaire focal ou prédit la survenue d’une néphropa- diffus) et 2 (signe du croisement) sont[ Le rein thie diabétique avérée chez les diabé- tiques de type 1 ou 2. La protéinurie rapportés bien plus souvent que les marqueurs de risque dont la signifi-Le diagnostic de néphropathie hyper- (> 300 mg) signe généralement l’exis- cation clinique est bien établie (HVG,tensive repose sur la constatation tence de lésions parenchymateuses plaques carotidiennes, microalbumi-d’une diminution de la fonction rénales établies. Chez les hypertendus, nurie). Pourtant, la valeur pronostiquerénale, et/ou d’une augmentation diabétiques ou non, la microalbuminu- de ces altérations rétiniennes mineuresde l’excrétion urinaire d’albumine. rie, même en deçà du seuil de 30 mg et peu spécifiques est remise en ques-
  5. 5. Marqueurs Valeur prédictive CV Accessibilité Coût ECG ++ ++++ + Echocardiographie +++ +++ ++ Epaisseur intima/média +++ +++ ++ Vitesse de l’onde de pouls +++ + ++ Index de pression systolique ++ ++ + Calcium coronaire + + ++++ Composition tissul. vasculaire/cardiaque ? + ++ Marqueurs du collagène ? + ++ Dysfonction endothéliale ++ + +++ Lacune cérébrale/Hypersignaux ? ++ ++++ de la substance blanche DFG estimé et clairance de la créat. +++ ++++ + Microalbuminurie +++ ++++ + Laurent S. d’après 2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension. Mancia G. et al. J Hypertens, 2007 ; 25 : 1 105-1 187.Fig. 3 : Valeur prédictive CV, accessibilité et coût de plusieurs marqueurs d’atteinte des organes cibles (score de 0 à 4+)tion [10]… Au contraire, les stades 3 braux silencieux, dont une grande La figure 3 compare les valeurs pré-et 4 sont associés à un risque accru majorité est petite et profonde (infarc- dictives, l’accessibilité et le coût desd’événements cardiovasculaires. Des tus lacunaires). Diverses études ont diverses méthodes vues plus haut. Elleméthodes plus sélectives d’évaluation montré qu’en IRM, de petits infarctus montre aussi que d’autres méthodes,de l’atteinte oculaire chez les hyper- silencieux, des micro-saignements et utilisées pour détecter l’atteinte destendus ont été développées et étudiées, des lésions de la substance blanche organes cibles, n’ont pas été retenuesutilisant par exemple des photogra- ne sont pas rares dans la population en pratique clinique pour des raisonsphies digitales de la rétine.” générale, et que leur prévalence aug- de valeur prédictive ou d’accessibilité mente avec l’âge et l’hypertension. insuffisantes, ou de coût trop élevé. Ces lésions sont associées avec une[ Le cerveau augmentation du risque d’AVC, de“Chez les patients qui ont eu un AVC, déclin cognitif et de démence [12]. Sa disponibilité limitée et des consi- [ Conclusionles techniques d’imagerie permettent dérations de coût ne permettent pas “… D’une manière générale, laun diagnostic plus précis de l’exis- actuellement une généralisation de recherche d’une microalbuminu-tence, la nature et la localisation de la l’usage de l’IRM dans l’évaluation des rie doit être considérée comme unelésion en cause [11]. Le scanner céré- hypertendus âgés, néanmoins, en pré- procédure de routine chez tous lesbral est l’examen standard mais, sauf sence de troubles neurologiques, en hypertendus et chez les sujets por-pour le diagnostic rapide d’un AVC particulier de pertes de mémoire chez teurs d’un syndrome métabolique,hémorragique, il tend à être remplacé un hypertendu, des infarctus céré- même si leur pression artérielle estpar l’IRM. Celle-ci peut identifier la braux silencieux doivent être recher- normale. L’échocardiographie etlésion ischémique dans les minutes chés. Dans la mesure où les troubles l’échographie vasculaire sont des pro-qui suivent l’occlusion artérielle. Qui cognitifs du sujet âgé sont, au moins cédures conseillées, particulièrementplus est, l’IRM en séquences FLAIR en partie, liés à l’hypertension, des lorsqu’une atteinte des organes ciblesest bien plus performante que le scan- tests cognitifs adéquats doivent être n’est pas détectée par les examens dener pour détecter des infarctus céré- réalisés chez les hypertendus âgés.” routine, notamment l’ECG, et chez les
  6. 6. Le dossier Actualités dans lHTAsujets âgés chez lesquels une hypertro- in subjects with left ventricular hypertrophy. Disease, High Blood Pressure Research, Circulation, 1994 ; 90 : 1 786-1 793. Clinical Cardiology, and Epidemiologyphie cardiaque ou une atteinte vascu- 04. Levy D, Garrison RJ, Savage DD et al. and Prevention. Kidney disease as a risklaire sont particulièrement fréquentes. Prognostic implications of echocardiogra- factor for development of cardiovascularDe précieuses informations sur l’at- phically determined left ventricular mass disease : a statement from the Americanteinte vasculaire peuvent être obtenues in the Framingham Heart Study. N Engl J Heart Association Councils on Kidney Med, 1990 ; 322 : 1 561-1 566. in Cardiovascular Disease, High Bloodpar la mesure de la rigidité artérielle à 05. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA et al. Pressure Research, Clinical Cardiology,l’aide de la vitesse de l’onde de pouls. Carotid-artery intima and media thickness and Epidemiology and Prevention.Malheureusement, cette méthode n’est as a risk factor for myocardial infarction Circulation, 2003 ; 108 : 2 154-2 169. and stroke in older adults. Cardiovascular 10. Dimmitt SB, West JN, Eames SM et al.pas encore assez répandue…” Health Study Collaborative Research Usefulness of ophthalmoscopy in mild to Group. N Engl J Med, 1999 ; 340 : 14-22. moderate hypertension. Lancet, 1989 ; 1 : 06. Vogt MT, Cauley JA, Newman AB et al. 1 103-1 106. Decreased ankle/arm blood pressure 11. Price TR, Manolio TA, Kronmal RA et al. index and mortality in elderly women. Silent brain infarction on magnetic reso-Bibliographie JAMA, 1993 ; 270 : 465-469. nance imaging and neurological abnor-01. Mancia G, de Backer G, Cifkova R et al. 07. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R et al. malities in community-dwelling older Guidelines for the Management of Arterial Aortic stiffness is an independent predic- adults : the Cardiovascular Health Study. Hypertension. The Task Force for the tor of primary coronary events in hyper- Stroke, 1997 ; 28 : 1 158-1 164. Management of Arterial Hypertension of the tensive patients : a longitudinal study. 12. Prins ND, vanDijk EJ, den Heijer T et al. Cerebral European Society of Cardiology (ESC) and Hypertension, 2002 ; 39 : 10-15. white matter lesions and the risk of demen- of the European Society of Hypertension 08. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L et tia. Arch Neurol, 2004 ; 61 : 1 531-1 534. (ESH). J Hypertens, 2 007 ; 25 : 1 105-1 187. al. European Network for Non-invasive02. Recommandations 2 007 ESH/ESC pour la Investigation of Large Arteries. Expert prise en charge d’Hypertension Artérielle. consensus document on arterial stiffness : Société Française d’HTA. Editions methodological issues and clinical appli- IMOTHEP, Paris. Décembre 2007. cations. Eur Heart J, 2006 ; 27 : 2 588-2 605.03. Levy D, Salomon M, D’Agostino RB et al. 09. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit Prognostic implications of baseline electrocar- AC et al. American Heart Association d’intérêt concernant les données publiées diographic features and their serial changes Councils on Kidney in Cardiovascular dans cet article.

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