Prise en charge anesthésique de l' obésité

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Prise en charge anesthésique de l' obésité

  1. 1. OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE Mercredi 17 octobre 2013 Association IADES Clinique jules Verne Dr Valérie ROMAIN
  2. 2. CAS CLINIQUE Mme B. , 52 ans, colectomie gauche pour diverticulite sous coelioscopie  BMI: 48 ( poids 120 kg, Taille 158 )  ATCD:  Diabète insulinodépendant sous insuline  HTA  Suspicion de SAOS  Evaluation préopératoire  Schéma anesthésique  Analgésie postopératoire 
  3. 3. DÉFINITION DE L’OBÉSITÉ Surpoids IMC > 25 kg/m2  Obésité modérée IMC > 30  Obésité sévère IMC >35  Obésité morbide > 40  Super obèse > 55   Intérêt de vérifier la répartition de la masse graisseuse, obésité de type androïde ou gynoïde Prévalence de 15 % de la population hors USA, (Obépi 2009) mais 30 % des français en surpoids
  4. 4. LES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE o Evaluation du risque médical: la consultation d’anesthésie  Le risque cardiovasculaire  Le risque respiratoire  Le risque métabolique  Le risque thromboembolique  Particularités anesthésiques Ventilation, intubation  Pharmacologie  Période postopératoire  Schéma anesthésique pour cette chirurgie  Analgésie postopératoire 
  5. 5. CONSULTATION D’ANESTHÉSIE  Rechercher les 5 grandes comorbidités:  Angor HTA diabète SAOS MTEV Mais aussi RGO, hernie hiatale, stéatose hépatique …  Chez cette patiente:      3 comorbidités ++ SAOS, HTA, Diabète (risque X 9 chez l’obèse)  risque augmenté 
  6. 6. INSTALLATION: PARTICULARITÉS Matériel adapté: table, brassard, points appuis (risque accru de rhabdomyolyse et lésions nerveuses)  le patient s’installe lui même, équipe nombreuse 
  7. 7. RISQUE RESPIRATOIRE       SAOS à rechercher ++ de 40 à 70 % chez les obèses Spo2 AA, bilan pneumo selon ATCD et BMI Evaluation des critères d’intubation: ouverture buccale ,score de Mallampati, périmètre cervical, répartition obésité Risque de ventilation et intubation difficile (jusqu’à 15% d’intubation difficile), voies aérienne rétrécies par hypertrophie des tissus pharyngolaryngés et macroglossie Peu de corrélation entre score de mallampati et stade de cormack Association M≥3, circonférence cou > 45 cm, SAOS corrélée avec un grade de Cormack > 3
  8. 8. RISQUE RESPIRATOIRE Sous AG: CRF < volumes de fermeture, risque d’atélectasies Baisse de la CRF, VRE et CPT et de la compliance
  9. 9. LE RISQUE RESPIRATOIRE: INDUCTION ANESTHÉSIQUE  Préoxygénation de trois minutes au moins (tolérance à l’apnée moindre par baisse de la CRF) étanche ++ , AI 8 cmH2O, pep 5 cm h2O , objectif FeO2 > 90%  en position proclive (RGO fréquent) avec possibilité d’une aide inspiratoire.  RGO, pas de différence avec sujet mince sur le volume résiduel gastrique sauf si RGO symptomatique ou ATCD de chirugie bariatrique  Eviter le Décubitus dorsal (compression de la VCI, baisse de la compliance et des volumes pulmonaires)   Intubation: stratégie à définir ++ séquence rapide  Chariot d’intubation à proximité, manche court, vidéolaryngoscope, Fastrach …
  10. 10. ANESTHESIOLOGY, 2010
  11. 11. ATÉLECTASIES POSTOPÉRATOIRES
  12. 12. VENTILATION PEROPÉRATOIRE • • Chirurgie colique gauche par coelioscopie Position trendelenbourg et roulis à droite • Majoration des pressions abdominales • Diminution du retour veineux • Ventilation: Vt 7-8 ml/kg, pression plateau < 25, Intérêt PEP, autoflow , manoeuvres de recrutement alvéolaire (attention aux effets hémodynamiques), prévenir le chirurgien • Laparoscopie > laparotomie chez ces patients
  13. 13. LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE      Pathologies qui résultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et l’augmentation de la demande métabolique Cardiomyopathie de l’obèse dans un premier temps par augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque (attention au remplissage)  précharge HTA (qui peut entraîner une hypertrophie ventriculaire et insuffisance cardiaque gauche par  postcharge Altération des fonctions systoliques et diastoliques Angor (facteur majeur et indépendant de risque coronarien )
  14. 14. LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE  Evaluer la réserve cardiaque: deux questions Marche 200-300 m à vive allure  Monter deux étages   Consultation cardiologique: Difficilement évaluable: Faible activité physique  Patient peu échogène: écho dobutamine non réalisable  Matériel de coronarographie et de scintigraphie peu adapté  40 % des patients obèses présentant une angine de poitrine n’ont pas de lésions identifiables. 
  15. 15. MORTALITÉ
  16. 16. LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE  Conduite de votre anesthésie chez cette patiente sur le plan cardiovasculaire éviter hypotension  attention au remplissage  lutte contre l’hypoxie et hypercapnie  Normothermie  Le cœur de l’obèse est hypertrophié, dilaté, mal perfusé et difficilement évaluable
  17. 17. AUTRES RISQUES:  Thromboemboliques: Augmentation du risque TE veineux et d’embolie pulmonaire (incidence 2,4 à 3 %) lié à l’immobilité, la pression abdominale, l’insuffisance cardiaque, baisse de l’activité fibrinolytique ..  Bas de contention dès le bloc, Compression Pneumatique Intermittente (24h)   Infectieux:  antibioprophylaxie, dose à doubler dès BMI> 35 (conférence d’actualisation SFAR 2010)
  18. 18. CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE : MONITORAGE ++
  19. 19. CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE
  20. 20. CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE Rappel: Poids idéal théorique = Taille – 100 pour un homme, Taille -110 pour femme  Propofol: BIS ++   induction : titration ou AIVOC sur le poids réel corrigé (poids idéal +0,4 fois l’éxcès de poids) ou masse maigre Morphiniques : Sufentanyl: élimination ralentie (Vd, 1/2 vie), intérêt du modèle de Gepts adapté pour administration en AIVOC (surestimation de la concentration plasmatique si IMC>40). Si utilisation en bolus, administrer une dose de charge sur poids réel et diminuer les doses d’entretien calculées sur poids idéal  Rémifentanyl ++: pas de différence de pharmacocinétique chez l’obèse et patient de poids normal, clairance élevée, absence d’effets résiduels. Morphinique de choix ++ 
  21. 21. CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE Entretien: propofol ou agents halogénés, desflurane ou sévoflurane, peu de différence .  Si propofol, risque de sous dosage avec le modèle de Schnider (BIS)  Curares:   de l’activité des pseudocholinestérases (proportionnelle au poids), calculer la dose de célocurine sur le poids total  Curares non dépolarisants, calcul sur le poids idéal   Pas de benzodiazépines, ½ vie allongée, risque d’accumulation +++ et sédation prolongée
  22. 22. SCHÉMA ANESTHÉSIQUE DE CETTE PATIENTE  Induction: Propofol AIVOC ou Dose d’induction dose ??  Rémifentanyl ou sufentanyl ?  Célocurine dose ??  Cisatracurium (monitorage)   Entretien Propofol/halogénés, desflurane, sevoflurane  Morphiniques AIVOC ++/ réinjections, diminuer les doses, doses basées sur le poids idéal 
  23. 23. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE: LES OBJECTIFS Période de réveil marquée par une augmentation de la consommation d’oxygène, de la ventilation et du débit cadiaque  Limiter la consommation d’oxygène avant l’extubation        Transport sous O2 en SSPI Normothermie Analgésie suffisante et anticipée Décurarisation complète Position demi-assise Traiter hypoglycémie/hyperglycémie
  24. 24. ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE: MULTIMODALE  Chez cette patiente, que proposez vous ?        Paracétamol, acupan en per opératoire Tramadol Morphine , titration sur le poids idéal théorique, objectif EVA = 3 PCA sous surveillance habituelle, préférer la voie IV Technique par laparoscopie Infiltration des orifices et cicatrices Les AINS: à éviter, surtout si chirurgie bariatrique, diabète, HTA, RGO …
  25. 25. TITRATION MORPHINE CHEZ L’OBÈSE
  26. 26. TITRATION MORPHINE CHEZ L’OBÈSE  Titration prudente : bolus de 3 mg de morphine IV  Réévaluation après 5 bolus ou en cas d'effets indésirables  Privilégier à la poursuite de la titration une analgésie multimodale complémentaire comportant des antalgiques non morphiniques et/ou de la kétamine  Relais PCA en augmentant l'intervalle entre les injections (> 8 min) + introduction d'une dose maximale/4h  Renforcement des mesures de surveillance Contre-indication de la PCA ou de la titration IV en morphine en cas de SAS non appareillé à moins que le patient ne soit surveillé en secteur de soins intensifs
  27. 27. VNI POSTOPÉRATOIRE
  28. 28. VENTILATION NON INVASIVE
  29. 29. EN CONCLUSION          Evaluation préopératoire apprécie le retentissement cardiovasculaire et respiratoire. Dépister les difficultés de ventilation et d’intubation Pertubation pharmacologique ++modification Vd, fixation protéique, élimination, monitorage ++ Administrer les agents en fonction du poids idéal théorique Matériel et environnement adaptés Position proclive, Préoxygénation soigneuse +++ Agents anesthésiques à cinétique rapide Syndrome d’apnée du sommeil : vigilance Analgésie multimodale

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