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cycle menstruel, et les mastoses proliférantes, avec ou ...
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  1. 1. Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) L Levy J Michelin G Teman B Martin A Dana A Lacan D Meyer Résumé. – La mammographie est l’examen de référence pour le dépistage et le diagnostic des affections mammaires. Sa bonne sensibilité et sa reproductibilité en ont fait la technique de référence pour le dépistage du cancer du sein. Cependant, sa spécificité moyenne nécessite le recours fréquent, dans le diagnostic de nature des lésions mammaires qu’elle détecte, à d’autres techniques : échographie, prélèvements guidés, voire imagerie par résonance magnétique. Les techniques de radiologie interventionnelle ne sont pas abordées dans cet article. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : sein, mammographie, échographie, IRM. Mammographie RAPPELS PHYSIQUES ET TECHNOLOGIE DES MAMMOGRAPHES CONVENTIONNELS Le tissu mammaire n’est pas un milieu idéal pour la radiographie. Il est constitué de structures de densités pondérales très voisines. L’absorption différentielle entre ces structures est d’autant plus marquée que l’on utilise des photons X d’énergie basse [34]. ¦ Tubes mammographiques actuels Ils utilisent le monochromatisme approché des raies caractéristiques émises en basse tension par une anode tournante en molybdène, tungstène ou rhodium. Grâce à un générateur de haute fréquence, le tube à rayons X doit être suffisamment puissant (tension délivrée entre 20 et 40 kV) pour produire un rayonnement de faible énergie par un foyer de faible dimension (diminution du flou géométrique) et dans un temps le plus court possible (diminution du flou cinétique et de la dose) [90]. L’utilisation d’un filtre en molybdène, tungstène ou rhodium permet de réduire le rayonnement trop énergétique et surtout le rayonnement trop mou, immédiatement absorbé par la peau, donc nocif, et par ailleurs inutile dans la genèse de l’information radiologique. Le faisceau de rayons X doit avoir une énergie suffisante pour pénétrer les seins denses et/ou épais. Laurent Levy : Radiologue, ancien attaché des hôpitaux de Paris. Jean Michelin : Radiologue. Gil Teman : Radiologue, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant. Brigitte Martin : Radiologue, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant. Alain Dana : Radiologue, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant. Alain Lacan : Radiologue. Daniel Meyer : Radiologue. Institut de radiologie-scanner Hoche, IRM Paris Hoche, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France. Le spectre d’énergie dépend du kilovoltage utilisé et du matériau constituant l’anode [22]. Les mammographes actuels ont le plus souvent une anode double piste (molybdène, rhodium), voire triple piste (molybdène, tungstène, rhodium) [42]. Les combinaisons habituelles possibles sont alors : – molybdène/molybdène ; – molybdène/rhodium ; – rhodium/rhodium ; – tungstène/rhodium. Le tungstène n’équipe plus certains des mammographes les plus récents. Les tubes sont équipés de deux foyers : l’un standard, inférieur ou égal à 0,4 mm (de préférence 0,3 mm) (tolérance de la norme IEC/NEMA) ; l’autre fin, inférieur ou égal à 0,1 mm, pour les clichés en agrandissement. ¦ Grilles antidiffusantes Le rayonnement diffusé est l’élément le plus pernicieux de la dégradation de l’image mammographique. L’utilisation de grilles mobiles placées entre le sein et le récepteur diminue le rayonnement diffusé. La grille est constituée de lames de plomb parallèles entre elles, absorbant les émissions obliques. Le rapport entre la hauteur des lames et leur espacement définit le rapport de la grille. Plus ce rapport est élevé, plus la grille est efficace sur le diffusé, mais plus la dose augmente. Idéalement, il faut disposer d’une grille mobile de rapport 5 avec 27 paires de lignes par centimètre. Certains constructeurs proposent des grilles alvéolaires. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-800-A-10 34-800-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Levy L, Michelin J, Teman G, Martin B, Dana A, Lacan A et Meyer D. Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Principes et techniques d’imagerie, 34-800-A-10, 2001, 20 p.
  2. 2. 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic ¦ Système de compression mammaire La compression est un autre élément de diminution du rayonnement diffusé, facteur d’amélioration du contraste. Le mammographe doit comporter une compression motorisée avec commande au pied (laissant les deux mains de la manipulatrice libres pour un meilleur positionnement de la patiente et du sein), automatique, lente, mesurable, avec une sécurité limitant la pression maximale. La décompression doit être automatique, immédiate après la prise du cliché. Par la diminution d’épaisseur, la compression réduit la dose, le diffusé et le flou géométrique. Par l’immobilisation du sein, elle réduit le flou cinétique. ¦ Diaphragme Il n’est réellement utile que pour la réalisation de clichés localisés. ¦ Récepteur de l’image [20] Le mammographe conventionnel est équipé d’un Potter standard de 18 ´ 24 cm et d’un Potter 24 ´ 30 cm pour les hypertrophies mammaires. La distance foyer-film doit être supérieure ou égale à 600 mm (diminution du flou géométrique). En mammographie conventionnelle, le récepteur de l’image est constitué par un écran renforçateur postérieur associé à un film monocouche de haute résolution, permettant d’obtenir une résolution spatiale théorique de 12 à 18 paires de lignes par millimètre. L’efficacité quantique de détection est estimée à 20 %. Le contraste du récepteur est conditionné par le film et le développement. Chaque film a une courbe caractéristique [21]. Les films de très haut contraste ont pour désavantage de réduire la latitude d’exposition [43]. Les films doivent être stockés en position verticale, à température et humidité adéquates, à l’abri des rayons X et de la lumière. ¦ Cellule d’exposition automatique La cellule d’exposition automatique permet de sélectionner le kilovoltage optimal en fonction de la combinaison foyer-filtre, de l’épaisseur et de la densité du sein. Il est possible de choisir entre un programme privilégiant la diminution de la dose (dépistage), un programme privilégiant le contraste (diagnostic) et un programme intermédiaire « standard ». La cellule doit permettre d’obtenir une densité optique moyenne satisfaisante, reproductible, quelle que soit la morphologie du sein. Le mammographe doit être équipé d’une correction de noircissement par réglage des points de la cellule. Le positionnement de la cellule est essentiel, le plus souvent dans le tiers antérieur du sein. La cellule doit être débrayable pour permettre un réglage manuel des constantes dans les cas où elle peut être prise en défaut, notamment les petits seins, les prothèses mammaires (silicone) et certains seins opérés et irradiés. ¦ Développement Il s’agit d’une étape fondamentale conditionnant la qualité du cliché mammographique [83]. Le contrôle de qualité est primordial et nécessite une sensitométrie quotidienne. La chambre noire doit être parfaitement protégée des rayons X et de la lumière du jour, et éclairée par une lumière inactinique. Le marquage des films doit préciser au minimum le nom, le prénom de la patiente, le centre où est réalisé l’examen, la date de l’examen et l’incidence. La densité optique doit être comprise entre 1,3 et 1,8 (base et voile inclus), selon le type de film. ¦ Négatoscopes Les négatoscopes utilisés en dépistage et diagnostic doivent être dédiés à la mammographie (alimentation haute fréquence) et conformes à la norme IN 6856 du 1er avril 1994, première partie. La lecture doit se faire dans une pièce peu éclairée (luminosité ambiante inférieure à 50 lux), sur des négatoscopes dédiés comportant des volets opaques pour occulter toute la surface lumineuse non recouverte par les films et permettant, au minimum, de comparer deux films 24 ´ 30. Des systèmes électroniques de négatoscopes « intelligents » pilotés par informatique ont été proposés par certains constructeurs. Ils optimisent la lecture des radiographies en général et des mammographies en particulier. Cependant, leur encombrement et leur prix actuels limitent leur diffusion. La luminance moyenne doit être de 2 000 à 6 000 cd/m2 à 4 500-6 500 °K (3 000 cd/m2 souhaitables) et ses variations doivent être inférieures à 15 % à 10 cm du bord éclairé. Un spot lumineux est nécessaire pour l’exploration des zones les plus sombres. La lecture à l’aide d’une loupe est indispensable, notamment pour la recherche et l’analyse des microcalcifications. MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE [81] ¦ Écrans radioluminescents à mémoire (ERLM) Cette première technique numérique est apparue au milieu des années 1980 pour l’exploration de différents organes (os, poumons etc). Son utilisation en mammographie a débuté en France vers 1991 mais n’a pas été retenue pour la pratique clinique dans les autres pays occidentaux. Le récepteur est constitué d’un fluorohalogénure de baryum dopé à l’europium. Elle conserve l’énergie photonique reçue lors de l’irradiation X. Il s’agit d’une technique de numérisation directe mais de lecture différée. En effet, le support numérique de l’image latente est lu par laser, restituant une émission lumineuse dont l’intensité est proportionnelle à celle du faisceau X d’origine [14]. Cette énergie lumineuse est transmise à un photomultiplicateur et à un convertisseur numérique-analogique. Comme toute image numérique, les ERLM ont pour avantage, par rapport au couple écran-film, d’offrir une meilleure dynamique. Mais ses faibles performances en mammographie, après un engouement passager, l’ont fait rapidement abandonner dans cette indication. Sa résolution spatiale et surtout sa faible efficacité quantique de détection (de l’ordre de 15-20 %) ne permettaient pas une bonne détectabilité et une analyse satisfaisante des microcalcifications. Elle a d’ailleurs été supprimée de la nomenclature générale des actes professionnels dans toutes ses indications mammaires, sauf la surveillance des prothèses. ¦ Mammographie numérique plein champ À l’inverse des ERLM, il s’agit de la véritable déclinaison spécifique de la technologie numérique, dédiée exclusivement à la mammographie. Plusieurs constructeurs développent des systèmes dédiés de mammographie numérique plein champ. Certains utilisent un détecteur unique, d’autres la juxtaposition de plusieurs détecteurs numériques [15]. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 En France, un seul système est commercialisé, depuis 1999, par General Electric Medical Systems, deux sites ayant commencé à fonctionner début 2000 (Paris et Clermont-Ferrand). La Food and Drug Administration (FDA) a agréé son utilisation clinique et sa commercialisation aux États-Unis. Ce système possède un détecteur plein champ unique mesurant 19 ´ 23 cm. La taille du pixel de 87 μm interpolés à 100 μm. Chaque pixel du détecteur est constitué d’une photodiode en silicone amorphe, couplée à un transistor. La conversion des rayons X en photons lumineux est réalisée grâce à un scintillateur structuré, fait de cristaux d’iodide de césium. Ce scintillateur permet une absorption élevée des rayons X, une conversion élevée des rayons X en lumière et une haute résolution spatiale. La lumière émise est convertie en charge par le détecteur. La conversion en données numériques se fait sur 14 bits, soit 16 000 niveaux de gris. Les avantages de ces détecteurs sont une plus grande dynamique, une efficacité quantique de détection nettement plus élevée, une meilleure fonction de transfert de modulation [70]. L’efficacité quantique de détection est proche de 55 %, largement supérieure à celle de la mammographie conventionnelle et des ERLM. L’EQD (efficacité quantique de détection) constitue le meilleur paramètre objectif pour exprimer la qualité de l’image d’un récepteur car il compare le rapport signal sur bruit à l’entrée et à la sortie du détecteur. La dynamique d’image est environ quatre fois supérieure à celle du couple film-écran. L’augmentation de la résolution en contraste permet une meilleure visualisation des différences parfois subtiles entre les tissus, surtout dans les seins denses et épais. L’amélioration du rapport signal sur bruit permet, à qualité égale, une diminution de la dose. Les images prévisualisées sur la console d’acquisition en moins de 10 secondes sont transférées simultanément sur la station de visualisation et vers les reprographes. Les images peuvent être traitées par différents utilitaires et programmes sur la console de visualisation (agrandissement, mesure, inversion etc). La station de revue se compose de deux moniteurs très haute résolution 2 000 ´ 2 500 pixels avec un pixel de 100 μm permettant l’affichage d’un sein par moniteur en pleine résolution. Une image mammographique numérique occupe 9 mégaoctets (Mo). En pratique, les avantages de la mammographie numérique plein champ sont : – l’acquisition, quasiment en temps réel, des images réduisant le temps d’attente lié habituellement au développement, donc le temps total de l’examen ; – la suppression des contraintes liées à l’entretien des cassettes et des machines à développer conventionnelles, et leurs conséquences possibles sur la qualité de l’image ; – l’analyse automatique de la densité du sein dans sa totalité, éliminant la nécessité de positionnement de la cellule [62] ; – le traitement numérique, qui permet un ajustement automatique ou manuel du niveau et de la largeur de fenêtre de visualisation, évitant d’avoir à refaire des clichés dans la quasi-totalité des cas ; – l’algorithme spécifique de traitement de l’image qui permet la visualisation sur le cliché de tous les constituants du sein, de la peau jusqu’au gril costal, chacun avec une pénétration adéquate et optimale, de sorte que l’utilisation d’une lampe forte pour analyser les zones superficielles ou sombres est en règle inutile. Il s’agit du premier appareillage indiquant la dosimétrie sur chaque cliché (dose d’entrée et dose moyenne glandulaire), ce qui va dans le sens de la transparence et des recommandations de la circulaire Euratom 97/43 du Conseil de l’union européenne du 30 juin 1997, relative à la radioprotection en médecine (mise en application en France en 2000) [55]. L’imagerie numérique offre l’accès aux applications de diagnostic assisté par ordinateur, dont les modalités sont en cours d’élaboration pour certaines et d’évaluation pour d’autres : – détection automatique des microcalcifications et des opacités anormales [28] ; – analyse de forme des microcalcifications et stéréotaxie 3D ; – tomosynthèse ; – angiomammographie [72]. L’imagerie numérique donne accès à toutes les modalités d’imagerie en réseau, d’archivage et de télétransmission [77]. La reprographie est assurée par des reprographes laser à développement chimique et surtout secs, offrant une haute résolution (508 à 656 dpi), un pixel de 39 μm, une matrice 5 025 ´ 6 200 et 1 024 niveaux de gris sur des films 20 ´ 25 cm. Les images brutes ou traitées peuvent être données sur tout autre support informatique (CD-ROM). TECHNIQUE Quelle que soit l’incidence, le positionnement du sein doit être parfait, grâce à une traction et une compression optimales du sein. La compression, tout en restant supportable par la patiente, est fondamentale car elle permet de diminuer : – l’épaisseur du sein, permettant une meilleure détection des petites anomalies ; – le flou géométrique ; – le flou cinétique (immobilisation du sein) ; – le rayonnement diffusé (amélioration du contraste) ; – la dose. Les incidences doivent être parfaitement symétriques. Il ne doit pas exister de plis cutanés ou d’artefacts. ¦ Incidences standards En diagnostic, trois incidences sont en règle pratiquées : incidence de face ou craniocaudale, incidence de profil externe et incidence oblique externe. Incidence de face ou craniocaudale (fig 1) La réalisation du cliché et la réduction de la douleur liée à la compression du sein sont facilitées par l’élévation du porte-cassette. Il faut plutôt privilégier légèrement la partie externe du sein, car il est de toute façon impossible d’avoir à la fois la totalité des quadrants internes et externes sur cette incidence. Les critères de qualité sont : le sein au centre du film, la visibilité du pectoral en arrière, le mamelon bien orienté vers l’avant ou légèrement en dedans. Incidence de profil externe (fig 2) Les critères de qualité sont : le mamelon sur une ligne horizontale, la visibilité du pectoral, la visibilité du sillon sous-mammaire. L’incidence de profil est toujours nécessaire pour l’analyse d’un foyer de microcalcifications car elle seule peut montrer le caractère éventuellement déclive, cupuliforme, des calcifications, preuve de leur bénignité (fig 3). Elle est utile pour localiser précisément une image infraclinique. Incidence médiolatérale oblique (fig 4) Elle est parfois utilisée seule en dépistage (ou couplée à une incidence de face). 3
  4. 4. *A *B Le muscle pectoral doit faire un angle de 40° à 50° avec le bord du film et être visible jusqu’au niveau d’une ligne horizontale passant par le mamelon. Ce dernier doit se projeter en avant. Le sillon sous-mammaire, le prolongement axillaire et la lame graisseuse rétroglandulaire doivent être visibles. C’est l’incidence qui explore le plus de tissu mammaire, à l’exception d’une partie interne de la glande. ¦ Autres incidences Incidence caudocrâniale Elle est parfois utile pour les lésions des quadrants inférieurs (sillon sous-mammaire) et chez les patientes présentant une importante cyphose dorsale. Face externe, face interne Ces deux incidences permettent de privilégier l’analyse des quadrants externes ou des quadrants internes (lésion profondément située et/ou très périphérique). Profil interne Il est utile pour mieux explorer les lésions des quadrants internes. 1 Incidences de face droite (A) et gauche (B) : sein bien placé au centre du film ; ma-melon bien dégagé en avant, pectoral visible en arrière, incidences symétriques. 2 Réalisation technique d’une incidence de profil (A) et critères de qualité des clichés : visibilité du sillon sous-mammaire et du muscle pectoral (B, C). *A *B *C 3 Microcalcifications bé-nignes. Intérêt du cliché de profil strict : sur le cliché de face, les calcifications ap-paraissent arrondies, de densité modérée (A), tandis que sur l’incidence de profil, elles sont arciformes (en « tasse de thé »), de plus forte densité (B) (sédiments calciques). *A *B 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic 4
  5. 5. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 Incidences tangentielles Elles permettent de confirmer le siège superficiel d’une lésion. Clichés localisés et agrandis · Étude des microcalcifications Il faut utiliser un foyer fin de 0,1 mm et des clichés localisés agrandis 5 Microcalcifications bé-nignes : calcifications ar-rondies régulières mono-morphes (type 2). pour l’analyse des microcalcifications dépistées par les clichés standards. Le risque de flou géométrique lié à la suppression de la grille est compensé par le phénomène de l’air-gap. L’augmentation théorique de la dose est compensée par la suppression de la grille. L’agrandissement permet une meilleure analyse des caractères quantitatifs, morphologiques et topographiques des micro-calcifications, et une meilleure comparaison d’un examen à l’autre. Les microcalcifications sont classées selon la classification modifiée de Le Gal (fig 5, 6). – Type 1 : annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires, sédimentées sur le profil, losangiques. – Type 2 : rondes et régulières. – Type 3 : poussiéreuses. – Type 4 : punctiformes, irrégulières, granulaires, de contours anguleux. – Type 5 : vermiculaires, ramifiées. · Étude des opacités L’agrandissement n’est pas toujours indispensable, mais le plus souvent utile. La compression localisée sur la zone d’intérêt peut désarticuler une image de sommation fibreuse et montrer l’absence d’organicité (fig 7). À l’inverse, elle peut faciliter l’analyse des contours d’une opacité dans un sein dense, en écartant la fibrose ambiante (fig 8). Elle peut ainsi confirmer le caractère régulier des contours ou, à l’inverse, révéler des lobulations ou des spicules, voire des microcalcifications intrinsèques ou adjacentes (fig 9). Il en est de même des images de distorsion qui sont soit désarticulées, soit confirmées (fig 10). · Étude des prothèses Les constantes d’exposition sont déterminées manuellement, la cellule étant débrayée. 4 Incidences médiolatérale oblique : réa-lisation technique (A) et critères de qualité ; exploration symétrique des seins droit et gauche, visibilité du sillon sous-mammaire, pectoral, se prolongeant jusqu’au niveau de la ligne horizontale passant par le mamelon (B, C). *A *B *C *A *B *C 6 Microcalcifications malignes : seul le cliché localisé agrandi permet une étude pré-cise de la morphologie, du nombre et de la topographie des microcalcifications. Trois cas de cancers canalaires in situ : ramifications galactophoriques (A), disposition linéaire (B), foyer quadrangulaire (C). 5
  6. 6. 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic *A *B *A *B La manoeuvre d’Eklund est utile pour refouler en arrière la prothèse derrière le compresseur et permettre une exploration maximale de la glande en avant de l’implant. Elle est plus facile à réaliser en cas de prothèse rectropectorale. En cas de prothèse prépectorale, elle n’est possible que si la prothèse et le sein sont souples, dépressibles facilement, et s’il n’existe pas une coque importante. 7 Image de superposition fibreuse : l’opacité divergente vi-sible dans les quadrants internes du sein gauche sur l’incidence de face standard (A) se dissocie totalement sur l’incidence localisée agrandie de face (B). INDICATIONS ET RÉSULTATS ¦ Indications Dépistage Le dépistage de masse organisé (DMO) a pour but de réduire la mortalité par cancer du sein. Selon les données classiques de la littérature, il permet une réduction d’au moins 30 % de la mortalité par cancer du sein dans la population-cible. En France, jusqu’à présent, les campagnes de dépistage concernaient les femmes de 50 à 69 ans et consistaient en un examen radiologique réduit à une seule incidence oblique axillaire, sans entretien ni examen clinique. Il est utile de l’appeler « mammotest » pour ne pas le confondre avec la mammographie diagnostique. La fréquence de réalisation était de 3 ans. Ce dépistage répond à un cahier des charges afin de respecter les critères d’assurance-qualité définis par les recommandations européennes et, en France, du Groupe interdisciplinaire de mammographie (GIM) [9, 10, 23]. Le principe de l’extension à l’ensemble de la France du DMO a été voté sur le plan législatif en 1998. Les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) publiées en 1998 préconisent de réaliser désormais un dépistage tous les 2 ans par deux incidences (face et oblique externe) afin d’en améliorer les performances (fig 11) [1]. L’ANAES recommande également d’élargir la tranche d’âge de 50 à 74 ans, au lieu de 69 ans actuellement. Le débat est ouvert quant à l’intérêt du dépistage à partir de 40 ans et fait l’objet de nombreuses polémiques. Il semble en effet que les 10 Intérêt du cliché localisé agrandi : sur l’incidence de face standard du sein droit (A), il existe une discrète distorsion du bord postérieur de la structure fibroglandulaire interne. Le cliché localisé agrandi (B) montre le caractère constant de l’image, révélant une divergence sous-jacente, très suspecte (cancer infiltrant non palpable). *A *B 8 Intérêt du cliché localisé agrandi : sur le cliché de face standard du sein gauche, la masse palpable de quadrants inter-nes se traduit par une opacité non spécifique (A) ; le cliché localisé, agrandi, montre le caractère franchement irrégulier, divergent, des contours, typique d’un cancer (B). *A *B 9 Intérêt du cliché localisé agrandi : sur l’incidence de profil standard du sein droit (A), il existe une petite opacité non spécifique des quadrants supérieurs du sein droit ; le cliché localisé, agrandi (B), écarte les superpositions fibreuses et révèle le caractère irrégulier des contours de cette opacité (cancer infiltrant non palpable). 6
  7. 7. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 *A *B données les plus récentes, obtenues à partir des campagnes de dépistage modernes, prouvent la diminution de la mortalité dans cette tranche d’âge. Mais des problèmes de modalité et de coût semblent être le frein essentiel à l’extension dans cette tranche d’âge. Le dépistage a pour avantages sa reproductibilité satisfaisante, sa bonne sensibilité, une spécificité acceptable. Le temps d’examen et le temps d’interprétation sont courts. Le cahier des charges retenu par la Direction générale de la santé recommande une dose d’entrée (fantôme MTM 100) inférieure à 12 mGy. Sa sensibilité est supérieure à 90 % et s’évalue par le taux de cancers de l’intervalle et par le taux de tumeurs de plus de 2 cm dépistées à partir du deuxième tour. La spécificité est moins bonne, surtout dans les seins denses. Le taux de reconvocation doit être inférieur à 5-7 % et la valeur prédictive positive des biopsies chirurgicales de plus de 50 %. Ses limites doivent être connues et communiquées aux patientes : – un examen négatif n’exclut pas formellement la présence d’un cancer (cancer non palpable dans un sein dense, cancer très périphérique, etc) ; – il n’y a pas, en règle, jusqu’à présent, d’interrogatoire et d’examen clinique, avec le risque de méconnaître les 10 % de cancers détectés uniquement par palpation ; – le délai peut être long entre la phase de dépistage et la phase diagnostique, source d’anxiété de la patiente ; – le DMO dépend fondamentalement de la mise en place et du suivi du programme d’assurance-qualité et de la compétence des lecteurs ; – sur le plan technique, il constitue, initialement au moins, une régression pour les patientes qui, auparavant, bénéficiaient d’une mammographie complète avec examen clinique dans le cadre d’un diagnostic préimplantatoire ; cela souligne l’importance de la définition préalable du cahier des charges et de son respect, ainsi que de la formation des médecins-lecteurs. La deuxième lecture est indispensable car elle permet de détecter 10 à 25 % de cancers supplémentaires ayant échappé à la première lecture, souvent d’ailleurs des petits cancers. Diagnostic Le risque qu’une image mammographique se révèle être un cancer augmente avec l’âge de la femme, ses antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein. 11 Dépistage. Intérêt de deux incidences mammographi-ques : l’opacité stellaire typique d’un cancer infiltrant est bien visible sur l’incidence de face (A) et difficilement détectable sur l’incidence oblique externe (B). La mammographie diagnostique peut être réalisée : – dans le cadre d’un dépistage sur prescription individuelle, notamment dans le cadre des exclusions au dépistage de masse (antécédents familiaux faisant suspecter une prédisposition génétique) ; – pour le diagnostic d’une anomalie palpable ou d’un symptôme (mastodynie, inflammation, écoulement mamelonnaire, modification cutanée, etc) ; – chez les femmes porteuses de prothèses mammaires ; – pour le diagnostic étiologique d’une anomalie infraclinique révélée par un dépistage de masse. Elle est précédée d’un interrogatoire et d’un examen clinique. Elle comporte la réalisation de deux ou trois incidences par sein et, en complément, de toute incidence qui pourrait se révéler utile au diagnostic (clichés localisés agrandis notamment). L’examen clinique peut être refait et orienté sur la zone où siège l’anomalie pour vérifier si elle est réellement non palpable. La mammographie diagnostique a pour objectif de poser le diagnostic final en un seul temps et de déterminer la conduite à tenir grâce à une lecture immédiate des clichés (nécessité ou non d’autres explorations, de prélèvements ou d’une intervention). ¦ Résultats Sensibilité Elle est proche de 90 %. Dans un sein lipomateux, l’absence d’anomalie exclut en pratique une lésion maligne. On estime que 10 à 15 % des cancers ne sont pas détectés par la mammographie, soit du fait de leur topographie, soit du fait de leur indétectabilité dans un secteur dense ou un sein dense. En effet, la sensibilité diminue quand la densité du sein augmente (surtout pour la détection des opacités). Une lésion palpable indéterminée dans un sein dense doit conduire à des investigations complémentaires (échographie, prélèvements). La sensibilité reste élevée pour la détection des microcalcifications, même dans un sein dense, ce qui est essentiel car près de la moitié des cancers contiennent des microcalcifications et c’est le signe révélateur de 90 % des cancers in situ. La mammographie représente donc la méthode la plus fiable, la plus reproductible en matière de dépistage des petits cancers non palpables, avec un taux acceptable de faux négatifs, de faux positifs et un coût correct. 7
  8. 8. 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic Spécificité L’aspect mammographique est spécifique dans un nombre de cas précis : – sein totalement radiotransparent sans anomalie ; – fibroadénome calcifié typique ; – ganglion intramammaire typique ; – lipome ; – hamartome typique ; – image stellaire maligne typique à centre dense (à différencier d’une cicatrice radiaire, parfois d’une cyto-stéato-nécrose complexe). Toute autre anomalie, palpable ou non, non spécifique, doit être explorée plus avant. Il est utile de classer les images selon le degré de suspicion de malignité dans la classification adaptée de l’American College of Radiology (ACR) : le système BI-RADS (breast imaging reporting and data system) [25, 73]. – ACR 1 : mammographie normale. – ACR 2 : aspect bénin ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire : – opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) ; – opacités ovalaires à centre clair (ganglion intramammaire) ; – opacité ronde correspondant à un kyste typique en échographie ; – image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) ; – cicatrices connues ; – macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste, cytostéatonécrose, ectasie canalaire sécrétante) ; – microcalcifications de type 1 selon Le Gal ; – calcifications vasculaires. – ACR 3 : aspect probablement bénin (surveillance à court terme recommandée) : – microcalcifications de type 2 selon Le Gal, en foyers unique ou multiples ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard ; – opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques, non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie ou non contrôlées par échographie ; – asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse. – ACR 4 : aspect suspect (nécessitant une vérification histologique) : – microcalcifications de type 3 d’après Le Gal, groupées en amas ou de type 4 peu nombreuses ; – image spiculée sans centre dense ; – opacité non liquidienne ronde ou ovale, à contours microlobulés ou masqués ; – distorsions architecturales ; – asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes. – ACR 5 : aspect malin : – microcalcifications de type 5 selon Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées ; – amas de calcifications de topographie galactophorique ; – calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou à une opacité ; – opacité mal circonscrite à contours flous et irréguliers ; – opacité spiculée à centre dense. CONTRÔLE DE QUALITÉ Un programme d’assurance-qualité en mammographie conventionnelle concerne tous les maillons de la chaîne diagnostique (mammographe, couple écran-film, développement, négatoscopes, etc) [44, 82]. En France, le protocole du GIM prévoit de contrôler : – tous les jours : la sensitométrie ; – toutes les semaines : inspection visuelle de la machine, résolution spatiale, contraste de l’image, visibilité à bas contraste, évaluation globale, contrôle visuel de la cassette ; – tous les mois : les mouvements de l’appareil ; – tous les trimestres : l’exposeur automatique ; – tous les semestres : la grille, la tension, l’éclairage de la chambre noire, le stockage des films, la salle de lecture, le contact écran-film ; – tous les ans : mesure du foyer, faisceau lumineux, couche de demi-atténuation, doses, cassettes. Qu’il s’agisse de dépistage ou de diagnostic, les critères de qualité exigés doivent être rigoureux : – positionnement parfait du sein permettant une exploration de toute la glande ; – dosimétrie respectée (principe ALARA : « as low as reasonnably achievable »), rappelée par la circulaire européenne Euratom 97/43, mise en application en 2000 [8, 58] ; – qualité du cliché en termes de résolution spatiale et en contraste. La direction générale de la Santé a, en 1998 et en 1999, adressé aux responsables des campagnes de dépistage des directives rappelant : – la nécessité d’application de critères de qualité des installations mammographiques ; – que les installations de mammographie qui ne présentent pas les caractéristiques suivantes sont interdites : – un foyer de taille inférieure ou égale à 0,4 mm (tolérance de la norme IEC/NEMA) ; – une distance entre le foyer et le film supérieure ou égale à 600 mm ; – un faisceau de basse énergie adapté à l’examen des tissus mammaires produit par un tube radiogène alimenté par une tension comprise entre 20 et 40 kV et disposant au minimum d’une anode en molybdène et d’une filtration molybdène ; – un système arrêtant le rayonnement diffusé et ne créant pas d’artefact sur les clichés ; – les délais de mise en conformité des appareils ont également été précisés : – au 1er janvier 2000 : – présence d’un exposeur automatique permettant de fournir des clichés de densité optique optimale, quelles que soient la composition et l’épaisseur du sein, ainsi que l’énergie délivrée ; – présence d’un système permettant la correction du noircissement par réglage des points de cellule ; – présence d’un système de compression motorisé avec commande au pied et système de sécurité permettant une limitation de la pression maximale exercée ; – et dans un délai de 2 ans (2002) : – ajout d’un Potter de 24 ´ 30 cm ; – la liste non exhaustive des appareils ne pouvant être mis en conformité et devant être exclus immédiatement du dépistage. 8
  9. 9. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 La dose d’entrée par incidence, pour un sein d’épaisseur moyenne, ne doit pas dépasser 10 mGy avec un fantôme PMMA de 40 mm. Dans ce cas, la dose moyenne à la glande approche 2,5 mGy. Le contrôle de qualité devrait être réalisé deux fois par an par un organisme externe habilité. L’évaluation d’un programme d’assurance-qualité dans le cadre du dépistage du cancer du sein doit aller de pair avec un contrôle qualité en anatomopathologie et le suivi des cas pathologiques (registre des cancers). Le développement inéluctable de la mammographie numérique entraînera une révision du cahier des charges en matière de contrôle de qualité et de ses modalités. Autres techniques radiologiques GALACTOGRAPHIE ¦ Technique Il faut repérer le pore à l’origine de l’écoulement par une pression de la glande mammaire. Un dilatateur y est introduit pour élargir le méat canalaire et faciliter l’introduction du dispositif d’injection. Une faible quantité de produit de contraste iodé hydrosoluble est injectée doucement. Du collodion versé sur le mamelon après retrait du cathéter évite le reflux du produit de contraste et permet la réalisation des clichés, en règle de face et profil, avec parfois des clichés localisés agrandis. ¦ Indications et résultats Il s’agit en règle d’explorer les écoulements unipores unilatéraux, qu’ils soient séreux ou sanglants, spontanés ou provoqués. Les résultats de la galactographie sont confrontés à ceux de la cytologie de l’écoulement. L’examen peut montrer : – une dilatation régulière, plus ou moins marquée, de tout ou partie de l’arbre galactophorique intéressé ; – une image lacunaire unique intracanalaire traduisant un papillome, parfois seulement visible par un arrêt cupuliforme (fig 12) ; – des images lacunaires intracanalaires multiples, plus ou moins confluantes et étendues, traduisant une papillomatose. Toutefois, l’aspect radiologique des lésions visualisées ne permet pas de préjuger de leur nature histologique et une exérèse est en règle indispensable (fig 13) : – parfois une image de sténose ou d’encorbellement ; – parfois l’opacification se superpose à des microcalcifications témoignant de leur caractère intracanalaire, donc suspect a priori. ¦ Limites Le cathétérisme du canal peut se révéler très difficile, voire impossible. Il peut être nécessaire de refaire une nouvelle tentative quelques jours après. Parfois, pendant l’injection, on observe un reflux du produit de contraste mêlé de sécrétions. Cela confirme que l’on est bien dans le canal incriminé et fait suspecter un obstacle. Il faut alors poursuivre l’injection, souvent en essayant de pousser plus loin le cathéter pour obturer le canal, réduire ainsi le reflux et aboutir à une meilleure opacification du réseau galactophorique. Parfois, l’excès de pression aboutit à une extravasation du produit de contraste, ce qui rend l’examen non contributif et fait reporter une nouvelle tentative de quelques semaines. Une fausse route peut aboutir à une opacification vasculaire, à ne pas confondre avec un canal normal. Des bulles d’air peuvent créer de fausses images lacunaires, d’où la nécessité de purger soigneusement la seringue avant l’injection. Certains auteurs ont proposé : – l’injection échoguidée directe dans le canal dilaté (si le cathétérisme du méat est difficile) ; – la réalisation de biopsies stéréotaxiques immédiatement au décours d’une galactographie, sur les anomalies mises en évidence au sein du canal opacifié. KYSTOGRAPHIE GAZEUSE Elle consiste à injecter de l’air stérile dans un kyste dont le liquide a préalablement été aspiré par ponction. La kystographie a pour but de rechercher un épaississement pariétal ou des végétations intrakystiques (papillome, cancer). Elle est en règle abandonnée car l’échographie permet une analyse tout aussi complète des kystes et de leur contenu. Échographie mammaire MATÉRIEL ¦ Échographe L’échographie mammaire est réalisée à l’aide d’un appareillage en temps réel, à balayage manuel, équipé d’une sonde de haute fréquence, de 7,5 MHz au moins. Le réglage du gain est un point essentiel car il doit permettre d’éliminer le bruit, sans méconnaître des signaux de faible amplitude qui peuvent être utiles au diagnostic. 12 Galactographie : mise en évidence d’une lacune bien limitée, homogène à 2 cm du méat, dans le cadre du bilan étiologique d’un écoulement unilatéral unipore séreux (papillome bénin). 13 Galactographie : mise en évidence d’une lacune polylobée, hétérogène de la région rétroaréolaire, responsable d’un écoulement sanglant (cancer). 9
  10. 10. 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic ¦ Sondes Les barrettes linéaires électroniques sont formées d’une série de cristaux (en général 128) fonctionnant alternativement en émetteurs et récepteurs, offrent un champ d’exploration rectangulaire et sont les plus utilisées [5, 33, 80]. Les barrettes courbes génèrent un faisceau divergent de 60° à 90°. Les sondes annulaires explorent un champ trapézoïdal, ce qui entraîne des déformations en profondeur. Les sondes annulaires ont pour avantage théorique d’avoir la même résolution spatiale dans les plans horizontal et transversal, tandis que les barrettes linéaires offrent une meilleure résolution dans le seul axe horizontal. Les appareils les plus récents utilisent des sondes multifréquences large bande et l’échographie mammaire est généralement réalisée à des fréquences comprises entre 7 et 13 MHz, selon la morphologie du sein et le type de lésion. L’utilisation de fréquences élevées (de 10 à 13 MHz) améliore surtout la résolution en contraste et peut faciliter l’analyse des lésions infracentimétriques, notamment dans un sein lipomateux. Mais elle ne permet pas une bonne détection des lésions profondes car elle n’offre une pénétration satisfaisante que de 3 à 4 cm. ¦ Matériel d’interposition Avec les appareils actuels à barrette électronique, focalisation dynamique et sonde multifréquence, l’utilisation des matériaux d’interposition de type poche à eau, est abandonnée dans la plupart des cas [52]. Ils peuvent rester utiles pour l’analyse d’une lésion très superficielle, l’exploration de la région rétroaréolaire et de certaines dépressions (zones cicatricielles). ¦ Reprographie L’échographie est certes un examen opérateur-dépendant, mais sa reproductibilité doit être améliorée par la production d’un document photographique parfait, tant par le support utilisé que par la qualité intrinsèque de l’image. Il existe des solutions de reprographie numérique, de haute résolution, sur film laser transparent ou opaque, qui permettent une relecture des examens et une comparaison satisfaisante d’un examen à l’autre. La qualité de la liaison entre échographe et reprographe doit permettre une reproduction fidèle de l’image visualisée sur l’écran. EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE La patiente est installée en décubitus latéral oblique plus ou moins marqué afin d’étaler la glande harmonieusement sur la paroi thoracique. Le bras du côté exploré est relevé au-dessus de la tête ou derrière celle-ci. L’examen est toujours bilatéral et comparatif. La sonde explore successivement, du haut vers le bas et du bas vers le haut, tous les quadrants, la région rétroaréolaire, les creux axillaires, les sillons sous-mammaires et l’espace intermammaire. Il est possible d’explorer le sein par des coupes sagittales ou des coupes radiaires autour de l’axe mamelonnaire [36, 37]. La barrette linéaire est placée entre l’index et le majeur ou le pouce et le majeur, et la main glisse avec la sonde, étalant la glande de façon homogène et maintenant un bon contact sonde-peau. Cela permet d’associer la palpation à l’analyse échographique et de diriger au mieux celle-ci sur les éléments palpables. Cette exploration dynamique réalise une véritable palpation échoscopique. Cela permet aussi d’apprécier le caractère constant d’une lésion, en éliminant les fausses images. Ainsi, les atténuations liées aux crêtes de Duret peuvent être le plus souvent éliminées. Une image anormale doit pouvoir être retrouvée sur deux plans de coupe orthogonaux et doit être constante, quel que soit le degré de pression de la sonde. Afin de laisser libre les deux mains, il est utile que l’échographe soit équipé d’une pédale de gel de l’image et de prise des clichés. L’interprétation repose sur la connaissance du normal, des variantes du normal et des multiples aspects de la pathologie mammaire. Si une image anormale est détectée, elle doit être explorée dans les plans transversal, sagittal, radiaire, antiradiaire, afin de préciser : – son caractère constant ou variable selon l’incidence ou le degré de pression de la sonde (déformabilité, mobilité, adhérence) ; – ses contours, son échostructure et son contraste ; – ses dimensions dans les trois axes. Si une anomalie palpable ou mammographique ne trouve pas de traduction ultrasonore avec une sonde de 7,5 MHz, il peut être utile d’utiliser une sonde de plus haute fréquence pour rechercher une anomalie discrète, subtile. Ce peut être le cas de lésions superficielles ou de très petites dimensions, ou en rapport avec une image de déstructuration mammographique (notamment dans un sein lipomateux). Chaque lésion est numérotée sur les clichés, puis reportée sur un schéma ainsi que dans le compte rendu. La profondeur de la lésion et sa distance au mamelon sont précisées dans le compte rendu. Cette cartographie lésionnelle est utile pour guider rétrospectivement la palpation et, si nécessaire, des prélèvements échoguidés, et, plus tard, pour la comparaison d’un examen à l’autre. Le compte rendu doit préciser : – l’indication de l’examen ; – l’appareil utilisé et sa date de première mise en service ; – les anomalies retrouvées, leur type, leurs dimensions, leur situation dans le sein et par rapport au mamelon ; – l’analyse des anomalies (contours, échostructure, contraste) ; – la corrélation ou la discordance avec les données cliniques et mammographiques ; – une conclusion permettant d’aider le clinicien dans sa démarche ultérieure. Les difficultés d’interprétation, voire les erreurs, en échographie mammaire viennent de ce que les critères séméiologiques sont souvent mal appliqués, non respectés de manière rigoureuse, élargissant ainsi la zone de recouvrement entre pathologie bénigne et maligne. L’expérience de l’échographiste est fondamentale et son interprétation se fait en fonction des signes cliniques et radiologiques ASSURANCE-QUALITÉ EN ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE L’assurance-qualité est au cahier des charges des campagnes de dépistage mammographique. En revanche, il n’existe pas d’obligation de contrôle de qualité en ce qui concerne l’échographie mammaire. Il s’agit là, comme pour la mammographie, de s’assurer que l’équipement échographique utilisé est adapté et que l’échographiste possède l’expérience requise pour l’utiliser de manière contributive dans la démarche diagnostique [2, 24, 35, 53, 57]. En France, les éléments d’un contrôle de qualité en échographie ont été définis par l’association QUALIX, en 1997. La qualité de l’image échographique repose sur plusieurs facteurs, parmi lesquels la résolution spatiale, la résolution de contraste, l’uniformité du champ et la diffusion spéculaire. Les deux autres paramètres, la puissance du faisceau et la courbe de gain, doivent être optimisés pour obtenir des images de haute qualité. 10
  11. 11. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 Un contrat de maintenance avec le constructeur doit comprendre l’entretien de l’appareil, des sondes, des câbles de liaison sonde-échographe et échographe-reprographe, ainsi que la mise à jour de logiciels intégrés. Il existe des fantômes adaptés à l’évaluation des performances de l’appareillage d’échographie dans l’analyse des parties molle telles que le sein. Le contrôle qualité s’applique également aux procédures de prélèvements guidées. Des fantômes reproduisant la forme, la consistance et l’échogénicité du sein permettent de vérifier que l’équipement est adapté à la réalisation de ponctions et microbiopsies échoguidées. L’interprétation des images échographiques du sein est très difficile. L’aspect du tissu mammaire normal varie d’une patiente à l’autre, d’une tranche d’âge à l’autre et au sein d’une même tranche d’âge. L’importance relative des différents constituants de la glande mammaire, les variations hormonodépendantes et au cours de la vie, font que la détection des anomalies peut se révéler difficile. Les aspects éminemment variables d’une femme à une autre doivent être analysés avec soin afin de déterminer si l’image observée correspond à un aspect normal, une variante de la normale ou indique un processus pathologique [71]. L’exploration échographique est un examen dynamique, où la sonde, prolongement de la main, réalise une palpation échoscopique de la glande dans tous les plans de l’espace. Avec les équipements actuels, les équipes entraînées peuvent aboutir à une bonne évaluation des lésions solides de plus de 5 mm par l’analyse rigoureuse de leurs caractéristiques échographiques. Une lésion peut être ainsi classée en bénigne, probablement bénigne, indéterminée, probablement maligne ou certainement maligne. Ces données, rapportées et confrontées à celles de la clinique et de la mammographie, permettent d’affiner le diagnostic et d’optimiser la conduite à tenir. La confrontation des résultats échographiques avec les données chirurgicales ou les constatations de la surveillance des lésions non opérées permet de réaliser une étude prospective des performances de l’échographie et de l’échographiste. RÉSULTATS : SEIN PATHOLOGIQUE, IMAGES ÉLÉMENTAIRES L’essentiel de la pathologie mammaire se résume dans l’observation d’une zone circonscrite de l’échogramme où les réflexions échogènes présentent une discontinuité de leur intensité (ou brillance) qui va, dans la quasi-totalité des cas, dans le sens d’une décroissance. À l’extrême, cette perturbation sonore peut être vide d’échos, anéchogène [4, 69]. ¦ Signes acoustiques Comme tout tissu biologique, le sein atténue l’énergie sonore selon une loi générale de décroissance exponentielle. Cette décroissance n’est pas continue mais accidentée par des réflexions d’intensité variable selon les structures traversées : peau, graisse sous-cutanée, travées fibreuses, zones de sclérose fibreuse etc. Toute zone pathologique organisée se greffe en une déflexion plus ou moins marquée de l’intensité des échos. L’écart relatif ou contraste de l’intensité des échos internes de la zone pathologique, par rapport à celle des échos provenant des structures adjacentes normales du sein, doit être suffisamment important pour être individualisé. Nous verrons que cette notion de contraste est capitale à considérer en échographie mammaire. Cette zone localisée pathologique, de moindre réflexivité, répond à deux mécanismes totalement différents. Elle apparaît comme un milieu soit parfaitement perméable aux ultrasons, sans perte d’énergie, soit elle constitue un milieu d’affaiblissement de l’énergie ultrasonore par quelque mécanisme, absorption ou diffusion. 14 Échographie mam-maire : lacune transsonore totalement perméable aux ultrasons avec un renforce-ment postérieur net (kyste typique). 15 Échographie mam-maire : lacune atténuante ; seule la partie antérieure et les bords latéraux de l’image restent analysables. Le bord postérieur de l’image disparaît, remplacé par un cône d’ombre projeté dans l’épaisseur du sein. Milieu perméable aux ultrasons Lacune transsonique où l’énergie des ultrasons est totalement restituée en arrière dans la profondeur du sein (renforcement des échos postérieurs). Le milieu liquide constitue le milieu le plus homogène vis-à-vis des ultrasons : le kyste mammaire est illustré par une lacune vide d’échos (anéchogène) et un renforcement des échos postérieurs (fig 14). Milieu atténuant le son : lacune atténuante (fig 15) L’énergie résiduelle du son, lorsqu’il atteint les structures normales du sein en arrière de l’anomalie, est insuffisante pour générer des réflexions. Le bord postérieur disparaît, remplacé par une ombre projetée en arrière, dans la profondeur du sein. Cette atténuation est variable : – brutale, et le tunnel d’ombre se confond avec la zone pathologique, initiatrice de l’atténuation ; – moins marquée, et la limite postérieure de la zone perturbée peut être encore discrètement individualisée. Diverses pathologies sont des milieux atténuants : certains cancers, certains adénofibromes anciens, des zones de fibrosclérose et les macrocalcifications. Milieu intermédiaire : lacune simple (fig 16) La lacune acoustique de l’adénofibrome en est la plus parfaite illustration. L’adénofibrome atténue modérément les ultrasons : les échos postérieurs ont la même intensité que ceux provenant des structures normales du sein, situées à la même profondeur. Il n’y a ni renforcement des échos postérieurs, ni zone d’ombre postérieure. L’adénofibrome se présente comme une lacune simple, taillée « à l’emporte-pièce », au sein d’un échogramme normal. Quant aux réflexions internes, elles présentent un contraste modéré par rapport à celles provenant de structures périphériques. 11
  12. 12. À mesure que le contraste diminue, la reconnaissance d’une anomalie est d’autant plus difficile. Mais la particularité singulière de l’échographie mammaire est que plus le contraste est faible, plus la perturbation ultrasonore présente une probabilité de bénignité. À la limite, lorsque le contraste est nul, nous pénétrons dans le domaine du normal ou du dystrophique banal. À l’inverse, une lacune simple mais contrastée peut fort bien correspondre à un cancer. L’image élémentaire obtenue, lacune transsonique, atténuante ou simple, assortie d’un contraste plus ou moins accentué, n’a pas de spécificité suffisante. Il nous faut faire appel à d’autres caractères, en particulier morphologiques, pour prétendre à une approche de probabilité diagnostique fiable des trois grands chapitres de la pathologie mammaire : la pathologie kystique, les tumeurs solides bénignes, les cancers. ¦ Signes morphologiques L’analyse morphologique d’une anomalie ultrasonore intéresse : – les contours et les limites de la lacune, sa forme, son orientation ; – l’aspect de la structure interne ; – l’environnement fibreux et adipeux [78]. Limites, contours, forme et orientation – Les limites peuvent être régulières, sans déflexion abrupte (fig 17). – À l’inverse, un contour irrégulier présente une succession d’accidents, d’intensité variable, réalisant un aspect crénelé. – Par ailleurs, un bord net s’inscrit sous forme d’un trait fin, généralement contrasté. – Un bord flou est moins contrasté, plus large, car il traduit une transition lente de l’une à l’autre extrémité de l’échelle des gris (noir-blanc). – Généralement, flou et irrégularité vont de pair, témoignant d’ailleurs d’un même processus pathologique, malin. Échostructure – Structure homogène : une structure homogène présente une densité et une intensité parfaitement uniformes de l’ensemble de la surface de projection lacunaire (fig 18). – Structure hétérogène : les échos intralacunaires présentent une amplitude (ou brillance) et une distribution spatiale variables, aléatoires, d’un point à un autre de la surface de projection tumorale (fig 19). Modifications de l’environnement – Fibreux : une structure finement spiculée ou radiaire à longs spicules, peut être, dans certaines conditions, mise en évidence par l’échographie sous la forme d’une « couronne » hyperéchogène. – Lipomateux : la réorganisation des lobules lipomateux en périphérie d’une tumeur produit en échographie un aspect d’évagination de la tumeur dans le tissu sous-cutané. INDICATIONS DE L’ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE DIAGNOSTIQUE Les indications de l’échographie tiennent compte de la densité du sein et du type de l’image mammographique (que l’on peut classer selon les catégories ACR) [48, 51]. ¦ Échographie, technique complémentaire de la mammographie Diagnostic d’une image mammographique ambiguë, notamment infraclinique [67, 91] Les indications diagnostiques de l’échographie sont essentiellement représentées par les images classées ACR 3 ou 4, surtout si le sein est dense : – devant une opacité mammographique ambiguë, elle en précise la nature kystique ou solide (fig 20) ; dans ce dernier cas, elle apporte des arguments de probabilité en faveur de la bénignité ou de la malignité (fig 21). Les signes en faveur de la malignité sont : – des contours flous et/ou irréguliers ; – une échostructure hypoéchogène, hétérogène et/ou contrastée ; – une atténuation postérieure ; 16 Échographie mam-maire : lacune simple, « à l’emporte-pièce », au sein d’une structure mammaire par ailleurs normale ; il n’y a ni atténuation postérieure ni renforcement postérieur des échos. 17 Échographie mam-maire : contours réguliers, les limites de la formation sont fines, régulières, sans déflexion brutale. 18 Échographie mam-maire : structure homogène, répartition harmonieuse des échos internes, égale en tous points de la surface de projection de la lacune (fi-broadénome typique). 19 Échographie mam-maire : structure hétéro-gène ; au sein de la lacune, les échos ont une répartition différente et une intensité variable. Les contours sont également flous, un peu ir-réguliers (cancer canalaire infiltrant SBR 2). 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic 12
  13. 13. – un grand axe vertical ; – une couronne hyperéchogène ; – devant une interruption brutale et/ou une attraction des tractus fibreux hyperéchogènes ; – devant une évagination irrégulière dans la graisse sous-cutanée. De la même façon, devant une distorsion ou une hyperdensité localisée, elle apprécie la présence d’une anomalie échographique sous-jacente (fig 22). Opacité mammographique apparemment bénigne [74] Une opacité arrondie non calcifiée, découverte sur une mammographie, ne permet pas de préjuger de sa nature, même si ses limites paraissent nettes et régulières. Il peut s’agir d’un cancer nodulaire (fig 23, 24). Présence d’un élément palpable et mammographie occulte [75] Une masse palpable dans un sein dense peut n’avoir aucune traduction mammographique. L’échographie permet d’en préciser la nature, kystique, solide ou mixte. Elle permet de guider les prélèvements sur les zones les plus intéressantes de la masse (fig 25, 26). Microcalcifications ambiguës (fig 27) Devant des microcalcifications, elle recherche un nodule solide sous-jacent, renforçant la suspicion de malignité et évoquant alors une lésion, non pas seulement in situ, mais probablement infiltrante. Cette lésion échographique peut servir de cible à des prélèvements échoguidés. Bilan préthérapeutique d’un cancer [7] Devant une lésion classée ACR 5, l’échographie est réalisée dans le cadre du bilan d’extension et préthérapeutique pour : – rechercher des lésions multifocales homolatérales, voire bilatérales ; – guider des prélèvements ; – rechercher des adénopathies et, si besoin, en guider les prélèvements. La découverte échographique de localisations néoplasiques multiples, non soupçonnées par la clinique et la mammographie, peut modifier la stratégie thérapeutique. Exploration du sein porteur d’une prothèse [87] Une partie plus ou moins importante du parenchyme n’est pas accessible à la mammographie, en cas d’implant prérempli de gel de silicone, en mammographie conventionnelle ou numérique. De plus, la technique d’Eklund n’est pas toujours réalisable. 20 Image de superposition fibreuse : l’opacité arrondie à contours apparem-ment irréguliers sur cette incidence locali-sée agrandie correspondait à un simple kyste en échographie. La superposition de tractus fibreux sur l’image mammogra-phique lui donnait un aspect irrégulier suspect. 21 Complémentarité de l’échographie. A. La mammographie dépiste une petite opa-cité (6 mm) non pal-pable, de contours un peu flous. B. L’échographie mon-tre une lacune sus-pecte car floue, irrégu-lière, hétérogène, avec une nette atténuation postérieure (cancer tubuleux). *A *B 23 Complémentarité de l’échographie. A. Opacité arrondie dans un sein lipomateux apparem-ment non suspecte. B. L’échographie révèle le caractère hétérogène de ce no-dule solide et la présence d’un liseré hyperéchogène péri-phérique, deux signes suspects (cancer infiltrant). *A *B 22 Complémentarité de l’échographie : opacité fi-breuse bénigne ; cette large opacité fibreuse, apparem-ment irrégulière, ne se dissociait pas sur l’inci-dence localisée agrandie, eu égard à sa taille, mais ne s’accompagnait d’aucune anomalie échographique. Les microbiopsies se sont ré-vélées bénignes et l’image est stable depuis 5 ans. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 13
  14. 14. 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic *A *B L’échographie permet une exploration complémentaire exhaustive du parenchyme mammaire et de l’implant. Surveillance du sein traité pour cancer [61] L’échographie permet de suivre la réponse tumorale sous chimiothérapie. Elle peut aider au diagnostic précoce d’une récidive. Sein inflammatoire Devant un sein inflammatoire, la normalité de l’échographie est un élément important en faveur d’une mastite non carcinomateuse (sauf s’il existe des microcalcifications suspectes en mammographie). La mise en évidence d’une lésion suspecte est, au contraire, un argument fort en faveur d’une mastite carcinomateuse et permet des prélèvements échoguidés pour confirmation. ¦ Échographie de première intention [86] – Devant un élément palpable chez la femme de moins de 30 ans. La découverte d’un kyste ou d’un fibroadénome typiques permet d’éviter la pratique d’une mammographie, ce d’autant que les seins sont volontiers denses. – Devant un élément palpable chez une femme enceinte ou allaitante : un aspect typique de kyste, fibroadénome ou galactocèle, permet également de se dispenser d’une mammographie. 24 Complémentarité de l’échographie mammaire : un élé-ment palpable se traduit par une opacité arrondie dont les contours sont partiellement intégrés dans la fibrose ambiante mais sans caractère d’emblée suspect (A). L’échographie mon-tre qu’il s’agit d’une formation solide d’échostructure très hétérogène, très hypoéchogène (contrastée) (B). Le liseré hyper-échogène, visible dans le nodule, correspond à la trace de la microbiopsie réalisée (cancer canalaire infiltrant). 25 Discordance clinique. A. Mammographie : une masse palpable de 4 cmchez une patiente de 37 ans n’a pas de traduction mammographique nette et encore moins sus-pecte sur le cliché mammographique oblique externe. B. L’échographie montre une masse assez bien délimitée, peu contras-tée, mais hétérogène, suspecte. C. L’image par résonance magnétique montre une masse hypervascula-risée et en précise l’étendue (cancer canalaire infiltrant). – En postopératoire immédiat, où la mammographie est difficilement supportée et peu contributive, l’échographie peut aider à faire le diagnostic d’un hématome, d’une lymphocèle ou d’un abcès. – Devant un sein dense et une absence de masse palpable : l’échographie n’est pas une technique de dépistage du cancer du sein. Les données de la littérature montrent que l’incidence des cancers de découverte échographique fortuite ne dépasse pas 2 % des examens. Néanmoins, il est utile de rappeler que le taux de détection « standard » en mammographie, c’est-à-dire le pourcentage minimum de cancers « attendus », en DMO, est de 5/1 000 examens, soit 0,5 % des examens réalisés. Les deux techniques ne s’opposent pas mais se complètent, chacune palliant les limites de l’autre. ¦ Particularités propres de l’échographie mammaire devant un échogramme normal En mammographie, on ne peut pratiquement affirmer qu’un sein n’est porteur d’aucune lésion que s’il est radiotransparent, lipomateux ou peu fourni en éléments fibroglandulaires. À mesure que ces derniers éléments deviennent abondants, les images pathologiques organisées tendent à s’estomper, faute de *A *B *C 14
  15. 15. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 *A contraste, l’analyse radiologique devenant de plus en plus délicate. Elle peut même devenir impossible, hors la détection de microcalcifications. Or, justement, plus l’image radiologique se charge en éléments parasites, plus l’imagerie ultrasonore devient performante. Le sein radio-opaque constitue un milieu naturellement et idéalement contrasté, favorable à l’égard des ultrasons. Toute lésion, à partir d’une certaine dimension que l’on peut estimer entre 3 et 4 mm, présente une traduction échographique sous forme d’une lacune. La particularité singulière de l’échographie est qu’un échogramme normal, à condition qu’il s’agisse d’un sein richement fourni en éléments fibroglandulaires, présente une fiabilité pratiquement jamais prise en défaut (en dehors de la détection des foyers de microcalcifications). Les faux négatifs sont alors très rares, sous réserve qu’il s’agit d’un opérateur expérimenté. ¦ Échodoppler couleur Plusieurs études ont analysé l’apport du doppler continu, puis du doppler pulsé, enfin du doppler couleur dans la différenciation bénin-malin. Les limites techniques de l’échodoppler couleur sont connues : exploration angle-dépendant, artefacts (aliasing), faible taux de rafraîchissement de l’image, mauvaise détection des flux lents. Le doppler énergie (codage de l’amplitude) présente certains avantages : l’absence de dépendance par rapport à l’angle d’exploration, une sensibilité supérieure, l’absence d’aliasing [12]. Mais cette technique a ses propres inconvénients : une plus grande sensibilité aux mouvements respiratoires, l’absence de détermination du sens circulatoire, la diminution du signal avec la profondeur [38]. Dans tous les cas, il faut corréler les données de l’analyse en échelle de gris, l’analyse spectrale en doppler pulsé et la cartographie vasculaire en mode énergie [11, 41]. Avec les équipements actuels les plus modernes, il est possible de mettre en évidence des signaux doppler dans le tissu mammaire normal. Il existe une grande dépendance entre le type de flux observé et la phase du cycle. Chez la femme non ménopausée, l’examen doppler offre une sensibilité optimale en milieu de cycle car il existe une réduction du flux sanguin mammaire dans la période ovulatoire. Cancers mammaires (fig 28) Les différentes études publiées montrent des sensibilités variables de 69 à 100 % et une spécificité de 59 à 100 % selon la date des études, c’est-à-dire le degré de perfectionnement des équipements et selon l’expérience des auteurs [17, 19, 64]. L’échodoppler couleur peut être utile dans le diagnostic différentiel des lésions malignes pseudokystiques (très hypoéchogènes et vascularisées) et les vrais collections liquidiennes. En théorie, un flux tumoral se caractérise par une composante systolique élevée et un flux diastolique nettement apparent (critère de basse résistance). Les faux positifs de l’échodoppler couleur sont constitués par certaines mastopathies bénignes (mastose fibrokystique, fibroadénomes), le sein normal de la femme jeune, les seins inflammatoires, la grossesse, l’allaitement. Les faux négatifs incluent surtout certains cancers infra-centimétriques et certains cancers de la femme âgée. Ils peuvent être liés à des problèmes techniques : pression excessive de la sonde, qualité insuffisante de l’appareillage. La valeur de la mesure de l’indice de résistance est controversée [88]. Il n’a pas été retrouvé de lien significatif entre le type histologique d’un cancer et la présence et l’intensité d’un signal doppler [79]. Le doppler énergie augmente la sensibilité au détriment de la spécificité [7, 65]. L’échographie 3D serait supérieure à l’échographie 2D pour l’analyse de la morphologie des vaisseaux, leur nombre, leurs ramifications, mais il persiste des problèmes de reconnaissance des vaisseaux périphériques par rapport aux vaisseaux profonds [13]. L’analyse automatisée par ordinateur de la cartographie couleur améliore la sensibilité et la spécificité [49]. 26 Discordance clinique. A. Mammographie : le nodule palpable dans le quadrant supéroex-terne du sein droit n’a pas de traduction ra-diologique nette sur le cliché mammographi-que et reste indéter-miné. B. L’échographie mon-tre qu’il s’agit d’une formation solide très suspecte car hétéro-gène, irrégulière, avec atténuation postérieu-re du faisceau ultraso-nore (microbiopsie : cancer canalaire infil-trant). *B 27 Complémentarité de l’échographie : les microcalcifica-tions dépistées par la mammographie sont très suspectes et évoquent un cancer intracanalaire car aucune opacité ne leur est associée (A). Mais l’échographie montre la présence d’un nodule hétérogène de 5 mm associé aux calcifications, suggérant une composante invasive (B). Ceci a été confirmé par microbiopsie échoguidée et a permis de planifier une chi-rurgie en un seul temps (tumorectomie et curage axillaire). *A *B 15
  16. 16. En conclusion, la présence d’un signal doppler existe dans les lésions bénignes (mastopathies prolifératives avec ou sans atypies). Mais surtout, l’absence de signal doppler couleur dans une tumeur ne permet pas d’exclure un cancer. De ce fait, la vérification cytologique (par ponction) ou histologique (par microbiopsie, Mammotomet ou biopsie-exérèse) reste nécessaire en cas de doute. Extension ganglionnaire La sensibilité de l’échographie varie, selon les séries, de 50 à 77 % ; la spécificité varie de 82 à 98 % [56]. La présence d’un signal doppler couleur peut être mise en évidence dans les ganglions axillaires normaux [76]. Les faux positifs sont aussi représentés par certains ganglions inflammatoires. L’échodoppler couleur peut aider à la détection des adénopathies mammaires internes dans le bilan d’extension des tumeurs internes ou centrales. Surveillance du cancer traité Dans les cancers ayant fait l’objet d’un traitement radiochirurgical conservateur, les récidives peuvent se différencier des fibroses cicatricielles par une plus grande fréquence de flux anormaux, des vaisseaux plus nombreux, des vaisseaux à la périphérie ou dans la tumeur [85]. Dans les fibroses, les flux anormaux sont plus rares, moins nombreux et plus à distance. Une étude doppler couleur négative n’a pas de valeur définitive et une microbiopsie ou une biopsie-exérèse ne peuvent pas être différées en cas de doute car les faux négatifs semblent nombreux, surtout dans les petites lésions. Sous chimiothérapie, la régression des signes doppler couleur anticiperait de 4 semaines la régression clinique et échographique (en échelle de gris), lui donnant une valeur prédictive quant à l’efficacité du traitement [66]. Pathologie mammaire bénigne (fig 29) Les fibroadénomes présentent des vaisseaux internes ou périphériques dans 30 à 60 % des cas, et des vaisseaux droits ou en courbe harmonieuse (signe de la « capsule »), mais il existe un recouvrement avec certains cancers. Les fibroadénomes essentiellement fibreux ne présentent pas, en règle, de signal doppler. Les dystrophies fibrokystiques florides ou inflammatoires sont souvent le siège de flux anormaux périphériques. Leur régression sous traitement progestatif pourrait être un signe de l’efficacité thérapeutique. Les masses bénignes non vascularisées comprennent les masses fibreuses, les régions cicatricielles et certains fibroadénomes. Utilisation de produits de contraste L’étude en doppler énergie montre que la prise de contraste est plus précoce et plus durable dans les tumeurs malignes que dans les lésions bénignes [16]. En particulier, l’injection de microbulles pourrait aider à distinguer certains cancers très peu vascularisés des fibroadénomes non vascularisés, et les nodules bénins des nodules malins dans les régions cicatricielles. L’amélioration de la sensibilité et de la spécificité après injection repose sur la meilleure analyse des caractères de la vascularisation tumorale [50]. Les lésions avasculaires ou très peu vascularisées après injection sont le plus souvent bénignes. Les indices de résistivité et de pulsatilité apparaissent peu contributifs dans la différenciation bénin-malin, avant et après injection. Des études récentes semblent indiquer que la perfusion lente du produit de contraste améliore la détection du signal, tout en réduisant les artefacts de saturation tels qu’ils sont observés lors d’une injection en bolus [3]. L’utilisation d’un produit de contraste rend la méthode plus invasive et en augmente le coût. Au total, l’échographie doppler couleur est une technique très matériel- et opérateur-dépendante. La sensibilité varie de 68 à 98 % et la spécificité de 43 à 97 % pour les lésions malignes. Pour la plupart des équipes, l’échodoppler couleur n’apporte actuellement pas d’éléments déterminants dans la distinction bénin-malin ou récidive-fibrose. En effet, dans tous les cas, si la présence d’un signal anormal est un argument supplémentaire pour ponctionner ou biopsier, l’absence de flux anormal n’exclut pas la malignité et une vérification cytologique ou histologique reste nécessaire. D’autres techniques exploitant les propriétés acoustiques du tissu mammaire sont en cours d’étude : élastographie, doppler vibratoire, imagerie de résonance acoustique. Imagerie par résonance magnétique mammaire TECHNIQUE Les contre-indications sont celles de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) en général. 28 Échographie doppler couleur. A. L’opacité ronde dé-tectée par la mammo-graphie présente quel-ques segments de con-tours flous. B. L’échographie dop-pler couleur montre une lacune hétéro-gène, pénétrée par un vaisseau perpendicu-laire large, irrégulier, peu ramifié (cancer canalaire infiltrant). *A *B 29 Échographie doppler couleur : la lacune homo-gène, bien limitée, est en-tourée de vaisseaux périphé-riques au contact (fibro-adénome). 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic 16
  17. 17. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 L’utilisation d’une antenne de surface spécifique pour l’étude des seins améliore le confort de la patiente et le rapport signal/bruit. Elle permet une exploration de chaque sein séparément ou des deux seins de façon simultanée et comparative (fig 30). L’IRM est un examen non irradiant, non invasif, court, reproductible, déroulant tout le volume mammaire sans compression. Elle permet d’obtenir des coupes fines de haute résolution dans tous les plans de l’espace. Elle réalise une exploration, dans le même temps, des régions axillaires et préthoracique [89]. Dans la plupart des cas, l’injection de gadolinium est nécessaire (sauf l’étude limitée aux prothèses) [46, 47]. On réalise des séquences d’imagerie rapide pondérée en T1 avant et après injection de produit de contraste. Il peut s’agir de séquences en écho de gradient ou en écho de spin. Les séquences en écho de gradient permettent des coupes jointives et augmentent la sensibilité après injection de gadolinium [54]. Les séquences en écho de spin sont moins sensibles aux inhomogénéités du champ magnétique. La recherche du caractère hypervascularisé d’une lésion repose essentiellement sur une analyse qualitative de la prise de contraste. Une même série de coupes est répétée toutes les 30 à 50 secondes pendant 3 à 5 minutes. Elle comporte une série de coupes fines de 3 à 6 mm d’épaisseur. La réalisation d’une soustraction électronique permet de visualiser uniquement ces zones hypervascularisées. La saturation de graisse peut être aussi utilisée [68]. Afin d’améliorer la spécificité, il est possible de réaliser une analyse quantitative du rehaussement par la réalisation de courbes de prise de contraste en fonction du temps sur une zone d’intérêt (par rapport au tissu sain, à la graisse, au muscle), mais cela se fait au détriment de la sensibilité (fig 31) [63]. Le développement de l’IRM mammaire est actuellement limité par son coût, ainsi que par le faible nombre de machines disponibles. INDICATIONS ET RÉSULTATS [39] ¦ Recherche de récidives de cancers (fig 32, 33) Il s’agit du diagnostic différentiel entre fibrose et récidive, après chirurgie conservatrice et radiothérapie. Le diagnostic de récidive peut être difficile cliniquement, mais aussi par mammographie ou échographie. La cytologie d’une lésion dans un sein préalablement irradié souffre de faux positifs et de faux négatifs. L’IRM peut être également utilisée pour le diagnostic différentiel entre récidive axillaire ou sous-clavière et fibrose du plexus brachial après radiothérapie. *A *B *C *D En règle, une fibrose de plus de 18 à 24 mois ne présente pas de rehaussement précoce, tandis qu’une récidive s’accompagne d’une prise de contraste précoce, importante (pic) avant 1 à 2 minutes [18, 30]. Dans cette indication, l’IRM associe une sensibilité et une spécificité élevées (supérieures à 90 %). La valeur prédictive négative est proche de 100 %. La spécificité élevée dans cette indication est liée au fait que les pathologies bénignes généralement à l’origine des faux positifs de l’IRM des seins non opérés (mastopathies fibrokystiques) auront été « éliminées » par la chirurgie, la radiothérapie et/ou la chimiothérapie dans les seins traités. ¦ Bilan d’extension locale d’un cancer (fig 34) L’IRM peut participer au bilan d’extension local, notamment pour l’étude des plans profonds (paroi thoracique) et de la région rétroaréolaire [26]. L’IRM peut aider à l’exploration du creux axillaire, mais une IRM négative ne dispense pas d’un curage axillaire en cas de cancer invasif. ¦ Recherche de multifocalité (fig 35) L’IRM peut montrer des lésions hypervascularisées multiples associées à la tumeur principale. Mais la spécificité moyenne de la technique ne permet pas de prouver leur nature carcinomateuse et de poser l’indication d’une mastectomie sur le seul aspect IRM. Des essais de biopsies sous IRM sont en cours d’évaluation [27]. ¦ Appréciation de la réponse tumorale sous chimiothérapie première des grosses tumeurs L’IRM est en règle pratiquée avant le début, puis 3 à 4 semaines après le dernier cycle, mais parfois aussi en cours de chimiothérapie. Elle apprécie, mieux que la clinique, la mammographie et l’échographie, la réponse de la tumeur [31, 40]. Elle peut aider à la stratégie thérapeutique ultérieure. ¦ Diagnostic des lésions infracliniques ambiguës (nodules ou microcalcifications) L’IRM présente une sensibilité élevée (supérieure à 90 %) mais une faible spécificité (de l’ordre de 50 %) [29, 32]. 30 Imagerie par réso-nance magnétique mam-maire : position de la pa-tiente en procubitus, les seins étant placés sans com-pression, dans la cavité de l’antenne de surface. 31 Imagerie par résonance magnétique mammaire : technique. A, B. Possibilité de réaliser des coupes des deux seins simultanément ou de chaque sein séparément. C, D. L’étude du rehaussement d’une masse après injection peut se faire à l’aide de courbes en fonction du temps. 17
  18. 18. En effet, le parenchyme mammaire normal, à certaines périodes du cycle menstruel, et les mastoses proliférantes, avec ou sans 34 Imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire, bilan d’extension : devant un cancer cliniquement typique associé à des douleurs pariétales, l’IRM montre, avant injection (A), un élargissement non spécifique du pectoral et, après injection (B), une prise de contraste du pectoral (identique à la tumeur rétractile) traduisant l’extension au plan profond. hyperplasie atypique, prennent souvent le contraste précocement, ainsi que d’autres lésions bénignes (ganglions, fibroadénomes), ce qui explique cette faible spécificité [59, 84]. Dans cette indication, seule sa négativité est contributive car elle a une forte valeur prédictive (quelques faux négatifs sont essentiellement représentés par des cancers in situ). ¦ Masses palpables Les masses palpables ambiguës ou suspectes ne faisant pas leurs preuves mammographiques ou échographiques peuvent parfois bénéficier d’une IRM. Néanmoins, il semble souvent plus simple, plus spécifique et moins coûteux, de réaliser des prélèvements cytologiques ou biopsiques. L’IRM, en cas de prélèvements positifs, permettra éventuellement de préciser l’extension de la tumeur. 32 Imagerie par réso-nance magnétique (IRM) mammaire : suspicion de ré-cidive. A, B. Sur la mammo-graphie de face et de profil, la modification de la région cicatri-cielle fait suspecter une récidive 3 ans après traitement con-servateur du sein droit. C. Sur l’IRM, les cou-pes avant injection en pondération T1 re-trouvent un pince-ment parenchyma-teux en hyposignal non spécifique. D. Après injection, sur les images en soustraction, le sein est « noir », sans zone de rehaussement focal, précoce, intense (fi-brose cicatricielle). *A *B *C *D 33 Imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire : suspicion de récidive. A. Sur la coupe avant injection, la zone suspecte profondément située dans les quadrants supérieurs présente un hyposi-gnal non spécifique. B. Après injection, elle présente un hy-persignal, difficile à délimiter. C. L’image en soustraction permet de bien délimiter la récidive et de montrer qu’elle s’étend également vers la région rétroaréolaire. *A *B *C *A *B 34-800-A-10 Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic 18
  19. 19. Radiodiagnostic Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10 ¦ Surveillance des prothèses mammaires L’IRM est une technique très sensible et spécifique pour la recherche des complications des implants préremplis de silicone. Dans cette indication, l’injection de gadolinium n’a pas d’intérêt, sauf pour la recherche de récidive de cancer sur sein reconstruit [45]. On utilise des séquences en pondération STIR permettant d’optimiser le contraste entre le gel de silicone et la glande. L’IRM permet un bilan d’extension précis des ruptures extracapsulaires, surtout dans les zones difficilement accessibles à la mammographie et l’échographie (plans profonds, région axillaire, etc). Elle visualise facilement les ruptures sous-capsulaires qui peuvent échapper à la mammographie, ou à l’échographie. Dans cette indication, la sensibilité de la mammographie est de 11 à 23 %, celle de l’échographie de 59 à 70 % et celle de l’IRM de 81 à 95 % (fig 36). Les perspectives d’avenir de l’IRM en pathologie mammaire reposent sur le développement de nouvelles séquences, la mise au point de dispositifs simples et fiables de biopsies et de mise en place de harpons sous IRM (fig 37) [60]. 35 Imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire, bilan de multifocalité d’un cancer : l’IRM montre un rehaus-sement de la tumeur principale du quadrant supéro-interne du sein gauche et révèle plusieurs autres localisations s’éten-dant vers la région mamelonnaire (A, B) (cancer infiltrant multifocal). Les appareils IRM dédiés au sein, souvent annoncés comme solution intéressante, doivent faire la preuve qu’ils sont au moins équivalents en termes de fiabilité diagnostique aux appareils non dédiés. Ainsi, l’IRM du sein apparaît fiable dans certaines indications précises : recherche de récidive de cancer, suivi des tumeurs sous chimiothérapie et surveillance des prothèses mammaires. Les facteurs limitants sont la faible spécificité dans les autres indications, le nombre réduit de sites IRM en France et le coût de l’examen (en diminution constante). Conclusion La mammographie reste l’examen clé du dépistage des anomalies mammaires, en particulier le cancer du sein. Dans la plupart des cas de masses palpables ou d’opacités, l’échographie se révèle déterminante pour le diagnostic de nature. Les techniques de ponctions et biopsies, que nous n’avons pas abordées, prennent également une place importante. L’IRM trouve des indications de routine dans la recherche des récidives de cancer, dans la surveillance des tumeurs sous chimiothérapie et des prothèses de silicone. Références [1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Le cancer du sein : texte des recommandations : service de communication et diffusion de l’ANAES, novembre1998 [2] Alasaarela E, Koivukangas J. Evaluation of image quality of ultrasonic scanners in medical diagnostics. J Ultrasound Med 1990 ; 9 : 23-24 [3] Albrecht T, Urbank A, Mahler M, Bauer A, Dore CJ, Blomley MJ et al. Prolongation and optimization of Doppler enhancement with a microbubble US contrast agent by using continuous infusion: preliminary experience. Radio-logy 1998 ; 207 : 339-347 [4] Basset LW, Kimme-Smith C. Breast sonography. AJR Am J Roentgenol 1991 ; 156 : 449-445 [5] Beach KW. 1975-2000: a quarter century of ultrasound technology. Ultrasound Med Biol 1992 ; 18 : 377-388 [6] Berg WA, Gilbreath PL. Multicentric and multifocal cancer: whole-breast US in preoperative evaluation. Radiology 2000 ; 214 : 59-66 [7] Birdwell RL, Ikeda DM, Jeffrey SS, Jeffrey RB. Preliminary experience with power Doppler imaging of solid breast masses. AJR Am J Roentgenol 1997 ; 169 : 703-707 [8] Boone JM. Glandular breast dose for monoenergetic and high-energyX-raybeams:Monte-Carloassessment.Radio-logy 1999 ; 213 : 23-27 [9] Bouhnik H. Propositions de modifications du protocole du GIM intitulé « Recommandations du groupe interdiscipli-naire de mammographie (GIM) sur l’assurance de qualité en mammographie ». J Radiol 1998 ; 79 : 187 *A *B 36 Imagerie par résonance magnétique mammaire : surveillance de prothèses pré-remplies de silicone ; rupture sous-capsulaire bilatérale ; l’élastomère flotte au sein du gel de silicone sous la forme d’un « serpentin » hypo-intense (« linguine sign »). 37 Imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire : prototype de dispositif de biopsie mammaire sous IRM. 19

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