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Direction générale de l’offre de soins - DGOS
L’OFFRE DE SOINS
CNAM
Félix FAUCON
10 octobre 2013
La DGOS : une organisation structurée par les fonctions de stratégie,
de pilotage et de régulation de l’ensemble de l’offre de soins
Chef de Service
Directeur général
Conseillers médicaux
Stratégie d’organisation
et synthèse
financière
Premier recours
Plateaux techniques et prise
en charge hospitalière
aiguëPrises en charge post aigues
des pathologies chroniques et
en santé mentale
Evaluation, modèles et
méthodes
R1
R2
R3
R4
R5
Démographie et formations initiales
Exercice, déontologie et formations
continues
Organisation des relations sociales et
des
politiques sociales
Ressources humaines hospitalières
RH1
RH2
RH3
RH4
Mission GPEC
SD Régulation de l’offre de soins SD Ressources Humaines du Système de Santé
Cellule Contrôle de gestion DGOS
et opérateurs
Cellule Appui juridique et droit
européen
Unité Si décisionnels
Secrétaire CS
SD Pilotage de la performance des
acteurs de l’offre de soins
Efficience des établissements de
santé publics et privés
Qualité et sécurité des soins
Coopérations et
contractualisations
PF4 Innovation et recherche clinique
PF1
PF2
PF3
Mission SIOS
Adjoint + secrétaire
Mission Stratégie ,Veille, prospective,
relations internationales,
pilotage opérateurs
Mission Affaires générales et suivi des
opérateurs
Affaires réservées de la directrice et
relations cabinet + mission
communication
Directeurs de projets
Mission Usagers
Département stratégie-ressources
ANAP
ATIH
CNG
HAS*
Représentant
DGARS
DREES*
Représentant
des usagers*
Autres
agences/
directions ..*
AutoritésparticipantauCOSTRAT
Comité
stratégique
(COSTRAT)
Comité de
direction
(CODIR)
Instances de la gouvernance
* En tant que de besoin
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Au programme…
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
• La quadrature des politiques publiques
• Les chiffres clés de l’offre de soins
• Les dépenses de santé et l’ONDAM : la
macro-régulation financière
• L’organisation territoriale : rôles AC, AM et
ARS
• Performance, pertinence, efficience, qualité
• La stratégie nationale de santé : objectifs
LA QUADRATURE DES POLITIQUES
PUBLIQUES DE SANTE
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
L’accès aux soins au cœur du contrat
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
social
• Quelle que soit la situation
patient (reste à charge?)
socio-économique du
• Quel que soit son âge (limite éthique?)
• Quel que soit le coût de la prise en charge (panier
de soins : petit et gros risques?)
• Quel que soit son lieu d’habitation (maillage
territorial de l’offre?)
• Quel que soit son niveau d’information (capacités
d’orientation dans le parcours?)
De la notion de priorité en santé….
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
La quadrature des politiques
publiques /1
Un besoin de soins inexorablement grandissant :
• L’élargissement continuel de l’accès aux soins (CMU,
cellules PASS, AME…)
• Plans nationaux de santé (maladies rares…)
• Campagnes de prévention (cancer…)
• Innovations thérapeutiques
• Information et attentes des usagers (internet)
• Vieillissement et ALD : comment un système centré
sur la pathologie aiguë intègre l’épidémie de
pathologies chroniques (cancer, diabète, obésité,
pneumo etc…)
La quadrature…/2
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Le défi du vieillissement
• Toutes les études (DREES, ATIH, HCAM, CMS) convergent pour
conclure que les soins augmentent avec l’âge. Ceci est dû notamment
à l’état de santé, aux changements de comportement, aux changements
de pratiques professionnelles et aux innovations thérapeutiques
• L’offre de soins est confrontée à un double défi :
 Une intensité des soins liée à l’augmentation des 80 ans et plus,
consécutive au vieillissement de la population
 Une forte demande de soins de la catégorie des 65 ans et + issue du
papy boom : transformation la pyramide des âges en cylindre dans 10 ans
• Une population qui vit plus longtemps mais en moins bonne santé
 un léger recul de l'espérance de vie en bonne santé depuis quelques
années
• Comment organiser autrement la prise en charge et
l’accompagnement de malades particulièrement fragiles présentant
des situations cliniques complexes et polypathologiques ?
La démographie française :
le passage d’une pyramide à un cylindre
• 11 millions de personnes de 65
ans et + en 2012 (17% de la
population)
• 16 millions en 2030 ( 23,45% de
la population)
• Arrivée de 250 000 personnes de
65 ans et + par an
• 200 000 centenaires en 2060
Les premiers impacts se font
sentir dès 2010 avec une nette
accélération jusqu’en 2035 et
un premier pic dès 2020-2025
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
La France est l’un des pays d’Europe qui présentent le plus
d’écart entre l’espérance de vie à la naissance et
l’espérance de vie en bonne santé
•Une des espérances de vie à la naissance les plus élevées du monde pour les femmes (84,8 ans en France en 2012,
contre 78,4 ans pour les hommes, qui se situent dans la moyenne européenne). Mais il n'en est pas de même pour
l'espérance de vie en bonne santé définie comme le nombre d’années de vie sans limitation de l’activité. A 65 ans,
celle-ci est en effet de 9,9 années chez les femmes et 9,7 années chez les hommes. Des chiffres guère supérieurs à
la moyenne de l'Union à 27 (8,6 ans pour les deux sexes) mais qui restent sensiblement inférieurs aux résultats de
plusieurs pays notamment la quasi-totalité des Etats nordiques mais aussi d'autres pays comme la Suisse , le
Royaume-Uni , le Luxembourg (Eurostat).
•un léger recul de l'espérance de vie en bonne santé depuis 2006 (INED)
•Une espérance de vie qui marque le pas en 2012 ( +3ans depuis 2000)
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Les personnes âgées :
la population qui consomme le plus de soins
La co-morbidité et la durée moyenne
de séjour (DMS) augmentent avec l’âge
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
L’allongement de la durée de vie dans les années
futures ne viendra
donc qu’accentuer ce phénomène avec la
persistance du recours à l’hôpital de la tranche
d’âge des 65-74 ans, d’autre part des soins
intensifs et coûteux pour la tranche d’âge des 85
ans et plus.
Activité H 2012 et évolution 2011/2012 par classe d’âge
Deux séjours sur trois (65%) concernent des
patients âgés de moins de 65 ans, dont
31% ceux âgés de 40-64 ans.
Pour les 65-69 ans, la croissance s’explique
par l’entrée des personnes nées la
deuxième année du « baby-boom » dans
cette tranche d’âge. Par conséquent, les
séjours des patients âgés de plus de 65
ans expliquent la majorité de la
croissance de l’activité hospitalière. La
croissance est également très marquée
pour les personnes âgées de plus de 80
ans. Ce résultat est certes
phénomène de vieillissement
population, mais également
lié au
de la
à une
évolution des pratiques de soins et des
pathologies sur cette tranche de
population.
Source ATIH
Séjours en
milliers
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Nombre de
séjours en
2012
Evolution du
nombre de
séjours
Contribution
à la
croissance
des séjours
0-5 ans 1 544,14 -0,3% -1,9%
5-19 ans 1 127,90 -0,9% -4,2%
20-39 ans 3 140,22 +0,4% 5,2%
40-64 ans 5 413,11 +0,3% 7,6%
65-69 ans 1 254,17 +8,9% 43,8%
70-74 ans 1 147,98 -0,0% -0,1%
75-79 ans 1 253.72 +0,1% 0,3%
80 ans et + 2 381,81 +5,1% 49,3%
Total 17 263.03 +1,4% 100,0%
La quadrature…3
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
La gestion des paradoxes
• Maîtrise des dépenses
industrielle du
de santé vs : politique
médicament ; préservation de
l’emploi ; politique d’aménagement du territoire ;
faiblesse de la prévention ;
• Des droits ouverts vs des enveloppes fermées
• Proximité de l’offre vs qualité des pratiques
• Simplicité du pilotage vs complexité du système
• Équité vs rapports de forces et poids des lobbies
La quadrature… /4
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Paradoxes…suites
• Liberté de choix de patients solvabilisés par l’AM /
ressources limitées
• Rémunération à l’acte ou au séjour / maîtrise des
volumes
• Forfaitisation des paiements / individualisation des
traitements
• Partage de l’information / respect du secret médical
• Maîtrise des coûts / garanties de qualité…
De l’art difficile d’établir des priorités….et de
contrarier les intérêts établis
La quadrature… /5
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Des actions inscrites dans le temps long, alors que
impatiences sociétales et urgences économiques
• Inerties démographiques et épidémiologiques
• Persistance des inégalités régionales et de la
hiérarchie des rémunérations des PS
• Cycles longs
hospitaliers,
l’innovation,
: formation initiale, investissements
recherche-R clinique-diffusion de
• Complexité des organisations et force des cultures
(noblesse de la mission et/ou résistance au
changement…)
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Modestie des politiques publiques
Le plus souvent, la « puissance » publique
s’exprime par des choix qui stabilisent (ou pas…)
des forces dialectiques ; Autrement dit :
La tête dans le ciel des représentations
systémiques (principes, cohérence…), les mains
dans la glaise des compromis (lobbies, enjeux
sociaux et sociétaux, rapports de forces politiques…)
Ne pas juger les politiques sur leur rationalité
supposée, mais sur leurs réels effets de
transformation…en changer quand la rente s’installe
Le projet DGOS : pilotage systémique de
l’activité hospitalière et de ses interactions avec
les autresacteurs de l’offre de soins
Une évolution systémique inachevée :
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
la santé n’est pas encore un système
• Loi HPST : une gouvernance décloisonnée (création
ARS, CNP), mais : persistance d’une répartition
sectorielle entre Etat, AM, Collectivités territoriales
• D’où : Cloisonnement de l’ONDAM miroir des
catégories juridiques d’acteurs
• Et problème majeur : Étanchéité des SI et des
bases de données (PMSI, SNIIR-AM, cabinets
libéraux, DMP balbutiant) ; défi urbanisation et
convergence des SI
Mais : la boîte à outils de la régulation hospitalière
est (de très loin) la mieux remplie !
Stabilité des finalités des politiques
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
relatives à l’offre de soins
• Promouvoir une approche globale de l’offre de
soins, dans le système de santé
• Assurer une réponse adaptée aux besoins de
prise en charge des patients et des usagers
• Garantir l’accessibilité (géo, financière,
permanence, information), l’efficience et la qualité
de l’offre de soins, dans le respect de l’ONDAM
LES CHIFFRES CLES DE L’OFFRE DE
SOINS
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Les ressources humaines
Les professionnels médicaux
• 353.000 professionnels médicaux :
– 218.300 médecins,
– 40.800 chirurgiens-dentistes,
– 73.700 pharmaciens,
– 20.200 sages-femmes.
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Les ressources humaines
Les professionnels paramédicaux
• 1.529.400 professionnels non médicaux,
dont :
– 595.600 infirmiers,
– 245.400 aides-soignants,
– 77.800 masseurs-kinésithérapeutes,
– 31.200 manipulateurs radiologie médicale,
– 12.400 pédicures-podologues.
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Les structures
Etablissements de santé
• 3.997 établissements sur 3 secteurs :
– public : 936,
– privé à but non lucratif : 1.815,
– privé lucratif : 1.247.
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Les structures
La médecine de ville
• Cabinets individuels :
– médecins : 37.000, dont 35.200 généralistes,
– chirurgiens-dentistes : 20.100,
– sages-femmes : 2.700,
– infirmiers : 48.700,
– masseurs-kinésithérapeutes : 34.100,
– pharmacies : 27.600,
– laboratoires biologie & analyse : 3.900.
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Les structures
Structures d’exercice coordonné
• 286 maisons de santé
• 1.220 centres de santé
• 716 réseaux de santé
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DGOS
L’activité hospitalière : diversité,
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
concurrence et intrication des acteurs
Une réalité complexe :
• Modalités d’exercice : FPH, salariés, libéraux,
mixtes…1,2 M/1,9 M, soit 0,9 EPS, 0,14 Cli, 0,11
BNL
• MCO, SSR, PSY ; DAF, T2A, prix de journée…
• Environ 2800 établissements ; publics (1000)
et privés à but lucratif (1050) ou non lucratif
(750) ; mais, aux extrêmes :
EBNL financés comme ex-OQN ;
ex-HL et MG libéraux
Des budgets colossaux : ONDAM H = 74,5 Md€ ;
achats H = 18 Md€ ; invest H = 7 Md€
• Des processus qui se rapprochent du monde
industriel (restauration, blanchisserie, déchets,
transports, choix d’internalisation, d’externalisation et
de mutualisation)
• Les ES : une activité économique au sens de l’UE
• Malgré le contexte concurrentiel, les parcours vont
pousser à coopération/complémentaritéDireactiocn gécnérarle ude l’oeffresde soins -
DGOS
L’activité hospitalière
• Des établissements généralistes et
(CLCC, catégories SSR…)
spécialisés
• de taille diverse (AP-HP : 90 000 agents et 6,4Md€)
•
LES DEPENSES DE SANTE ET L’ONDAM
LA MACRO-REGULATION FINANCIERE
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Données de santé OCDE : Croissance moyenne des dépenses
de santé publique par fonction, dans les pays de l’OCDE entre
2008 et 2011
A noter : Les réformes menées dans les pays très fortement frappés par la crise reflètent des ajustements
structurels très importants, alors que la France a privilégié une voie médiane entre un niveau de maîtrise
des dépenses déjà exigeant et la préservation de l’accès aux soins. la France est l’un des pays
développés où la prise en charge des dépenses de santé par les fonds publics est la plus importante et
avec un reste à charge très faible (autour de 8% après participation des assurances complémentaires).
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Une dynamique ralentie depuis trois ans (< à 3%)
En 2012 (source DREES / les comptes nationaux de la santé édition 2013) :
•Dépenses courantes de santé = 243 Mds € (12% du PIB) ; OCDE (dépense
totale de santé) France = 11,6% du PIB 3° position ; États-Unis (17,7 %) ;
Pays-Bas (11,9 %) ; Allemagne (11,3 %) ; Canada (11,2 %) ; Suisse (11,0 %).
•Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) = 183.6 Mds€ (9%
du PIB ; + 1 point depuis 2000 ; 2806€ / hab) ; Financement de la CSBM
(stabilité / 2011) : Sécurité sociale 75,5 %, organismes complémentaires 13,7
%, reste à charge des ménages 9,6 %.
•En volume, la CSBM a augmenté de 2,7 % en 2012, comme en 2011, mais
son prix moyen recule légèrement pour la troisième année consécutive : -0,4
% en 2012, (-0,2 % en 2011 et -0,3 % en 2010). La diminution du prix des
soins hospitaliers et de celui des médicaments a plus que compensé la
hausse du prix des soins de ville.
LES DEPENSES DE SANTE EN FRANCE
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Directio
Évolution de la CSBM
n générale de l’offre de soins -
DGOS(*)
L’ONDAM
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
L’objec&f na&onal des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est
le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses
d’assurance maladie en France.
C'est un ou@l de régula@on des dépenses de l'assurance maladie fixé
par le Parlement lors du vote annuel de la LFSS. L'ONDAM a été créé
par une ordonnance de 1996 dans le cadre du Plan Juppé. Il englobe
les soins de ville, d'hospitalisa@on dispensée dans les établissements
privés ou publics mais aussi dans les centres médico-‐sociaux.
Cet objec@f concerne les dépenses remboursées par l’ensemble des
régimes d’assurance maladie. Il ne comprend pas les frais non
couverts par l’assurance maladie, tels que le @cket modérateur, les
dépassements d’honoraires médicaux, les presta@ons exclues de par
leur nature du remboursement.
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
La structure actuelle de l’ONDAM répond à un objectif de régulation, et à
l’organisation actuelle des offreurs de soins
Sous-objectifs Principales
composantes
Catégories de
dépenses
Mode de régulation Régulateurs Autres acteurs
Ville -Professionnels
de santé
-Produits de
santé
-Prestations en
espèce
-Dépenses de
guichet
-Tarifs
-Actions sur les
volumes
-Comité d’alerte
(décalage des
revalorisations)
-Remises
conventionnelles
-UNCAM
-CEPS/HAS
-Ministère de
l’intérieur (taxis)
-Ministres
-Syndicats libéraux
-Industrie
pharmaceutique
Etablissements de
santé
-part tarifs
-dotations
-dépenses de
guichet
- dotations
-tarifs
-mises en réserve
-Ministres
-ARS
-fédérations
-industrie
pharmaceutique
Médico-social -PA
-PH
-Dépenses de
guichet (prix de
journée)
-Dotations
globales
-Dotations totales
limitatives
-Ministres
-ARS
-CNSA
-fédérations
6e sous-objectif -ONDAM
spécifique
-FIQCS
-Soins des
Français à
l’étranger
-dotations
globales
-dépenses de
guichet
-Ministres
-ARS
• La structuration actuelle de l’ONDAM répond à une logique de régulation intra sous objectif,
chacun contribuant à la régulation de l’ONDAM global
• Elle correspond également à la structuration historique des offreurs de soins
Décomposition de l’ONDAM soins de ville
7
3
19
4 9
IJ
Source: CCSS 2012, chiffres RG
• L’ONDAM soins de ville est constitué pour moitié de la rémunération des professionnels de
santé, pour un peu plus d’un tiers par les produits de santé, le solde portant sur les IJ
• Toutes ces dépenses sont des dépenses « de guichet »
• Les tarifs sont régulés par l’UNCAM pour les professionnels et par le CEPS pour les produits de
santé
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
61
16
Professionnels:
29Md€
soins de ville Honoraires honoraires Laboratoires Transports Médicaments LPP
privés paramédicaux
Décomposition de l’ONDAM hôpital
42
9
74
3
OQN USLD
(Psy SSR)
Source: CCSS et DGOS, campagne 2012
1
ODAM
15
MIGACForfaits
1
Liste en sus
4
TarifsONDAM
hospitalier
Sous objectif
« Etablissements à l’activité »
• L’ONDAM établissement est scindé en deux sous objectifs: l’un concerne les établissements tarifés
à l’activité, et l’autre ceux qui ne sont pas tarifés à l’activité (et le FMESPP)
• La part des dépenses tarifés à l’activité , y compris la liste en sus, est une dépense « de guichet », dont
les tarifs sont régulés par l’Etat
• Le reste de la dépense est constituée de dotations « d’intervention » (MIGAC) ou de dotations globales
pour les secteurs encore sous DG ( SSR et psy publics)
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
l’ONDAM médico-social est une ressource de
l’OGD
journée (cas de nombreux établissements PH)
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
8,0
16,5
8,4
ONDAM Médico social
17,6
8,7
OGD
• L’ONDAM médico social vient en ressource de la CNSA pour alimenter l’Objectif Global de dépense
(OGD) qui finance les établissements médico sociaux.
• Il est composé quasiment à parité de crédits PA et PH
• Les modes de tarification de ces établissements sont soit sous forme de dotation annuelle
(éventuellement calculé en fonction des besoins des résidents, comme pour les EHPAD) soit au prix de
ONDAM MS PA PH OGD PA PH
Source: CCSS Source: montants arrêtés
8,9
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
35
La structure actuelle de l’ONDAM ne favorise pas l’évolution du système
de soins
• La structure actuelle de l’ONDAM est calquée sur la
structure historique des offreurs de soins
• De ce fait, la contrainte politique d’une parité d’évolution des
deux principaux secteurs (ville et hôpital) rigidifie les poids
relatifs des secteurs au sein du système de soins, et ne
facilite donc pas les évolutions structurelles
• Pour autant, cette construction repose sur une logique de
cohérence intra sectorielle qui facilite la régulation
• Et qui a été renforcée récemment par les mises en réserve de
précaution, ce qui a permis de respecter l’ONDAM
• Sur le moyen terme, la nécessité de mobiliser des
économies qui passent par des réformes structurelles
doit interroger sur le frein que peut constituer une structure
trop rigide de l’ONDAM
• Quelle évolution pour les sous objectifs de l’ONDAM ?
•
•
Changement radical de logique ?
Aménagement de la structure actuelle, en
construction et en exécution ?
• Quelle évolution du périmètre de la dépense ?
• Quelle marge de manœuvre / fongibilité en exécution ?
• Quelle logique/lisibilité de la construction ?
• Quels mécanismes de régulation ?
• Quelle articulation Etat- assurance maladie ?
Des constats qui amènent… …à s’interroger sur la structure de l’ONDAM
L’enjeu est d’identifier les évolutions à amener à l’ONDAM pour à la fois continuer à garantir son
respect, sa lisibilité, et permettre de conduire les évolutions structurelles du système de soins
L’évolution de l’ONDAM
•Les dépenses du champ de l’ONDAM s’élèvent à 175 Md€ en 2013, soit + 2,8% / à 2012.
• Sur les 4 années 2010-2013, la croissance moyenne des dépenses d’assurance maladie ressort à
+
2,6% contre + 3,5% par an en moyenne entre 2006 et2009.
•En 2014, avant prise en compte de toute mesure d’économie, les dépenses du champ de l’ONDAM
progresseraient de 3,8%. Ce taux intègre l’évolution prévisible des prestations remboursées,
compte tenu de la prévision d’exécution de l’objectif 2013 et des tendances de moyen terme, ainsi
que les mesures nouvelles de dépenses prévues pour 2014.
• L’ONDAM pour 2014 présenté en PLFSS correspond quant à lui à une progression des dépenses
de 2,4% à champ constant. Pour atteindre cet objectif cible, un montant global d’économies de
2,4 Md€ est attendu en 2014. Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Les sous objectifs ville et hôpital restent assez étanche et connaissent
des dynamiques très voisines
• En construction, la parité voulue entre les
sous objectifs ville et hôpital est une
« constante » , qui rigidifie dans la durée les
poids respectifs des sous objectifs
• La fongibilité entre sous objectifs reste
possible juridiquement, mais en pratique elle
est d’une ampleur très limitée.
• La création du Fonds d’Intervention
Régional ré interroge cette notion de
souplesse entre les sous objectifs en adoptant
une logique non pas sectorielle mais
transversale, sur objectifs liés à des missions
de santé ; en 2014, le FIR devient un sous-
objectif de l’ONDAM (3Md€)
*(avant plan de rigueur nov 2011)
soins -
DGOS
Enveloppes initiales Montant estimé en
2012 (M€)
PDSA 160
PDSES 765
FIQCS régional 188
FMESPP (hors investissements
informatiques et immobiliers)
104
Programme Etat 170
Fonds de prévention AM
MIG CDAG
MIG centres périnataux
MIG Education thérapeutique 71
Dir
Total
ection générale de l’offre
de
1 536
2008 2009 2010 2011 2012*
Soins de 3.2% 3.1% 2.8% 2.7% 2.7%
ville
Hôpital 3.2% 3.1% 2.8% 2.7% 2.7%
Médico
social
6.5% 6.3% 5.8% 4.1% 4.2%
transfe rts post LFSS 2012 fongibilité
2012
fongibilité
réalisée en 2011
Mouveme nts
ARS
établissements de santé tarifés à l'activité -2,5 18,84 -6,2
ODMCO -2,6 0,00 -5,9
ODMCO public -2,6 0,00 -5,7
ODMCO privé 0,0 0,00 -0,2
MIGAC 0,1 18,84 -0,3
autres dépenses relatives aux établissemen 1,28 -18,84 -5,7
ODAM+OQN 1,3 -18,84 -5,7
ODAM 1,2 -18,8 -6,1
OQN psy-ssr 0,05 0,00 0,4
Focus : Les paramètres utilisés pour fixer
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
les autorisations de dépenses H
• Le niveau de dépenses de l’année
passée
•
Le dynamisme d’activité constaté et l’anticipation de ce dynamisme
pourl’année à venir (dynamisme important constaté notamment auprès des EPS)
• Les facteurs externes ou globaux, comme la hausse des facteurs de
production (notamment les protocoles d’évolution salariale) et la hausse
des prix des produits de santé ou des fournitures
• Les priorités de santé publique, les coûts des plans de santé publique
• La situation économique des acteurs (niveau de rentabilité,
d’endettement…)
• Les capacités de rationalisation et de gain de productivité au sein
des établissements de santé
UN JEU D’ÉQUILIBRE ENTRE :
• Tendanciel des charges (estimation de la croissance spontanée des
dépenses)
• Efforts d’économie que peuvent supporter les acteurs économiques
LA GESTION D’UN RISQUE : divergence entre hypothèses retenues en
construction des objectifs et constats in fine de sur ou sous-
éxécution
Les mesures permettant de réguler les dépenses
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
• la fixation du niveau d’évolution des tarifs en termes de séjours
hospitaliers et l’évolution des financements par dotations (SSR, PSY,
USLD)
• La mise en place d’un dispositif de suivi infra-annuel des dépenses
avec la participation de l’ensemble des parties prenantes (directions
d’AC concernées, caisses d’assurance maladie, agences
techniques…)
• La possibilité de déclencher une régulation en cours d’exercice en cas
de dépassement d’un seuil d’alerte
• La mise en réserve de financements en début de campagne, (que ce
soit sur les dotations allouées par l’échelon régional, les AC, ou une
fraction des tarifs hospitaliers) avec un déblocage conditionné au
mois par le Comité de suivi desdynamisme constaté au fil des
dépenses – cette mécanique est rendue possible par la répartition des
enveloppes en plusieurs temps infra-annuels (dans le cadre des
circulaires budgétaires)
achats hospitaliers) ; 193,5 M€ au titre des actions de gestion du risque et
qualité des prises en charge ; 150 M€ au titre de l’efficience des produits de
santé à l’hôpital: (baisse de prix sur les médicaments et DM de la liste en sus,
adaptation des indications de la liste en sus)
Régulation prix-volume sur les tarifs en fonction : capacités de
rebasage financier si sur-exécution en 2012 + prévision d’évolution de
l’activité en 2013
Mises en réserve prudentielles : 415 M€ dont 115M€ coeDifrecttioan gréinférsale dMe l’oCffreOde soins -
DGOS
Illustration : la campagne hospitalière 2013
Réalisation de la campagne 2012 :
• Secteur MCO ex-DG : sur-exécution comprise entre 402M€ et 470M€
• Secteur MCO ex-OQN : sous- exécution de 139M€
• Secteur OQN: sur exécution de 60 M€
Tendanciel des charges
(estimation de la croissance « spontanée » des dépenses)
+3.46% (+3.2% en 2012)
Taux d’évolution des dépenses
(base de référence en tant qu’objectif cible)
+2.6% (+2.56% en 2012)
Efforts d’économie pesant sur les établissements 657,5 M€ (450 M€ en
2012) : 314 M€ au titre du renforcement de l’efficience interne (rationalisation des
Décomposition de l’ONDAM ES 2013
ONDAM
(hors champ non
régulé)
Établissements
de santé
+ 2,57%
(76 188M€)
ODMCO
+ 2,21%
(48 019M€)
MIGAC
+ 3,16 %
(8 585M€)
Autres
Établisse-
-ments
(Hors T2A)
+3,19 %
ODMCO
&
MIGAC
+ 2,35 %
ODAM
+ 1,46 %
(15 274M€)
USLD
+ 1,43 %
(1 044M€)
OQN
+ 3,44 %
(2 696M€)
FMESPP
29,52 %
(370,3M€)
FMESPP
vers FIR
(197,4M€)
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Le respect de l’ONDAM
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Nota : un point de dépenses d’assurance maladie du champ de l’ONDAM, en plus ou en moins,
représente 1,7 Md€ pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie et environ 1,4 Md€ pour le régime
général
FOCUS SUR LA REGULATION
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
La santé : pas un marché, mais…
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
• La liberté de choix du patient fait se rencontrer librement
l’offre et la demande ; de plus, la solvabilisation du patient par
l’AM rend l’offre très élastique à la demande (et
inversement…) ; liberté de choix +mode de financement +
non spécialisation absolue des acteurs = unification du
champ hospitalier
• Plusieurs «
concurrence
mains invisibles » : non monopole
entre les offreurs de
donc
modesoins ; liberté
(sauf PH, transports,d’exercice/d’installation des PS
zonages) ; logiques entrepreneuriales (libéraux, cliniques BL
et BNL, hôpitaux +/-)…
Mais l’Etat et l’AM régulent/organisent le système dans le
respect de certaines règles
Focus : la place des ES privés BL
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DGOS
• 40% des ES ; 25% des capacités ; 2001-2009
: cliniques -9% ; EPS -4%
• 28% entrées et venues globales ; 38% court séjour ;
• 54% chirurgie globale ; 68% chirurgie ambulatoire
;• Gamme d’activités plus étroite / EPS :
Chir >ophtalmo , orthopédie, vasculaire, uro-néphro
;
Cancérologie
• Profils patients différents : >80 = 14% EPS ; 10% Cli
Mais, si la pondération des activités et des profils
de patients est différente entre public et privé, il
n’y a pas de spécialisation exclusive
Triple rôle de l’Etat ; dualité de l’Etat
QUALITE Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
L’Etat, garant de l’accessibilité et de la continuité
de l’offre de soins est à la fois :
• Régulateur impartial du financement des activités ;
• Organisateur du maillage
territorial• Tuteur des hôpitaux publics, EPE
L’Etat, en articulation avec l’assurance maladie, est
à la fois central et régional (ARS sont des EPE) et
il dispose de deux leviers principaux : le
financement, l’organisation territoriale, plus :
accès aux PS (N clausus), et de + en + la
Réguler
financement doit aussi les respecter
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Egalité de traitement et transparence
• L’Etat, régulateur impartial, doit, en toute
transparence, garantir l’égalité de traitement (principe
constitutionnel) des acteurs, à situation comparable,
à service rendu identique :
Dans le respect des règles internes
Dans le respect des règles communautaires
• Le statut juridique des ES est neutre /
l’application de ces normes
• L’articulation des différents modes de
Réguler
objectif à 5 ans Direction générale de l’offre de soins -
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La sur-compensation est proscrite
• L’impartialité et l’équité s’apprécient toutes sources
de financement confondues : tarifs et dotations
• Transparence et égalité de traitement s’appliquent
aussi aux modalités de calcul des tarifs (principe à
la base de la convergence intra), et des dotations
(cf MECSS juillet 2012 + CC)
• L’égalité de traitement / tarifs des ES appartenant à
un même secteur n’est réalisée que depuis
2011(réduction facteur 10 de l’hétérogénéité…)
• La transparence des modalités de calcul des MIG :
Justifier toute allocation de
ressources : destinataire et montant
Le non-respect des normes internes est sanctionné
• Les dispositifs transitoires ne peuvent durer
indéfiniment : cf GHICL vs ARS NPdC (décision Cour
nationale de la tarification SS du 8 avril 2011 et
TITSS de Nancy du 1° juillet 2011) ; différence de
traitement disproportionnée entre CHU, CLCC et
autres ES ; nouveau calcul de la dotation MERRI
même base / ES part fixe taux plein
• réforme financement des MERRI (JPE 2011),
abandon de la part fixe historique en 5 ans ; guide
sur les AC (août 2011) et les MIG (février 2013)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS
Réguler
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Combattre la rente (financement public) : Financer
le nécessaire au juste coût par des tarifs
nationaux
• Fin des DGF (ex-DG)
« négociés » (ex-OQN)
et des tarifs régionaux
; le financement suit le
patient (T2A) ; la T2A = fin de la rente y compris ES
privés ;croissance activité des EPS >ESp depuis T2A
• Le tarif : clé de répartition, pas un prix ; l’Etat-AM
n’achètent pas des services, ils les financent
• Le tarif n’est pas (encore) neutre / coûts : TIC,
activités protégées, mesures incitatives,
« historiques »
Focus sur les règles UE
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
• Les « soins de santé » échappent à la Directive services :
« La présente directive ne s’applique pas notamment aux
services de soins de santé, qu’ils soient ou non assurés dans
le cadre d’établissements de soins indépendamment de la
manière dont ils sont organisés et financés au niveau
national ou de leur nature publique ou privée » mais « soins
de santé »
= notion floue (biologie?)…mais pas au Traité
• En effet, les ES, publics et privés, exercent une activité
économique, du fait du caractère concurrentiel de l’offre de
soins et sont à ce titre concernés par le droit communautaire
de la concurrence.
• Les Services d’Intérêt Économique Général exercent
« des activités de service marchand remplissant des
missions d’intérêt général et sont soumis de ce fait à
des obligations de service public ». Toute dotation qui
leur est déléguée est qualifiable d’aides d’État (soumis
à l’obligation de notification préalable à la CE – sauf
notamment pour le secteur sanitaire).
• Or, outre les soins de santé pour lesquels ils sont en
concurrence, les ES peuvent assumer des missions
particulières ou être contraints de respecter certaines
obligations de service public. En contrepartie, ils
reçoivent des aides ciblées : Les ES, a minima dans
l’exercice d’une MIG ou d’une MSP, sont des
« entreprises » en charge d’un SIEG. Direction générale de l’offre de soins -
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Focus sur les règles UE/2
CJUE 3 critères pour être qualifié de SIEG :
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L’opérateur exerce une activité économique au sens
du droit de la concurrence. L’absence de but lucratif
n'est pas de nature à écarter cette qualification ;
La mission doit être dévolue à l’opérateur par un
acte exprès de la puissance publique (acte
législatif ou réglementaire, contrat) ;
La mission doit revêtir un IEG qui présente
des caractères spécifiques / autres activités de
la vie économique. La présence d’obligations de
SP est le révélateur de la nature d’IG de
l’activité + financement principalement par «
fonds d’État », (comprend les cotisations régimes
AM obligatoires)
Les aides d’Etat accordées aux SIEG
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doivent remplir 3 conditions
• Existence d’un mandat d’exécution des
obligations de service public clairement définies ;
• Des paramètres de calcul de la compensation
doivent avoir été établis préalablement de
façon objective et transparente ;
• La compensation ne doit pas dépasser ce qui
est nécessaire pour couvrir les coûts occasionnés
par l’exécution des obligations de service public
Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, l’aide
est illégale
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La CE a une compétence exclusive
pour apprécier la légalité des aides
• Un tribunal national n’est pas compétent pour
qualifier des dotations d’aide d’État. Seule la CE a
cette responsabilité.
• Si une aide est illégale, elle doit obligatoirement
être récupérée auprès du bénéficiaire
Plaintes déposées à ce jour auprès de la CE :
• UNCPSY (2008) : inégalité des financements entre
public et privé ; surcompensation au profit du public
; (la DAF n’exempte pas du droit de l’UE…) ;
• FHP-MCO (2010) : écarts tarifaires ; octroi arbitraire
et discriminatoire des MIGAC
L’obligation de rapport biennal à la CE
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• description de l’application aux services relevant
de son champ d’application, y compris les
activités internes (dans quelle mesure les mandats
de l’Etat aux ES intègrent-ils des critères de
compensation) ;
• le montant total des aides octroyées avec
une ventilation selon le secteur économique ;
• si, pour un type donné de service, l'application
a entraîné des difficultés ou des plaintes ;
• sur demande de la CE formulée en temps utile
avant la présentation du rapport, toute autre
information.
Premier rapport : 30 juin 2014
L’ORGANISATION TERRITORIALE
ROLE DES ADMINISTRATIONS CENTRALES
DE L’ASSURANCE MALADIE ET DES ARS
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Réguler l’adéquation besoins-
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organisation-ressources
« Le marché autant que possible, l’Etat autant que
nécessaire »…Ou l’inverse ?
• Définition du besoin (légitime l’autorisation et le
financement de l’activité) : une démocratie
sanitaire à deux niveaux (Plmt-Gvt + ARS-CRSA)
• Pilotage de l’organisation territoriale quasi
exclusivement par les ARS (SROS H, A, MS + SIOS)
• Pilotage de l’allocation des ressources
essentiellement par le niveau national, avec des
marges de manœuvre régionales (FIR 2014 > 3Md€)
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Définir le besoin
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• Le niveau national :
Lois de santé publique, contrat Etat-UNCAM,
CPOM Etat-ARS (il n’y a pas de « politique »
régionale de santé) ;
Plans de santé publique (Alzheimer, cancer, autisme,
grand âge, soins palliatifs, maladies rares…)
Missions de service public (14)
Missions d’intérêt général (plus de 80 MIG)
Univers profus, parfois clivant / objectif de
transversalité ? Un système sur-déterminé
?
Les Maisons et Pôles de Santé
POLITIQUE PUBLIQUE :
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EXEMPLE DES NOUVEAUX MODES D’ORGANISATION
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NAISSANCE D’UNE POLITIQUE PUBLIQUE :
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EXEMPLE DU PLAN AVC
L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Une Priorité de Santé Publique
L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Une Priorité de Santé Publique
• Incidence 130.000 à 150.000 cas
1ère cause de handicap acquis de l’adulte
2ème cause de démence après Alzheimer
3ème cause de mortalité en France, 2ème chez la femme
• Prévalence : 770.000 cas
• Des facteurs de risque cardio-
neurovasculaires modifiables (HTA, tabac)
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L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Une Stratégie de Santé Publique
• Enjeu : morbi-mortalité et gravité AVC
– Objectif n° 72 de la Loi de Santé Publique 2004
• Objectifs :
– la phase aiguë : accéder en urgence aux
soins de qualité en moins de quatre heures
et évaluer les besoins
– la phase post-aiguë : réduire les séquelles
et prévenir la récidive
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L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Journée Mondiale AVC 29/10/2013
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L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Déploiement des UNVDGOS, ARS, ATIH, SFNV
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L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Modélisation des filièresDGOS, ANAP, ASIP Santé
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L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Des filières régionalesDGOS, ARS, SFNV, SOFMER, SFGG
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L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Des filières régionalesDGOS, ARS, SFNV, SOFMER, SFGG
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L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Des filières régionalesDGOS, ARS, SFNV, SOFMER, SFGG
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L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014
Perspectives
• Le patient au bon endroit au bon moment
• Optimiser le maillage territorial des soins
AVC ? Appeler le 15
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LA REGULATION REGIONALE
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Piloter l’organisation territoriale
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• Innovation SROS-PRS : volet ambulatoire
opposable)
(non
• Le SROS positionne (où / besoins en implantations)
et dimensionne (combien/ IPA indicatifs) l’offre H en
regard des besoins de santé territoriaux
qui découlent du diagnostic régional ; il indique
les évolutions à engager sur 5 ans ; il constitue le
socle du droit des autorisations d’activité H
(15/SROS + 5/ SIOS)
• Les décisions d’autorisations peuvent être
contestées (motivation SROS, recours amiable,
hiérarchique CNOSS, TA autres juridictions)
Piloter l’organisation territoriale
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La contractualisation ARS-ES : les CPOM
• Obligatoire : ES et EMS (seuil), titulaires d’Au de
soins ou d’EML, tout service de santé (centre,
réseau, MSP…) si financement ARS
• Levier de transformation de l’OS territoriale :
positionnement de l’ES et synergies
• Levier d’amélioration de la performance des ES : AC
+ éventuellement CREF
• Mandat au sens UE : contractualisation / MIG, MSP
• Les financements associés (25% / EPS) : MIG + AC
= 8Md€ (dont 1,2 Md€ non affectés)
Principaux outils utilisés dans le champ de la
formation initiale :
- Le numerus clausus : Combien d’étudiants entrent
dans les études médicales ? Où se forment-ils ?
- Les postes de spécialistes offerts suite aux ECN :
combien de spécialistes formés dans chaque
filière et région ?
Des outils qui connaissent toutefois des limites :
- liberté d’installation en fin de cursus;
- attractivité des régions/modes d’exercice /spécialités.
=> Développement d’autres outils
Les outils de la régulation des PS
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Direction générale de l’offre de soins -
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ARS
Universités
besoins médicaux futurs ?
organisation cible des soins?
capacités de formation?Conseils régionaux
Ministère de la santé
Cohérence nationale des dispositifs de régulation
grands indicateurs macro : densité de PS par région, proportion de PS de
plus de 55 ans, nombre de PS « sortants » estimé pour les années à venir
au regard des NC/quotas fixés antérieurement, données de population
(densité, part de la population vieillissante, indice synthétique de
fécondité…)
4 numerus clausus pour l’accès en 2ème année des études de médecine, chirurgie
dentaire, sage-femme, pharmacie
4 quotas pour l’entrée en formation d’infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes,
de psychomotriciens et d’orthophonistes
Les outils de la régulation des PS
Direction générale de l’offre de soins -
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Autres outils hors du champ de la formation initiale
- Politique privilégie les mesures incitatives : aides
de l’assurancemaladie pour installation en
zones fragiles, majoration des revenus,
exonération de charges fiscales, dispositifs fiscaux
d’exonérations
- Recouvre également l’objectif de rendre
l’exercice médical plus attractif : favoriser les
regroupements de professionnels, faciliter les
formalités, inciter à la coopération avec
d’autre s médecins et professionnels
paramédicaux….
Les outils de la régulation des PS
Direction générale de l’offre de soins - DGOS
Plan stratégique régional de santé
Missions :Fixe les priorités et objectifs de santé pour la région
Schémas régionaux
Missions :Déterminer les dispositions déclinant les priorités
Schéma régional de l’organisation
des soins
1.1. Le plan
stratégique
Schéma régional de
prévention
Schéma régional de de
l’organisation médico-sociale
Missions :actions concrètes traduisant les schémas avec calendrier, financement
Volet
ambulatoire
Volet
établissements de
santé
Prend en compte les schémas
départementaux
PRIAC Pgm interdépartemental
d’accompagnement des
handicaps et de la perte
d’autonomie
PRAPS pgm régional pour l’accès à la prévention et aux soins des plus démunis
Programmes territoriaux
1.2. Les
schémas
1.3. Les
programmes
PRGDR (volet régional)Dvpt télémédecine
L’architecture du PRS
Priorités nationales transversales des PRS
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DGOS
(Guide PRS du SG)
§§ Améliorer l’espérance de vie en bonne santé
§§
§§
Promouvoir l’égalité devant la santé
Développer un système de soins et de santé de
qualité, accessible et efficient
Ces priorités doivent structurer la déclinaisonrégionaledelapolitiquenationaleparlesARS
Objectifs des PRS
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
(Guide PRS du SG)
§§ Améliorer le parcours de soins des patients
(continuité et transversalité des prises en charge,
accessibilité, etc.)
§§ Améliorer l’efficience de l’offre de soins régionale
§§ Assurer les réorganisations nécessaires
§§ Garantir des prises en charge adaptées, de
qualité, répondant aux meilleurs pratiques
§§ Maitriser des dépenses
SROS-PRS
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
relative aux patients, à la santé et aux territoires
• Quelques rappels :
 Rénovation du SROS, passage du schéma régional de
l’organisation sanitaire au schéma régional de
l’organisation des soins :
§§ Intégration du SROS à l’intérieur du Projet régional
de santé (PRS)
§§ Extension de son champ d’application à l’offre de
soins ambulatoire.
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DGOS
Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et
• Objectifs:
 Expérience des SROS 3 à capitaliser
 Susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins
 Répondre aux besoins de la population
 Garantir l’amélioration de l’état de santé
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DGOS
 Réduire les inégalités d’accès aux soins
 Fluidifier les parcours de soins => enjeux de
transversalité et d’articulation de l’offre de soins
(ambulatoire et hospitalière) avec les acteurs de la
prévention et du médico-social
 Améliorer l’efficience du système régional de santé.
SROS-PRS (Guide DGOS)
Offre de soins hospitalière
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DGOS
• Principes & Priorités :
 Suppression des volets obligatoires mais respect droit
des autorisations
 Attribution des missions de service public
 Poursuivre les restructurations de l’offre de soins dans
un objectif de qualité
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
 Structurer l’offre de soins autour des alternatives à
l’hospitalisation complète
 Rationaliser l’offre de soins au regard des enjeux
nationaux de respect de l’ONDAM et de gestion des
risques
SROS-PRS Volet hospitalier (Réglementation et Guide DGOS)
SROS-PRS Volet Hospitalier
Volet exhaustif pour :
L’ensemble des activités soumis à autorisation :
• Médecine, Chirurgie, Gynécologie-obstétrique, néonatologie,
réanimation néonatale,
• Activités cliniques et biologiques d'assistance médicale à la
procréation et activités de diagnostic prénatal,
• Médecine d'urgence, Réanimation,
• Traitement de l’IRC, Traitement du cancer,
• Psychiatrie, SSR, SLD,
• Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie
endovasculaire en cardiologie,
• Examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou
identification d'une personne par empreintes génétiques à des
fins médicales.
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
SROS-PRS Volet Hospitalier
Volet exhaustif pour :
L’ensemble des EML soumis à autorisation :
• Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d'émission
de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra
à positons ;
• Appareil d'imagerie ou de spectrométrie par résonance
magnétique nucléaire à utilisation clinique ;
• Scanographe à utilisation médicale ;
• Caisson hyperbare ;
• Cyclotron à utilisation médicale
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
SROS-PRS Volet Hospitalier
Volet exhaustif pour :
Activités soumises à reconnaissance contractuelle, dont :
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
• Soins intensifs
•
•
Surveillance continue
Soins palliatifs ;
• Autres
SROS-PRS Volet Hospitalier et SIOS
Schéma interrégional d’organisation des soins :
• Mêmes objectifs, méthodologie que le SROS
• Pour 5 activités de soins soumises à autorisation :
– Chirurgie cardiaque,
– Neurochirurgie,
– Activités interventionnelles par voie endovasculaire
en neuroradiologie,
– traitement des grands brûlés
– greffes d'organes et greffes de cellules hématopoïétiques
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
SROS-PRS Volet Hospitalier
Outils à disposition des ARS (au sein du SROS ou pour sa
mise en œuvre)
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
• Elaboration du volet hospitalier du SROS
•
•
Autorisations d’activité de soins (OQOS implantation)
Contrats d’objectifs et de moyen conclus avec les
établissements de santé
• Indicateurs de pilotage de l’activité
• Coopérations hospitalières
• Attribution des missions de service public
Offre de soins ambulatoire
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
La notion de soins de
premier recours
• Notion issue des EGOS
• Consacrée par la loi HPST
SROS-PRS Volet Ambulatoire (guide DGOS)
Le premier recours - éléments de cadrage
Les 3 fonctions des soins
de premier recours
•Entrée dans le système de soins : diagnostic,
orientation, traitement
• Suivi du patient et coordination de son parcours
• Relais des politiques de santé publique :
prévention, dépistage, éducation thérapeutique,
éducation à la santé
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Principe n°1
Privilégier le renforcement/la
consolidation de l’offre existante
dans les zones identifiées
comme fragiles
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS)
4 principes
Principe n°2
Faire valider les analyses
objectives des besoins par un
travail micro avec les
professionnels de santé
Principe n°3
Articuler l’organisation du
premier recours avec le maillage
hospitalier, notamment les
services d’urgence
Principe n°4
Avoir une approche
pragmatique, souple et évolutive
sur les modes d’exercice retenus
SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS)
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
ZONAGES
• Objectif : Favoriser une meilleure répartition géographique des
professionnels de santé et des structures d’exercice coordonné
• Déterminés par ARS (critères laissés à l’appréciation du niveau régional)
• Unités territoriales libres mais reconnue par l’INSEE (commune et/ou
bassin de vie et/ou canton-ou-ville et/ou ZUS et/ou….)
• Zonage pluri professionnel : autour des projets prioritaires du
SROS
• Zonage professionnel (Médecin, Infirmiers, MK) articulé avec les
aides prévues par les dispositifs conventionnels CNAMTS
• Zones fragiles : caractérisés par une offre médicale insuffisante ou
des difficultés dans l'accès aux soins et autres particularités.
Les aides concernées
Mesures concernées par l’application de l’article L.1434-7 CSP
Approche pluri professionnelle et dans une logique
de renforcement des zones fragiles
§§ Contrat d’engagement de service public
§§ Contrat praticien territorial de médecine générale
§§ Contrats d’équipe
§§ Contrat MAD de médecins salariés dans certaines
zones « fragiles »
§§ Exonérations d’impôts et taxes
§§ Aides des collectivités territoriales aux
professionnels de santé et aux étudiants
Mesures non liées automatiquement à l’application de l’article L.1434-7 CSP
§§ Financements non conditionnés à un zonage, par exemple certains financements FIR, certaines aides
des collectivités territoriales,…
§§ Financements conditionnés à un autre type de zonage, par exemple, ZRR, ZRU,….
Dispositifs cohérents avec le cadrage de la partie
ambulatoire du SROS à la main des ARS
Dispositifs décidés dans le cadre de la
négociation conventionnelle CNAM-TS
Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
Approche par profession dans une logique de
gestion de zones de sous et sur densité
Mesures de régulation de l’offre de soins :
§§ Infirmière
§§ Médicale
§§ MK
Direction générale de l’offre de soins -
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SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS)
Outils à disposition des ARS
• Elaboration du volet ambulatoire du SROS
• Mise en place de structures d’exercice coordonné (avec leur
CPOM), mais aussi contrats favorisant le travail en équipe
• Conventions de coopération professionnelle (« délégation
de tâches »)
• Contrats : praticien territorial de médecine générale (PTMG)
• Contrat MAD de médecins salariés d’ES ou de Centre de
santé pour l’exercice dans certaines zones « fragiles »
• Télémédecine
• Promotion de stage d’internes chez les médecins généralistes
installés dans ces zones
• Organisation de la permanence des soins ambulatoires
L’ensemble de ces mesures sont enrichies via le
Pacte territoire de santé
Le « Pacte territoire-santé », décembre 2012
▪ Objectifs
Garantir un accès aux soins sur l’ensemble du territoire
▪ Principes structurants
Ne pas recourir à la coercition pour améliorer l’accès aux soins mais
exploiter tous les leviers incitatifs ; Chaque mesure du pacte consolide les
autres
Proposer des solutions en partant de l’identification des obstacles à
l’installation des médecins
Une des conditions de réussite : la mobilisation de tous (ARS, professionnels de santé,
élus, patients ..)
Le référent-installation a un rôle important à jouer pour porter, faire connaître ces
mesures
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raisonnables y compris pendant
Améliorer la qualité des prises en charge pour le patient
Attentes des patients: Stratégie:
Réponse aux demande de soins
non programmés
Réponse aux demandes de rendez
vous apportées dans des délais
les vacances
Accessibilité financière
Démarches facilitées pour
accéder au spécialiste
Pas de rupture dans la prise en
charge au moment de la sortie
d’hospitalisation
STRUCTURATION DES ÉQUIPES DE
PROXIMITÉ :
Apporter de nouveaux services au patient:
continuité, coordination, tiers payant
ORGANISATION DES SOINS DANS LE
CADRE DE PARCOURS DE SOINS =>
STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ
Transformer les soins de proximité
Coordination des prises en charge
Pour les porteurs de maladies
chroniques
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Le « Pacte territoire-santé », décembre 2012
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▪ Structuration du Pacte : 12 engagements autour de 3 axes
AXE I : Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins
AXE II : Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé
par la généralisation du travail en équipe, le développement de la
télémédecine, ou encore l’accélération du transfert de compétences
AXE III : Promouvoir des investissements spécifiques pour les territoires
isolés.
FOCUS : SYNTHESE DES
SROS PRS I
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Rappel réglementation
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Au sein du volet hospitalier du SROS-PRS, la
réglementation prévoit :
qqOQOS accessibilité (temps d’accès, délais d’attente)
• Facultatifs
• Très peu mobilisés par les régions du fait d’un manque
d’outils
qqOQOS implantations
• Obligatoires
• Indispensables à l’attribution des autorisations
Rappel réglementation
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qqOQOS implantations exprimés :
• Pour chaque activités de soins et par
matériels lourds (EML) soumis à autorisation
équipements
• Par territoire de santé
• En nombre de sites géographiques
• Soit par une fourchette
maximum (borne haute)
qqDouble finalité de l’outil:
minimum (borne basse) et
• Structurer l’offre territoriale (augmentation, réduction,
conversion d’activité, regroupement, fusions…)
• Encadrer et limiter les nouvelles demandes d’autorisation
qqAnalyse réalisée pour les principales activités et EML
Activités : Médecine, Chirurgie, Obstétrique-néonatologie-
réanimation néonatale, Psychiatrie, SSR, Activités
interventionnelles en cardiologie, Traitement du cancer, IRC,
Structure des urgences
EML : Scanner, IRM, Gamma caméra, TEP
qqRecensement des OQOS au sein de chaque SROS-PRS
qqOQOS implantation par territoire de santé agrégés pour
chaque région
qqPériode 2012-2017 sauf pour Poitou-Charentes (2011-2016)
qqLes ARS n’ont pas apporté le même degré de détail selon les
différentes modalités d’exercice des activités  analyse
agrégée (SSR polyvalent).
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Méthode
n générale
d
Synthèse générale
Total France entière pour chaque activité Existant
Evolutions
Min Max
Nb % Nb %
hauss
e
Directi
o
e l’offre de soins -
DGOSStructures d’urgences 604 -12 -2% -5 -1%
baisse
contrasté
Médecine 1422 -124 -9% -67 -5%
Chirurgie 995 -126 -13% -51 -5%
Obstétrique 623 -37 -6% 1 0%
Psychiatrie générale en hospitalisation complète 589 8 1% 22 4%
Psychiatrie générale en hospitalisation de jour 933 156 17% 194 21%
SSR 1837 -87 -5% -29 -2%
Scanners 848 10 1% 42 5%
IRM 545 49 9% 82 15%
Activités interventionnelles en cardiologie type I 145 1 1% 11 8%
Activités interventionnelles en cardiologie type II 21 -1 -5% 1 5%
Activités interventionnelles en cardiologie type III 182 -6 -3% 5 3%
Traitement du cancer : Chimiothérapie 480 -31 -6% -2 0%
Traitement du cancer : Radiothérapie 176 -11 -6% -6 -3%
IRC: Centre 320 -4 -1% 0 0%
IRC: UDM 281 71 25% 101 36%
IRC : autodialyse 561 14 2% 29 5%
IRC: HD ou DP (domicile) sur 17ARS ayant prévues des implantations
par territoires de santé*
154 0 0% 21 14%
Médecine : les restructurations se poursuivent
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qq Diminution globale du nombre d’implantations comprise
entre 67 (-5 %) et 124 (-9 %), sur les 1422 existantes
qqDiminution du nombre d’implantations dans la quasi-
totalité des régions et plus particulièrement dans 5 :
Languedoc-
Roussillon, Lorraine, Pays-de-la-Loire, Rhône-Alpes, PACA
qqEssentiellement reconversion d’activité pour des ES
comportant peu de lits et d’ex-hôpitaux locaux vers le SSR,
les SLD ou les structures médico-sociales
Chirurgie : Fortes restructurations
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qqDiminution globale du nombre d’implantations
entre 51(-5 %) et 126 (-13 %), sur les 955 existantes
comprise
qqDiminution du nombre d’implantation dans la quasi-
totalité des régions, notamment PACA, Corse,
Franche-Comté,
Guadeloupe et Guyane
qq Expliqué principalement par des regroupements
d’activités sur un même site géographique et quelques
fermetures projetées de services
Obstétrique, néonatologie et réanimation
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néonatale : faible évolution
qqAu niveau national : Evolution du nombre d’implantations
quasi stable (pour les 3 types d’autorisation agrégés) : entre
- 37 implantations (-6 %) et + 1 implantation (+0,16 %) sur les
623 existantes
qqAu niveau régional:
• 18 régions envisagent une stabilité de leur offre
• 3 régions envisagent une diminution notable : PACA,
Champagne-Ardenne et Ile de France
• Languedoc-Roussillon est la seule région qui indique, la
création de 4 implantations supplémentaires (+11%).
Obstétrique, néonatologie et réanimation
néonatale : faible évolution sauf pour Type I
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qqFortes réductions envisagées pour le type I dans 13
régions : entre -36 et -10 implantations (-11,73% et -3,26%)
regroupements, fermetures de sites et reconversions en
centres périnataux de proximité (CPP),
transformation en type IIA
qqStabilité sur les types IIB et III et augmentation sur le type IIA
entre 1 suppression et 10 créations (-0,65% et +6,5%)
qqQuatre modalités thérapeutiques
• Chirurgie des cancers, Chimiothérapie,
thérapeutique de radioéléments
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Radiothérapie, Utilisation
qqSur les activités de chirurgie spécialisée (digestif, sein…)
• Baisse sur chacune des spécialités, parfois importante (entre -8% et
-12% en borne basse
qqChimiothérapie : baisse
• Entre -2 (-1 %) et -31(-6%) sur les 480 sites existants
qqRadiothérapie : baisse plus modérée que la chimiothérapie
(uniquement
• Entre -6 (-3%) et -11(-6%) sur les 176 sites existants
Traitement du cancer
d’implantations pour
radiothérapie
: Baisse du nombre
chirurgie, chimio et
qqHC : Stabilité
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• Possible diminution de 4 implantations (-1%) ou stabilité 320 sites
existants
qqUDM : Forte hausse
• Entre +71 (+25% ) et +101 implantations (+36%) sur les 281 existantes.
qqAutodialyse (simple ou assistée) : hausse plus modérée
• Entre +14 (+2%) et +29 implantations (5%) sur les 561 existantes
qqHémodialyse à domicile ou DP :
• Seules 17 régions ont inscrit dans leur SROS des OQOS pour cette
pratique => pour 9 autres, pas de motifs de refus des
d’autorisation qd les conditions d’implantations et les
techniques de fonctionnement sont satisfaites.
demandes
conditions
IRC : Dynamique d’implantations pour les
modalités de pratique hors centre
Structure d’urgence : Diminution du nombre
d’implantations pour les structures des
urgences
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qqAnalyse sur les structures des urgences
• Quasi-stabilité
Baisse comprise entre 5 et 12 implantations (soit une
évolution d’environ -1 à -2%) sur les 604 existantes
Liée à l’optimisation du maillage en zone urbaine
notamment, en lien avec le regroupement
d’établissements,
soins urgents
sans impact majeur sur l’accès aux
EML : hausse des implantations
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-Nombre d’appareils données manquantes pour 4 régions
-Nombre d’implantations (sites) données manquantes
pour 2 régions
scanners : développement modéré
• entre +10 (+1 %) et +42 (+5%) sur les 848 sites existants
Nombre d’appareils : entre + 47 et +83 sur les 996 existants
• 14 régions ont indiqué un objectif d’implantation en
augmentation
EML : hausse des implantations
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qqIRM : augmentation importante
(+15%) sur les 545 sites existants
entre +49 (+9%) et +82
Nombre d’appareils : entre + 175 et +238 sur les 637
existants
• 18 régions souhaitent augmenter l’offre
SSR polyvalent : baisse envisagée
qqDiminution du nombre total des implantations entre 29 (-2 %)
et 87 (-5%) implantations sur les 1837 existantes
qqEssentiellement regroupements d’établissements ou
restructurations d’activités
qq11 régions envisagent une diminution, 4 une augmentation, 7
n’apporteront aucune modification, la fixation de fourchettes
divergentes concerne 4 ARS
qqSSR polyvalent : SROS-PRS non détaillé par mention pour
certaines régions (nécessité d’un retour auprès des ARS)
La baisse du nombre d’implantations est liée à l’effet restructurant de la
réforme règlementaire de 2008 (visites de conformité en 2012-2013)
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Psychiatrie générale : dynamique
d’implantation en hospitalisation partielle
Psychiatrie générale:
qqHC : Augmentation modeste
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• entre +8 (+1%) et +22 (+4%) sur 589 existants
• s’explique notamment par la délocalisation de capacités dans les
territoires non couverts et l’individualisation d’unités spécialisées
(comme pour l’addictologie).
• 14 régions n’envisagent aucune modification, 6 régions prévoient
des augmentations, 3 régions envisagent une baisse
qqHP : Forte hausse
• entre +156 (+17%) et +194 (+21%) sur 933 existantes
• 9 régions envisagent une hausse : Alsace, Aquitaine, Bourgogne,
Bretagne, Centre, Franche-Comté, Océan-Indien, PACA, Rhône-
Alpes
Synthèse régionale pour
activités et EML analysés
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les 9
qq3 Régions sont en quasi stabilité :
Poitou-Charentes, Limousin et Martinique
Entre 3 et 4 modifications d’implantations sur l’ensemble
des 16 activités étudiées
qq8 régions dynamiques au niveau des évolutions
apportées :
Alsace, Bretagne, Guadeloupe, Ile-de-France,
Pyrénées, Océan Indien, PACA et Rhône-Alpes
Midi-
Sur cinq activités majeures : Médecine, Chirurgie,
Obstétrique, SSR et Psychiatrie générale
PERFORMANCE, PERTINENCE,
EFFICIENCE, QUALITE
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Finalités des politiques hospitalières
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• Réguler l’adéquation besoins-organisation-
accessibilité-ressources (RH et fi)
• Améliorer l’efficience de la production de soins
hospitaliers (ie gestion + organisation + pertinence
+ qualité des soins+ sécurité des patients et
des soignants)
• Inscrire les ES dans des stratégies de coopération
et inscrire les prises en charge dans des logiques
de parcours (ie décloisonner, coordonner ville-H-MS)
Les défis à moyen terme
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Réduire les déficits macro et micro : la crise crée
un climat social plus tendu et limite
les possibilitésd’accompagnement / facilitation ;
Accélérer la diffusion de l’innovation
organisationnelles
et des BP
Endiguer l’augmentation de l’activité hospitalière
intra-muros et promouvoir Ch et Méd ambulatoires :
Réduire le nbre de passages aux urgences,
l’hospitalisation complète et la DMS ;
Désintéresser à l’augmentation
intéresser à la qualité
des volumes,
(actes et séjours)
Les actions d’amélioration de la pertinence ont pour objectifs l’accroissement
de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que l’optimisation de
l’efficience des dépenses de santé dans le cadre d’un ONDAM contraint :
• en réduisant les inadéquations en court séjour, en SSR ou en Psychiatrie
ou en limitant les hospitalisations évitables (pertinence des séjours,
pertinence des parcours de soins) ;
• en optimisant les modes de prise en charge - hospitalisation complète,
soins ambulatoires, soins externes - (pertinence des modes de prises en
charge) ;
• en participant à l’amélioration des pratiques (pertinence des actes et de
l’utilisation des produits de santé).
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Les enjeux de la pertinence des activités
La priorisation est déterminée sur la base de plusieurs critères,
principalement :
• la dispersion des taux de recours,
• la dynamique d’activité sur 4 ans,
• le nombre de séjours concernés,
• le poids financier associé,
• la faisabilité d’élaboration des référentiels de bonne pratique
par la HAS,
• l’opérationnalité de ces référentiels pour être en mesure
ensuite d’identifier les pratiques non pertinentes.
Pertinence : le criblage initial
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Quels outils opérationnels d’amélioration de la pertinence
des soins ?
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• Nécessité de nombreux outils pour aborder la question de la
pertinence des soins pour chaque étape de la démarche :
– identification de la problématique
–
–
–
élaboration des référentiels
élaboration des outils de mesure des écarts aux référentiels
mesure de ces écarts
– analyse des causes de ces écarts
– mise en œuvre des actions pour réduire ces écarts
– mesure de l’impact des actions pour réduire les écarts
• Nécessité, via l’exploitation raisonnée et partagée des données
existantes, d’identifier les sujets prioritaires
• Nécessité de travailler en partenariat :
– Instances de régulation / AM
– Professionnels de santé / établissements de santé
– Usagers
Les travaux en cours
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• Production de 4 référentiels (HAS) :
– l’appendicectomie,
–
–
–
la libération du canal carpien,
l’amygdalectomie
la césarienne programmée
• Validation d’une grille d’analyse des séjours en SSR (HAS)
• Diffusion d’un guide DGOS (décembre 2012) : orientations
méthodologiques et outils mobilisables ; modalités de
diagnostic puis d’élaboration et de pilotage d’un plan d’action
régional
Améliorer
la qualité et
la sécurité
des soins
Améliorer
l’efficience
organisation
nelle
Améliorer
l’emploi des
ressources
Garantir un
égal accès à
l’offre
1 2
34
EFFICIENCE HOSPITALIERE
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La T2A : une démarche globale
La T2A : les principes
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Le financement suit le patient
Avant : Après :
• Autoriser des structures … des activités
•
•
Financer des lits … des séjours
Budgets historiques /tarifs régionaux… ..ENCC et
tarifs uniques par secteur
• Budget global (ex-DG)…EPRD + compta A
Parallèlement : certification HAS, indicateurs QL,
bonnes pratiques organisationnelles ANAP, politique
achats etc…
La T2A : un système mixte en cours de
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déploiement
•Total ONDAM H 2012 : 74,5 Md€
Activité :
• MCO (55,5Md€) : P 36,5 Md€ + p 10,5 Md€= 47 Md€
• SSR et Psy (19Md€) : P 0 + p 2,5 Md€
•Total activité : 49,5 Md€
Dotations :
• MIGAC 8,5 Md€ + DAF 16 Md€ + FMESPP 0,3 Md€
• Total dotations : 25 Md€
T2A et respect de l’ONDAM
• Augmentation tendancielle vs augmentation de
l’ONDAM : les efforts d’économie et de productivité
• Pertinence, dégressivité, forfaitisation
• Plasticité de la T2A (régulation prix-volume) :
Maîtrise des déficits en volume mais pas en
nombre d’ES : un système sous forte tension
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
-0,5%
-1,0%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Dépassement ONDAM hospitalier
2005 2006 2007 2008 2009
Dépassem ent (en %)
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Des soins de qualité sont des soins :
• dont l’efficacité est démontrée ;
• dispensés quand ils sont nécessaires ;
• délivrés de façon compétente ;
• au moindre risque ;
• au moindre coût ;
• satisfaisants pour les usagers (et les
professionnels!)
La transparence et la publicité des résultats,
levier de mobilisation des acteurs
Qualité et régulation
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DGOS
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Focus qualité : Leviers et actions
Accompagnement
• Incitation financière : modélisation et suivi MIGAC,
construction du PLFSS, contractualisation (élaboration
CPOM, CBUM, …), IFAQ
• Animation de structures d’expertise/coordination
régionale/pilotage : IN (CCLIN, ARLIN), produits de
santé (OMEDIT), comités nationaux de suivi
(indicateurs, maladies rares, douleur, IN)
• Formation : définition des priorités ANFH,
programmes ANAP, EHESP
• Actions de communication : conférences de presse,
colloques (organisation et interventions), journée /
semaine mondiale (hygiène des mains, sécurité des
patients), diffusion publique d’indicateurs
Encadrement
• Programmation : IN, douleur , à
venir : sécurité patient
• Réglementation : définition des
conditions techniques de
fonctionnement
• Promotion des bonnes pratiques :
élaboration du programme travail HAS,
suivi HCSP
•Labellisation de structures
recours/réference : définition : centres
IOA, structures douleur chronique,
centre de référence maladie rare
•Inspection : définition orientations
nationales
Évaluation
•Activités des structures de recours
•Indicateurs : animation de projet de recherche, COMPAQHPST / CLARTE, généralisation,
diffusion, PQE
• Surveillance : ENEIS 2, suivi du RAISIN
• Signalement : expérimentation EIG, guichet erreur médicamenteuse, suivi RAISIN
• Démarche de certification des ES, d’accréditation des professionnels
ORGANISATION
& MISSIONS
Direction générale de l’offre de soins - DGOS
Direction
générale de
l’offre de soins
IFAQ
Incitation Financière à
l’Amélioration de la Qualité
DGOS / HAS / Compaq-HPST
qq Introduire une composante qualité dans le modèle de
financement des établissements afin de :
§§Instaurer une concurrence par la qualité (pression économique)
concurrence induite par la publication des résultats de qualité et la liberté
de choix du patient (à prix identiques et critères médicaux égaux)
§§ Envoyer un signal fort aux établissements de santé tentés de
privilégier l’efficience économique au détriment de la qualité
§§ Donner un levier de mobilisation interne au bénéfice des
responsables qualité des ES
qqExpérimentation visant à :
établissements.
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Finalités du projet IFAQ
§
§
Prédéfinir le modèle
§
§
Tester son impact sur l’activité MCO d’un panel de 220
qqExpériences étrangères (de mesure de la qualité)
§§Lancement aux Etats-Unis dans les années 80
§§Diffusé aux pays anglo-saxons puis à la majorité des pays de l’OCDE
§§ Rémunération pouvant toucher les établissements de santé mais
également les médecins de ville
« Paying for Performance – P4P »
qqParticularités du modèle français
§§Incitation positive (et non une sanction financière)
§§ Prise en compte de l’effort par modulation de la note du niveau
atteint (et non la meilleure des deux notes retenues)
§§ Méthodologie différente de calcul des scores (en raison notamment
d’indicateurs notés qualitativement A, B, C…)
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IFAQ et dispositifs à l’étranger
§§Utilisation d’indicateurs déjà existants et publiés
absence de charge supplémentaire pour l’ES et compréhension
plus aisée par les professionnels
§§ A l’instar d’autres dispositifs, prise en compte du niveau de qualité
atteint et de son évolution
Objectif : maintenir une incitation pour les établissements trop
éloignés d’un seuil de performance considéré comme excellent
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§§Calcul d’un score agrégé IFAQ
§§ en agrégeant les notes
pondération à dire d’experts
de chaque composante à l’aide d’une
qqReste à faire
§§ Définir le passage du score agrégé IFAQ au montant de l’incitation et
à son seuil de déclenchement
§§ Analyser les différences d’activités entre les ES et leurs impacts
sur
le niveau de qualité et ajuster, le cas échéant, le modèle
Présentation du modèle IFAQ
• Tableau des indicateurs retenus dans l’expérimentation :
• Schéma de calcul du score agrégé IFAQ :
N° Composantes
Pondéra0on envisagée
(Forte, Moyenne, Faible)
1 Dépistage des troubles nutri0onnels (DTN) -‐Niveau 3 Faible
2 Traçabilité de l’évalua0on de la douleur
(TRD)
Forte
3 Tenue du dossier du pa0ent (TDP) Forte
4 Tenue du dossier anesthésique (TDA) Moyenne
5 Réunion de concerta0on pluridisciplinaire (RCP) -‐Niveau2 Moyenne
6 Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisa0on (DEC) Faible
7 Score agrégé du tableau de bord des infec0ons nosocomiales (TBIN) -‐Version 2 Moyenne
8
PEP :
-‐critère1f:Poli/ q u e e t o r g a n i s a/on des EPP
-‐critère8f:Ges/ o n d e s é v è n e m e n t s
i n d é s i r a b l e s
-‐critère9a:Systèmedeges/ o n d e s p l a i n t e s e t r é c l a m a/ons
-‐critère13a:Priseenchargeetdroitsdespa/ents en fin de vie -‐critère14b:Accèsdupa/ent à son dossier
-‐critère25a:Priseenchargedesurgencesetdessoinsnonprogrammés-‐critère15a:Iden/ fi c a/on du pa/ent
Forte
9 Evalua0on du niveau d’informa0sa0on du dossier pa0ent Faible
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qqEvaluation de l’expérimentation afin de :
§§Contrôler l’efficacité du dispositif
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• compréhension du modèle par les professionnels
•
•
pertinence du montant de l’incitation
robustesse par rapport aux données déclaratives
§§Analyser l’efficacité de l’incitation sur les indicateurs
§§ Identifier les actions concrètes menées par les ES pour améliorer leur qualité (cf.
Evaluation qualitative sur le terrain)
qqGénéralisation du modèle afin de :
§§ Prendre en compte des indicateurs cliniques ciblés sur des activités spécifiques
(infarctus du myocarde…) en complément ou remplacement des indicateurs de
processus généralistes de l’expérimentation
§§Elargir aux autres activités sanitaires (SSR…)
Perspectives
Inscrire l’hôpital dans des logiques de
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coopération
• Multiplicité des outils : convention de
coopération, CHT (14), fédération médicale
interhospitalière ; GCS de moyens(350), GCS-
ES(2), GIE, GIP
• Mais difficultés / coopérations : posturesconcurrentielles, préservation identité
approche patrimoniale / AU d’activités,
impact RH…
(CLCC),
craintes
Optimiser l’organisation territoriale sans
l’offre ni traitement inégalitaire des ES…
figer
Les défis à moyen terme
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Insérer les ES dans un système de prise en charge
non linéaire articulé avec Médico-soc et Social :
Redéfinir rôle et interactions des acteurs : Sécuriser
(juridiquement ?) sans ajouter à la complexité, càd la
dépense…ou la réduction du temps médical
disponible : coopérations/délégations entre PS
Déployer extra-muros les compétences H rares :
équipes mobiles, HAD, EHPAD, télémédecine
Étendre la notion de séjour : séquence, épisode,
parcours…
Impliquer les patients (éduc thérapeutique) et
appuyer les aidants (Alzheimer…) : soins+MS+social
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Les défis à moyen terme
Mais beaucoup reste à faire pour rendre possible et
effectif le pilotage des parcours de soins :
Préciser la typologie et le contenu des
formations de la coordination (3 fonctions):
métiers/
Définir stratégie thérapeutique
Piloter sa réalisation
Financer les acteurs
Partager l’information : décloisonner/déployer les
espaces immatériels associés aux prises en charge :
AM, SIH, cabinets libéraux.. DMP, bases de
données, réseaux et répertoires, aides à
la prescription, aides à la coordination des
parcours,télémédecine…
Les défis à moyen terme
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Forfaitiser plus largement l’allocation de
ressources ?
Doter les ARS de leviers financiers pour garantir le
service public de l’offre de soins ? (volets
régionaux Convention, CAPI ?)
Quel impact sur les SROS et le régime des
autorisations ?
Reconsidérer la construction des sous-objectifs
de l’ONDAM, donc le partage des rôles entre
l’AM et l’Etat ?
La réponse : la stratégie nationale de santé
Stratégie nationale de santé
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Refonder notre système de
santé
Présentation de la démarche
Le calendrier
Rentrée 2013 :
présentation des grandes orientations de la SNS
introduction des 1ères mesures dans le PLFSS 2014
4ème trimestre 2013-début 2014 :
mise en place des chantiers SNS
organisation des débats régionaux
Mi-2014 :
élaboration du projet de loi de santé
mise en place du comité interministériel pour la santé.
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3 grands axes pour la SNS
Faire le choix de la prévention et agir tôt et
fortement sur tout ce qui a une influence sur
notre santé ;
Organiser les soins autour des patient et en
garantir l’égal accès ;
Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur
la Déconcentration.
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1er axe :Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur
notre santé
Réduire les inégalités sociales et géographiques
de santé,
Diminuer la mortalité prématurée et
améliorer l‘espérance de vie en bonne santé
Mobilisation des acteurs autour de prises en charges
globales compte-tenu des grandes priorités de santé
publique
Prévention et éducation thérapeutique.
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Améliorer l’évaluation et la gestion des
risques sanitaires par un dispositif plus
efficace
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Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès
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Français, pour les soins courants, les maladies
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hôpital-ville
La constitution d’équipes pluridisciplinaires
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De nouveaux modes de rémunération.
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2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès
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patients d’ici 2017
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obligatoire
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DGOS
2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès
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tous les patients
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DGOS
2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès
Adapter les formations des professionnels et créer
de nouveaux métiers pour répondre aux besoins des
patients
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activité
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2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès
S’appuyer sur les nouvelles technologies
Développement des systèmes d’information en santé
Organisation de l’accès aux données de santé
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Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
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malades
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intervenant en matière de santé
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DGOS
3ème axe :Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la déconcentration
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Direction générale de l’offre de soins -
DGOS
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Direction générale de l’offre de soins -
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L'Offre de Soins

  • 1. Direction générale de l’offre de soins - DGOS L’OFFRE DE SOINS CNAM Félix FAUCON 10 octobre 2013
  • 2. La DGOS : une organisation structurée par les fonctions de stratégie, de pilotage et de régulation de l’ensemble de l’offre de soins Chef de Service Directeur général Conseillers médicaux Stratégie d’organisation et synthèse financière Premier recours Plateaux techniques et prise en charge hospitalière aiguëPrises en charge post aigues des pathologies chroniques et en santé mentale Evaluation, modèles et méthodes R1 R2 R3 R4 R5 Démographie et formations initiales Exercice, déontologie et formations continues Organisation des relations sociales et des politiques sociales Ressources humaines hospitalières RH1 RH2 RH3 RH4 Mission GPEC SD Régulation de l’offre de soins SD Ressources Humaines du Système de Santé Cellule Contrôle de gestion DGOS et opérateurs Cellule Appui juridique et droit européen Unité Si décisionnels Secrétaire CS SD Pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins Efficience des établissements de santé publics et privés Qualité et sécurité des soins Coopérations et contractualisations PF4 Innovation et recherche clinique PF1 PF2 PF3 Mission SIOS Adjoint + secrétaire Mission Stratégie ,Veille, prospective, relations internationales, pilotage opérateurs Mission Affaires générales et suivi des opérateurs Affaires réservées de la directrice et relations cabinet + mission communication Directeurs de projets Mission Usagers Département stratégie-ressources ANAP ATIH CNG HAS* Représentant DGARS DREES* Représentant des usagers* Autres agences/ directions ..* AutoritésparticipantauCOSTRAT Comité stratégique (COSTRAT) Comité de direction (CODIR) Instances de la gouvernance * En tant que de besoin Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 3. Au programme… Direction générale de l’offre de soins - DGOS • La quadrature des politiques publiques • Les chiffres clés de l’offre de soins • Les dépenses de santé et l’ONDAM : la macro-régulation financière • L’organisation territoriale : rôles AC, AM et ARS • Performance, pertinence, efficience, qualité • La stratégie nationale de santé : objectifs
  • 4. LA QUADRATURE DES POLITIQUES PUBLIQUES DE SANTE Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 5. L’accès aux soins au cœur du contrat Direction générale de l’offre de soins - DGOS social • Quelle que soit la situation patient (reste à charge?) socio-économique du • Quel que soit son âge (limite éthique?) • Quel que soit le coût de la prise en charge (panier de soins : petit et gros risques?) • Quel que soit son lieu d’habitation (maillage territorial de l’offre?) • Quel que soit son niveau d’information (capacités d’orientation dans le parcours?) De la notion de priorité en santé….
  • 6. Direction générale de l’offre de soins - DGOS La quadrature des politiques publiques /1 Un besoin de soins inexorablement grandissant : • L’élargissement continuel de l’accès aux soins (CMU, cellules PASS, AME…) • Plans nationaux de santé (maladies rares…) • Campagnes de prévention (cancer…) • Innovations thérapeutiques • Information et attentes des usagers (internet) • Vieillissement et ALD : comment un système centré sur la pathologie aiguë intègre l’épidémie de pathologies chroniques (cancer, diabète, obésité, pneumo etc…)
  • 7. La quadrature…/2 Direction générale de l’offre de soins - DGOS Le défi du vieillissement • Toutes les études (DREES, ATIH, HCAM, CMS) convergent pour conclure que les soins augmentent avec l’âge. Ceci est dû notamment à l’état de santé, aux changements de comportement, aux changements de pratiques professionnelles et aux innovations thérapeutiques • L’offre de soins est confrontée à un double défi :  Une intensité des soins liée à l’augmentation des 80 ans et plus, consécutive au vieillissement de la population  Une forte demande de soins de la catégorie des 65 ans et + issue du papy boom : transformation la pyramide des âges en cylindre dans 10 ans • Une population qui vit plus longtemps mais en moins bonne santé  un léger recul de l'espérance de vie en bonne santé depuis quelques années • Comment organiser autrement la prise en charge et l’accompagnement de malades particulièrement fragiles présentant des situations cliniques complexes et polypathologiques ?
  • 8. La démographie française : le passage d’une pyramide à un cylindre • 11 millions de personnes de 65 ans et + en 2012 (17% de la population) • 16 millions en 2030 ( 23,45% de la population) • Arrivée de 250 000 personnes de 65 ans et + par an • 200 000 centenaires en 2060 Les premiers impacts se font sentir dès 2010 avec une nette accélération jusqu’en 2035 et un premier pic dès 2020-2025 Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 9. La France est l’un des pays d’Europe qui présentent le plus d’écart entre l’espérance de vie à la naissance et l’espérance de vie en bonne santé •Une des espérances de vie à la naissance les plus élevées du monde pour les femmes (84,8 ans en France en 2012, contre 78,4 ans pour les hommes, qui se situent dans la moyenne européenne). Mais il n'en est pas de même pour l'espérance de vie en bonne santé définie comme le nombre d’années de vie sans limitation de l’activité. A 65 ans, celle-ci est en effet de 9,9 années chez les femmes et 9,7 années chez les hommes. Des chiffres guère supérieurs à la moyenne de l'Union à 27 (8,6 ans pour les deux sexes) mais qui restent sensiblement inférieurs aux résultats de plusieurs pays notamment la quasi-totalité des Etats nordiques mais aussi d'autres pays comme la Suisse , le Royaume-Uni , le Luxembourg (Eurostat). •un léger recul de l'espérance de vie en bonne santé depuis 2006 (INED) •Une espérance de vie qui marque le pas en 2012 ( +3ans depuis 2000) Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 10. Les personnes âgées : la population qui consomme le plus de soins La co-morbidité et la durée moyenne de séjour (DMS) augmentent avec l’âge Direction générale de l’offre de soins - DGOS L’allongement de la durée de vie dans les années futures ne viendra donc qu’accentuer ce phénomène avec la persistance du recours à l’hôpital de la tranche d’âge des 65-74 ans, d’autre part des soins intensifs et coûteux pour la tranche d’âge des 85 ans et plus.
  • 11. Activité H 2012 et évolution 2011/2012 par classe d’âge Deux séjours sur trois (65%) concernent des patients âgés de moins de 65 ans, dont 31% ceux âgés de 40-64 ans. Pour les 65-69 ans, la croissance s’explique par l’entrée des personnes nées la deuxième année du « baby-boom » dans cette tranche d’âge. Par conséquent, les séjours des patients âgés de plus de 65 ans expliquent la majorité de la croissance de l’activité hospitalière. La croissance est également très marquée pour les personnes âgées de plus de 80 ans. Ce résultat est certes phénomène de vieillissement population, mais également lié au de la à une évolution des pratiques de soins et des pathologies sur cette tranche de population. Source ATIH Séjours en milliers Direction générale de l’offre de soins - DGOS Nombre de séjours en 2012 Evolution du nombre de séjours Contribution à la croissance des séjours 0-5 ans 1 544,14 -0,3% -1,9% 5-19 ans 1 127,90 -0,9% -4,2% 20-39 ans 3 140,22 +0,4% 5,2% 40-64 ans 5 413,11 +0,3% 7,6% 65-69 ans 1 254,17 +8,9% 43,8% 70-74 ans 1 147,98 -0,0% -0,1% 75-79 ans 1 253.72 +0,1% 0,3% 80 ans et + 2 381,81 +5,1% 49,3% Total 17 263.03 +1,4% 100,0%
  • 12. La quadrature…3 Direction générale de l’offre de soins - DGOS La gestion des paradoxes • Maîtrise des dépenses industrielle du de santé vs : politique médicament ; préservation de l’emploi ; politique d’aménagement du territoire ; faiblesse de la prévention ; • Des droits ouverts vs des enveloppes fermées • Proximité de l’offre vs qualité des pratiques • Simplicité du pilotage vs complexité du système • Équité vs rapports de forces et poids des lobbies
  • 13. La quadrature… /4 Direction générale de l’offre de soins - DGOS Paradoxes…suites • Liberté de choix de patients solvabilisés par l’AM / ressources limitées • Rémunération à l’acte ou au séjour / maîtrise des volumes • Forfaitisation des paiements / individualisation des traitements • Partage de l’information / respect du secret médical • Maîtrise des coûts / garanties de qualité… De l’art difficile d’établir des priorités….et de contrarier les intérêts établis
  • 14. La quadrature… /5 Direction générale de l’offre de soins - DGOS Des actions inscrites dans le temps long, alors que impatiences sociétales et urgences économiques • Inerties démographiques et épidémiologiques • Persistance des inégalités régionales et de la hiérarchie des rémunérations des PS • Cycles longs hospitaliers, l’innovation, : formation initiale, investissements recherche-R clinique-diffusion de • Complexité des organisations et force des cultures (noblesse de la mission et/ou résistance au changement…)
  • 15. Direction générale de l’offre de soins - DGOS Modestie des politiques publiques Le plus souvent, la « puissance » publique s’exprime par des choix qui stabilisent (ou pas…) des forces dialectiques ; Autrement dit : La tête dans le ciel des représentations systémiques (principes, cohérence…), les mains dans la glaise des compromis (lobbies, enjeux sociaux et sociétaux, rapports de forces politiques…) Ne pas juger les politiques sur leur rationalité supposée, mais sur leurs réels effets de transformation…en changer quand la rente s’installe Le projet DGOS : pilotage systémique de l’activité hospitalière et de ses interactions avec les autresacteurs de l’offre de soins
  • 16. Une évolution systémique inachevée : Direction générale de l’offre de soins - DGOS la santé n’est pas encore un système • Loi HPST : une gouvernance décloisonnée (création ARS, CNP), mais : persistance d’une répartition sectorielle entre Etat, AM, Collectivités territoriales • D’où : Cloisonnement de l’ONDAM miroir des catégories juridiques d’acteurs • Et problème majeur : Étanchéité des SI et des bases de données (PMSI, SNIIR-AM, cabinets libéraux, DMP balbutiant) ; défi urbanisation et convergence des SI Mais : la boîte à outils de la régulation hospitalière est (de très loin) la mieux remplie !
  • 17. Stabilité des finalités des politiques Direction générale de l’offre de soins - DGOS relatives à l’offre de soins • Promouvoir une approche globale de l’offre de soins, dans le système de santé • Assurer une réponse adaptée aux besoins de prise en charge des patients et des usagers • Garantir l’accessibilité (géo, financière, permanence, information), l’efficience et la qualité de l’offre de soins, dans le respect de l’ONDAM
  • 18. LES CHIFFRES CLES DE L’OFFRE DE SOINS Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 19. Les ressources humaines Les professionnels médicaux • 353.000 professionnels médicaux : – 218.300 médecins, – 40.800 chirurgiens-dentistes, – 73.700 pharmaciens, – 20.200 sages-femmes. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 20. Les ressources humaines Les professionnels paramédicaux • 1.529.400 professionnels non médicaux, dont : – 595.600 infirmiers, – 245.400 aides-soignants, – 77.800 masseurs-kinésithérapeutes, – 31.200 manipulateurs radiologie médicale, – 12.400 pédicures-podologues. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 21. Les structures Etablissements de santé • 3.997 établissements sur 3 secteurs : – public : 936, – privé à but non lucratif : 1.815, – privé lucratif : 1.247. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 22. Les structures La médecine de ville • Cabinets individuels : – médecins : 37.000, dont 35.200 généralistes, – chirurgiens-dentistes : 20.100, – sages-femmes : 2.700, – infirmiers : 48.700, – masseurs-kinésithérapeutes : 34.100, – pharmacies : 27.600, – laboratoires biologie & analyse : 3.900. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 23. Les structures Structures d’exercice coordonné • 286 maisons de santé • 1.220 centres de santé • 716 réseaux de santé Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 24. L’activité hospitalière : diversité, Direction générale de l’offre de soins - DGOS concurrence et intrication des acteurs Une réalité complexe : • Modalités d’exercice : FPH, salariés, libéraux, mixtes…1,2 M/1,9 M, soit 0,9 EPS, 0,14 Cli, 0,11 BNL • MCO, SSR, PSY ; DAF, T2A, prix de journée… • Environ 2800 établissements ; publics (1000) et privés à but lucratif (1050) ou non lucratif (750) ; mais, aux extrêmes : EBNL financés comme ex-OQN ; ex-HL et MG libéraux
  • 25. Des budgets colossaux : ONDAM H = 74,5 Md€ ; achats H = 18 Md€ ; invest H = 7 Md€ • Des processus qui se rapprochent du monde industriel (restauration, blanchisserie, déchets, transports, choix d’internalisation, d’externalisation et de mutualisation) • Les ES : une activité économique au sens de l’UE • Malgré le contexte concurrentiel, les parcours vont pousser à coopération/complémentaritéDireactiocn gécnérarle ude l’oeffresde soins - DGOS L’activité hospitalière • Des établissements généralistes et (CLCC, catégories SSR…) spécialisés • de taille diverse (AP-HP : 90 000 agents et 6,4Md€) •
  • 26. LES DEPENSES DE SANTE ET L’ONDAM LA MACRO-REGULATION FINANCIERE Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 27. Données de santé OCDE : Croissance moyenne des dépenses de santé publique par fonction, dans les pays de l’OCDE entre 2008 et 2011 A noter : Les réformes menées dans les pays très fortement frappés par la crise reflètent des ajustements structurels très importants, alors que la France a privilégié une voie médiane entre un niveau de maîtrise des dépenses déjà exigeant et la préservation de l’accès aux soins. la France est l’un des pays développés où la prise en charge des dépenses de santé par les fonds publics est la plus importante et avec un reste à charge très faible (autour de 8% après participation des assurances complémentaires). Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 28. Une dynamique ralentie depuis trois ans (< à 3%) En 2012 (source DREES / les comptes nationaux de la santé édition 2013) : •Dépenses courantes de santé = 243 Mds € (12% du PIB) ; OCDE (dépense totale de santé) France = 11,6% du PIB 3° position ; États-Unis (17,7 %) ; Pays-Bas (11,9 %) ; Allemagne (11,3 %) ; Canada (11,2 %) ; Suisse (11,0 %). •Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) = 183.6 Mds€ (9% du PIB ; + 1 point depuis 2000 ; 2806€ / hab) ; Financement de la CSBM (stabilité / 2011) : Sécurité sociale 75,5 %, organismes complémentaires 13,7 %, reste à charge des ménages 9,6 %. •En volume, la CSBM a augmenté de 2,7 % en 2012, comme en 2011, mais son prix moyen recule légèrement pour la troisième année consécutive : -0,4 % en 2012, (-0,2 % en 2011 et -0,3 % en 2010). La diminution du prix des soins hospitaliers et de celui des médicaments a plus que compensé la hausse du prix des soins de ville. LES DEPENSES DE SANTE EN FRANCE Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 29. Directio Évolution de la CSBM n générale de l’offre de soins - DGOS(*)
  • 30. L’ONDAM Direction générale de l’offre de soins - DGOS L’objec&f na&onal des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses d’assurance maladie en France. C'est un ou@l de régula@on des dépenses de l'assurance maladie fixé par le Parlement lors du vote annuel de la LFSS. L'ONDAM a été créé par une ordonnance de 1996 dans le cadre du Plan Juppé. Il englobe les soins de ville, d'hospitalisa@on dispensée dans les établissements privés ou publics mais aussi dans les centres médico-‐sociaux. Cet objec@f concerne les dépenses remboursées par l’ensemble des régimes d’assurance maladie. Il ne comprend pas les frais non couverts par l’assurance maladie, tels que le @cket modérateur, les dépassements d’honoraires médicaux, les presta@ons exclues de par leur nature du remboursement.
  • 31. Direction générale de l’offre de soins - DGOS La structure actuelle de l’ONDAM répond à un objectif de régulation, et à l’organisation actuelle des offreurs de soins Sous-objectifs Principales composantes Catégories de dépenses Mode de régulation Régulateurs Autres acteurs Ville -Professionnels de santé -Produits de santé -Prestations en espèce -Dépenses de guichet -Tarifs -Actions sur les volumes -Comité d’alerte (décalage des revalorisations) -Remises conventionnelles -UNCAM -CEPS/HAS -Ministère de l’intérieur (taxis) -Ministres -Syndicats libéraux -Industrie pharmaceutique Etablissements de santé -part tarifs -dotations -dépenses de guichet - dotations -tarifs -mises en réserve -Ministres -ARS -fédérations -industrie pharmaceutique Médico-social -PA -PH -Dépenses de guichet (prix de journée) -Dotations globales -Dotations totales limitatives -Ministres -ARS -CNSA -fédérations 6e sous-objectif -ONDAM spécifique -FIQCS -Soins des Français à l’étranger -dotations globales -dépenses de guichet -Ministres -ARS • La structuration actuelle de l’ONDAM répond à une logique de régulation intra sous objectif, chacun contribuant à la régulation de l’ONDAM global • Elle correspond également à la structuration historique des offreurs de soins
  • 32. Décomposition de l’ONDAM soins de ville 7 3 19 4 9 IJ Source: CCSS 2012, chiffres RG • L’ONDAM soins de ville est constitué pour moitié de la rémunération des professionnels de santé, pour un peu plus d’un tiers par les produits de santé, le solde portant sur les IJ • Toutes ces dépenses sont des dépenses « de guichet » • Les tarifs sont régulés par l’UNCAM pour les professionnels et par le CEPS pour les produits de santé Direction générale de l’offre de soins - DGOS 61 16 Professionnels: 29Md€ soins de ville Honoraires honoraires Laboratoires Transports Médicaments LPP privés paramédicaux
  • 33. Décomposition de l’ONDAM hôpital 42 9 74 3 OQN USLD (Psy SSR) Source: CCSS et DGOS, campagne 2012 1 ODAM 15 MIGACForfaits 1 Liste en sus 4 TarifsONDAM hospitalier Sous objectif « Etablissements à l’activité » • L’ONDAM établissement est scindé en deux sous objectifs: l’un concerne les établissements tarifés à l’activité, et l’autre ceux qui ne sont pas tarifés à l’activité (et le FMESPP) • La part des dépenses tarifés à l’activité , y compris la liste en sus, est une dépense « de guichet », dont les tarifs sont régulés par l’Etat • Le reste de la dépense est constituée de dotations « d’intervention » (MIGAC) ou de dotations globales pour les secteurs encore sous DG ( SSR et psy publics) Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 34. l’ONDAM médico-social est une ressource de l’OGD journée (cas de nombreux établissements PH) Direction générale de l’offre de soins - DGOS 8,0 16,5 8,4 ONDAM Médico social 17,6 8,7 OGD • L’ONDAM médico social vient en ressource de la CNSA pour alimenter l’Objectif Global de dépense (OGD) qui finance les établissements médico sociaux. • Il est composé quasiment à parité de crédits PA et PH • Les modes de tarification de ces établissements sont soit sous forme de dotation annuelle (éventuellement calculé en fonction des besoins des résidents, comme pour les EHPAD) soit au prix de ONDAM MS PA PH OGD PA PH Source: CCSS Source: montants arrêtés 8,9
  • 35. Direction générale de l’offre de soins - DGOS 35 La structure actuelle de l’ONDAM ne favorise pas l’évolution du système de soins • La structure actuelle de l’ONDAM est calquée sur la structure historique des offreurs de soins • De ce fait, la contrainte politique d’une parité d’évolution des deux principaux secteurs (ville et hôpital) rigidifie les poids relatifs des secteurs au sein du système de soins, et ne facilite donc pas les évolutions structurelles • Pour autant, cette construction repose sur une logique de cohérence intra sectorielle qui facilite la régulation • Et qui a été renforcée récemment par les mises en réserve de précaution, ce qui a permis de respecter l’ONDAM • Sur le moyen terme, la nécessité de mobiliser des économies qui passent par des réformes structurelles doit interroger sur le frein que peut constituer une structure trop rigide de l’ONDAM • Quelle évolution pour les sous objectifs de l’ONDAM ? • • Changement radical de logique ? Aménagement de la structure actuelle, en construction et en exécution ? • Quelle évolution du périmètre de la dépense ? • Quelle marge de manœuvre / fongibilité en exécution ? • Quelle logique/lisibilité de la construction ? • Quels mécanismes de régulation ? • Quelle articulation Etat- assurance maladie ? Des constats qui amènent… …à s’interroger sur la structure de l’ONDAM L’enjeu est d’identifier les évolutions à amener à l’ONDAM pour à la fois continuer à garantir son respect, sa lisibilité, et permettre de conduire les évolutions structurelles du système de soins
  • 36. L’évolution de l’ONDAM •Les dépenses du champ de l’ONDAM s’élèvent à 175 Md€ en 2013, soit + 2,8% / à 2012. • Sur les 4 années 2010-2013, la croissance moyenne des dépenses d’assurance maladie ressort à + 2,6% contre + 3,5% par an en moyenne entre 2006 et2009. •En 2014, avant prise en compte de toute mesure d’économie, les dépenses du champ de l’ONDAM progresseraient de 3,8%. Ce taux intègre l’évolution prévisible des prestations remboursées, compte tenu de la prévision d’exécution de l’objectif 2013 et des tendances de moyen terme, ainsi que les mesures nouvelles de dépenses prévues pour 2014. • L’ONDAM pour 2014 présenté en PLFSS correspond quant à lui à une progression des dépenses de 2,4% à champ constant. Pour atteindre cet objectif cible, un montant global d’économies de 2,4 Md€ est attendu en 2014. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 37. Les sous objectifs ville et hôpital restent assez étanche et connaissent des dynamiques très voisines • En construction, la parité voulue entre les sous objectifs ville et hôpital est une « constante » , qui rigidifie dans la durée les poids respectifs des sous objectifs • La fongibilité entre sous objectifs reste possible juridiquement, mais en pratique elle est d’une ampleur très limitée. • La création du Fonds d’Intervention Régional ré interroge cette notion de souplesse entre les sous objectifs en adoptant une logique non pas sectorielle mais transversale, sur objectifs liés à des missions de santé ; en 2014, le FIR devient un sous- objectif de l’ONDAM (3Md€) *(avant plan de rigueur nov 2011) soins - DGOS Enveloppes initiales Montant estimé en 2012 (M€) PDSA 160 PDSES 765 FIQCS régional 188 FMESPP (hors investissements informatiques et immobiliers) 104 Programme Etat 170 Fonds de prévention AM MIG CDAG MIG centres périnataux MIG Education thérapeutique 71 Dir Total ection générale de l’offre de 1 536 2008 2009 2010 2011 2012* Soins de 3.2% 3.1% 2.8% 2.7% 2.7% ville Hôpital 3.2% 3.1% 2.8% 2.7% 2.7% Médico social 6.5% 6.3% 5.8% 4.1% 4.2% transfe rts post LFSS 2012 fongibilité 2012 fongibilité réalisée en 2011 Mouveme nts ARS établissements de santé tarifés à l'activité -2,5 18,84 -6,2 ODMCO -2,6 0,00 -5,9 ODMCO public -2,6 0,00 -5,7 ODMCO privé 0,0 0,00 -0,2 MIGAC 0,1 18,84 -0,3 autres dépenses relatives aux établissemen 1,28 -18,84 -5,7 ODAM+OQN 1,3 -18,84 -5,7 ODAM 1,2 -18,8 -6,1 OQN psy-ssr 0,05 0,00 0,4
  • 38. Focus : Les paramètres utilisés pour fixer Direction générale de l’offre de soins - DGOS les autorisations de dépenses H • Le niveau de dépenses de l’année passée • Le dynamisme d’activité constaté et l’anticipation de ce dynamisme pourl’année à venir (dynamisme important constaté notamment auprès des EPS) • Les facteurs externes ou globaux, comme la hausse des facteurs de production (notamment les protocoles d’évolution salariale) et la hausse des prix des produits de santé ou des fournitures • Les priorités de santé publique, les coûts des plans de santé publique • La situation économique des acteurs (niveau de rentabilité, d’endettement…) • Les capacités de rationalisation et de gain de productivité au sein des établissements de santé UN JEU D’ÉQUILIBRE ENTRE : • Tendanciel des charges (estimation de la croissance spontanée des dépenses) • Efforts d’économie que peuvent supporter les acteurs économiques LA GESTION D’UN RISQUE : divergence entre hypothèses retenues en construction des objectifs et constats in fine de sur ou sous- éxécution
  • 39. Les mesures permettant de réguler les dépenses Direction générale de l’offre de soins - DGOS • la fixation du niveau d’évolution des tarifs en termes de séjours hospitaliers et l’évolution des financements par dotations (SSR, PSY, USLD) • La mise en place d’un dispositif de suivi infra-annuel des dépenses avec la participation de l’ensemble des parties prenantes (directions d’AC concernées, caisses d’assurance maladie, agences techniques…) • La possibilité de déclencher une régulation en cours d’exercice en cas de dépassement d’un seuil d’alerte • La mise en réserve de financements en début de campagne, (que ce soit sur les dotations allouées par l’échelon régional, les AC, ou une fraction des tarifs hospitaliers) avec un déblocage conditionné au mois par le Comité de suivi desdynamisme constaté au fil des dépenses – cette mécanique est rendue possible par la répartition des enveloppes en plusieurs temps infra-annuels (dans le cadre des circulaires budgétaires)
  • 40. achats hospitaliers) ; 193,5 M€ au titre des actions de gestion du risque et qualité des prises en charge ; 150 M€ au titre de l’efficience des produits de santé à l’hôpital: (baisse de prix sur les médicaments et DM de la liste en sus, adaptation des indications de la liste en sus) Régulation prix-volume sur les tarifs en fonction : capacités de rebasage financier si sur-exécution en 2012 + prévision d’évolution de l’activité en 2013 Mises en réserve prudentielles : 415 M€ dont 115M€ coeDifrecttioan gréinférsale dMe l’oCffreOde soins - DGOS Illustration : la campagne hospitalière 2013 Réalisation de la campagne 2012 : • Secteur MCO ex-DG : sur-exécution comprise entre 402M€ et 470M€ • Secteur MCO ex-OQN : sous- exécution de 139M€ • Secteur OQN: sur exécution de 60 M€ Tendanciel des charges (estimation de la croissance « spontanée » des dépenses) +3.46% (+3.2% en 2012) Taux d’évolution des dépenses (base de référence en tant qu’objectif cible) +2.6% (+2.56% en 2012) Efforts d’économie pesant sur les établissements 657,5 M€ (450 M€ en 2012) : 314 M€ au titre du renforcement de l’efficience interne (rationalisation des
  • 41. Décomposition de l’ONDAM ES 2013 ONDAM (hors champ non régulé) Établissements de santé + 2,57% (76 188M€) ODMCO + 2,21% (48 019M€) MIGAC + 3,16 % (8 585M€) Autres Établisse- -ments (Hors T2A) +3,19 % ODMCO & MIGAC + 2,35 % ODAM + 1,46 % (15 274M€) USLD + 1,43 % (1 044M€) OQN + 3,44 % (2 696M€) FMESPP 29,52 % (370,3M€) FMESPP vers FIR (197,4M€) Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 42. Le respect de l’ONDAM Direction générale de l’offre de soins - DGOS Nota : un point de dépenses d’assurance maladie du champ de l’ONDAM, en plus ou en moins, représente 1,7 Md€ pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie et environ 1,4 Md€ pour le régime général
  • 43. FOCUS SUR LA REGULATION Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 44. La santé : pas un marché, mais… Direction générale de l’offre de soins - DGOS • La liberté de choix du patient fait se rencontrer librement l’offre et la demande ; de plus, la solvabilisation du patient par l’AM rend l’offre très élastique à la demande (et inversement…) ; liberté de choix +mode de financement + non spécialisation absolue des acteurs = unification du champ hospitalier • Plusieurs « concurrence mains invisibles » : non monopole entre les offreurs de donc modesoins ; liberté (sauf PH, transports,d’exercice/d’installation des PS zonages) ; logiques entrepreneuriales (libéraux, cliniques BL et BNL, hôpitaux +/-)… Mais l’Etat et l’AM régulent/organisent le système dans le respect de certaines règles
  • 45. Focus : la place des ES privés BL Direction générale de l’offre de soins - DGOS • 40% des ES ; 25% des capacités ; 2001-2009 : cliniques -9% ; EPS -4% • 28% entrées et venues globales ; 38% court séjour ; • 54% chirurgie globale ; 68% chirurgie ambulatoire ;• Gamme d’activités plus étroite / EPS : Chir >ophtalmo , orthopédie, vasculaire, uro-néphro ; Cancérologie • Profils patients différents : >80 = 14% EPS ; 10% Cli Mais, si la pondération des activités et des profils de patients est différente entre public et privé, il n’y a pas de spécialisation exclusive
  • 46. Triple rôle de l’Etat ; dualité de l’Etat QUALITE Direction générale de l’offre de soins - DGOS L’Etat, garant de l’accessibilité et de la continuité de l’offre de soins est à la fois : • Régulateur impartial du financement des activités ; • Organisateur du maillage territorial• Tuteur des hôpitaux publics, EPE L’Etat, en articulation avec l’assurance maladie, est à la fois central et régional (ARS sont des EPE) et il dispose de deux leviers principaux : le financement, l’organisation territoriale, plus : accès aux PS (N clausus), et de + en + la
  • 47. Réguler financement doit aussi les respecter Direction générale de l’offre de soins - DGOS Egalité de traitement et transparence • L’Etat, régulateur impartial, doit, en toute transparence, garantir l’égalité de traitement (principe constitutionnel) des acteurs, à situation comparable, à service rendu identique : Dans le respect des règles internes Dans le respect des règles communautaires • Le statut juridique des ES est neutre / l’application de ces normes • L’articulation des différents modes de
  • 48. Réguler objectif à 5 ans Direction générale de l’offre de soins - DGOS La sur-compensation est proscrite • L’impartialité et l’équité s’apprécient toutes sources de financement confondues : tarifs et dotations • Transparence et égalité de traitement s’appliquent aussi aux modalités de calcul des tarifs (principe à la base de la convergence intra), et des dotations (cf MECSS juillet 2012 + CC) • L’égalité de traitement / tarifs des ES appartenant à un même secteur n’est réalisée que depuis 2011(réduction facteur 10 de l’hétérogénéité…) • La transparence des modalités de calcul des MIG :
  • 49. Justifier toute allocation de ressources : destinataire et montant Le non-respect des normes internes est sanctionné • Les dispositifs transitoires ne peuvent durer indéfiniment : cf GHICL vs ARS NPdC (décision Cour nationale de la tarification SS du 8 avril 2011 et TITSS de Nancy du 1° juillet 2011) ; différence de traitement disproportionnée entre CHU, CLCC et autres ES ; nouveau calcul de la dotation MERRI même base / ES part fixe taux plein • réforme financement des MERRI (JPE 2011), abandon de la part fixe historique en 5 ans ; guide sur les AC (août 2011) et les MIG (février 2013) Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 50. Réguler Direction générale de l’offre de soins - DGOS Combattre la rente (financement public) : Financer le nécessaire au juste coût par des tarifs nationaux • Fin des DGF (ex-DG) « négociés » (ex-OQN) et des tarifs régionaux ; le financement suit le patient (T2A) ; la T2A = fin de la rente y compris ES privés ;croissance activité des EPS >ESp depuis T2A • Le tarif : clé de répartition, pas un prix ; l’Etat-AM n’achètent pas des services, ils les financent • Le tarif n’est pas (encore) neutre / coûts : TIC, activités protégées, mesures incitatives, « historiques »
  • 51. Focus sur les règles UE Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Les « soins de santé » échappent à la Directive services : « La présente directive ne s’applique pas notamment aux services de soins de santé, qu’ils soient ou non assurés dans le cadre d’établissements de soins indépendamment de la manière dont ils sont organisés et financés au niveau national ou de leur nature publique ou privée » mais « soins de santé » = notion floue (biologie?)…mais pas au Traité • En effet, les ES, publics et privés, exercent une activité économique, du fait du caractère concurrentiel de l’offre de soins et sont à ce titre concernés par le droit communautaire de la concurrence.
  • 52. • Les Services d’Intérêt Économique Général exercent « des activités de service marchand remplissant des missions d’intérêt général et sont soumis de ce fait à des obligations de service public ». Toute dotation qui leur est déléguée est qualifiable d’aides d’État (soumis à l’obligation de notification préalable à la CE – sauf notamment pour le secteur sanitaire). • Or, outre les soins de santé pour lesquels ils sont en concurrence, les ES peuvent assumer des missions particulières ou être contraints de respecter certaines obligations de service public. En contrepartie, ils reçoivent des aides ciblées : Les ES, a minima dans l’exercice d’une MIG ou d’une MSP, sont des « entreprises » en charge d’un SIEG. Direction générale de l’offre de soins - DGOS Focus sur les règles UE/2
  • 53. CJUE 3 critères pour être qualifié de SIEG : Direction générale de l’offre de soins - DGOS L’opérateur exerce une activité économique au sens du droit de la concurrence. L’absence de but lucratif n'est pas de nature à écarter cette qualification ; La mission doit être dévolue à l’opérateur par un acte exprès de la puissance publique (acte législatif ou réglementaire, contrat) ; La mission doit revêtir un IEG qui présente des caractères spécifiques / autres activités de la vie économique. La présence d’obligations de SP est le révélateur de la nature d’IG de l’activité + financement principalement par « fonds d’État », (comprend les cotisations régimes AM obligatoires)
  • 54. Les aides d’Etat accordées aux SIEG Direction générale de l’offre de soins - DGOS doivent remplir 3 conditions • Existence d’un mandat d’exécution des obligations de service public clairement définies ; • Des paramètres de calcul de la compensation doivent avoir été établis préalablement de façon objective et transparente ; • La compensation ne doit pas dépasser ce qui est nécessaire pour couvrir les coûts occasionnés par l’exécution des obligations de service public Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, l’aide est illégale
  • 55. Direction générale de l’offre de soins - DGOS La CE a une compétence exclusive pour apprécier la légalité des aides • Un tribunal national n’est pas compétent pour qualifier des dotations d’aide d’État. Seule la CE a cette responsabilité. • Si une aide est illégale, elle doit obligatoirement être récupérée auprès du bénéficiaire Plaintes déposées à ce jour auprès de la CE : • UNCPSY (2008) : inégalité des financements entre public et privé ; surcompensation au profit du public ; (la DAF n’exempte pas du droit de l’UE…) ; • FHP-MCO (2010) : écarts tarifaires ; octroi arbitraire et discriminatoire des MIGAC
  • 56. L’obligation de rapport biennal à la CE Direction générale de l’offre de soins - DGOS • description de l’application aux services relevant de son champ d’application, y compris les activités internes (dans quelle mesure les mandats de l’Etat aux ES intègrent-ils des critères de compensation) ; • le montant total des aides octroyées avec une ventilation selon le secteur économique ; • si, pour un type donné de service, l'application a entraîné des difficultés ou des plaintes ; • sur demande de la CE formulée en temps utile avant la présentation du rapport, toute autre information. Premier rapport : 30 juin 2014
  • 57. L’ORGANISATION TERRITORIALE ROLE DES ADMINISTRATIONS CENTRALES DE L’ASSURANCE MALADIE ET DES ARS Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 58. Réguler l’adéquation besoins- Direction générale de l’offre de soins - DGOS organisation-ressources « Le marché autant que possible, l’Etat autant que nécessaire »…Ou l’inverse ? • Définition du besoin (légitime l’autorisation et le financement de l’activité) : une démocratie sanitaire à deux niveaux (Plmt-Gvt + ARS-CRSA) • Pilotage de l’organisation territoriale quasi exclusivement par les ARS (SROS H, A, MS + SIOS) • Pilotage de l’allocation des ressources essentiellement par le niveau national, avec des marges de manœuvre régionales (FIR 2014 > 3Md€)
  • 59. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 60. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 61. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 62. Définir le besoin Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Le niveau national : Lois de santé publique, contrat Etat-UNCAM, CPOM Etat-ARS (il n’y a pas de « politique » régionale de santé) ; Plans de santé publique (Alzheimer, cancer, autisme, grand âge, soins palliatifs, maladies rares…) Missions de service public (14) Missions d’intérêt général (plus de 80 MIG) Univers profus, parfois clivant / objectif de transversalité ? Un système sur-déterminé ?
  • 63. Les Maisons et Pôles de Santé POLITIQUE PUBLIQUE : Direction générale de l’offre de soins - DGOS EXEMPLE DES NOUVEAUX MODES D’ORGANISATION
  • 64. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 65. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 66. NAISSANCE D’UNE POLITIQUE PUBLIQUE : Direction générale de l’offre de soins - DGOS EXEMPLE DU PLAN AVC L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Une Priorité de Santé Publique
  • 67. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Une Priorité de Santé Publique • Incidence 130.000 à 150.000 cas 1ère cause de handicap acquis de l’adulte 2ème cause de démence après Alzheimer 3ème cause de mortalité en France, 2ème chez la femme • Prévalence : 770.000 cas • Des facteurs de risque cardio- neurovasculaires modifiables (HTA, tabac) Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 68. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Une Stratégie de Santé Publique • Enjeu : morbi-mortalité et gravité AVC – Objectif n° 72 de la Loi de Santé Publique 2004 • Objectifs : – la phase aiguë : accéder en urgence aux soins de qualité en moins de quatre heures et évaluer les besoins – la phase post-aiguë : réduire les séquelles et prévenir la récidive Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 69. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Journée Mondiale AVC 29/10/2013 Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 70. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Déploiement des UNVDGOS, ARS, ATIH, SFNV Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 71. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Modélisation des filièresDGOS, ANAP, ASIP Santé Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 72. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Des filières régionalesDGOS, ARS, SFNV, SOFMER, SFGG Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 73. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Des filières régionalesDGOS, ARS, SFNV, SOFMER, SFGG Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 74. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Des filières régionalesDGOS, ARS, SFNV, SOFMER, SFGG Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 75. L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014 Perspectives • Le patient au bon endroit au bon moment • Optimiser le maillage territorial des soins AVC ? Appeler le 15 Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 76. LA REGULATION REGIONALE Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 77. Piloter l’organisation territoriale Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Innovation SROS-PRS : volet ambulatoire opposable) (non • Le SROS positionne (où / besoins en implantations) et dimensionne (combien/ IPA indicatifs) l’offre H en regard des besoins de santé territoriaux qui découlent du diagnostic régional ; il indique les évolutions à engager sur 5 ans ; il constitue le socle du droit des autorisations d’activité H (15/SROS + 5/ SIOS) • Les décisions d’autorisations peuvent être contestées (motivation SROS, recours amiable, hiérarchique CNOSS, TA autres juridictions)
  • 78. Piloter l’organisation territoriale Direction générale de l’offre de soins - DGOS La contractualisation ARS-ES : les CPOM • Obligatoire : ES et EMS (seuil), titulaires d’Au de soins ou d’EML, tout service de santé (centre, réseau, MSP…) si financement ARS • Levier de transformation de l’OS territoriale : positionnement de l’ES et synergies • Levier d’amélioration de la performance des ES : AC + éventuellement CREF • Mandat au sens UE : contractualisation / MIG, MSP • Les financements associés (25% / EPS) : MIG + AC = 8Md€ (dont 1,2 Md€ non affectés)
  • 79. Principaux outils utilisés dans le champ de la formation initiale : - Le numerus clausus : Combien d’étudiants entrent dans les études médicales ? Où se forment-ils ? - Les postes de spécialistes offerts suite aux ECN : combien de spécialistes formés dans chaque filière et région ? Des outils qui connaissent toutefois des limites : - liberté d’installation en fin de cursus; - attractivité des régions/modes d’exercice /spécialités. => Développement d’autres outils Les outils de la régulation des PS Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 80. Direction générale de l’offre de soins - DGOS ARS Universités besoins médicaux futurs ? organisation cible des soins? capacités de formation?Conseils régionaux Ministère de la santé Cohérence nationale des dispositifs de régulation grands indicateurs macro : densité de PS par région, proportion de PS de plus de 55 ans, nombre de PS « sortants » estimé pour les années à venir au regard des NC/quotas fixés antérieurement, données de population (densité, part de la population vieillissante, indice synthétique de fécondité…) 4 numerus clausus pour l’accès en 2ème année des études de médecine, chirurgie dentaire, sage-femme, pharmacie 4 quotas pour l’entrée en formation d’infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes, de psychomotriciens et d’orthophonistes Les outils de la régulation des PS
  • 81. Direction générale de l’offre de soins - DGOS Autres outils hors du champ de la formation initiale - Politique privilégie les mesures incitatives : aides de l’assurancemaladie pour installation en zones fragiles, majoration des revenus, exonération de charges fiscales, dispositifs fiscaux d’exonérations - Recouvre également l’objectif de rendre l’exercice médical plus attractif : favoriser les regroupements de professionnels, faciliter les formalités, inciter à la coopération avec d’autre s médecins et professionnels paramédicaux…. Les outils de la régulation des PS
  • 82. Direction générale de l’offre de soins - DGOS Plan stratégique régional de santé Missions :Fixe les priorités et objectifs de santé pour la région Schémas régionaux Missions :Déterminer les dispositions déclinant les priorités Schéma régional de l’organisation des soins 1.1. Le plan stratégique Schéma régional de prévention Schéma régional de de l’organisation médico-sociale Missions :actions concrètes traduisant les schémas avec calendrier, financement Volet ambulatoire Volet établissements de santé Prend en compte les schémas départementaux PRIAC Pgm interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie PRAPS pgm régional pour l’accès à la prévention et aux soins des plus démunis Programmes territoriaux 1.2. Les schémas 1.3. Les programmes PRGDR (volet régional)Dvpt télémédecine L’architecture du PRS
  • 83. Priorités nationales transversales des PRS Direction générale de l’offre de soins - DGOS (Guide PRS du SG) §§ Améliorer l’espérance de vie en bonne santé §§ §§ Promouvoir l’égalité devant la santé Développer un système de soins et de santé de qualité, accessible et efficient Ces priorités doivent structurer la déclinaisonrégionaledelapolitiquenationaleparlesARS
  • 84. Objectifs des PRS Direction générale de l’offre de soins - DGOS (Guide PRS du SG) §§ Améliorer le parcours de soins des patients (continuité et transversalité des prises en charge, accessibilité, etc.) §§ Améliorer l’efficience de l’offre de soins régionale §§ Assurer les réorganisations nécessaires §§ Garantir des prises en charge adaptées, de qualité, répondant aux meilleurs pratiques §§ Maitriser des dépenses
  • 85. SROS-PRS Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 86. relative aux patients, à la santé et aux territoires • Quelques rappels :  Rénovation du SROS, passage du schéma régional de l’organisation sanitaire au schéma régional de l’organisation des soins : §§ Intégration du SROS à l’intérieur du Projet régional de santé (PRS) §§ Extension de son champ d’application à l’offre de soins ambulatoire. Direction générale de l’offre de soins - DGOS Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et
  • 87. • Objectifs:  Expérience des SROS 3 à capitaliser  Susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins  Répondre aux besoins de la population  Garantir l’amélioration de l’état de santé Direction générale de l’offre de soins - DGOS  Réduire les inégalités d’accès aux soins  Fluidifier les parcours de soins => enjeux de transversalité et d’articulation de l’offre de soins (ambulatoire et hospitalière) avec les acteurs de la prévention et du médico-social  Améliorer l’efficience du système régional de santé. SROS-PRS (Guide DGOS)
  • 88. Offre de soins hospitalière Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 89. • Principes & Priorités :  Suppression des volets obligatoires mais respect droit des autorisations  Attribution des missions de service public  Poursuivre les restructurations de l’offre de soins dans un objectif de qualité Direction générale de l’offre de soins - DGOS  Structurer l’offre de soins autour des alternatives à l’hospitalisation complète  Rationaliser l’offre de soins au regard des enjeux nationaux de respect de l’ONDAM et de gestion des risques SROS-PRS Volet hospitalier (Réglementation et Guide DGOS)
  • 90. SROS-PRS Volet Hospitalier Volet exhaustif pour : L’ensemble des activités soumis à autorisation : • Médecine, Chirurgie, Gynécologie-obstétrique, néonatologie, réanimation néonatale, • Activités cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et activités de diagnostic prénatal, • Médecine d'urgence, Réanimation, • Traitement de l’IRC, Traitement du cancer, • Psychiatrie, SSR, SLD, • Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie, • Examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou identification d'une personne par empreintes génétiques à des fins médicales. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 91. SROS-PRS Volet Hospitalier Volet exhaustif pour : L’ensemble des EML soumis à autorisation : • Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d'émission de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra à positons ; • Appareil d'imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique ; • Scanographe à utilisation médicale ; • Caisson hyperbare ; • Cyclotron à utilisation médicale Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 92. SROS-PRS Volet Hospitalier Volet exhaustif pour : Activités soumises à reconnaissance contractuelle, dont : Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Soins intensifs • • Surveillance continue Soins palliatifs ; • Autres
  • 93. SROS-PRS Volet Hospitalier et SIOS Schéma interrégional d’organisation des soins : • Mêmes objectifs, méthodologie que le SROS • Pour 5 activités de soins soumises à autorisation : – Chirurgie cardiaque, – Neurochirurgie, – Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, – traitement des grands brûlés – greffes d'organes et greffes de cellules hématopoïétiques Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 94. SROS-PRS Volet Hospitalier Outils à disposition des ARS (au sein du SROS ou pour sa mise en œuvre) Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Elaboration du volet hospitalier du SROS • • Autorisations d’activité de soins (OQOS implantation) Contrats d’objectifs et de moyen conclus avec les établissements de santé • Indicateurs de pilotage de l’activité • Coopérations hospitalières • Attribution des missions de service public
  • 95. Offre de soins ambulatoire Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 96. La notion de soins de premier recours • Notion issue des EGOS • Consacrée par la loi HPST SROS-PRS Volet Ambulatoire (guide DGOS) Le premier recours - éléments de cadrage Les 3 fonctions des soins de premier recours •Entrée dans le système de soins : diagnostic, orientation, traitement • Suivi du patient et coordination de son parcours • Relais des politiques de santé publique : prévention, dépistage, éducation thérapeutique, éducation à la santé Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 97. Principe n°1 Privilégier le renforcement/la consolidation de l’offre existante dans les zones identifiées comme fragiles Direction générale de l’offre de soins - DGOS SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS) 4 principes Principe n°2 Faire valider les analyses objectives des besoins par un travail micro avec les professionnels de santé Principe n°3 Articuler l’organisation du premier recours avec le maillage hospitalier, notamment les services d’urgence Principe n°4 Avoir une approche pragmatique, souple et évolutive sur les modes d’exercice retenus
  • 98. SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS) Direction générale de l’offre de soins - DGOS ZONAGES • Objectif : Favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé et des structures d’exercice coordonné • Déterminés par ARS (critères laissés à l’appréciation du niveau régional) • Unités territoriales libres mais reconnue par l’INSEE (commune et/ou bassin de vie et/ou canton-ou-ville et/ou ZUS et/ou….) • Zonage pluri professionnel : autour des projets prioritaires du SROS • Zonage professionnel (Médecin, Infirmiers, MK) articulé avec les aides prévues par les dispositifs conventionnels CNAMTS • Zones fragiles : caractérisés par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins et autres particularités.
  • 99. Les aides concernées Mesures concernées par l’application de l’article L.1434-7 CSP Approche pluri professionnelle et dans une logique de renforcement des zones fragiles §§ Contrat d’engagement de service public §§ Contrat praticien territorial de médecine générale §§ Contrats d’équipe §§ Contrat MAD de médecins salariés dans certaines zones « fragiles » §§ Exonérations d’impôts et taxes §§ Aides des collectivités territoriales aux professionnels de santé et aux étudiants Mesures non liées automatiquement à l’application de l’article L.1434-7 CSP §§ Financements non conditionnés à un zonage, par exemple certains financements FIR, certaines aides des collectivités territoriales,… §§ Financements conditionnés à un autre type de zonage, par exemple, ZRR, ZRU,…. Dispositifs cohérents avec le cadrage de la partie ambulatoire du SROS à la main des ARS Dispositifs décidés dans le cadre de la négociation conventionnelle CNAM-TS Direction générale de l’offre de soins - DGOS Approche par profession dans une logique de gestion de zones de sous et sur densité Mesures de régulation de l’offre de soins : §§ Infirmière §§ Médicale §§ MK
  • 100. Direction générale de l’offre de soins - DGOS SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS) Outils à disposition des ARS • Elaboration du volet ambulatoire du SROS • Mise en place de structures d’exercice coordonné (avec leur CPOM), mais aussi contrats favorisant le travail en équipe • Conventions de coopération professionnelle (« délégation de tâches ») • Contrats : praticien territorial de médecine générale (PTMG) • Contrat MAD de médecins salariés d’ES ou de Centre de santé pour l’exercice dans certaines zones « fragiles » • Télémédecine • Promotion de stage d’internes chez les médecins généralistes installés dans ces zones • Organisation de la permanence des soins ambulatoires L’ensemble de ces mesures sont enrichies via le Pacte territoire de santé
  • 101. Le « Pacte territoire-santé », décembre 2012 ▪ Objectifs Garantir un accès aux soins sur l’ensemble du territoire ▪ Principes structurants Ne pas recourir à la coercition pour améliorer l’accès aux soins mais exploiter tous les leviers incitatifs ; Chaque mesure du pacte consolide les autres Proposer des solutions en partant de l’identification des obstacles à l’installation des médecins Une des conditions de réussite : la mobilisation de tous (ARS, professionnels de santé, élus, patients ..) Le référent-installation a un rôle important à jouer pour porter, faire connaître ces mesures Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 102. raisonnables y compris pendant Améliorer la qualité des prises en charge pour le patient Attentes des patients: Stratégie: Réponse aux demande de soins non programmés Réponse aux demandes de rendez vous apportées dans des délais les vacances Accessibilité financière Démarches facilitées pour accéder au spécialiste Pas de rupture dans la prise en charge au moment de la sortie d’hospitalisation STRUCTURATION DES ÉQUIPES DE PROXIMITÉ : Apporter de nouveaux services au patient: continuité, coordination, tiers payant ORGANISATION DES SOINS DANS LE CADRE DE PARCOURS DE SOINS => STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ Transformer les soins de proximité Coordination des prises en charge Pour les porteurs de maladies chroniques Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 103. Le « Pacte territoire-santé », décembre 2012 Direction générale de l’offre de soins - DGOS ▪ Structuration du Pacte : 12 engagements autour de 3 axes AXE I : Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins AXE II : Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé par la généralisation du travail en équipe, le développement de la télémédecine, ou encore l’accélération du transfert de compétences AXE III : Promouvoir des investissements spécifiques pour les territoires isolés.
  • 104. FOCUS : SYNTHESE DES SROS PRS I Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 105. Rappel réglementation Direction générale de l’offre de soins - DGOS Au sein du volet hospitalier du SROS-PRS, la réglementation prévoit : qqOQOS accessibilité (temps d’accès, délais d’attente) • Facultatifs • Très peu mobilisés par les régions du fait d’un manque d’outils qqOQOS implantations • Obligatoires • Indispensables à l’attribution des autorisations
  • 106. Rappel réglementation Direction générale de l’offre de soins - DGOS qqOQOS implantations exprimés : • Pour chaque activités de soins et par matériels lourds (EML) soumis à autorisation équipements • Par territoire de santé • En nombre de sites géographiques • Soit par une fourchette maximum (borne haute) qqDouble finalité de l’outil: minimum (borne basse) et • Structurer l’offre territoriale (augmentation, réduction, conversion d’activité, regroupement, fusions…) • Encadrer et limiter les nouvelles demandes d’autorisation
  • 107. qqAnalyse réalisée pour les principales activités et EML Activités : Médecine, Chirurgie, Obstétrique-néonatologie- réanimation néonatale, Psychiatrie, SSR, Activités interventionnelles en cardiologie, Traitement du cancer, IRC, Structure des urgences EML : Scanner, IRM, Gamma caméra, TEP qqRecensement des OQOS au sein de chaque SROS-PRS qqOQOS implantation par territoire de santé agrégés pour chaque région qqPériode 2012-2017 sauf pour Poitou-Charentes (2011-2016) qqLes ARS n’ont pas apporté le même degré de détail selon les différentes modalités d’exercice des activités  analyse agrégée (SSR polyvalent). Direction générale de l’offre de soins - DGOS Méthode
  • 108. n générale d Synthèse générale Total France entière pour chaque activité Existant Evolutions Min Max Nb % Nb % hauss e Directi o e l’offre de soins - DGOSStructures d’urgences 604 -12 -2% -5 -1% baisse contrasté Médecine 1422 -124 -9% -67 -5% Chirurgie 995 -126 -13% -51 -5% Obstétrique 623 -37 -6% 1 0% Psychiatrie générale en hospitalisation complète 589 8 1% 22 4% Psychiatrie générale en hospitalisation de jour 933 156 17% 194 21% SSR 1837 -87 -5% -29 -2% Scanners 848 10 1% 42 5% IRM 545 49 9% 82 15% Activités interventionnelles en cardiologie type I 145 1 1% 11 8% Activités interventionnelles en cardiologie type II 21 -1 -5% 1 5% Activités interventionnelles en cardiologie type III 182 -6 -3% 5 3% Traitement du cancer : Chimiothérapie 480 -31 -6% -2 0% Traitement du cancer : Radiothérapie 176 -11 -6% -6 -3% IRC: Centre 320 -4 -1% 0 0% IRC: UDM 281 71 25% 101 36% IRC : autodialyse 561 14 2% 29 5% IRC: HD ou DP (domicile) sur 17ARS ayant prévues des implantations par territoires de santé* 154 0 0% 21 14%
  • 109. Médecine : les restructurations se poursuivent Direction générale de l’offre de soins - DGOS qq Diminution globale du nombre d’implantations comprise entre 67 (-5 %) et 124 (-9 %), sur les 1422 existantes qqDiminution du nombre d’implantations dans la quasi- totalité des régions et plus particulièrement dans 5 : Languedoc- Roussillon, Lorraine, Pays-de-la-Loire, Rhône-Alpes, PACA qqEssentiellement reconversion d’activité pour des ES comportant peu de lits et d’ex-hôpitaux locaux vers le SSR, les SLD ou les structures médico-sociales
  • 110. Chirurgie : Fortes restructurations Direction générale de l’offre de soins - DGOS qqDiminution globale du nombre d’implantations entre 51(-5 %) et 126 (-13 %), sur les 955 existantes comprise qqDiminution du nombre d’implantation dans la quasi- totalité des régions, notamment PACA, Corse, Franche-Comté, Guadeloupe et Guyane qq Expliqué principalement par des regroupements d’activités sur un même site géographique et quelques fermetures projetées de services
  • 111. Obstétrique, néonatologie et réanimation Direction générale de l’offre de soins - DGOS néonatale : faible évolution qqAu niveau national : Evolution du nombre d’implantations quasi stable (pour les 3 types d’autorisation agrégés) : entre - 37 implantations (-6 %) et + 1 implantation (+0,16 %) sur les 623 existantes qqAu niveau régional: • 18 régions envisagent une stabilité de leur offre • 3 régions envisagent une diminution notable : PACA, Champagne-Ardenne et Ile de France • Languedoc-Roussillon est la seule région qui indique, la création de 4 implantations supplémentaires (+11%).
  • 112. Obstétrique, néonatologie et réanimation néonatale : faible évolution sauf pour Type I Direction générale de l’offre de soins - DGOS qqFortes réductions envisagées pour le type I dans 13 régions : entre -36 et -10 implantations (-11,73% et -3,26%) regroupements, fermetures de sites et reconversions en centres périnataux de proximité (CPP), transformation en type IIA qqStabilité sur les types IIB et III et augmentation sur le type IIA entre 1 suppression et 10 créations (-0,65% et +6,5%)
  • 113. qqQuatre modalités thérapeutiques • Chirurgie des cancers, Chimiothérapie, thérapeutique de radioéléments Direction générale de l’offre de soins - DGOS Radiothérapie, Utilisation qqSur les activités de chirurgie spécialisée (digestif, sein…) • Baisse sur chacune des spécialités, parfois importante (entre -8% et -12% en borne basse qqChimiothérapie : baisse • Entre -2 (-1 %) et -31(-6%) sur les 480 sites existants qqRadiothérapie : baisse plus modérée que la chimiothérapie (uniquement • Entre -6 (-3%) et -11(-6%) sur les 176 sites existants Traitement du cancer d’implantations pour radiothérapie : Baisse du nombre chirurgie, chimio et
  • 114. qqHC : Stabilité Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Possible diminution de 4 implantations (-1%) ou stabilité 320 sites existants qqUDM : Forte hausse • Entre +71 (+25% ) et +101 implantations (+36%) sur les 281 existantes. qqAutodialyse (simple ou assistée) : hausse plus modérée • Entre +14 (+2%) et +29 implantations (5%) sur les 561 existantes qqHémodialyse à domicile ou DP : • Seules 17 régions ont inscrit dans leur SROS des OQOS pour cette pratique => pour 9 autres, pas de motifs de refus des d’autorisation qd les conditions d’implantations et les techniques de fonctionnement sont satisfaites. demandes conditions IRC : Dynamique d’implantations pour les modalités de pratique hors centre
  • 115. Structure d’urgence : Diminution du nombre d’implantations pour les structures des urgences Direction générale de l’offre de soins - DGOS qqAnalyse sur les structures des urgences • Quasi-stabilité Baisse comprise entre 5 et 12 implantations (soit une évolution d’environ -1 à -2%) sur les 604 existantes Liée à l’optimisation du maillage en zone urbaine notamment, en lien avec le regroupement d’établissements, soins urgents sans impact majeur sur l’accès aux
  • 116. EML : hausse des implantations Direction générale de l’offre de soins - DGOS -Nombre d’appareils données manquantes pour 4 régions -Nombre d’implantations (sites) données manquantes pour 2 régions scanners : développement modéré • entre +10 (+1 %) et +42 (+5%) sur les 848 sites existants Nombre d’appareils : entre + 47 et +83 sur les 996 existants • 14 régions ont indiqué un objectif d’implantation en augmentation
  • 117. EML : hausse des implantations Direction générale de l’offre de soins - DGOS qqIRM : augmentation importante (+15%) sur les 545 sites existants entre +49 (+9%) et +82 Nombre d’appareils : entre + 175 et +238 sur les 637 existants • 18 régions souhaitent augmenter l’offre
  • 118. SSR polyvalent : baisse envisagée qqDiminution du nombre total des implantations entre 29 (-2 %) et 87 (-5%) implantations sur les 1837 existantes qqEssentiellement regroupements d’établissements ou restructurations d’activités qq11 régions envisagent une diminution, 4 une augmentation, 7 n’apporteront aucune modification, la fixation de fourchettes divergentes concerne 4 ARS qqSSR polyvalent : SROS-PRS non détaillé par mention pour certaines régions (nécessité d’un retour auprès des ARS) La baisse du nombre d’implantations est liée à l’effet restructurant de la réforme règlementaire de 2008 (visites de conformité en 2012-2013) Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 119. Psychiatrie générale : dynamique d’implantation en hospitalisation partielle Psychiatrie générale: qqHC : Augmentation modeste Direction générale de l’offre de soins - DGOS • entre +8 (+1%) et +22 (+4%) sur 589 existants • s’explique notamment par la délocalisation de capacités dans les territoires non couverts et l’individualisation d’unités spécialisées (comme pour l’addictologie). • 14 régions n’envisagent aucune modification, 6 régions prévoient des augmentations, 3 régions envisagent une baisse qqHP : Forte hausse • entre +156 (+17%) et +194 (+21%) sur 933 existantes • 9 régions envisagent une hausse : Alsace, Aquitaine, Bourgogne, Bretagne, Centre, Franche-Comté, Océan-Indien, PACA, Rhône- Alpes
  • 120. Synthèse régionale pour activités et EML analysés Direction générale de l’offre de soins - DGOS les 9 qq3 Régions sont en quasi stabilité : Poitou-Charentes, Limousin et Martinique Entre 3 et 4 modifications d’implantations sur l’ensemble des 16 activités étudiées qq8 régions dynamiques au niveau des évolutions apportées : Alsace, Bretagne, Guadeloupe, Ile-de-France, Pyrénées, Océan Indien, PACA et Rhône-Alpes Midi- Sur cinq activités majeures : Médecine, Chirurgie, Obstétrique, SSR et Psychiatrie générale
  • 121. PERFORMANCE, PERTINENCE, EFFICIENCE, QUALITE Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 122. Finalités des politiques hospitalières Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Réguler l’adéquation besoins-organisation- accessibilité-ressources (RH et fi) • Améliorer l’efficience de la production de soins hospitaliers (ie gestion + organisation + pertinence + qualité des soins+ sécurité des patients et des soignants) • Inscrire les ES dans des stratégies de coopération et inscrire les prises en charge dans des logiques de parcours (ie décloisonner, coordonner ville-H-MS)
  • 123. Les défis à moyen terme Direction générale de l’offre de soins - DGOS Réduire les déficits macro et micro : la crise crée un climat social plus tendu et limite les possibilitésd’accompagnement / facilitation ; Accélérer la diffusion de l’innovation organisationnelles et des BP Endiguer l’augmentation de l’activité hospitalière intra-muros et promouvoir Ch et Méd ambulatoires : Réduire le nbre de passages aux urgences, l’hospitalisation complète et la DMS ; Désintéresser à l’augmentation intéresser à la qualité des volumes,
  • 124. (actes et séjours) Les actions d’amélioration de la pertinence ont pour objectifs l’accroissement de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que l’optimisation de l’efficience des dépenses de santé dans le cadre d’un ONDAM contraint : • en réduisant les inadéquations en court séjour, en SSR ou en Psychiatrie ou en limitant les hospitalisations évitables (pertinence des séjours, pertinence des parcours de soins) ; • en optimisant les modes de prise en charge - hospitalisation complète, soins ambulatoires, soins externes - (pertinence des modes de prises en charge) ; • en participant à l’amélioration des pratiques (pertinence des actes et de l’utilisation des produits de santé). Direction générale de l’offre de soins - DGOS Les enjeux de la pertinence des activités
  • 125. La priorisation est déterminée sur la base de plusieurs critères, principalement : • la dispersion des taux de recours, • la dynamique d’activité sur 4 ans, • le nombre de séjours concernés, • le poids financier associé, • la faisabilité d’élaboration des référentiels de bonne pratique par la HAS, • l’opérationnalité de ces référentiels pour être en mesure ensuite d’identifier les pratiques non pertinentes. Pertinence : le criblage initial Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 126. Quels outils opérationnels d’amélioration de la pertinence des soins ? Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Nécessité de nombreux outils pour aborder la question de la pertinence des soins pour chaque étape de la démarche : – identification de la problématique – – – élaboration des référentiels élaboration des outils de mesure des écarts aux référentiels mesure de ces écarts – analyse des causes de ces écarts – mise en œuvre des actions pour réduire ces écarts – mesure de l’impact des actions pour réduire les écarts • Nécessité, via l’exploitation raisonnée et partagée des données existantes, d’identifier les sujets prioritaires • Nécessité de travailler en partenariat : – Instances de régulation / AM – Professionnels de santé / établissements de santé – Usagers
  • 127. Les travaux en cours Direction générale de l’offre de soins - DGOS • Production de 4 référentiels (HAS) : – l’appendicectomie, – – – la libération du canal carpien, l’amygdalectomie la césarienne programmée • Validation d’une grille d’analyse des séjours en SSR (HAS) • Diffusion d’un guide DGOS (décembre 2012) : orientations méthodologiques et outils mobilisables ; modalités de diagnostic puis d’élaboration et de pilotage d’un plan d’action régional
  • 128. Améliorer la qualité et la sécurité des soins Améliorer l’efficience organisation nelle Améliorer l’emploi des ressources Garantir un égal accès à l’offre 1 2 34 EFFICIENCE HOSPITALIERE Direction générale de l’offre de soins - DGOS La T2A : une démarche globale
  • 129. La T2A : les principes Direction générale de l’offre de soins - DGOS Le financement suit le patient Avant : Après : • Autoriser des structures … des activités • • Financer des lits … des séjours Budgets historiques /tarifs régionaux… ..ENCC et tarifs uniques par secteur • Budget global (ex-DG)…EPRD + compta A Parallèlement : certification HAS, indicateurs QL, bonnes pratiques organisationnelles ANAP, politique achats etc…
  • 130. La T2A : un système mixte en cours de Direction générale de l’offre de soins - DGOS déploiement •Total ONDAM H 2012 : 74,5 Md€ Activité : • MCO (55,5Md€) : P 36,5 Md€ + p 10,5 Md€= 47 Md€ • SSR et Psy (19Md€) : P 0 + p 2,5 Md€ •Total activité : 49,5 Md€ Dotations : • MIGAC 8,5 Md€ + DAF 16 Md€ + FMESPP 0,3 Md€ • Total dotations : 25 Md€
  • 131. T2A et respect de l’ONDAM • Augmentation tendancielle vs augmentation de l’ONDAM : les efforts d’économie et de productivité • Pertinence, dégressivité, forfaitisation • Plasticité de la T2A (régulation prix-volume) : Maîtrise des déficits en volume mais pas en nombre d’ES : un système sous forte tension 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% -0,5% -1,0% 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Dépassement ONDAM hospitalier 2005 2006 2007 2008 2009 Dépassem ent (en %) Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 132. Des soins de qualité sont des soins : • dont l’efficacité est démontrée ; • dispensés quand ils sont nécessaires ; • délivrés de façon compétente ; • au moindre risque ; • au moindre coût ; • satisfaisants pour les usagers (et les professionnels!) La transparence et la publicité des résultats, levier de mobilisation des acteurs Qualité et régulation Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 133. Direction générale de l’offre de soins - DGOS Focus qualité : Leviers et actions Accompagnement • Incitation financière : modélisation et suivi MIGAC, construction du PLFSS, contractualisation (élaboration CPOM, CBUM, …), IFAQ • Animation de structures d’expertise/coordination régionale/pilotage : IN (CCLIN, ARLIN), produits de santé (OMEDIT), comités nationaux de suivi (indicateurs, maladies rares, douleur, IN) • Formation : définition des priorités ANFH, programmes ANAP, EHESP • Actions de communication : conférences de presse, colloques (organisation et interventions), journée / semaine mondiale (hygiène des mains, sécurité des patients), diffusion publique d’indicateurs Encadrement • Programmation : IN, douleur , à venir : sécurité patient • Réglementation : définition des conditions techniques de fonctionnement • Promotion des bonnes pratiques : élaboration du programme travail HAS, suivi HCSP •Labellisation de structures recours/réference : définition : centres IOA, structures douleur chronique, centre de référence maladie rare •Inspection : définition orientations nationales Évaluation •Activités des structures de recours •Indicateurs : animation de projet de recherche, COMPAQHPST / CLARTE, généralisation, diffusion, PQE • Surveillance : ENEIS 2, suivi du RAISIN • Signalement : expérimentation EIG, guichet erreur médicamenteuse, suivi RAISIN • Démarche de certification des ES, d’accréditation des professionnels
  • 134. ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins - DGOS Direction générale de l’offre de soins IFAQ Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité DGOS / HAS / Compaq-HPST
  • 135. qq Introduire une composante qualité dans le modèle de financement des établissements afin de : §§Instaurer une concurrence par la qualité (pression économique) concurrence induite par la publication des résultats de qualité et la liberté de choix du patient (à prix identiques et critères médicaux égaux) §§ Envoyer un signal fort aux établissements de santé tentés de privilégier l’efficience économique au détriment de la qualité §§ Donner un levier de mobilisation interne au bénéfice des responsables qualité des ES qqExpérimentation visant à : établissements. Direction générale de l’offre de soins - DGOS Finalités du projet IFAQ § § Prédéfinir le modèle § § Tester son impact sur l’activité MCO d’un panel de 220
  • 136. qqExpériences étrangères (de mesure de la qualité) §§Lancement aux Etats-Unis dans les années 80 §§Diffusé aux pays anglo-saxons puis à la majorité des pays de l’OCDE §§ Rémunération pouvant toucher les établissements de santé mais également les médecins de ville « Paying for Performance – P4P » qqParticularités du modèle français §§Incitation positive (et non une sanction financière) §§ Prise en compte de l’effort par modulation de la note du niveau atteint (et non la meilleure des deux notes retenues) §§ Méthodologie différente de calcul des scores (en raison notamment d’indicateurs notés qualitativement A, B, C…) Direction générale de l’offre de soins - DGOS IFAQ et dispositifs à l’étranger
  • 137. §§Utilisation d’indicateurs déjà existants et publiés absence de charge supplémentaire pour l’ES et compréhension plus aisée par les professionnels §§ A l’instar d’autres dispositifs, prise en compte du niveau de qualité atteint et de son évolution Objectif : maintenir une incitation pour les établissements trop éloignés d’un seuil de performance considéré comme excellent Direction générale de l’offre de soins - DGOS §§Calcul d’un score agrégé IFAQ §§ en agrégeant les notes pondération à dire d’experts de chaque composante à l’aide d’une qqReste à faire §§ Définir le passage du score agrégé IFAQ au montant de l’incitation et à son seuil de déclenchement §§ Analyser les différences d’activités entre les ES et leurs impacts sur le niveau de qualité et ajuster, le cas échéant, le modèle Présentation du modèle IFAQ
  • 138. • Tableau des indicateurs retenus dans l’expérimentation : • Schéma de calcul du score agrégé IFAQ : N° Composantes Pondéra0on envisagée (Forte, Moyenne, Faible) 1 Dépistage des troubles nutri0onnels (DTN) -‐Niveau 3 Faible 2 Traçabilité de l’évalua0on de la douleur (TRD) Forte 3 Tenue du dossier du pa0ent (TDP) Forte 4 Tenue du dossier anesthésique (TDA) Moyenne 5 Réunion de concerta0on pluridisciplinaire (RCP) -‐Niveau2 Moyenne 6 Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisa0on (DEC) Faible 7 Score agrégé du tableau de bord des infec0ons nosocomiales (TBIN) -‐Version 2 Moyenne 8 PEP : -‐critère1f:Poli/ q u e e t o r g a n i s a/on des EPP -‐critère8f:Ges/ o n d e s é v è n e m e n t s i n d é s i r a b l e s -‐critère9a:Systèmedeges/ o n d e s p l a i n t e s e t r é c l a m a/ons -‐critère13a:Priseenchargeetdroitsdespa/ents en fin de vie -‐critère14b:Accèsdupa/ent à son dossier -‐critère25a:Priseenchargedesurgencesetdessoinsnonprogrammés-‐critère15a:Iden/ fi c a/on du pa/ent Forte 9 Evalua0on du niveau d’informa0sa0on du dossier pa0ent Faible Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 139. qqEvaluation de l’expérimentation afin de : §§Contrôler l’efficacité du dispositif Direction générale de l’offre de soins - DGOS • compréhension du modèle par les professionnels • • pertinence du montant de l’incitation robustesse par rapport aux données déclaratives §§Analyser l’efficacité de l’incitation sur les indicateurs §§ Identifier les actions concrètes menées par les ES pour améliorer leur qualité (cf. Evaluation qualitative sur le terrain) qqGénéralisation du modèle afin de : §§ Prendre en compte des indicateurs cliniques ciblés sur des activités spécifiques (infarctus du myocarde…) en complément ou remplacement des indicateurs de processus généralistes de l’expérimentation §§Elargir aux autres activités sanitaires (SSR…) Perspectives
  • 140. Inscrire l’hôpital dans des logiques de Direction générale de l’offre de soins - DGOS coopération • Multiplicité des outils : convention de coopération, CHT (14), fédération médicale interhospitalière ; GCS de moyens(350), GCS- ES(2), GIE, GIP • Mais difficultés / coopérations : posturesconcurrentielles, préservation identité approche patrimoniale / AU d’activités, impact RH… (CLCC), craintes Optimiser l’organisation territoriale sans l’offre ni traitement inégalitaire des ES… figer
  • 141. Les défis à moyen terme Direction générale de l’offre de soins - DGOS Insérer les ES dans un système de prise en charge non linéaire articulé avec Médico-soc et Social : Redéfinir rôle et interactions des acteurs : Sécuriser (juridiquement ?) sans ajouter à la complexité, càd la dépense…ou la réduction du temps médical disponible : coopérations/délégations entre PS Déployer extra-muros les compétences H rares : équipes mobiles, HAD, EHPAD, télémédecine Étendre la notion de séjour : séquence, épisode, parcours… Impliquer les patients (éduc thérapeutique) et appuyer les aidants (Alzheimer…) : soins+MS+social
  • 142. Direction générale de l’offre de soins - DGOS Les défis à moyen terme Mais beaucoup reste à faire pour rendre possible et effectif le pilotage des parcours de soins : Préciser la typologie et le contenu des formations de la coordination (3 fonctions): métiers/ Définir stratégie thérapeutique Piloter sa réalisation Financer les acteurs Partager l’information : décloisonner/déployer les espaces immatériels associés aux prises en charge : AM, SIH, cabinets libéraux.. DMP, bases de données, réseaux et répertoires, aides à la prescription, aides à la coordination des parcours,télémédecine…
  • 143. Les défis à moyen terme Direction générale de l’offre de soins - DGOS Forfaitiser plus largement l’allocation de ressources ? Doter les ARS de leviers financiers pour garantir le service public de l’offre de soins ? (volets régionaux Convention, CAPI ?) Quel impact sur les SROS et le régime des autorisations ? Reconsidérer la construction des sous-objectifs de l’ONDAM, donc le partage des rôles entre l’AM et l’Etat ? La réponse : la stratégie nationale de santé
  • 144. Stratégie nationale de santé Direction générale de l’offre de soins - DGOS Refonder notre système de santé
  • 145. Présentation de la démarche Le calendrier Rentrée 2013 : présentation des grandes orientations de la SNS introduction des 1ères mesures dans le PLFSS 2014 4ème trimestre 2013-début 2014 : mise en place des chantiers SNS organisation des débats régionaux Mi-2014 : élaboration du projet de loi de santé mise en place du comité interministériel pour la santé. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 146. 3 grands axes pour la SNS Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé ; Organiser les soins autour des patient et en garantir l’égal accès ; Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la Déconcentration. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 147. 1er axe :Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé Réduire les inégalités sociales et géographiques de santé, Diminuer la mortalité prématurée et améliorer l‘espérance de vie en bonne santé Mobilisation des acteurs autour de prises en charges globales compte-tenu des grandes priorités de santé publique Prévention et éducation thérapeutique. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 148. 1er axe :Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé Améliorer l’évaluation et la gestion des risques sanitaires par un dispositif plus efficace Réorganisation des dispositifs de vigilance Recours à une expertise scientifique indépendante. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 149. 2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès Offrir une solution de proximité pour tous les Français, pour les soins courants, les maladies graves, les maladies chroniques et handicaps Une organisation des soins recentrée sur le médecin traitant La coopération entre les professionnels et la coordination hôpital-ville La constitution d’équipes pluridisciplinaires Le service public territorial de santé De nouveaux modes de rémunération. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 150. 2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès Lutter contre les inégalités d’accès aux soins Action sur les dépassements d’honoraires Généralisation de la dispense d’avance de frais à tous les patients d’ici 2017 Consolidation du rôle et de la place de l’assurance maladie obligatoire Généralisation de la couverture complémentaire santé. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 151. 2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès Promouvoir une recherche de pointe au profit de tous les patients Une recherche interdisciplinaire et multiprofessionnelle incluant les professionnels de santé non médicaux et les patients Une médecine davantage personnalisée L’encouragement à l’innovation. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 152. 2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès Adapter les formations des professionnels et créer de nouveaux métiers pour répondre aux besoins des patients Augmentation du nombre de médecins généralistes en activité De nouveaux métiers de santé entre les auxiliaires médicaux et les médecins Des formations décloisonnées Des transferts de compétences. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 153. 2ème axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès S’appuyer sur les nouvelles technologies Développement des systèmes d’information en santé Organisation de l’accès aux données de santé Création de centres de simulation en santé Réorientation du DMP Promotion de la e-santé et déploiement de la télémédecine Mise en place d’un service public d’information en santé. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 154. 3ème axe :Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la déconcentration Franchir une nouvelle étape dans le droit des malades Charte du bon usage du système de santé Principe d’une action de groupe étendue aux préjudices intervenant en matière de santé De nouveaux modes d’expression pour les usagers. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 155. 3ème axe :Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la déconcentration Repenser le pilotage national et renforcer les marges de manœuvre des ARS Une plus grande unité d’action entre l’Etat et l’assurance maladie Une meilleure articulation entre administration centrale et opérateurs Un comité interministériel pour la santé Des ARS mobilisées pour réorganiser le premier recours et déployer la SNS en région dans le cadre d’une politique nationale de santé publique. Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 156. Les plans de santé Programme d’action addictologie Programme d’action cancer Programme d’action personnes âgées Programme d’action santé mentale. Les autres chantiers SNS autour de 3 thématiques : Santé publique/prévention/éducation à la santé Offre de soins/service public territorial en santé Information et nouvelles technologies. Les chantiers Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 157. Au niveau national Concertation des grands acteurs de la santé : fédérations hospitalières, syndicats de médecins libéraux, associations, représentants d’usagers… Dans le cadre des instances fédératives existantes : HCAAM, HCSP, CNS. En région Débats ouverts aux acteurs de santé et aux citoyens Associant l’assurance maladie et les services territoriaux Pour partager la feuille de route de la SNS et faire remonter les contributions des territoires sur les difficultés, les leviers, les pratiques et propositions d’action. La concertation et les débats régionaux Direction générale de l’offre de soins - DGOS
  • 158. Direction générale de l’offre de soins - DGOS