hemodialyse hemofiltration

1. QUELLE MÉTHODE D’ÉPURATION
EXTRA-RÉNALE EN RÉANIMATION ?
Christophe Vinsonneau
Service de Réanimation des Brûlés, Groupe Hospitalier Cochin - SaintVin-
cent de Paul, 27, rue du Faubourg Saint Jacques - 75679 Paris Cedex 14.
E-mail: christophe.vinsonneau@cch.aphp.fr
INTRODUCTION
La prévalence de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) en réanimation est esti-
mée entre 5 et 20 % suivant le contexte clinique et les critères diagnostiques
retenus [1-3]. La mortalité associée reste élevée, voisine de 60 % et le recours
à l’épuration extra-rénale (EER) est un facteur de mauvais pronostic. Depuis la
description princeps de l’hémofiltration (HF) artério-veineuse par Kramer et al.
en 1977 [4], les techniques d’hémofiltration ont évolué pour donner naissance
à l’hémofiltration veino-veineuse. Les évolutions technologiques permettent
désormais de disposer de machine hautement sécurisées pour le contrôle
automatisé de la balance hydrique, ce qui fait de l’HF une méthode d’emploi
facile. L’hémodialyse intermittente (HDI), première méthode disponible, reste
réputée d’utilisation plus complexe et associée à une moins bonne tolérance
hémodynamique, en particulier chez les patients instables.
Différentes voies d’optimisation des thérapies extra-rénales ont cependant
été utilisées ces dernières années, en particulier concernant l’HDI (membranes
synthétiques, tampon bicarbonate, adaptation des paramètres des séances de
dialyse afin d’en améliorer la tolérance hémodynamique ou l’efficacité) [5].
Quoi qu’il en soit, l’HF est actuellement la technique la plus utilisée en
réanimation puisqu’elle représente la méthode de première intention dans 60
à 80 % des cas [6,7].
Pour autant, le développement de l’HF a davantage répondu à de fortes
convictions qu’à des preuves scientifiques d’une efficacité ou d’une tolérance
supérieure comparée à l’HDI. Leurs places respectives restent actuellement mal
définies et toujours sujet à controverse.

2. MAPAR 2006606
1. QUEL RATIONNEL POUR PRIVILÉGIER L’HÉMOFILTRATION DANS
LETRAITEMENT DE L’IRA EN RÉANIMATION ?
Les arguments les plus souvent mis en avant (Tableau I) comprennent (par
comparaison à l’HDI) : une meilleure tolérance hémodynamique, un meilleur
contrôle métabolique permettant outre un meilleur équilibre azoté, une plus
grande liberté de l’apport nutritionnel. Compte tenu de la gravité des patients
de réanimation et de leur fréquente instabilité hémodynamique, ces avantages
permettaient de supposer une récupération plus rapide de la fonction rénale ainsi
qu’une amélioration de la survie des patients. A côté de ces raisons théoriques,
des raisons techniques sont aussi intervenues comme l’absence de nécessité de
disposer d’un circuit d’eau spécifique, la mobilité du matériel au lit du patient, la
facilité d’utilisation des machines et la formation plus aisée du personnel à leur
utilisation. Finalement cette méthode a aussi permis aux réanimateurs une plus
grande autonomie dans la gestion de l’EER indépendamment des services de
néphrologie, auxquels ils étaient rattachés pour le recours à l’HDI.
Tableau I
Caractéristiques des différentes thérapies extra-rénales
Avantages Inconvénients
Hémodialyse
Intermittente
Epuration rapide des petites
molécules
Mobilité des patients
Disponibilité des machines
Faibles besoins en anticoa-
gulants
Faible coût
Tolérance hémodynamique
Variations rapide de l’osmola-
lité
Gestion volémique sur de cour-
tes périodes
Dose de dialyse peu prévisible
Sécurité microbiologique de
l’eau
Formation du personnel
Hémofiltration
Bonne tolérance hémodyna-
mique
Contrôle métabolique continu
et adaptable
Faibles variations d’osmo-
lalité
Gestion volémique continue
Epuration des molécules de
taille moyenne
Liquides stériles et apyro-
gènes
Anticoagulation nécessaire
Faible mobilité des patients
Interruptions de traitement fré-
quentes (coagulation +++)
Indisponibilité de la machine
Stockage du consommable
Charge en soins infirmiers
Coût
2. DESCRIPTIONTECHNIQUE DES DEUX MÉTHODES
2.1. HÉMOFILTRATION
L’HF regroupe l’ensemble des techniques d’EER dont le mécanisme
d’échange est convectif et non diffusif (dialyse). L’échange se fait au travers de
la membrane sous l’effet d’un gradient de pression qui permet la réalisation d’un
ultrafiltrat du plasma composé de solvant (l’eau) et de solutés (électrolytes). La
concentration de ces différentes molécules est identique à celle du plasma,
expliquant que la clairance des petites molécules soit directement proportionnelle

3. Rein 607
au volume d’ultrafiltration réalisé (de l’ordre de 35 ml.min-1
classiquement). Cette
faible clairance comparée à l’HDI nécessite d’utiliser l’HF en continu. Ces carac-
téristiques permettent d’éviter des variations brutales d’osmolalité, de répartir la
perte hydrique sur 24 heures et d’augmenter la quantité d’urée éliminée grâce
à la redistribution vasculaire des stocks d’urée rendue possible par la durée du
traitement. Ceci explique la meilleure tolérance hémodynamique et la meilleure
efficacité métabolique supposée par rapport à l’HDI. L’échange convectif permet
par ailleurs d’augmenter notablement par rapport au mode diffusif l’épuration
des molécules de taille moyenne, ce qui laisse supposer une efficacité sur
l’épuration des médiateurs de l’inflammation. La première technique décrite
appelée hémofiltration artério-veineuse (CAVH ou Continuous Arterio-Venous
Hemofiltration) utilisait un double abord artériel et veineux afin de générer, grâce
au différentiel de pression entre l’artère et la veine, un gradient de pression de
manière autonome [4]. Puis, à l’aide d’une pompe sur le circuit extra-corporel,
l’abord vasculaire a pu être réalisé par voie veino-veineuse (CVVH ou Continuous
Veno-Venous Hemofiltration). Ceci a permis d’augmenter les volumes d’ultrafil-
trat réalisés (plusieurs litres par heure), nécessitant de réinjecter, soit en amont
du filtre (pré-dilution) soit en aval (post-dilution) sur le circuit extracorporel, une
quantité de liquide équivalente à celle ultrafiltrée, afin de maintenir constante
la volémie du patient.
Devant la limitation des volumes d’échange utilisables, principalement en
raison de limites techniques, et afin d’augmenter l’efficacité d’épuration, une
part diffusive a été associée grâce à la circulation d’un dialysat à contre-courant
(CVVHDF ou Continuous Veno-Venous Hemo-Diafiltration), permettant de dou-
bler les volumes d’échange utilisés. Malgré ces évolutions, ces techniques ont
toujours conservé une plus faible clairance que l’hémodialyse, nécessitant donc
de les réaliser en continu. Actuellement les évolutions techniques des moniteurs
disponibles permettent à la fois la réalisation de CVVHDF mais aussi de CVVH
avec des volumes d’échanges plus importants permettant d’augmenter la dose
de dialyse en HF. Ces différents artifices techniques ont permis d’augmenter
l’efficacité de l’épuration, mais on peut considérer que ces différentes métho-
des (CAVH, CVVH, CVVHDF) sont qualitativement comparables pour l’épuration
des molécules et ne se différencient que par la clairance maximale qu’elles
offrent.
2.2. HÉMODIALYSE
En HDI, c’est un gradient de concentration entre le secteur vasculaire et le
dialysat (qui circule à contre courant à l’intérieur de la membrane) qui est res-
ponsable de l’épuration des molécules. Cette technique favorise l’épuration des
petites molécules beaucoup plus diffusables que les moyennes molécules et
permet une très grande efficacité avec une clairance pour les petites molécules
proche de 200 ml.min-1
, permettant de l’utiliser de manière discontinue (quelques
heures). La clairance très élevée explique que le gradient de concentration dimi-
nue rapidement et limite ainsi la quantité que l’on peut épurer au cours d’une
séance. Compte tenu du volume de distribution de l’urée très important, il existe
une redistribution vasculaire des stocks d’urée extra-vasculaire durant la période
inter-dialytique expliquant la remontée du taux d’urée (effet rebond de l’urée),
et limitant encore l’efficacité de l’épuration. Cette clairance élevée entraîne des
variations d’osmolalité plasmatique rapides et importantes, qui associées à la

4. MAPAR 2006608
nécessité de réaliser la perte hydrique souhaitée sur quelques heures expliquent
la mauvaise tolérance hémodynamique souvent rapportée avec l’HDI. Afin de
pallier à cet inconvénient des techniques de dialyse à plus faible efficacité prolon-
gées ont été proposées (sustained low efficiency dialysis ou SLED), permettant
en effet d’augmenter considérablement la dose de dialyse délivrée [8].
L’HDI offre en revanche l’avantage par son caractère discontinu de pouvoir
être réalisée avec de plus faibles doses d’anticoagulants et sur une période plus
courte, diminuant ainsi le risque hémorragique.
3. DONNÉES COMPARATIVES : HÉMODIALYSE CONVENTION-
NELLE VERSUS HÉMOFILTRATION
Malgré une abondante littérature, les données comparatives entre les deux
méthodes sont décevantes. En effet, la qualité méthodologique de la majorité de
ces études est médiocre et les avis d’experts sur ce sujet répondent davantage
à des convictions partisanes qu’à de véritables preuves irréfutables, quelle que
soit la technique.
L’une des principales limites des études disponibles réside dans le faible
nombre d’études prospectives randomisées et le faible nombre de patients inclus
lorsqu’elles existent. Le caractère souvent rétrospectif explique que les popu-
lations comparées ne sont souvent pas superposables et sont habituellement
plus sévères dans les groupes traités par HF. Les traitements délivrés ne sont le
plus souvent pas contrôlés (dose de dialyse) et il n’existe quasiment jamais de
standardisation (membrane, tampon, paramètres) en particulier dans les groupes
traités par hémodialyse. Enfin, en HF, différentes techniques sont le plus souvent
regroupées alors qu’elles offrent des qualités d’épuration différentes.
Nous allons analyser les données de la littérature propres à les comparer
sur les aspects qui semblent les différencier : contrôle métabolique, tolérance
hémodynamique, mortalité, récupération de la fonction rénale et coût.
3.1. CONTRÔLE MÉTABOLIQUE
L’efficacité de l’épuration (dose de dialyse) a récemment été rapportée
comme un facteur pronostique à la fois au cours de l’HF [9] et de l’HDI [10]. Dans
ces deux travaux le fait d’augmenter la dose de dialyse soit en augmentant le
débit d’ultrafiltration en HF (de 20 ml.kg-1
.h-1
à 35 ml.kg-1
.h-1
) soit en augmentant
la fréquence des séances d’hémodialyse (quotidienne contre tous les deux jours)
améliore significativement la survie des patients.
Ainsi, les capacités respectives des deux méthodes en matière d’efficacité
est un paramètre important. Il existe des données comparatives qui tendent à
montrer, en effet, un meilleur contrôle métabolique en HF [11-13]. Elles retrouvent
un taux moyen d’urée et de créatinine plasmatiques constamment plus faibles
à l’aide de l’HF comparé à l’HDI, cependant elles ne comportent aucune stan-
dardisation et aucun objectif de dose. Deux études prospectives randomisées
récentes dont l’une en cours de publication [14, 15] retrouvent des résultats
contradictoires. L’étude de Uehlinger et al. ayant randomisé prospectivement
125 patients retrouve une clairance quotidienne moyenne délivrée équivalente
entre la CVVHDF (2000 ml.h-1
d’UF) et l’HDI (séances de 3 à 4 heures). Dans
l’étude Hémodiafe (en cours de publication [15]) la standardisation des deux
techniques (CVVHDF et HDI) en termes d’objectif de dose et de tolérance

5. Rein 609
hémodynamique a permis d’obtenir un taux moyen d’urée équivalent entre les
deux groupes de patients (15,7 ± 7,5 contre 14,8 ± 9,1 respectivement pour l’HDI
et la CVVHDF), avec une tolérance hémodynamique comparable et une survie
équivalente entre les deux groupes. Pour comparer les deux méthodes, il est
fondamental de se baser sur des études cliniques et non pas uniquement sur
des modélisations « ex vivo ». En effet, l’utilisation in vivo est confrontée aux
contraintes techniques qui diminuent l’efficacité théorique de ces méthodes.
On sait par exemple que la dose délivrée en HDI est constamment inférieure à
la dose prescrite [16] en raison, entre autres de la durée effective de la séance
plus courte que prévue (arrêts temporaires itératifs liés à des problèmes de
pression). De même en HF, le traitement est rarement continu en raison de
coagulations itératives du circuit extracorporel ou de nécessité de mobilité des
patients (examens extérieurs). Les différentes études retrouvent cependant une
durée de traitement en HF comprise entre 16 et 20 heures par jour en moyenne,
correspondant à des interruptions de traitement [11, 14, 17], et ayant un reten-
tissement important sur la qualité de l’épuration comme l’ont rapporté Uchino
et al. [17]. Ainsi, on peut raisonnablement considérer que les deux méthodes
ont une efficacité comparable en termes de contrôle métabolique dans les
conditions d’utilisation usuelles.
Concernant les urgences métaboliques comme l’hyperkaliémie sévère, la
clairance très élevée obtenue pour les petites molécules à l’aide de l’HDI en fait
la méthode de référence. En ce qui concerne le contrôle les hyperphosphoré-
mies survenant cours de l’IRA, une étude comparative retrouve une plus grande
efficacité de la CVVHDF à la quarante huitième heure comparée à l’hémodialyse
intermittente [18].
3.2. TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE
La fréquence rapportée des épisodes hypotensifs au cours des séances
d’HDI varie entre 20 et 30 %. De nombreux auteurs rapportent une meilleure
tolérance hémodynamique des séances d’HF, mais il s’agit le plus souvent
d’études rétrospectives [12, 19] utilisant même parfois pour l’HDI une série
historique comparée à une cohorte prospective en HF [19]. Seules deux études
prospectives randomisées ont comparé les deux méthodes en termes de tolé-
rance hémodynamique [20, 21]. L’étude de Misset et al. n’a pas pu démontrer de
différence significative en termes de pression artérielle moyenne, de besoins en
catécholamines ou de modification de poids au cours d’une étude en cross-over,
alors que l’HF était réalisée à l’aide d’une technique artério-veineuse et l’HDI à
l’aide de membranes cellulosiques [20].
Plus récemment en revanche John et al. ont pu mettre en évidence une
meilleure tolérance de l’HF (CVVH) en randomisant 30 patients porteurs d’un
choc septique et nécessitant une EER, cependant cette meilleure tolérance ne
s’accompagnait pas de modification significative sur la circulation splanchni-
que [21].
La mauvaise tolérance hémodynamique de la dialyse apparaît principalement
liée à des phénomènes de variations volémiques rapides et de modification de
la réactivité vasculaire. De fait l’utilisation de l’HDI pour le traitement de l’IRA
a longtemps reproduit les paramètres utilisés en dialyse chronique, alors que
l’état hémodynamique des patients en réanimation est totalement différent de
cette population. Schortgen et al. ont pu montrer que la modification de certains

6. MAPAR 2006610
paramètres, en particulier l’enrichissement en sodium du bain de dialyse, l’hy-
pothermie relative de celui-ci et la prescription « réaliste » de la perte de poids,
pouvaient significativement améliorer la tolérance de l’HDI [22].
En utilisant ces paramètres optimisés en HDI, l’étude Hémodiafe (en cours
de publication) réalisée sur des patients porteurs d’une IRA associée à une
défaillance multi-viscérale dont environ 90 % étaient sous catécholamines, ne
retrouve aucune différence significative en ce qui concerne les hypotensions
artérielles [15]. On peut d’ailleurs constater que l’étude de Uehlinger et al. ne
retrouve pas non plus de différence significative [14]. En fait le paramètre détermi-
nant semble être le caractère continu du traitement plus que le mode d’échange
convectif ou diffusif. En effet, une étude récente comparant l’HDI optimisée
avec l’hémodialyse veino-veineuse continue montre que cette dernière permet
une meilleure tolérance hémodynamique, ce qui conforte l’idée que la tolérance
hémodynamique dépend davantage du caractère continu de la thérapie que du
mode d’échange (convectif ou diffusif) utilisé [23].
Ainsi il n’existe aucune donnée formelle pour affirmer la meilleure tolérance
hémodynamique de l’HF, cependant on constate que la maîtrise de l’HDI, chez
les patients hémodynamiquement instables, est probablement plus délicate.
3.3. MORTALITÉ ET RÉCUPÉRATION DE LA FONCTION RÉNALE
Malgré une abondante littérature, seules 6 études prospectives randomisées
sont disponibles dont deux uniquement sous forme d’abstract et une est en
cours de publication (Hémodiafe) [11, 14, 15, 24-26]. Le Tableau II rapporte les
études les plus récentes ayant comparé rétrospectivement ou prospectivement
les méthodes continues veino-veineuses et l’HDI [6, 11, 13,14, 24, 27, 28]. Les
études utilisant les méthodes artério-veineuses ont été exclues de même que
celles regroupant dans le bras discontinu l’HDI et la dialyse péritonéale. Les
trois études prospectives publiées ne retrouvent pas de différence significative
de mortalité en faveur de l’HF [11, 14, 24]. L’étude de Mehta et al. [11] (166
patients) ayant inclus des patients hémodynamiquement stables retrouve même
une surmortalité significative dans le bras HF (59,5 % contre 41,5 % p < 0.05)
mais celui-ci est composé de patients plus graves (score de gravité, nombre
de défaillance d’organes) malgré la randomisation. Dans cette étude, la tech-
nique d’EER utilisée n’apparaît cependant pas lié à la surmortalité en analyse
multivariée, attestant du rôle manifeste de la plus grande gravité des patients
dans le groupe HF. Les deux autres études [14, 24] retrouvent une mortalité
équivalente mais elles ont inclus un nombre relativement limité de patients
(104 patients pour Gasparovic et al. [24], 125 patients pour Uehlinger et al. [14]),
laissant place au doute quant à leur puissance statistique. Deux méta-analyses
récentes ont tenté d’apporter des arguments en faveur de l’HF, l’une incluant
13 études rétrospectives et prospectives [29], l’autre n’incluant que des études
prospectives publiées ou non [30]. Ces deux études n’ont pu mettre en évidence
de différence significative entre les deux méthodes malgré 1400 et 614 patients
inclus dans l’analyse respectivement.
L’étude Hémodiafe a inclus 359 patients tous porteurs d’une IRA en
défaillance multiviscérale et ne retrouve aucune différence significative de mor-
talité entre la CVVHDF et l’HDI [15].
Il apparaît ainsi que la mortalité ne semble pas influencée par la méthode
d’EER utilisée, lorsque celle-ci est correctement maîtrisée.

7. Rein 611
AuteursType
étude
NbPtsMéthodeHFMembrane
HDI
TamponScoredegra-
vitéHDI/HF
Mortalité
(%)HDI/HF
Mehta(2000)[11]P,Rz166CVVHDF,CAVHDFBioc./Nonbioc.Bicar.88/96*
(AIII)41/60*
Guerin(2002)[6]p587CVVH/CVVHDFBioc.Bicar.52/55(AII)59/79*
(H)
Gasparovic(2003)[24]P,Rz104CVVHBioc.ND20/21(AII)60/71
WaldropJ(2004)[13]R57CVVHDFNDND26/25(AII)46/43(H)
ChangJW(2004)[27]R148CVVHDFBioc.Bicar.67/75*
(AIII)34/79*
(H)
Jacka(2005)[28]R116CVVHDFBioc.ND23/25(AII)29/55*
Uehlinger(2005)[14]P,Rz125CVVHDFBioc.Bicar.55/55(SAPSII)38/34
L’astérisquesignifiequeladifférenceentrelesdeuxvaleurseststatistiquementsignificative(p<0,05)
NbPts:Nombredepatientsinclus;HF:Hémofiltration;HDI:HémodialyseIntermittente;R:Rétrospectif;P:Prospectif;Rz:Randomisée;
CAVHDF:Hémodiafiltrationartério-veineusecontinue;CVVHDF:Hémodialfiltrationveino-veineusecontinue;CVVH:Hémofiltrationveino-vei-
neusecontinue;Bioc.:Membranebiocompatible;Bicar.:Bicarbonate;ND:NonDisponible;AII:APACHEII:AIII:APACHEIII;H:Mortalité
hospitalière
TableauII
Etudesrécentescomparantlamortalitépourletraitementdel’IRAsuivantlaméthoded’EERutilisé.Lamortalitérapportéeestla
mortalitéenréanimationsaufprécisioncontraire(Hpourmortalitéhospitalière)

8. MAPAR 2006612
Concernant le délai de récupération de la fonction rénale il n’existe pas de
données probantes en faveur d’une plus grande efficacité de l’HF. Les différentes
études citées retrouvent en effet des taux de récupération similaires [11, 14, 15].
Une seule étude [28] semble montrer un bénéfice en faveur de l’HF avec un taux
de récupération chez les survivants de 87 % dans le groupe HF contre 36 % dans
le groupe HDI (p < 0,05), cependant la mortalité est significativement plus élevée
dans le groupe HF (55 % contre 29 %, p = 0,02). La restriction de l’analyse de
la récupération de la fonction rénale aux seuls survivants rend ce résultat très
discutable. Il semble cependant que la seule préservation hémodynamique ne
suffise pas à améliorer le délai de récupération de la fonction rénale. En effet
Augustine et al. [23] qui retrouvent pourtant une meilleure tolérance hémody-
namique de la CVVHD ne retrouvent pas de différence significative concernant
ce délai de récupération de la fonction rénale.
3.4. COÛT
L’analyse du coût est particulièrement difficile car de nombreux paramètres
sont à prendre en compte et les pratiques varient considérablement d’un pays à
l’autre et même d’un centre à l’autre. Certaines équipes gèrent de manière auto-
nome tant l’HF que l’HDI tandis que d’autres équipes travaillent avec l’équipe de
néphrologie pour la mise en route et la surveillance de l’HDI. Si l’on ne considère
que le matériel utilisé au cours d’une séance, le coût est évidemment plus faible
en HDI. Une étude réalisée au Canada apporte des éléments de comparaison
intéressants [31]. En comparant l’HDI réalisé de manière quotidienne à l’HF
continue conventionnelle (2 l.h-1
), ils retrouvent un surcoût de l’HF allant de 150
à 200 %. Cependant, dans cette étude, ils ne tiennent pas compte du coût en
personnel infirmier pour l’HF car ils considèrent que cela s’intègre dans les soins
de réanimation alors que le coût en personnel infirmier est comptabilisé pour
l’HDI (infirmière de néphrologie). Le coût de l’installation de production d’eau pour
dialyse n’est pas non plus comptabilisé, rendant ainsi la comparaison difficile.
Si l’on considère l’étude de Mehta et al. [11], le coût total direct est deux fois
plus élevé pour l’HF continue (2 l.h-1
) comparé à l’hémodialyse (4 séances par
semaine), cependant le coût total par patient est équivalent. En effet, ce dernier
tient compte du changement de technique en cours d’étude et celui-ci intervient
dans 19,4 % des cas de manière équilibré entre les deux groupes. Néanmoins
les patients randomisés en HDI ont plus de séances d’HF après changement de
technique que n’ont de séances d’HDI les patients du groupe HF.
Ainsi concernant le coût, on ne peut pas tirer de conclusions formelles,
chaque évaluation doit être réalisée dans chaque service en tenant compte du
mode de fonctionnement.
4. EXISTET’IL DES INDICATIONS PRÉFÉRENTIELLES ?
On peut citer les conclusions de la quatrième conférence de consensus
internationale de l’ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative, www.adqi.net : « Analy-
sées au regard du critère de jugement combiné mortalité et non récupération de
la fonction rénale, les données de la littérature ne permettent pas de privilégier
l’une ou l’autre méthode (grade A) ».
Compte tenu des spécificités de chacune des deux méthodes, on peut
ainsi proposer quelques indications plus adaptées à l’une ou l’autre [4, 32]. En
cas de risque hémorragique, il semble licite de préférer utiliser l’HDI qui peut

9. Rein 613
être facilement utilisée sans anticoagulant. En présence d’une IRA associée à
un œdème cérébral ou une défaillance hépatique sévère, l’HF semble être en
revanche la technique de choix quoique aucune étude comparative n’ait été réa-
lisée. Enfin en présence d’une surcharge hydro-sodée importante, en particulier
au cours d’une insuffisance cardiaque congestive, l’HF semble plus appropriée
afin de gérer la perte hydrique sur 24 heures et non sur quelques heures. C’est
d’ailleurs ce que montre l’étude d’Augustine et al. [23] qui retrouve une meilleure
stabilité hémodynamique à l’aide d’une méthode continue alors même que la
perte hydrique (médiane, intervalle) sur trois jours est de – 4 l (- 13,5 à + 6,7 l)
comparé à + 1,5 l (- 5,5 à + 9,1 l). Mehta et al. ont montré eux aussi une plus
grande facilité de gestion de la balance hydrique puisque dans cette étude 28 %
des patients traités par HDI n’avaient pu atteindre l’objectif de perte de poids
comparé à seulement 9 % en HF [11].
Concernant la prise en charge de l’IRA septique, il n’y a, à ce jour, aucune
étude clinique en pathologie humaine capable d’apporter des arguments en
faveur d’un effet bénéfique de l’HF réalisée de manière conventionnelle (2 l.h-1
),
même si certaines études animales semblent encourageantes. En fait l’étude
Hémodiafe ayant inclus environ 2/3 de patients septique ne retrouve aucune
différence de mortalité entre HDI et HF et la restriction de l’analyse aux seuls
patients septiques ne modifie pas ce résultat.
Si l’HDI peut permettre de traiter tous les patients de réanimation, il n’en
reste pas moins que l’utilisation par une équipe non experte sur un malade hémo-
dynamiquement instable peut entraîner des effets délétères non souhaitables.
5. EVOLUTIONS RÉCENTES DES DIFFÉRENTES MÉTHODES
Tenant compte des limites de chaque méthode, des améliorations ont été
récemment proposées afin de tenter d’y pallier.
La faible clairance obtenue en hémofiltration conventionnelle a pu être
notablement augmentée en réalisant de plus grands volumes d’échange,
majorant ainsi la dose de dialyse délivrée. Ronco et al. ont en effet pu mon-
trer que l’optimisation de l’HF devait passer par une augmentation du volume
d’échange afin d’améliorer la survie des malades. En comparant trois groupes de
patients de réanimation traités par CVVH pour IRA (20 ml.kg-1
.h-1
, 35 ml.kg-1
.h-1
,
45 ml.kg-1
.h-1
), ils rapportent une amélioration significative de la survie en utilisant
au minimum 35 ml.kg-1
.h-1
de volume de réinjection [9]. Des volumes encore plus
élevés de l’ordre de 100 ml.kg-1
.h-1
ont été rapporté à l’aide d’une méthode d’HF
intermittente à haut volume, permettant d’obtenir une mortalité plus faible que la
mortalité attendue au regard des scores de gravité de la population étudiée [33].
Plus récemment cependant la même équipe à l’aide cette fois-ci d’une méthode
d’HF continue n’a pas retrouvé de différence de mortalité en utilisant un débit de
48 ml.kg-1
.h-1
par rapport à 20 ml.kg-1
.h-1
[34]. Cette dernière étude doit néanmoins
être analysé prudemment car la population étudiée était composée essentielle-
ment de patients « cardiologiques » avec une mortalité très faible.
Quoi qu’il en soit l’avenir s’oriente vers une nette augmentation des volu-
mes d’échange afin d’améliorer la clairance des petites molécules, ce qui est
rendu possible par les évolutions technologiques des machines disponibles. Ceci
pourrait permettre d’adapter les volumes d’échange à l’évolution du catabolisme

10. MAPAR 2006614
des patients en utilisant des volumes variables au cours du temps et de réaliser
si nécessaire des traitements discontinus.
Concernant l’hémodialyse, afin d’augmenter l’efficacité et la tolérance, l’évo-
lution se fait vers un allongement des durées des séances avec une diminution
de la clairance. Il s’agit de méthodes regroupées sous les termes génériques de
« slow continuous dialysis (SCD)» [35], « Sustained low efficiency dialysis » [36]
ou « extended daily dialysis » [37]. Elles ont en commun d’être réalisées à l’aide
de machine de dialyse (modifiées afin de permettre de bas débits dialysat), entre
8 et 12 heures avec un faible débit sang (100 ml.min-1
) et un faible débit dialysat
(200 ml.min-1
), conduisant ainsi à une plus faible clairance. Les avantages théo-
riques sont d’améliorer la tolérance hémodynamique grâce à la prolongation de
la séance et d’améliorer l’efficacité en réduisant plus lentement le gradient de
concentration entre le secteur plasmatique et le dialysat, permettant ainsi un
meilleur équilibre entre les secteurs vasculaire et extra-vasculaire. Cette méthode
permet en effet d’augmenter la quantité d’urée épurée comparée à l’HDI con-
ventionnelle ou l’HF conventionnelle [8, 35]. La tolérance hémodynamique est
comparable à l’HF continue [36-38], en revanche les besoins en anticoagulants
sont moindres [37, 38]. Il n’existe cependant aucune étude comparative publiée
à ce jour par rapport à l’HF.
CONCLUSION
Après plusieurs années de controverse autour de la place respective de
l’HDI et de l’HF pour le traitement de l’IRA en réanimation, il semble que l’ana-
lyse critique de la littérature nous permette d’y mettre fin. Ces deux méthodes
semblent équivalentes en termes d’efficacité et même de tolérance, au prix d’un
apprentissage probablement plus long et plus complexe pour l’HDI. Finalement
les caractéristiques de chaque méthode tenant compte de leurs avantages et
inconvénients respectifs devraient guider le choix de la méthode la plus adaptée
au patient que l’on doit traiter.
Naturellement le débat entre HF/HDI n’a de sens que pour les services
disposant des deux techniques qui peuvent utiliser ainsi leur complémentarité.
Pour ceux ne disposant que de l’une ou l’autre des deux méthodes, chacune
semble pouvoir répondre aux exigences requise pour la prise en charge de l’IRA
en réanimation et les améliorations techniques à venir permettant de les optimi-
ser permettront encore une plus grande flexibilité pour s’adapter aux patients
les plus fragiles.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Guerin C, Girard R, Selli JM, Perdrix JP, Ayzac L. Initial versus delayed acute renal failure in
the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:872-879
[2] Hoste EAJ, Lameire NH, Vanholder RC, Benoit DD, Decruyenaere JMA, Colardyn FA. Acute
renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU : predictive factors, incidence, comorbidity,
and outcome. J Am Soc Nephrol, 2003;14:1022-1030
[3] Metnitz PGH, Krenn CG, Steltzer H, et al. Effect of acute renal failure requiring renal replace-
ment therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med, 2002;30:2051-2058
[4] Kramer P,WiggerW, Rieger J, Matthaei D, Scheler F. Arteriovenous hemofiltration : a new and
simple method for treatment of over-hydrated patients resistant to diuretics.Wien KlinWochenschr,
1977;55:1121-22

11. Rein 615
[5] Murray P, Hall J. Renal replacement therapy for acute renal failure. Am J Respir Crit Care Med,
2000;162:777-781
[6] Guérin C, Girard R, Selli JM, Ayzac L. Intermittent versus continuous renal replacement therapy
for acute renal failure in intensive care units : results from a multicenter prospective epidemiological
survey. Intensive Care Med, 2002;28:1411-1418
[7] Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients : a multinational,
multicenter study. JAMA, 2005 ;294:813-18
[8] Liao Z, ZhangW, Hardy PA, et al. Kinetic comparison of different acute dialysis therapies. Artif
Organs, 2003;27:802-807
[9] Ronco C, Bellomo R, Homal P, et al. Effects of different dose in continuous veno-venous haemofil-
tration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet, 2000;356:26-30.
[10] Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N
Engl J Med, 2002;346:305-310
[11] Mehta R, McDonald B, Gabbai FB, et al. A randomized clinical trial of continuous versus
intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int, 2001;60:1154-63
[12] Van Bommel E, Bouvy N, So K, et al. Acute dialytic support for the critically ill : Intermittent
dialysis versus continuous arteriovenous hemofiltration. Am J Nephrol, 1995;15:192-200
[13] Waldrop J, Ciraulo DL, MilnerTP et al. A comparison of continuous renal replacement therapy
to intermittent dialysis in the management of renal insufficiency in the acutely ill surgical patient.
Am Surg, 2005;71:36-39
[14] Uehlinger DE, Jakob SM, Ferrari P et al. Comparison of continuous and intermittent renal
replacement therapy for acute renal failure. Nephrol DialTransplant, 2005;20:1630-1637
[15] Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA, Klouche K, BoulainT, Pallot JL,
Taupin P, Landais P, Dhainaut JF. Essai randomisé multicentrique hémodiafiltration veino-veineuse
continue versus hémodialyse intermittente dans le traitement des insuffisances rénales aiguës au
cours des défaillances multi-viscérales (Hémodiafe). Réanimation, 2003;12 (suppl 3):129S
[16] Evanson JA, Himmelfarb J,Wingard R et al. Prescribed versus delivered dialysis in acute renal
failure patients. Am J Kidney Dis, 1998;32:731-738
[17] Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R. Continuous is not continuous : the
incidence and impact of circuit “down time” on uraemic control during continuous veno-venous
haemofiltration. Intensive Care Med, 2003;29:575-578
[18] Tan HK, Bellomo R, M’Pis DA, Ronco C. Phosphatemic control during acute renal failure :
intermittent hemodialysis versus continuous hemodiafiltration. Int J Artif Organs, 2001;24:186-91
[19] Bellomo R, Mansfield D, Rumble S, Shapiro J, Parkin G, Boyce N. Conventional dialysis versus
acute continuous hemodiafiltration. ASAIO, 1992;38:M654-M657
[20] Misset B,Timsit JF, Chevret S, Renaud B,Tamion F, Carlet J . A randomized cross-over com-
parison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration
in ICU patients with acute renal failure. Intensive Care Med, 1996;22:742-46
[21] John S, Griesbach D, Baumgärtel M, Weihprecht H, Schmieder RE, Geiger H. Effects of con-
tinuous haemofiltration vs intermittent heamodialysis on systemic heamodynamics and splanchnic
regional perfusion in septic shock patients : a prospective, randomized clinical trial. Nephrol Dial
Transplant, 2001;16:320-327
[22] Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C, et al. HemodynamicTolerance of Intermittent Hemodialysis
in ICU: Usefulness of Practice Guidelines. Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:197-20
[23] Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, Paganini EP. A randomised controlled trial comparing
intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis, 2004;44:1000-1007
[24] GasparovicV, Filipovic-Greie I, Merkler M, Pisl Z. Continuous renal replacement therapy (CRRT)
or intermittent hemodialysis (IHD) – What is the procedure of choice in critically ill patients ? Renal
failure, 2003;25:855-862
[25] Simpson HK, Allison ME. Dialysis and acute renal failure : can mortality be improved ? (Abstr.)
Nephrol DialTransplant, 1993;8:946A
[26] Sandy D, Moreno L, Lee J, Paganini EP. A randomised stratified, dose equivalent comparison
of continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD) versus intermittent hemodialysis (IHD) support
in ICU acute renal failure patients (ARF) (Abstr.). J Am Soc Nephrol, 1998;9:225 A

12. MAPAR 2006616
[27] Jai Won Chang, Won SeokYang, Jang Won Sea, Joon Seung Lee, Sang Koo Lee, Su-Kil Park.
Continuous venovenous hemodiafiltration versus hemodialysis as renal replacement therapy in pa-
tients with acute renal failure in the intensive care unit. Scand J Urol Nephrol, 2004;38:417-421
[28] Jacka MJ, Ivancinova X, Gibney N. Continuous renal replacement therapy improves renal
recovery from acute renal failure. Can J Anesth, 2005;52:327-332
[29] Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet, 2005;365:417-430.
[30] Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, et al. Continuous versus intermittent renal replacement
therapy : a meta-analysis. Intensive Care Med, 2002;28:29-37
[31] Manns B, Doig CJ, Lee H, et al. Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive
care unit:clinical and resource implication of renal recovery. Crit Care Med, 2003;31:449-455
[32] Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D. Acute renal failure in the intensive care unit : a syste-
matic reviaw of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis,
2002;40:875-85
[33] Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, van der Spoel JI et al. Outcome in critically ill patients
treated with intermittent high volume haemofiltration: a prospective cohort analysis. Intensive Care
Med, 1999;25:814-821
[34] Bouman CS, Oudemans-van Straaten HM, Tijssen JG, Zandstra DF, Kesecioglu J. Effects of
early high volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function
in intensive care patients with acute renal failure : a prospective, randomised trial. Crit Care Med,
2002;30:2205-2211
[35] Schlaeper C, Amerling C, MannsM, Levin NW. High clearence continuous renal replacement
therapy with modified dialysis machine. Kidney Int, 1999;56:S20-S23
[36] Marshall MR, GolperTA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK. Sustained low-efficiency dialysis
for critically ill patients requiring renal replacement therapy. Kidney Int, 2001;60:777-785
[37] Kumar VA, Craig M, Depner TA, Yeun JY. Extended daily dialysis: a new approach to renal
replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis, 2000;36:294-300
[38] Kielstein JT, Kretschmer U, Ernst T et al. Efficacy and cardiovascular tolerability of extended
dialysis in critically ill patients: a randomized controlled study. Am J Kidney Dis, 2004;43:342-349