Analyse batty jacc 2010

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Analyse batty jacc 2010

  1. 1. ANALYSE D’ARTICLELa DE est prédictive d’évènements cardio-vasculaires (coronaires, AVC)à 5 ans chez les patients diabétiques.Erectile Dysfunction and later cardiovascular disease in men withtype 2 diabetes.Prospective cohort study based on the ADVANCE (Action in Diabetesand Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-ReleaseControlled Evaluation) Trial.J.am.college.cardiology.vol56:1908-13-2010.Batty DG, Li Q, Czernichow S, Neal B, Zoungas S, Huxley R, Patel A, E. de Galan B,Woodward M, Hamet P, Harrap SB, Poulte N, Chalmers C, on behalf of the ADVANCECollaborative Group.Article analysé par les Drs Christophe.BONNIN * et Patrick.BOUILLY**ContexteLa prévalence de la Dysfonction Erectile (DE), est particulièrement élevée chez les patientsdiabétiques, jusqu’à 80% dans certaines études.L’étude internationale ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease : Preterax andDiamicron Modified-Release Controlled Evaluation) avait pour objectif de comparer uncontrôle traditionnel de la glycémie (objectif d’HbA1C entre 7 et 7.9%) avec un contrôleintensif (objectif d’HbA1C < ou = 6.5%) par le glicazide à libération modifiée.ADVANCE avait montré que le contrôle intensif de la glycémie permettait de réduire de 10%les évènements combinés majeurs (macro et microvasculaires) et les évènementsmicrovasculaires majeurs en relation avec une diminution des néphropathies (OR = 0.79),mais n’avait pas permis de montrer de réduction des évènements macrovasculaires majeurs,ni de modification de la mortalité CV et de la mortalité toutes causes confondues.Le travail présenté par Batty et al. a repris la cohorte masculine de l’étude ADVANCE,incluant 6304 patients (sur 11140 hommes et femmes) entre 2001 et 2003, d’âge moyen64.8 ans, ayant un diabète de type II associé à un antécédent d’évènement CV ou demicroangiopathie majeurs ou encore associé à au moins un autre FRCV.Les antécédents d’ECV majeurs incluaient l’IDM, l’AVC, l’AIT, une hospitalisation pour angorinstable, la revascularisation coronaire, la revascularisation ou l’amputation d’un membreinférieur. Les antécédents de microangiopathies majeures incluaient la macroalbuminurie(albuminurie / créatininurie > 300 µg/mg), la rétinopathie proliférative, la photocoagulationpour rétinopathie, l’œdème maculaire ou la cécité monoculaire de cause diabétique.Les fonctions cognitives des patients étaient évaluées à l’aide du MMSE (Mini-Mental StateExamination). Une diminution des fonctions cognitives était définie par une réduction duscore d’au moins 3 points.L’existence d’une dépression ou d’anxiété était recherchée à l’aide du score EQ-5D.L’objectif de l’analyse était de savoir si la présence d’une dysfonction érectile (DE) à l’entréedans l’étude était prédictive d’un ou de plusieurs des évènements cliniques.Le diagnostic de dysfonction érectile était réalisé sur une simple question (réponse : ouiou non). 1
  2. 2. Les patients étaient suivis en moyenne 5 ans à la recherche d’évènement coronaire oucérébro-vasculaire fatal et non fatal, de démence ou de diminution des fonctions cognitives.Un évènement coronaire était défini par : décès d’origine coronaire incluant la mort subite,infarctus non fatal, ischémie silencieuse, revascularisation coronaire, hospitalisation pourangor instable.Un évènement cérébro-vasculaire était défini par : décès d’origine cérébro-vasculaire, AVCnon fatal, AIT, hémorragie sous-arachnoïdienne.Deux années après l’entrée dans l’étude, il était demandé à tous les patients qui n’avaient euaucun évènement au cours de cette période (n = 5427), s’ils conservaient ou non une DE(présence d’une DE à l’entrée dans l’étude) ou si une DE était apparue depuis (absence deDE à l’entrée dans l’étude).L’objectif des auteurs était de savoir si l’apparition d’une DE au cours des deuxpremières années était prédictive d’évènement cardio-vasculaires à 5 ans.Résultats3158 des 6304 patients avaient une DE à l’entrée dans l’étude (50%).Les patients ayant une DE étaient statistiquement plus âgés, de poids plus élevé et étaientplus sujets à une altération des fonctions cognitives. Ils étaient en revanche moinstabagiques, avaient un taux de cholestérol total et une pression artérielle diastolique moinsélevés.Au cours des 5 années de suivi, furent relevés 695 décès de toute cause, 1579 évènementscardiovasculaires fatals ou non, 773 évènements coronaires fatals ou non, 411 évènementscérébro-vasculaires fatals ou non, 58 cas de démence et 1013 cas de baisse des fonctionscognitives.En analyse multivariée, l’existence d’une DE à l’entrée dans l’étude était associée à uneaugmentation significative des ECV (OR = 1.19, IC 1.08-1.32), des évènementscoronaires (OR = 1.35, IC 1.16-1.56) et des évènements cérébro-vasculaires (OR = 1.36,IC 1.11-1.67).Il n’y avait en revanche pas d’association avec la mortalité totale (OR = 1.16, IC 0.99-1.35),ni avec la démence ou la baisse des fonctions cognitives.Par ailleurs, parmi les patients qui n’avaient présenté aucun évènement à 2 ans,l’association était statistiquement la plus forte et significative pour tous les critères à 5 ans(NB : pour la mortalité totale, OR = 1.29, IC 1.00-1.66) chez ceux qui avaient une DE àl’entrée et la conservaient à 2 ans.Discussion et commentairesCette étude montre le caractère prédictif d’évènement CV de la DE sur une très largepopulation de patients (n = 6304), déjà mis en évidence dans plusieurs plus petites étudesreprises dans la méta-analyse de Guo (1).La méta-analyse de Guo concernait des patients non diabétiques et avait montré que lerisque relatif (RR) d’ECV en présence de DE était de 1.47 par rapport à l’absence de DE.Concernant le caractère prédictif d’AVC, les résultats sont ici intéressants dans la mesure oùpeu d’études sont disponibles, comme le soulignent les auteurs.En 2005, Ponholzer avaient calculé qu’une DE modérée à sévère augmentait de 43% lerisque relatif d’AVC à 10 ans dans une cohorte de 2561 patients (2), mais dans la mêmecohorte suivie 6.5 ans, la DE n’apparaissait pas comme prédictive d’évènements cardiaquesou cérébro-vasculaires, l’âge moyen peu élevé des patients (45 ans) étant avancée commeexplication (3).Dans la Krimpen Study qui concernait 1248 patients d’âge moyen 60 ans, la présence d’uneDE multipliait à 6.3 ans le risque d’ECV par 1.6 (2.6 en cas de DE sévère), mais le risqued’AVC n’y était pas individualisé (4). 2
  3. 3. Batty et al. font le parallèle avec la Prostate Cancer Prevention Trial, dans laquellel’apparition d’une DE au cours des 5 années du suivi était associée à une augmentation durisque d’ECV de 25% (5).Néanmoins, dans cette étude, le seuil de significativité n’était atteint que pour les critèresangor et angor ou infarctus du myocarde, et le risque d’AVC était seulement suggéré(OR = 1.70, IC 0.98-2.96, p = 0.06).Dans une étude de cohorte plus récente de Chung et al. ayant inclus 9006 patients d’âgemoyen 58.5 ans et suivis également 5 années, la présence d’une DE augmentait le risqued’AVC de 1.29 et celle d’une DE organique de 1.36 (6).Les auteurs précisent que la prise en compte de nombreuses variables d’ajustement et lefaible nombre de patients perdus de vue (n = 103 soit 1.6%) rendent les résultats peucritiquables, même si tous les facteurs confondants peuvent ne pas avoir été éliminés.La principale limite de cette étude reste le mode de diagnostic (une simple question) etl’absence de quantification de la sévérité de la DE, qu’aurait permis l’utilisation d’unquestionnaire validé comme l’International Index of Erectile Dysfunction ou la réalisation d’unpharmaco-echodoppler pénien (PEDP).Le caractère encore plus informatif de la présence et de la persistance de la DE au coursdes deux premières années de l’étude n’était pas commentée, mais les auteurs concluaient :que la DE est probablement plus un marqueur du risque cardio-vasculaire qu’unfacteur de risque cardio-vasculaire.Références :1. Guo W, Liao C, Zou Y, Li F, Li T, Zhou Q, Cao Y, Mao X. Erectile Dysfunction and Risk of Clinical Cardiovascular Events: A Meta-Analysis of Seven Cohort Studies.J. Sex. Med. 2010 ;7: 2805- 2816.2. Ponholzer A et al. Is erectile dysfunction an indicator for increased risk of coronary heart disease and stroke?Eur Urol. 2005; 48: 512–518.3. Ponholzer A, Gutjahr G, Temml C, Madersbacher S. Is erectile dysfunction a predictor of cardiovascular events or stroke? A prospective study using a validated questionnaire.I.J.I. R. 2010, 22: 25–29.4. Schouten BWV, Bohnen AM, Bosch JLHR, et al. Erectile dysfunction prospectively associated with cardiovascular disease in the Dutch general population: results from the Krimpen Study.I.J.I.R. 2008 Jan-Feb; 20(1): 92-99.5. Thompson IM et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005; 294 (23): 2996-3002.6. Chung SD, Chen YK, Lin HC, Lin HC. Increased Risk of Stroke among Men with Erectile Dysfunction: A Nationwide Population-based Study.J. Sex. Med. 2011, 8: 240–246.• * Médecin vasculaire – NICE – 06.• ** Médecin vasculaire – sexologue – CERGY-PONTOISE- 95. 3

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