Les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) sont des proliférations clonales de précurseurs hématopoïétiques se développant principalement dans la moelle osseuse et le sang. Leur incidence est d'environ 3 pour 100.000 habitants par an, avec un âge médian de 65 ans, et elles sont souvent associées à divers facteurs de risque, notamment génétiques et environnementaux. Le diagnostic repose sur l'analyse cytologique, immunologique et cytogénétique, permettant d'identifier la lignée affectée et de guider les décisions thérapeutiques.

1. LEUCEMIES AIGUESLEUCEMIES AIGUES
I. DEFINITIONI. DEFINITION
Les leucémies aiguës myéloblastiquesLes leucémies aiguës myéloblastiques
(LAM)sont des proliférations clonales(LAM)sont des proliférations clonales
aiguës ou subaiguës, développées à partiraiguës ou subaiguës, développées à partir
des précurseurs hématopoïétiques (blastes)des précurseurs hématopoïétiques (blastes)
des lignéesdes lignées myéloblastiquesmyéloblastiques ouou
lymphoblastiqueslymphoblastiques ..
ces proliférations se développent dansces proliférations se développent dans
la moelle osseuse avec un passage dans lela moelle osseuse avec un passage dans le
sang et les autres organessang et les autres organes
hématopoïétiques (rate, ganglions, foie ...)hématopoïétiques (rate, ganglions, foie ...)
ou non hématopoïétiques (peau, gencives,ou non hématopoïétiques (peau, gencives,
système nerveux central

2. II. EPIDEMIOLOGIEII. EPIDEMIOLOGIE
• les LAM,les LAM, avec une incidence globale de l’ordre de 3 pouravec une incidence globale de l’ordre de 3 pour
100.000 habitants par an en France, sont pour la100.000 habitants par an en France, sont pour la
majorité desmajorité des pathologies de l’adultepathologies de l’adulte ..
leur incidence augmente régulièrement avecleur incidence augmente régulièrement avec l’âgel’âge ..
l’âge médian de survenue est de 65 ansl’âge médian de survenue est de 65 ans
• Les LALLes LAL :: ’enfant ++++’enfant ++++
• Il existe cependant un second pic de fréquence de LALIl existe cependant un second pic de fréquence de LAL
après 60 ans.après 60 ans.
Les LAL de l’enfant =30-35% des cancers de l’enfantLes LAL de l’enfant =30-35% des cancers de l’enfant
• 85%(LA) de l’enfant sont des85%(LA) de l’enfant sont des LALLAL..
• Il faut distinguer les LAL de la lignée B et celles de laIl faut distinguer les LAL de la lignée B et celles de la
lignée T.lignée T.

3. ETIOLOGIEETIOLOGIE
• INCONNUEINCONNUE
• de facteurs de risque leucémogène ont été identifiés.de facteurs de risque leucémogène ont été identifiés.
1. Facteurs génétiques1. Facteurs génétiques
2. Exposition à des toxiques2. Exposition à des toxiques
benzènebenzène
radiations ionisantesradiations ionisantes
chimiothérapie anticancéreusechimiothérapie anticancéreuse
3. Maladies préleucémiques3. Maladies préleucémiques
Sd myeloproliferatifsSd myeloproliferatifs
Sd myelodysplasiqueSd myelodysplasique

4. Affections prédisposant à laAffections prédisposant à la
survenue d'une leucémiesurvenue d'une leucémie
aiguëaiguë
1/Anomalies chromosomiques constitutionnellesl :1/Anomalies chromosomiques constitutionnellesl :
Trisomie 21Trisomie 21
Syndrome de TurnerSyndrome de Turner
Syndrome de KlinfelterSyndrome de Klinfelter
2/Aplasie médullaireet cytopénie isolée :2/Aplasie médullaireet cytopénie isolée :
Anémie de FanconiAnémie de Fanconi
Erythroblastopénie de Blakfan-DiamondErythroblastopénie de Blakfan-Diamond
Amégacaryocytose constitutionnelleAmégacaryocytose constitutionnelle
Agranulocytose constitutionnelle,Agranulocytose constitutionnelle,
Syndrome de KostmannSyndrome de Kostmann
Syndrome de Schwachman-DiamondSyndrome de Schwachman-Diamond
3/Syndrome de cassure3/Syndrome de cassure chromosomique :chromosomique :
• Syndrome de BloomSyndrome de Bloom
Ataxie, télangiectasieAtaxie, télangiectasie
• Xeroderma pigmentosumXeroderma pigmentosum
4/Déficits immunitaires4/Déficits immunitaires
5/Neurofibromatose5/Neurofibromatose

5. III. PHYSIOPATHOLOGIEIII. PHYSIOPATHOLOGIE
• Les LAM se développent à partir d’unLes LAM se développent à partir d’un
progéniteur myéloïde qui peut être soitprogéniteur myéloïde qui peut être soit
pluripotent, soit déjà engagé dans la lignéepluripotent, soit déjà engagé dans la lignée
granuleuse.granuleuse.
• Le mécanisme de leucémogénèse: est de type "Le mécanisme de leucémogénèse: est de type "
multi-étapes " avec mutations successives demulti-étapes " avec mutations successives de
gènes de type oncogènes ou de gènesgènes de type oncogènes ou de gènes
suppresseurs de tumeur aboutissant à unsuppresseurs de tumeur aboutissant à un
phénotype leucémique.phénotype leucémique.

6. les principaux mécanismesles principaux mécanismes
moléculaires en causemoléculaires en cause
• activation transriptionnelle d’un gène.activation transriptionnelle d’un gène.
• Création d’un gène de fusion avecCréation d’un gène de fusion avec
expression d’un ARN et d’une protéine deexpression d’un ARN et d’une protéine de
fusion ayant des propriétés leucémogènesfusion ayant des propriétés leucémogènes
• Double mutation ou délétion d’un gèneDouble mutation ou délétion d’un gène
suppresseur de tumeur.suppresseur de tumeur.

7. Causes accumulation desCauses accumulation des
blastesblastes
l’accumulation des cellules leucémiques:l’accumulation des cellules leucémiques:
1- capacité de prolifération accrue1- capacité de prolifération accrue
2- perte de capacité de différenciation totale2- perte de capacité de différenciation totale
jusqu’à la cellule mature, conférant auxjusqu’à la cellule mature, conférant aux
cellules tumorales un avantage de surviecellules tumorales un avantage de survie
lié à un échappement aux règles de mortlié à un échappement aux règles de mort
cellulaire programmée (apoptose).cellulaire programmée (apoptose).

8. physiopathologiephysiopathologie
• Envahissement médullaire: SignesEnvahissement médullaire: Signes
d’insuffisance médullaire.d’insuffisance médullaire.
• Envahissement de organes:Sd tumoralEnvahissement de organes:Sd tumoral
• Blastes = cellules jeunes riche acidesBlastes = cellules jeunes riche acides
nucleiquesnucleiqueslyse tumoralelyse tumorale→cmplc°→cmplc°
metaboliques:insf renale ,k+,Na+ etc….metaboliques:insf renale ,k+,Na+ etc….

9. ETUDE CLINIQUEETUDE CLINIQUE
Circonstances de découverteCirconstances de découverte
• une altération de l’état général une altération de l’état général
• un syndrome d’insuffisance médullaire un syndrome d’insuffisance médullaire
• des douleurs osseuses ;des douleurs osseuses ;
• un syndrome tumoral lié à une infiltrationun syndrome tumoral lié à une infiltration
tumorale tissulaire ;tumorale tissulaire ;
• un syndrome d’hyperviscosité dans les grandesun syndrome d’hyperviscosité dans les grandes
hyperleucocytoses blastiques ;hyperleucocytoses blastiques ;
• un syndrome de lyse tumorale avec son cortègeun syndrome de lyse tumorale avec son cortège
métabolique et rénal dans les formes demétabolique et rénal dans les formes de
leucémies aiguës à prolifération rapide.leucémies aiguës à prolifération rapide.

10. CLINIQUECLINIQUE
• Les signes d’insuffisanceLes signes d’insuffisance
médullairemédullaire
• Les manifestationsLes manifestations
tumoralestumorales

11. Les manifestations tumoraleLes manifestations tumorale ss
• -- d’une hypertrophie des organesd’une hypertrophie des organes
hématopoïétiqueshématopoïétiques :: adénopathies superficielles,adénopathies superficielles,
hépatomégalie, splénomégalie ;hépatomégalie, splénomégalie ;
- de lésions cutanées : nodules ou placards fermes- de lésions cutanées : nodules ou placards fermes
enchâssés dans le derme, indolores, lie de vinenchâssés dans le derme, indolores, lie de vin
• localisation neuro-méningéelocalisation neuro-méningée : à rechercher et à : à rechercher et à
prévenir de façon systématique par des PL. On note desprévenir de façon systématique par des PL. On note des
signes d’hypertension crânienne (céphalée,signes d’hypertension crânienne (céphalée,
vomissement), une atteinte des nerfs crâniens...Ellesvomissement), une atteinte des nerfs crâniens...Elles
sont plus fréquentes lors des rechutes.sont plus fréquentes lors des rechutes.
• atteinte des gonadesatteinte des gonades (testicules, ovaires) : surtout(testicules, ovaires) : surtout
lors des rechutes (atteinte testiculaire initiale rare : 1-2%lors des rechutes (atteinte testiculaire initiale rare : 1-2%
des garçons).des garçons).

12. Les manifestationsLes manifestations
tumoraletumoraless
• hypertrophie gingivalehypertrophie gingivale très évocatrice detrès évocatrice de
leucémie aiguë monoblastique .leucémie aiguë monoblastique .
• atteinte osseuseatteinte osseuse peu fréquentepeu fréquente
• tumeur localiséetumeur localisée : rare mais pouvant: rare mais pouvant
constituer un piège diagnostique, (chlorome) deconstituer un piège diagnostique, (chlorome) de
siège variable de nature myéloblastiquesiège variable de nature myéloblastique
• syndrome desyndrome de leucostaseleucostase correspondant à descorrespondant à des
formes de LA très hyperleucocytaires et à tempsformes de LA très hyperleucocytaires et à temps
de doublement très rapide. Le syndrome associede doublement très rapide. Le syndrome associe
des signes neurologiques (confusion...) et desdes signes neurologiques (confusion...) et des
signes pulmonaires (dyspnée, cyanose...).signes pulmonaires (dyspnée, cyanose...).

13. Les signes d’insuffisanceLes signes d’insuffisance
médullairemédullaire
• un syndrome anémiqueun syndrome anémique : pâleur, dyspnée,: pâleur, dyspnée,
tachycardietachycardie
• un syndrome infectieuxun syndrome infectieux : fièvre isolée ou: fièvre isolée ou
associée à un point d’appel cliniqueassociée à un point d’appel clinique
(pneumopathie, angine, lésions(pneumopathie, angine, lésions
cutanéomuqueuses surinfectées...)cutanéomuqueuses surinfectées...)

14. Les signes d’insuffisanceLes signes d’insuffisance
médullairemédullaire
un syndrome hémorragique :un syndrome hémorragique :
caractère spontanécaractère spontané
hémorragieshémorragies
• cutanées (pétéchies, hématomescutanées (pétéchies, hématomes
• muqueuses (gingivorragies, épistaxis)muqueuses (gingivorragies, épistaxis)
• CIVD : existence de vastes hématomes ou deCIVD : existence de vastes hématomes ou de
saignements prolongés aux points de piqûre doitsaignements prolongés aux points de piqûre doit
faire évoquer une (coagulation intra vasculairefaire évoquer une (coagulation intra vasculaire
disséminée).disséminée).
• visceralesviscerales

15. GINGIVORRAGIESGINGIVORRAGIES

16. BIOLOGIEBIOLOGIE
HémogrammeHémogramme
• Globules blancs: normal / élevé / diminuéGlobules blancs: normal / élevé / diminué
neutropenie++++neutropenie++++
• Hémoglobine :Hémoglobine :anémieanémie normocytaire ounormocytaire ou
macro normochrome arégenerativemacro normochrome arégenerative
• Plaquettes :Plaquettes :thrombopeniethrombopenie

17. BIOLOGIEBIOLOGIE
FROTTIS SANGUINFROTTIS SANGUIN: goutte: goutte sang /étalement/sang /étalement/
coloration MGGcoloration MGG
GR : NNGR : NN
PLA :rarePLA :rare
GB: neutropénie / inversion de laGB: neutropénie / inversion de la
formule/lymphocytose relativeformule/lymphocytose relative
BLASTES ++++:BLASTES ++++: cellules jeunescellules jeunes
taille 15 – 20 Utaille 15 – 20 U
Rapport N/P : élevéRapport N/P : élevé
noyau:chromatine fine nucleoléenoyau:chromatine fine nucleolée
cytoplasme: basophile /granulations +/-cytoplasme: basophile /granulations +/-
bâtonnets d’Auer = LAM+++/Certitudebâtonnets d’Auer = LAM+++/Certitude

18. • Medullogramme=Medullogramme=clé du diagnosticclé du diagnostic..
• Ponction:épine iliaque postéro supérieure, le plusPonction:épine iliaque postéro supérieure, le plus
souvent sous anesthésie générale chez l’enfant.souvent sous anesthésie générale chez l’enfant.
• réalisation de prélèvements médullaires multiplesréalisation de prélèvements médullaires multiples
permettant la réalisation :permettant la réalisation :
1-étude cytologique1-étude cytologique: suc médullaire/étalement: suc médullaire/étalement
/coloration MGG/coloration MGG
2- immunophénotypique,2- immunophénotypique,
3- cytogénétique et biologie3- cytogénétique et biologie moléculaire.moléculaire.
• IlIl confirme le diagnosticconfirme le diagnostic montrant une infiltrationmontrant une infiltration
médullaire par desmédullaire par des blastes > 20%blastes > 20%

19. COLORATIONSCOLORATIONS
CYTOCHIMIQUESCYTOCHIMIQUES
• Myeloperroxydase ou noir soudan:Myeloperroxydase ou noir soudan:
LAM si blastes + >3%LAM si blastes + >3%
LAL si blastes +<3%LAL si blastes +<3%
• Esterases inhibées par NaFluEsterases inhibées par NaFlu
LAM4 ou LAM5LAM4 ou LAM5

21. FROTTIS SANGUNFROTTIS SANGUN

23. LAM 2LAM 2 LAM3LAM3

24. • Etude histologique :Etude histologique :
L’étude histologique de la moëlle osseuse parL’étude histologique de la moëlle osseuse par
biopsie ostéo médullaire (BOM) n’a aucunebiopsie ostéo médullaire (BOM) n’a aucune
indication dans le diagnostic en dehors deindication dans le diagnostic en dehors de
certaines formes dans lesquelles l’os est tropcertaines formes dans lesquelles l’os est trop
dur et la moëlle inaspirable témoignant endur et la moëlle inaspirable témoignant en
général d’unegénéral d’une myélofibrosemyélofibrose associée (LAM7).associée (LAM7).

25. Etude immunologiqueEtude immunologique
• Interet diagnosticInteret diagnostic ::
1-1- identifier la lignée en causeidentifier la lignée en cause
CD79a pour la lignée B,CD79a pour la lignée B,
CD3 pour la lignée T,CD3 pour la lignée T,
myéloperoxydase pour la lignée myéloïdemyéloperoxydase pour la lignée myéloïde
2-2- identifier le stade de maturationidentifier le stade de maturation
3-3- d’identifier une leucémie aiguë biphénotypiqued’identifier une leucémie aiguë biphénotypique
• Interet pronosticInteret pronostic ::
LA biphenotypique /LAM0/LA biphenotypique /LAM0/

26. ETUDE CYTOGENETIQUEETUDE CYTOGENETIQUE
• diagnostic : anomalies typiques dediagnostic : anomalies typiques de
certaines formes de LAL et LAMcertaines formes de LAL et LAM
• Pronostic: primordiale pour les décisionsPronostic: primordiale pour les décisions
thérapeutiques surtout de l’enfant (ex :thérapeutiques surtout de l’enfant (ex :
chromosome Philadelphie dans les LAL :chromosome Philadelphie dans les LAL :
de très mauvais pronostic, nécessitant unde très mauvais pronostic, nécessitant un
recours à une allogreffe médullairerecours à une allogreffe médullaire

27. CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
MORPHOLOGIQUE DES LAM: FABMORPHOLOGIQUE DES LAM: FABType FABType FAB DefinitionDefinition perroxydase / noirperroxydase / noir
soudansoudan
esteraseesterase
InhibitionInhibition
FF
LAM0LAM0 INDIFFEREINDIFFERE __ -_-_
LAM1LAM1 Sans maturationSans maturation ++ __
LAM2LAM2 maturationmaturation ++++ __
LAM3LAM3 promyelocytairepromyelocytaire ++ __
LAM4LAM4 MyeloMyelo
monocytairemonocytaire
++ + +++ ++
++++++
LAM5LAM5 monoblastiquemonoblastique +/-+/-
++++++ ++++++
LAM6LAM6 erythroleucemieerythroleucemie
LAM7LAM7 megacaryocytairemegacaryocytaire

28. CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
MORPHOLOGIQUE DES LAL: FABMORPHOLOGIQUE DES LAL: FAB
TYPETYPE L1L1 L2L2 L3L3
TailleTaille Petite homogenePetite homogene Grande heterogeneGrande heterogene Grande homogeneGrande homogene
Rapport N/PRapport N/P élevéélevé Moins élevéMoins élevé moyenmoyen
NoyauNoyau régulier, normalrégulier, normal irrégulier, encochéirrégulier, encoché régulier, rond ou ovalerégulier, rond ou ovale
chromatinechromatine homogènehomogène variablevariable variablevariable
NucleoleNucleole 0 ou 1, petit0 ou 1, petit 1 ou +, volumineux1 ou +, volumineux 1 ou +, volumineux1 ou +, volumineux
cytoplasmecytoplasme BasophilieBasophilie
faiblefaible
variable, parfoisvariable, parfois
intenseintense
très intensetrès intense
vacuolesvacuoles présence variableprésence variable présence variableprésence variable présentes etprésentes et
volumineusesvolumineuses

29. LAL L2LAL L2

30. LAL L3/BURKITTLAL L3/BURKITT

31. Autres examensAutres examens
Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire
systématique à l’entrée pour recherchersystématique à l’entrée pour rechercher
• un foyer infectieux,un foyer infectieux,
• une cardiomégalie pouvant témoignerune cardiomégalie pouvant témoigner
d’une insuffisance cardiaque,d’une insuffisance cardiaque,
• un poumon de leucostase.un poumon de leucostase.
Ponction lombairePonction lombaire

32. Examens complementairesExamens complementaires
• Bilan d’hémostaseBilan d’hémostase : CIVD :LAM3+++: CIVD :LAM3+++
• temps de Quicktemps de Quick
• Temps de cephaline activéTemps de cephaline activé
• dosage des cofacteurs II, V, VII + X,dosage des cofacteurs II, V, VII + X,
dosage du fibrinogène, recherche dedosage du fibrinogène, recherche de
complexes solubles et de produits decomplexes solubles et de produits de
dégradation du fibrinogène (PDF).dégradation du fibrinogène (PDF).

33. ComplicationsComplications
metaboliquesmetaboliques
• Ionogramme sanguinIonogramme sanguin
uricémie,uricémie,
Bilan renal:créatininémie et urémieBilan renal:créatininémie et urémie
calcemiecalcemie
CesCes anomalies métaboliquesanomalies métaboliques doiventdoivent
être corrigées avant le début duêtre corrigées avant le début du
traitement.traitement.

34. Complications infectieusesComplications infectieuses
PrélèvementsPrélèvements microbiologiquesmicrobiologiques ::
hémocultures,hémocultures,
• ECBUECBU
• prélèvement de gorge et de tout foyerprélèvement de gorge et de tout foyer
infectieux en cas de fièvre,infectieux en cas de fièvre,
• coproculture si diarrhée.coproculture si diarrhée.

35. Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
1. Pronostic immédiat et urgences thérapeutiques1. Pronostic immédiat et urgences thérapeutiques
Le pronostic immédiat est engagé :Le pronostic immédiat est engagé :
1 /dans les formes1 /dans les formes hyperleucocytaireshyperleucocytaires (plus de 50.000 leucocytes par mm3 dans(plus de 50.000 leucocytes par mm3 dans
le sang périphérique) ;le sang périphérique) ;
2/syndrome2/syndrome hémorragiquehémorragique sévère: thrombopénie inférieure à 20 000/mm3sévère: thrombopénie inférieure à 20 000/mm3
Retinienne /cérébro-méningées ;Retinienne /cérébro-méningées ;
coagulation intravasculaire disséminée = CIVD).coagulation intravasculaire disséminée = CIVD).
3/syndrome3/syndrome iinfectieuxnfectieux sévère : infection à bacilles Gram négatif ,cocci Gram positif,sévère : infection à bacilles Gram négatif ,cocci Gram positif,
d’origine ORL, digestive ou cutanée (Echerichia Coli, Proteus, streptocoque,d’origine ORL, digestive ou cutanée (Echerichia Coli, Proteus, streptocoque,
staphylocoque ...) ;staphylocoque ...) ;
hospitalisation d’urgence dans un service spécialiséhospitalisation d’urgence dans un service spécialisé

36. 4/4/ anémieanémie inférieure à 60 g/l d’Hb ou angorinférieure à 60 g/l d’Hb ou angor
5/5/ évolution hématologique très rapide appréciée par la progression d’uneévolution hématologique très rapide appréciée par la progression d’une
hyperleucocytosehyperleucocytose sur les hémogrammes successifssur les hémogrammes successifs
6/6/ signessignes neurologiquesneurologiques pouvant faire craindre une localisationpouvant faire craindre une localisation
spécifique essentiellement observée dans les formes hyperleucocytaires etspécifique essentiellement observée dans les formes hyperleucocytaires et
monoblastiques (LAM 4 et 5) ou un saignement neuro-méningémonoblastiques (LAM 4 et 5) ou un saignement neuro-méningé
7/7/ leucostaseleucostase viscérale associée aux formes hyperleucocytaires, liée àviscérale associée aux formes hyperleucocytaires, liée à
l’hyperviscosité sanguine s’exprimant en général sous forme de leucostasel’hyperviscosité sanguine s’exprimant en général sous forme de leucostase
pulmonaire (détresse respiratoire) ou cérébrale (signes neurologiques), etpulmonaire (détresse respiratoire) ou cérébrale (signes neurologiques), et
potentiellement déclenchée ou aggravée par la réalisation de transfusionspotentiellement déclenchée ou aggravée par la réalisation de transfusions
érythrocytaires.érythrocytaires.

37. FACTEURS PC LAMFACTEURS PC LAM
• L’âgeL’âge :: plus le patient est âgé (>60 ans) et plus les risques d’échecplus le patient est âgé (>60 ans) et plus les risques d’échec
sont importants ;sont importants ;
- Le caractère- Le caractère secondairesecondaire de la LAM.de la LAM.
• Hyperleucocytose initiale > 30 x 109/l ;Hyperleucocytose initiale > 30 x 109/l ;
• Type cytologiqueType cytologique : meilleur pronostic des formes M3 et M4: meilleur pronostic des formes M3 et M4
éosinophiles, plus mauvais pronostic des formes M0 et M7 ;éosinophiles, plus mauvais pronostic des formes M0 et M7 ;
• Phénotype immunologiquePhénotype immunologique : l’expression du marqueur CD34 et/ou: l’expression du marqueur CD34 et/ou
de la protéine gp170 codant le gène MDR1 (résistance multiple auxde la protéine gp170 codant le gène MDR1 (résistance multiple aux
médicaments) est corrélée à un mauvais pronosticmédicaments) est corrélée à un mauvais pronostic
• Formes biphénotypiquesFormes biphénotypiques

38. FACTEURS PC LAMFACTEURS PC LAM
Anomalies cytogénétiques clonalesAnomalies cytogénétiques clonales
Bon pcBon pc
• la translocation t(15 ;17) caractéristique de la LAM 3 •la translocation t(15 ;17) caractéristique de la LAM 3 •
• la translocation t(8 ;21) retrouvée dans environ 25 % des LAM 2 •la translocation t(8 ;21) retrouvée dans environ 25 % des LAM 2 •
• l’inversion du chromosome 16 caractéristique de la LAM 4 •l’inversion du chromosome 16 caractéristique de la LAM 4 •
Mauvais pcMauvais pc
• 5 et/ou 7, les trisomies 8, les anomalies du chromosome 11 [(bande5 et/ou 7, les trisomies 8, les anomalies du chromosome 11 [(bande
(11q23)], ou les remaniements chromosomiques complexes, qui(11q23)], ou les remaniements chromosomiques complexes, qui
sont associés aux transformations aiguës d’AREB et aux LAMsont associés aux transformations aiguës d’AREB et aux LAM
secondaires ;secondaires ;
pronostic intermédiairepronostic intermédiaire ..
• les caryotypes normaux• les caryotypes normaux

39. FACTEURS PC LALFACTEURS PC LAL
1/ Age1/ Age
• < 12 mois et surtout 6 mois ;< 12 mois et surtout 6 mois ;
• > 10 ans et surtout 15 ans.> 10 ans et surtout 15 ans.
Le pronostic est particulièrement sombreLe pronostic est particulièrement sombre
après 60 ans essentiellement en raison deaprès 60 ans essentiellement en raison de
la fréquence du chromosome Ph1 dansla fréquence du chromosome Ph1 dans
cette catégorie d’âge.cette catégorie d’âge.

40. PC LALPC LAL
• 2/ Les formes hyperleucocytaires2/ Les formes hyperleucocytaires
> 50 Giga/l.> 50 Giga/l.
• 3/ le syndrome tumoral3/ le syndrome tumoral et élargissement médiastinal.et élargissement médiastinal.
• 4/ atteinte neurologique4/ atteinte neurologique d’embléed’emblée : l’atteinte du : l’atteinte du
SNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue unSNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue un
facteur de mauvais pronostic.facteur de mauvais pronostic.
• 5/ les critères immunologiques5/ les critères immunologiques
– CD 10 ou CALLA négatifCD 10 ou CALLA négatif
– LA biphénotypique (marqueurs myéloïdesetlymphoïdes)LA biphénotypique (marqueurs myéloïdesetlymphoïdes)
– LesLAL-T considérées historiquement plus défavorablesLesLAL-T considérées historiquement plus défavorables

41. PC LALPC LAL
6/ les critères cytogénétiques6/ les critères cytogénétiques
• Hypoploïdie ;Hypoploïdie ;
• t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie ;t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie ;
• t(4 ;11) ;t(4 ;11) ;
• t(1 ;19) chez l’adulte.t(1 ;19) chez l’adulte.
• 7/ les critères de réponse à la7/ les critères de réponse à la
thérapeutiquethérapeutique
• corticorésistance et chimiorésistance initiales ;corticorésistance et chimiorésistance initiales ;
• maladie résiduelle importante à l’issue demaladie résiduelle importante à l’issue de
l’inductionl’induction

42. PC LALPC LAL
CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT , les 3 critères majeurs du, les 3 critères majeurs du
pronostic dans les LALpronostic dans les LAL
• l’âge : < 1 an > 10 ans ;l’âge : < 1 an > 10 ans ;
• le leucocytose au diagnostic : < ou > 50 Giga/l ;le leucocytose au diagnostic : < ou > 50 Giga/l ;
• la cytogénétiquela cytogénétique
• CHEZ L’ADULTECHEZ L’ADULTE, la présence d’un chromosome, la présence d’un chromosome
philadelphie et/ou l’expression d’un transcritphiladelphie et/ou l’expression d’un transcrit
bcr-abl constituent des facteurs de gravité desbcr-abl constituent des facteurs de gravité des
LAL de l’adulte.LAL de l’adulte.

43. Bilan pretherapeutiqueBilan pretherapeutique
• Groupe sanguinGroupe sanguin avec phénotypage completavec phénotypage complet
• recherche d’agglutinines irrégulières en prévision desrecherche d’agglutinines irrégulières en prévision des
transfusions globulaires et plaquettairestransfusions globulaires et plaquettaires
• Serologies virales:Serologies virales: HIV ,HBV ,HCVHIV ,HBV ,HCV
• GlycemieGlycemie
• Electrocardiogramme et échocardiographieElectrocardiogramme et échocardiographie
indispensables à la recherche d’une souffranceindispensables à la recherche d’une souffrance
myocardique contre-indiquant l’utilisation desmyocardique contre-indiquant l’utilisation des
anthracyclines.anthracyclines.

44. TRTTRT
BUTS:BUTS:
1/Preserver le pc immediat1/Preserver le pc immediat :TRT:TRT
ComplicationsComplications
2/Obtention remission2/Obtention remission completecomplete::
• Disparition du syndrome tumoral (examenDisparition du syndrome tumoral (examen
clinique normal) ;clinique normal) ;
• Hémogramme normal ;Hémogramme normal ;
• Moins de 5% de blastes médullairesMoins de 5% de blastes médullaires
3/Obtenir une guérison:greffe MO3/Obtenir une guérison:greffe MO

45. TRAITEMENTTRAITEMENT
1/ TRT Symptomatique:1/ TRT Symptomatique:
Lutter contreLutter contre
• l’anemiel’anemie:transfusion culots globulaires phenotypés:transfusion culots globulaires phenotypés
• Sd hemorragique:Sd hemorragique:corticoides dosecorticoides dose
hémostatique:0,25mg/kg/jour, cup,csphémostatique:0,25mg/kg/jour, cup,csp
• SdSd infectieuxinfectieux:isolement,hygiène corporelle, bains de:isolement,hygiène corporelle, bains de
bouche,si t°>38bouche,si t°>38→recherche foyers infectieux→ATB large→recherche foyers infectieux→ATB large
spectre adapter ulterieurement atbiogrammespectre adapter ulterieurement atbiogramme
• Cplc° MétaboliquesCplc° Métaboliques: hyperhydratation:3 L/m2: hyperhydratation:3 L/m2
SB1/3 ,SS1/3 ,SG1/3SB1/3 ,SS1/3 ,SG1/3

46. TRT SPECIFIQUETRT SPECIFIQUE
• un traitement d’inductionun traitement d’induction qui a pour but de réduire la massequi a pour but de réduire la masse
tumorale à un niveau de maladie résiduelle imperceptible ettumorale à un niveau de maladie résiduelle imperceptible et
restaurer une hématopoïèse normale ;restaurer une hématopoïèse normale ;
• La prophylaxie méningéeLa prophylaxie méningée
• un traitement de consolidationun traitement de consolidation qui a pour but de réduire laqui a pour but de réduire la
maladie résiduelle ;maladie résiduelle ;
• et la mise en place en fonction de l’âge et de l’existenceet la mise en place en fonction de l’âge et de l’existence
ou non d’un donneur HLA-identiqueou non d’un donneur HLA-identique familial:familial:
-soit d’un traitement intensif avec greffe de cellules souches-soit d’un traitement intensif avec greffe de cellules souches
hématopoïétiques autologues ou allogéniques,hématopoïétiques autologues ou allogéniques,
-soit un 2eme traitement de consolidation-soit un 2eme traitement de consolidation
-soit un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé-soit un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé

47. Induction LALInduction LAL
• Les médicaments utilisés sont :Les médicaments utilisés sont :
• Corticoïde ImmunosuppressionCorticoïde Immunosuppression
• la chimiothérapiela chimiothérapie
Vincristine Neurotoxicité,alopécie,muciteVincristine Neurotoxicité,alopécie,mucite
Anthracycline Cardiotoxicité, alopécie, mucite,Anthracycline Cardiotoxicité, alopécie, mucite,
NauséeNausée
Asparaginase Thrombose, diabète, pancréatiteAsparaginase Thrombose, diabète, pancréatite
les autres modalités de traitementles autres modalités de traitement sont en évaluationsont en évaluation : :
• les anticorps monoclonaux : Ac anti CD 20 , CD 22...les anticorps monoclonaux : Ac anti CD 20 , CD 22...
• le STI-571 (Glivec) dans les LAL à chromosome Philadelphiele STI-571 (Glivec) dans les LAL à chromosome Philadelphie

48. TRT LAMTRT LAM
• Le traitement d’induction des LAMLe traitement d’induction des LAM
• l’association d’unel’association d’une anthracycline etanthracycline et de lade la cytosine arabinosidecytosine arabinoside (ARA-C)(ARA-C)
(éventuellement associées à une troisième drogue) permettant ainsi d’obtenir des(éventuellement associées à une troisième drogue) permettant ainsi d’obtenir des
taux de rémission complète (RC) de 75 à 80 %.taux de rémission complète (RC) de 75 à 80 %.
• CONSOLIDATION/CONSOLIDATION/d’ARA-C à forte dose associée à une anthracycline.d’ARA-C à forte dose associée à une anthracycline.
• prévention des rechutesprévention des rechutes Trois modalités sont ensuite possibles pour :Trois modalités sont ensuite possibles pour :
- L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques- L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
- L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques- L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
- La chimiothérapie intensive.- La chimiothérapie intensive.
--

49. conclusionconclusion
• Les LAL de l’enfant constituent desLes LAL de l’enfant constituent des
maladies curables. Avec les traitementsmaladies curables. Avec les traitements
actuels, la majorité des enfants traitésactuels, la majorité des enfants traités
pour LAL guérissent sans séquelles.pour LAL guérissent sans séquelles.
• ADULTE : pc réservéADULTE : pc réservé