Renal transplantation

1. K. HARZALLAH
Unité de greffe d’organes de l’hôpital militaire deTunis
Formation
: « Initiation à
la coordination
du Prélèvement
et de la greffe »
Hôtel le Diplomate
29 sept-01 Oct 2010

2. Un passage épineux ? Un passage épineux ?
Receveur
• Age et état général
•Statut immunologique
•Technique chirurgicale
•Prise en charge en post-Tx
• Immunosuppression

3. Un passage épineux ? Un passage épineux ?
Receveur
• Age et état général
•Statut immunologique
•Technique chirurgicale
•Prise en charge en post-Tx
• Immunosuppression
PréservationPréservation:
•Ischémie froide
•Machine à perfusion
•Solution de préservation
• Temps de préservation
• Lésions de reperfusion

4. Un passage épineux ? Un passage épineux ?
Receveur
• Age et état général
•Statut immunologique
•Technique chirurgicale
•Prise en charge en post-Tx
• Immunosuppression
PréservationPréservation:
•Ischémie froide
•Machine à perfusion
•Solution de préservation
• Temps de préservation
• Lésions de reperfusion
Sélection
appropriée
du donneur

5. BASES DE SELECTION DU
DONNEUR (1)
 L’adéquation du donneur d’organes: critères de qualité
et de sécurité.
 Les organes prélevés et conservés dans les délais
requis: préserver leurs fonctions biologiques
essentielles.
 Laps de temps compatible avec le temps nécessaire
pour effectuer toutes les recherches appropriées pour
s’assurer de la qualité et de la sécurité des matériels
prélevés.

6.  Les organes ne doivent être prélevés sur le corps d’une
personne décédée que si le décès a été constaté
conformément à la loi en vigueur.
 Les médecins responsables du traitement des receveurs
d’organe(s) potentiels ou qui participent directement au
prélèvement des organes d’un donneur ou aux
procédures ultérieures de transplantation ne doivent pas
être ceux qui délivrent le certificat de décès du donneur
potentiel.
BASES DE SELECTION DU
DONNEUR (2)

7. Évaluation du donneur
potentiel

8. Évaluation du donneur
potentiel

9.  Les donneurs vivants et les sujets décédés sont la
source des dons d’organes, de tissus et de
cellules.
 Malgré les similitudes entre ces deux types de
donneurs, les critères de sélection peuvent varier
entre un donneur vivant et un sujet décédé

10. Quand considérer un donneur
potentiel ? (1)
 Les personnes décédées sont considérées comme des
donneurs potentiels si le consentement présumé ou le
consentement éclairé donné de son vivant par le donneur
potentiel ou le consentement de sa famille satisfont aux
obligations légales du pays.
 Les organes ne doivent être prélevés sur le corps d’une
personne décédée que si le décès a été constaté
conformément à la loi en vigueur.

11.  Les médecins responsables des receveurs
potentiels ou qui participent directement au
prélèvement des organes d’un donneur ou aux
opérations de transplantation ne doivent pas
être ceux qui délivrent le certificat de décès du
donneur potentiel.
Quand considérer un donneur
potentiel ? (2)

12. Catégorie des donneurs
décédés
 Les donneurs décédés appartiennent à deux
catégories: Les donneurs ayant une activité
cardiaque et ceux qui sont en arrêt cardiaque.
 Les organes sont pour l’essentiel prélevés sur les
donneurs ayant une activité cardiaque.
 Alors que les tissus le sont sur les donneurs décédés
ayant ou non une activité cardiaque.
 Dans certains pays, le don d’organes de donneurs en
arrêt cardiaque est aussi autorisé.

13. Après identification du
donneur….
 La priorité: Évaluer son acceptabilité.
 Tous les organes, tissus et cellules prélevés chez
un donneur: une qualité acceptable et pas de
risques inacceptables pour le receveur.
 Les critères d’acceptabilité du donneur : définis
en fonction de normes médicales reconnues.

14. L’évaluation du donneur doit
comprendre
 un entretien avec la famille ou d’autres sources
pertinentes,
 l’examen détaillé de son dossier médical,
 l’évaluation de ses antécédents médicaux et
 comportementaux,
 un examen physique complet,
 les tests de laboratoire

15. Antécédents médicaux et
comportementaux:
 âge: pas de limite d’âge pour le donneur,
 lorsque l’âge augmente, la présence de comorbidité risque de
rendre le don moins acceptable;
 cause du décès pour identifier les maladies infectieuses
et néoplasiques.
 la cause du décès du donneur, attestée par le dossier médical,
devrait être justifiée dans son dossier.
 L’heure estimée de la mort ou l’heure devrait être notée.

16.  antécédents cliniques : maladies préexistantes,
 Maladies malignes.
 maladies auto-immunes multisystémiques.
 maladies infectieuses.
 maladies neurodégénératives ou neuropsychiatriques.
 ou maladies d’étiologie inconnue).
 comportement à risque et traitement médical
antérieur du donneur susceptible de compromettre
la qualité fonctionnelle d’un organe ou de
représenter un risque accru de maladie infectieuse.

17.  antécédents d’exposition chimique et/ou au
rayonnement,
 traitement médical antérieur et en cours, y compris un
traitement immunosuppresseur,
 voyages effectués ou résidence à l’étranger afin
d’évaluer le risque d’infection tropicale, comme le
paludisme ou la trypanosomiase;
 immunisation récente par un vaccin vivant;
 antécédents de transfusions sanguines ou de procédure
de transplantation,
 piercing ou tatouage au cours des douze mois
précédents;

18.  risque de transmission d’une infection à prion.
 Il peut s’agir d’un diagnostic certain ou d’une forte
suspicion d’encéphalopathie spongiforme
transmissible chez le donneur, d’antécédents
familiaux de maladie de Creutzfeldt- Jakob, ou si le
donneur a reçu des extraits dérivés de l’hypophyse
humaine,
 une greffe de dure-mère, de cornée ou une greffe
de la sclérotique;
 autres antécédents familiaux pertinents.

19. Evaluation clinique du donneur potentiel
décédé
 Avant de prélever des organes et/ou des tissus:
un examen médical détaillé pratiqué et étayé par
des documents.
 L’auteur du prélèvement a la responsabilité de
consigner par écrit toute observation
anatomique importante effectuée au cours de
l’opération de prélèvement.

20.  rechercher la preuve d’un comportement à
risque,
 d’un ictère inexpliqué,
 d’une hépatomégalie,
 d’une hépatite,
 d’une maladie néoplasique,
 d’une infection autre que l’hépatite
 ou d’une lésion au point de prélèvement.

21.  L’aspect du donneur devrait être justifié par
rapport à ses antécédents médicaux et
comportementaux,
 notamment les signes évidents d’intervention
médicale,
 les cicatrices,
 et les lésions cutanées ou des muqueuses.

22.  L’évaluation clinique des donneurs d’organes
comprend
 leur état hémodynamique pendant la réanimation, et
notamment les épisodes d’hypotension,
 la durée de l’assistance ventilatoire artificielle,
 la durée du séjour dans l’unité de soins intensifs,
 le recours à la réanimation cardiaque mécanique
 et l’administration de médications inotropes et vaso-
actives.

23. Les antécédents médicaux, ainsi que des
paramètres cliniques, hémodynamiques,
biochimiques et pharmacologiques sont
nécessaires pour évaluer l’aptitude générale du
sujet décédé comme donneur d’organes, de
tissus ou de cellules.

24. Tests de laboratoire
 Les échantillons sanguins prélevés avant l’ischémie sont
toujours préférables à ceux qui le sont par la suite.
 Une procédure devrait toutefois être en place pour
assurer l’identification et l’accès à tout échantillon
stocké.
 Théoriquement, les échantillons devraient être prélevés
le plus rapidement possible après l’arrêt de la circulation,
de préférence dans un délai de vingt-quatre heures.
 Pour éviter l’hémolyse, les échantillons seront
centrifugés aussitôt que possible après le prélèvement.

25. Si un donneur décédé a reçu une transfusion
ante-mortem de sang total, de composés
sanguins, de colloïdes ou de cristalloïdes au
cours des quarante huit heures précédant son
décès, un échantillon pré-transfusion devrait
être utilisé pour les tests.

26.  En l’absence de cet échantillon: un algorithme
intégrant l’heure et la durée, la nature et le volume
des fluides transfusés et le propre volume sanguin du
donneur ainsi que toute perte de sang de l’espace
intravasculaire afin d’évaluer la dilution plasmatique
qui peut en résulter.
 Si un échantillon prélevé après la transfusion est
traité, il est nécessaire d’évaluer dans quelle mesure
le pourcentage d’hémodilution conduit à des
résultats faussement négatifs selon la sensibilité de
la méthode employée.

27. Les tests microbiologiques de
dépistage et de confirmation
 Effectués dans des laboratoires bénéficiant d’une
accréditation nationale et recourant à des techniques
d’analyse validées.
 Les tests microbiologiques et sérologiques: pratiqués
afin de réduire le risque de transmission de maladies
infectieuses.
 Si les échantillons destinés aux cultures
microbiologiques sont obtenus au moment du
prélèvement: Recueil des échantillons de chacun des
tissus prélevés avant que ceux-ci ne soient exposés à la
solution antibiotique ou antiseptique.

28. Ces tests doivent comprendre au
minimum (1):
 AC anti-VIH-1 & 2;
 AgHBs, anti-HBc ((à l’exception des donneurs de
cornée, sauf dispositions contraires de la législation
nationale en matière de transplantation) ;
 AC anti-VHC;

29. D’autres tests peuvent être nécessaires dans certaines
situations, par exemple
 le test de la syphilis:
 anti-CMV; anti-EBV; • anticorps anti-
toxoplasmiques.
 en cas de donneurs vivant dans des régions de
prévalence élevée ou venant de ces régions :
– anticorps HTLV I, malaria, etc.

31.  Les autres tests dépendent des organes, tissus ou
cellules à transplanter. Ils peuvent comprendre des tests
non microbiologiques:
 groupe sanguin ABO et groupe Rh D, et typage du système HLA;
 hémogramme;
 tests biochimiques de toute nature, pouvant servir d’indicateurs
de l’intégrité et de la qualité fonctionnelle du greffon

32. Critères généraux d’exclusion du
donneur

33. Maladies transmissibles (1)
 VIH, sida déclaré ou séropositivité;
 néoplasie maligne active, quelle que soit sa
localisation, à l’exception de certaines
tumeurs primitives et non métastatiques du
système nerveux central, d’épithélioma
cutané basocellulaire, et de cancer du col de
l’utérus in situ
critères particuliers pour les cornées et Standardisation of Organ Donor Screening to Prevent
Transmission of Neoplastic Diseases, Conseil de l’Europe, 1997);

34. Tumeurs cérébrales contre-indiquant
la greffe
 Astrogliome anaplasique (grade III)
 Glioblastome multiforme
 Médulloblastome
 Oligodendrogliome anaplasique
 Ependymome malin
 Pinéoblastome
 Méningiome anaplasique (ou malin)
 Sarcome intracrânien
 Tumeurs à cellules germinales (excepté les tératomes bien
différenciés).
 Chordome
 Lymphome cérébral primitif.

36.  graves infections systémiques non traitées ou
d’origine inconnue;
 risque lié au prion:
 donneurs traités avec des extraits dérivés de
l’hypophyse humaine (hormone de croissance etc.),
 antécédents familiaux de maladie de Creutzfeldt-
Jakob ou d’encéphalopathie spongiforme
transmissible
 donneurs ayant reçu une greffe de dure-mère
humaine;

37.  en fonction de la réglementation nationale, les organes
des donneurs à HBsAg peuvent être utilisés pour des
receveurs HBsAg positifs
un donneur HBsAg négatif mais positif pour les anticorps HBc est accepté en
tant que donneur si l’anticorps HBs est présent dans son sang
 et les organes des donneurs VHC positifs pour des
receveurs VHC positifs (VHC ACP positifs).
Pour l’hépatite virale ….

38. Risques comportementaux
 Il convient d’évaluer les risques comportementaux en
matière de VIH, de VHC et de VHB de manière différente
selon le type de greffon et l’urgence
QUESTIONNAIRE POUR LA
SELECTION DES DONNEURS

39. FACTEURS À PRENDRE EN CONSIDÉRATION
POUR ÉVALUER LE RISQUE DE
PROPAGATION DE MALADIES
TRANSMISSIBLES PAR UN DONNEUR

40.  Homme qui a eu des rapports sexuels avec un autre
homme au cours des douze mois précédents.
 Personne qui signale une injection intramusculaire ou
sous-cutanée non médicale de drogue au cours des
douze mois précédents.
 Antécédents d’hémodialyse chronique.
 Homme ou femme qui a eu des rapports sexuels en
échange d’argent ou de drogue au cours des douze mois
précédents.

41.  Personne souffrant d’hémophilie ou de troubles de la
coagulation connexes, qui a reçu des concentrés de
facteurs de coagulation d’origine humaine.
 Personne qui au cours des douze mois précédents, a
été le partenaire sexuel d’une personne qui a des
antécédents, des symptômes ou des facteurs à
risques liés au VIH, ou à l’hépatite B ou C.
 Au cours des douze mois précédents, exposition
percutanée ou contact par une blessure ouverte, une
peau non intacte, ou une muqueuse à du sang
considéré comme risquant fort probablement de
véhiculer le VIH ou l’hépatite.

42.  Détenus de systèmes correctionnels au cours des
douze mois précédents.
 Diagnostic ou traitement contre la syphilis ou la
gonorrhée au cours des douze mois précédents.
 Donneur de tissu potentiel qui a reçu une
transfusion sanguine au cours des douze mois
précédant son décès :
 il ne sera accepté que comme donneur de tissu après
accord au cas par cas de la personne responsable.

43.  Tatouage, piercing dans l’oreille, body piercing
et/ou acupuncture au cours des douze mois
précédents, sauf s’ils sont pratiqués avec des
aiguilles ou un équipement stériles et non
réutilisables.

44.  Enfants de mère atteinte d’une infection liée au
VIH ou ayant un comportement à risque pour le
VIH sauf si une infection par le VIH peut
catégoriquement être exclue chez l’enfant.
 Les enfants de cette catégorie qui ont moins de 18 mois
ou qui ont été nourris au sein au cours des douze mois
précédents ne seront pas acceptés comme donneurs
quels que soient les résultats d’un test pour le VIH.

45.  Antécédents d’immunisation récente par vaccins
vivants.
 Voyages dans des zones présentant des maladies
endémiques transmissibles telles que la malaria,
la trypanosomiase, la rage, le virus du Nil
occidental, etc.
(voir www.CDC.gov).

46. Cette liste d’exemples de critères d’évaluation du
donneur doit être révisée à intervalles réguliers
pour tenir compte de tout changement
épidémiologique.

47. Examens supplémentaires pendant le
prélèvement des organes
 Les affections systémiques et leurs effets éventuels sur
les greffons à transplanter (maladie du collagène,
vascularite systémique) peuvent imposer des examens
complémentaires.
 La décision finale d’utiliser le greffon dépend aussi de
l’évaluation macroscopique effectuée par le chirurgien
préleveur et, le cas échéant, de l’histologie de la biopsie
de l’organe.

48. CRITERES SPECIFIQUES DE SELECTION
DES REINS

49. Les critères généraux de sélection
s’appliquent
 Age. Pas de limite d’âge.
 Antécédents cliniques. L’hypertension chronique,
le diabète sucré, l’albuminurie et les
néphropathies devraient être pris en
considération.

50. Fonction rénale.
 Les éléments suivants devraient être pris en
considération:
 diurèse, niveaux actuels et antérieurs de
créatinine sérique, clairance de la
 créatinine, urée, protéinurie, sédiment urinaire,
échographie des reins et des
 voies urinaires

51.  En cas de dysfonction rénale chronique, une biopsie peut
être pratiquée afin
 de déterminer la nature de la maladie sous-jacente.
L’insuffisance rénale chronique,
 irréversible avancée est une contre-indication à la
transplantation.
 L’insuffisance aiguë de la fonction rénale d’un donneur
peut ne pas être obligatoirement
 une contre-indication car elle peut être réversible.

52. Collecte et perfusion.
 Une attention particulière devrait être portée à
l’aspect
 macroscopique, la couleur après perfusion,
l’évaluation individuelle des variants
 anatomiques et l’athérosclérose vasculaire. Selon
la réglementation locale, une
 ischémie chaude limitée peut ne pas contre-
indiquer une greffe de rein.

53. Après la collecte.
 La biopsie des organes est facultative pour l’évaluation
des
 donneurs âgés et des donneurs présentant une maladie
vasculaire, des antécédents
 d’hypertension, de diabète, ou présentant une
hémorragie cérébrale de
 cause inconnue. Les légères modifications histologiques
accompagnées de glomérulosclérose
 mineure et de fibrose interstitielle peuvent être
acceptables.

55.  Antécédents cliniques du donneur
 Lors de la procédure de sélection d’un organe, la liste
complète des
 antécédents cliniques du donneur doit être établie en
tenant compte
 des points fondamentaux suivants :
 1. Enregistrement de tout traitement antérieur d’une
néoplasie ou du
 retrait d’une tumeur sans que n’ait été enregistré de
diagnostic
 définitif.

56.  2. Antécédents d’irrégularités menstruelles suite à une
grossesse et/ou
 une fausse couche chez des femmes en âge fertile
comme indication
 clinique d’un choriocarcinome métastasé.
 3. Probabilité d’une origine tumorale pour les donneurs
chez lesquels
 a été diagnostiquée une hémorragie intracrânienne,
notamment
 en l’absence de signes d’hypertension ou de
malformation artérioveineuse.

57.  Ces antécédents cliniques seront complétés par
une exploration physique
 minutieuse du donneur, notamment de sa peau,
en recherchant
 des néoplasies potentielles ou les cicatrices
d’interventions chirurgicales.

58.  Examens biologiques. Marqueurs tumoraux
 Des examens biologiques classiques doivent être effectués sur tous les
 donneurs potentiels en vue de déceler des pathologies spécifiques
 pouvant constituer une contre-indication au don d’organe. Le dosage
 de la Beta HCG dans l’urine devrait être réalisé chez les femmes en âge
 de procréer puisque le taux d’hormone est augmenté chez les femmes
 porteuses d’un choriocarcinome. Il est donc recommandé d’effectuer
 un dosage sanguin chaque fois que cela est possible.

59.  L’utilité du dosage d’autres marqueurs tumoraux
spécifiques est discutable.
 En ce qui concerne l’antigène prostatique
spécifique (PSA)

61. Les critères de qualité d’un
greffon rénal ?

62. Contre-indications absolues au
prélèvement… (1)
 Toxicomanie.
 Tuberculose active évolutive.
 Virus d’immunodéficience acquise (SIDA)-
déclarés ou séropositifs. (HIV 1 et 2)
 Sérologie positive au Human T-cell lymphoma
virus (HTLV1) 1 et 2.
 Hépatite B et C (Ag HBs positif ou AC antiHBC
positifs).

68. Infection chez le donneur ?
Trés controversé
Mais pénurie d'organes !
Risque de transmission de 0 à 6,5%
Greffe pulmonaire et cardio pulmonaire
- Nature de l'infection : Nosocomiale et septicémies
- Nature du germe : BGN et tropisme vasculaire
Cas par cas et équipe dépendant

69.  Fonction rénale: créatinine plasmatique
 reflète souvent les changements aiguë, pas la masse
globale des néphrons
 Artificiellement élevée: déshydratation thérapeutique,
diabète insipide
 Artificiellement diminuée: immobilité, dénutrition

70.  Fonction rénale: créatinine plasmatique
 reflète souvent les changements aiguë, pas la masse
globale des néphrons
 Artificiellement élevée: déshydratation thérapeutique,
diabète insipide
 Artificiellement diminuée: immobilité, dénutrition
 Les mesures substitutives de la qualité du greffon
à partir de l’analyse d’un registre
 UNOS expanded criteria
 The kidney donor risk index
UNOS: United Netwotk of Organ Sharing Rao P, Transplantation 2009, 88: 231-6

71.  Risque relatif de perte du greffon > 1,7 comparé
au donneur idéal
 Donneur > 60 ans
 Donneurs > 50 ans avec 2 de ces éléments
 HTA
 AVC comme cause de décès
 Créatinine plasmatique > 132 µmol/l
 Facteurs non significatifs:
 Sexe, race, existence d’un diabète
*: Age:10-39 years, normal creatinine, no CVA or HTN,
SRTR: Scientific Registery of Transplant Recipients Port F, Transplantation 2002, 74: 1281-6

72.  Aux Etats-Unis, le choix des donneurs
cadavériques standards a diminué de 78 % en
1998 à 65 % en 2007.
 En même temps augmentation des donneurs à
partir des critères élargis et des donneurs avec un
cœur non battant.
Source: 2008 OPTN/SRTR Annual report
Tuttle-Newhall J. Am J Transplant 2009, 9 (supll 2) : 879-93

73. *: UNOS definition
ANZDATA= Australian and New Zealand Dialysis and Transplant Registery
ECD= extended criteria donor Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9.

74. Prélèvement rénal
Contres-indications absolues
. Clairance de la créatinine < 30 ml/min
. Lésions athéromateuses majeures
. Glomérulosclérose > 50 %

75. Perte du greffon
Age du donneur,
statut ECD
0-1 an 1-5 ans
< 50 ans, non ECD 1.00 1.00
50-59 ans, non ECD 1.38 1.27
50-59 ans, ECD 1.87 1.34
≥ 60 ans, ECD 1.92 2.52
Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9.

76. Perte du greffon
Age du donneur,
statut ECD
0-1 an 1-5 ans RRF
< 50 ans, non ECD 1.00 1.00 1.00
50-59 ans, non ECD 1.38 1.27 1.44
50-59 ans, ECD 1.87 1.34 2.53
≥ 60 ans, ECD 1.92 2.52 1.67
Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9.
RRF: reprise retardée de la fonction du greffon

77. Perte du greffon
Age du donneur,
statut ECD
0-1 an 1-5 ans RRF Rejet aigu
< 50 ans, non ECD 1.00 1.00 1.00 1.00
50-59 ans, non ECD 1.38 1.27 1.44 1.24
50-59 ans, ECD 1.87 1.34 2.53 1.56
≥ 60 ans, ECD 1.92 2.52 1.67 1.67
Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9.
RRF: reprise retardée de la fonction du greffon

78. Perte du greffon
Age du donneur,
statut ECD
0-1 an 1-5 ans RRF Rejet aigu DFG à 5
ans
(ml/min)
< 50 ans, non ECD 1.00 1.00 1.00 1.00 49.1
50-59 ans, non ECD 1.38 1.27 1.44 1.24 38.4
50-59 ans, ECD 1.87 1.34 2.53 1.56 36.9
≥ 60 ans, ECD 1.92 2.52 1.67 1.67 31.1
Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9.
RRF: reprise retardée de la fonction du greffon

82. Frei U, Am J Transplant 2008; 8: 50-9

83. Frei U, Am J Transplant 2008; 8: 50-9

84. use in younger patients
Frei U, Am J Transplant 2008; 8: 50-9

85. Reference: 40-year old donor , non africain americain, non diabetic, no CVA,
height 170 cm, weight ≤ 80 kg, HCV negative, Donation after brain deathSRTR database, 69; 440 transplants
Rao P, et al. Transplantation, 2009; 88: 231-6

86. Reference : HLA mismatch x-2-1
Cold ischeamic time > 20 hours
Single transplantation
SRTR database, 69; 440 transplants
Rao P, et al. Transplantation, 2009; 88: 231-6

88. Months after transplantation
Remuzzi et al. N Engl J Med 2006; 354: 342-6