DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux



        Ponction Biopsie Hépatique



             Dr Frédéric CHARLOTTE
 ...
Ponction Biopsie Hépatique

    Hépatite chronique
Hépatite chronique et place de la PBH
1.Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques
      Transaminases normales   ...
Hépatite chronique


Lésions nécrotiques - inflammatoires et
fibrosante du foie avec risque évolutif vers
la cirrhose
Hépatite chronique - Lésions élémentaires


       Infiltrat lymphocytaire portal
          Nécrose hépatocytaire
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Hépatite chronique - Lésions élémentaires
         Infiltrat lymphocytaire portal
                diffus
                n...
Hépatite chronique - Lésions élémentaires


          Nécrose périportale    Piecemeal necrosis
          Nécrose parcella...
NP2
NP2
 NP2
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
               Nécrose intralobulaire


      Nécrose hépatocytaire et inflammat...
Hépatite chronique - Lésions élémentaires




   Corps acidophile       Amas lympho-histiocytaire



   – Nécrose focale
 ...
Hépatite chronique
Lésions élémentaires



  – Nécrose focale
  – Nécrose en pont
  – Nécrose confluente
Hépatite chronique - Lésions élémentaires




             – Nécrose focale
             – Nécrose en pont
             – ...
Fibrose
F0   F0




F1   F2
F3   F3




F3   F4
Hépatite chronique - Classification

Grade ou activité :
      intensité des lésions nécrotico-inflammatoires
Stade :
    ...
Hépatite chronique - Classifications


        Knodell et al. (1981)
        METAVIR (1994)
        Ishak et al. (1995)
Score de Knodell




KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for
assessing histological a...
Score d’Ishak activité
A. Hépatite d’interface
                                               C. Corps acidophile ou amas ...
Score METAVIR activité




The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver
variations in liver...
Scores de fibrose
Score      Knodell                METAVIR                       Ishak
               1981               ...
Score METAVIR – Avantages

      1. Dissocie l’activité de la fibrose
      2. Score linéaire
      3. Bonne reproductibil...
Hépatite chronique virale C - Lésions associées

         Stéatose
         Nodules lymphoïdes des espaces portes
        ...
Hépatite chronique virale C - Lésions associées
                  Stéatose



Macrovacuolaire
35 à 85% des cas selon les s...
Hépatite chronique C - Lésions associées
                Stéatose


     Corrélée au
     BMI
     génotype 3
     Alcool
...
278 patients
HCV+NASH : 9%                      B
Déf de la NASH dans un contexte
VHC+:
       Ballonisation
       FPS
NA...
Hépatite chronique virale C
                 Diagnostics différentiels
Autres causes d’hépatite chronique
Virales
  – viru...
Hépatite chronique virale B
Lésions histologiques évocatrices
Inflammation portale diffuse
Nodule lymphoïde
 atteinte des ...
Hépatite chronique autoimmune

Lésions histologiques évocatrices
Infiltrat inflammatoire portal
Nodules lymphoïdes
Plasmoc...
Hépatite chronique médicamenteuse



     Lésions histologiques évocatrices
        Granulomes épithélioïdes
       Polynu...
Lésions simulant une hépatite chronique

            Cirrhose biliaire primitive


           Maladie alcoolique du foie
 ...
Canal biliaire manquant
Cirrhose biliaire primitive
     Ductopénie
     cholestase
     Cholangite +
     activité +


  ...
Lésions simulant une hépatite chronique
 Maladie alcoolique du foie
Stéatohépatite non-alcoolique
          (NASH)
PNN
Cor...
Évaluation de La fibrose hépatique
                   PBH: gold standard imparfait


- Souvent non acceptée
– Variation d’...
Évaluation de La fibrose hépatique
                 PBH: éléments à décharge

–Eviter Aiguille fine: 20-22G;
   • 16G ; 15...
Score de fibrose
Aire de fibrose




Standish et al. Gut 2006
Apport de la géométrie fractale
Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008
Apport de la géométrie fractale
Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008

Index tectonique
TCI = D-Dγ
D = dimension fra...
Quelques exemples
Exemple 1

4 EP
13 mm
10 fragments
Exemple 1
Exemple 2   16 mm 15 fragments
Exemple 2
Exemple 3       Cirrhose B+C
                           THO 2 prélvts
Prélvt 1               Prélvt 2
Exemple 4

PBH en 2005
VIH+VHC
1 fragment
40 mm
Exemple 4
Exemple 4
7,5 mm 1 fragments 4 EP
VHC guéri
fibrotest
Exemple 4
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Charlotte Pbh

  1. 1. DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique Dr Frédéric CHARLOTTE Janvier 2010
  2. 2. Ponction Biopsie Hépatique Hépatite chronique
  3. 3. Hépatite chronique et place de la PBH 1.Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques Transaminases normales Ann Intern Med 2002, 137:961–64 2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques Pronostic (fibrose) Décision thérapeutique 3. Suivi des patients (± traitement) marqueurs sériques 4. Lésions associées Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques Stéatopathie non alcoolique Surcharge en fer Autres (auto-immune, médicaments)
  4. 4. Hépatite chronique Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose
  5. 5. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire Fibrose
  6. 6. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Infiltrat lymphocytaire portal diffus nodulaire caractéristique d’une hépatite chronique.
  7. 7. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose périportale Piecemeal necrosis Nécrose parcellaire Hépatite d’interface Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires Evaluation de l’intensité - Extension: focale ou diffuse (/ espace porte) - Nombre d ’EP atteints La nécrose parcellaire est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique
  8. 8. NP2
  9. 9. NP2 NP2
  10. 10. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose intralobulaire Nécrose hépatocytaire et inflammation Selon l ’étendue : – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  11. 11. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Corps acidophile Amas lympho-histiocytaire – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  12. 12. Hépatite chronique Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  13. 13. Hépatite chronique - Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  14. 14. Fibrose
  15. 15. F0 F0 F1 F2
  16. 16. F3 F3 F3 F4
  17. 17. Hépatite chronique - Classification Grade ou activité : intensité des lésions nécrotico-inflammatoires Stade : degré de fibrose Grade et stade de l’hépatite chronique Quelles classification utiliser ?
  18. 18. Hépatite chronique - Classifications Knodell et al. (1981) METAVIR (1994) Ishak et al. (1995)
  19. 19. Score de Knodell KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981, 1:431-5.
  20. 20. Score d’Ishak activité A. Hépatite d’interface C. Corps acidophile ou amas cellules 0: Absente inflammatoires 1: discrète (focale, qq EP) 0 : Absent 2: Discrète/modérée (focale, plupart des 1: ≤1 foyer/obj x10 EP) 2: 2-4 foyer/obj x10 3: Modérée (continue <50% des EP ou septa) 3: 5-10 foyer/obj x10 4: Sévère (continue >50% des EP ou septa) 4: >10 foyer/obj x10 B. nécrose confluente D. inflammation Portale 0: Absente 0: None 0 1: nécrose confluente focale 1: discrète, qq ou tous les EP 2: nécrose CL qq zones 2: Modérée, qq ou tous les EP 3: nécrose CL plupart des zones 3: Modérée/sévère , tous les EP 4: nécrose CL +qq pont nécrotiques 4: sévère , tous les EP 5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques 6: nécrose panlobulaire Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995
  21. 21. Score METAVIR activité The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20. Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996, 24:289-93.
  22. 22. Scores de fibrose Score Knodell METAVIR Ishak 1981 1994 1995 Pas de fibrose Pas de fibrose Pas de fibrose 0 Fibrose portale sans Fibrose portale sans septa Expansion fibreuse 1 septa de qq EP qq ponts fibreux Expansion fibreuse 2 de la plupart des EP Ponts fibreux Nbx ponts fibreux qq ponts fibreux 3 (EP-EP ou EP-CL) cirrhose cirrhose Nbx ponts fibreux, 4 (EP-EP ou EP-CL) Nbx ponts fibreux, 5 qq nodules (cirrhose incomplète) cirrhose, probable or 6 certaine
  23. 23. Score METAVIR – Avantages 1. Dissocie l’activité de la fibrose 2. Score linéaire 3. Bonne reproductibilité intra- et inter-observateurs pour la fibrose, satisfaisante pour l’activité nécrotico-inflammatoire The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
  24. 24. Hépatite chronique virale C - Lésions associées Stéatose Nodules lymphoïdes des espaces portes Lésions des canaux biliaires
  25. 25. Hépatite chronique virale C - Lésions associées Stéatose Macrovacuolaire 35 à 85% des cas selon les séries Intensité <70% dans 90% des cas Leandro et al. GE 2006. Bedossa et al. Hepatology 2007
  26. 26. Hépatite chronique C - Lésions associées Stéatose Corrélée au BMI génotype 3 Alcool Age Diabète Leandro et al. GE 2006.
  27. 27. 278 patients HCV+NASH : 9% B Déf de la NASH dans un contexte VHC+: Ballonisation FPS NASH corrélé au F du METAVIR FPS Génotype 1 IR et TG ≠ Génotype 3 Bedossa et al. Hepatology 2007.
  28. 28. Hépatite chronique virale C Diagnostics différentiels Autres causes d’hépatite chronique Virales – virus B – virus B + delta Auto-immune Toxique (médicaments) Lésions simulant une hépatite chronique – Cirrhose biliaire primitive – Maladie alcoolique du foie – Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) – Maladie de Wilson
  29. 29. Hépatite chronique virale B Lésions histologiques évocatrices Inflammation portale diffuse Nodule lymphoïde atteinte des canaux biliaires = 0 activité nécrotico-inflammatoire +++ Pas de stéatose Hépatocytes en verre dépoli Immunohistochimie AgHbS, Ag HbE
  30. 30. Hépatite chronique autoimmune Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocytes en rosette
  31. 31. Hépatite chronique médicamenteuse Lésions histologiques évocatrices Granulomes épithélioïdes Polynucléaires éosinophiles
  32. 32. Lésions simulant une hépatite chronique Cirrhose biliaire primitive Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson
  33. 33. Canal biliaire manquant Cirrhose biliaire primitive Ductopénie cholestase Cholangite + activité + Canal biliaire manquant Cholangite lymphocytaire
  34. 34. Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) PNN Corps Mallory Ballonisation Maladie de Wilson Cuivre Corps Mallory Nx vaculoaire
  35. 35. Évaluation de La fibrose hépatique PBH: gold standard imparfait - Souvent non acceptée – Variation d’échantillonnage (1/50 000e du foie) •25% des PBH de 25 mm mal classées (bedossa et al hepatolgy 2003) •hétérogénéité des lésions –Variation inter- et intraoservateurs – Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++ – Coût de la PBH
  36. 36. Évaluation de La fibrose hépatique PBH: éléments à décharge –Eviter Aiguille fine: 20-22G; • 16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004 –Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005 –Fragmentation : Argt Dg –Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004, –Lésions associées •Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose •Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL) –Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4) –--> désorganisation de l’architecture
  37. 37. Score de fibrose Aire de fibrose Standish et al. Gut 2006
  38. 38. Apport de la géométrie fractale Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008
  39. 39. Apport de la géométrie fractale Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008 Index tectonique TCI = D-Dγ D = dimension fractale Dγ = dimension euclidienne
  40. 40. Quelques exemples
  41. 41. Exemple 1 4 EP 13 mm 10 fragments
  42. 42. Exemple 1
  43. 43. Exemple 2 16 mm 15 fragments
  44. 44. Exemple 2
  45. 45. Exemple 3 Cirrhose B+C THO 2 prélvts Prélvt 1 Prélvt 2
  46. 46. Exemple 4 PBH en 2005 VIH+VHC 1 fragment 40 mm
  47. 47. Exemple 4
  48. 48. Exemple 4 7,5 mm 1 fragments 4 EP VHC guéri fibrotest
  49. 49. Exemple 4

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