chirurgie

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mortalité encore bien souvent supérieure à 50 %, malgré
les efforts et les moyens techniques et humains déployés au
sein d'équipe médico-chirurgicale dont la cohésion, la
lucidité, la perspicacité, la tenacité, surtout constituent les
meilleurs chances de succès. Le but de ce travail est de
mieux cerner les multiples facteurs épidémiologiques,
diagnostiques, décisionnels et thérapeutiques qui concou-
rent à l'amélioration d'un pronostic encore trop grave.
MATERIEL ET METHODE
Soixante huit dossiers de PPO ont été répertoriés de 1975 à
1984 dont 54 femmes et 14 hommes. Vingt quatre dossiers
n'ont pas été retenus parce qu'ils étaient inexploitables. En
fait, l'étude a réellement porté sur 44 dossiers de péritonites
aiguës généralisées postopératoires. L'âge varie de 10 à
60 ans avec une fréquence élevée chez les sujets de 21 à
30 ans. La grande majorité de ces PPO sont survenues au
décours des interventions portant sur la sphère gynécolo-
gique. Les différentes causes sont multiples : désunions
anastomotiques, fistules digestives, nécrose de la colos-
tomie, nécrose utérine, occlusion par brides. Les signes
cliniques, biologiques et bactériologiques sont très évoca-
teurs d'un syndrome infectieux. L'attitude thérapeutique
admise pour une réanimation immédiate est donc de lutter
contre le déséquilibre hydroélectrolytique (par un bon
remplissage vasculaire), l'hypoxie souvent aggravée par
l'acidose métabolique (par une parfaite oxygénation et
l'apport de bicarbonate de sodium à 14 %), l'infection (par
une antibiothérapie adaptée après antibiogramme) et enfin
la dénutrition. Pour augmenter les défenses de l'organisme,
une nutrition artificielle mixte est entreprise en apportant
40-50 calories par kg par jour.
La nutrition parentérale est réalisée à l'aide de solutés
hypertoniques (sérum glucosé 30 %), azotés (Protinutril,
Vintène) ou mixtes (TRIVE 1000) et l'alimentation entérale
à l'aide du prégestimyl ou du rénutryl 500. La surveillance
clinique et biologique a été biquotidienne (poids, épaisseur
PERITONITES POSTOPERATOIRES : DIAGNOSTIC,
TRAITEMENT ET PRONOSTIC
A propos de 68 cas
D. MIGNONSIN, M. KANE, S. COFFI, A. BONDURAND, N. N'GOUI
Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Cocody ABIDJAN
Service du Professeur A. BONDURAND
INTRODUCTION
Dans ce vaste cadre des complications septiques de la
Chirurgie digestive et pelvienne, les péritonites post-
opératoires (PPO) occupent une place bien particulière.
D'étiologies diverses, le diagnostic reste difficile à cause du
caractère larvé des symptômes locaux qui contraste avec
l'intensité et la variété des manifestations générales. C'est
une affection redoutable et la plus redoutée avec une
RESUME
Il s'agit d'une étude portant sur 68 cas de PPO qui
sont survenues surtout au décours des interventions
portant sur la sphère gynécologique. Les facteurs
diagnostiques ont été les signes abdominaux, extra-
abdominaux, biologiques et bactériologiques.
L'attitude à la réintervention a été d'abord une tem-
porisation chirurgicale avec la poursuite d'une
réanimation adaptée suivie d'une surveillance assidue
à cause des risques de fistules digestives secondaires.
La réintervention n'a lieu qu'après l'échec de la réani-
mation.
Mots-clés : péritonites postopératoires, réintervention.
SUMMARY
Sixty eight patients underwent postoperative perito-
nitis surgery. These general peritonitis happened in
the postoperative period after gynaecology surgery
especially. The diagnosis was many-sided and the
essential factors were abdominal, extra-abdominal,
bacterial signs and pharmacokinetic parameters.
Because of our hard conditions of work, the indication
for relaparotomy of postoperative peritonitis was
delayed. Il must wait for the result of intensive care
with a permanent control during a few days. The risks
were intestinal fistulas and postoperative infections.

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du pli bicipital et tricipital, périmètre brachial, diurèse et
glycosurie), journalière (protidémie, ionogramme, urée,
glycémie) et hebdomadaire (bilan hépatique, lipidique,
protidique, azoté, rénal et hématologique). A ce traitement,
s'ajoute une prévention des accidents thrombo-emboliques
(3) par une héparinothérapie.
L'attitude à la réintervention a été une attitude pesée : c'est-
à-dire une temporisation chirurgicale avec la poursuite
d'une réanimation adaptée suivie d'une surveillance assidue
à cause des risques de fistules digestives secondaires. Les
résultats sont résumés en fonction de plusieurs facteurs :
l'étiologie, les lésions ayant entraîné la péritonite postopé-
ratoire, les signes cliniques, biologiques et bactério-
logiques.
RESULTATS
TABLEAU 1
Répartition selon l'étiologie
Affections primitives Nombre de cas Pourcentage %
Utérus + annexes 51 75
Ulcère perforé 2 2,94
Perforation typhique 1 1,48
Volvulus du colon 3 4,41
Péritonite primitive 3 4,41
Diagnostic non évoqué 8 11,76
(dossier incomplet)
TOTAL 68 100 %
La majorité des affections primitives concernent l'utérus et
les annexes : 51 cas soit 75 %.
TABLEAU 2
Les lésions ayant entraîné la péritonite postopératoire
Lésions Nombre Pourcentage %
Désunions anastomotiques 25 cas 36,76 %
Fistules digestives 5 cas 7,36
Nécrose de la colostomie 1 1,47
Nécrose utérine 2 2,94
Occlusion par brides 1 1,47
Cause non évidente 34 50 %
TOTAL 68 100 %
Les désunions anastomotiques sont prédominantes (37 %).
TABLEAU 3
Signes abdominaux et extra-abdominaux
Signes Nombre de cas Pourcentage %
Hyperthermie 34 77,27 %
Hypotension 16 36,36 %
Ictère 12 27,27 %
Déshydratation 11 25 %
Oligurie 14 32 %
Douleur abdominale 29 65,99 %
Défense ou contracture 20 45,50 %
Météorisme 28 63,63 %
Diarrhée 20 45,50 %
Vomissements 10 22,72 %
Arrêt des matières et des gaz 14 31,81 %
TABLEAU 4
Les signes biologiques et bactériologiques
Signes Nombre de cas Pourcentage %
Hyperleucocytose 16 37,27 %
Hyperazotémie 11 26 %
Résultats non parvenus 20 45,45 %
Créatininémie > 15 mg/l 12 27,27 %
Germes gram négatif : 14 87,50 %
. Proteus mirabilis (31,25 %)
. Escherichia coli (25 %)
. Colibacille (12,5 %)
. Citrobacter (12,5 %)
. Enterobacter (6,25 %)
Germes gram positif 1 6,25 %
(staphylocoque)
Il y a prédominance des germes gram négatif (87,50 %).
TABLEAU 5
Critères conditionnels de temporisation chirurgicale
(Parc et coll. 1981) et les critères de réintervention
(Germain et coll. 1976)
Critères de temporisation chirurgicale (Parc) (9) (Tableau 5a)
- Absence de défaillance viscérale avec diurèse conservée, conditions
hémodynamiques stables, absence de signes toxi-infectieux généraux.
- Absence de signes abdominaux de diffusion.
- Transit intestinal conserver ou rétabli.
- Manifestations cliniques régressives.
- Biologiquement : pas d'augmentation de l'hyperleucocytose, de
l'hyperazotémie, du débit chloré gastrique.
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Critères de réintervention (Germain) (4 et 5) (Tableau 5b)
- Signes généraux de gravité.
- Signes locaux péritonéo-occlusifs cliniques et radiologiques.
- Hypersécrétion gastrique et diarrhée.
- Ecoulement digestif anormal.
FIGURE 1
Chronologie d'apparition des 3 grands ordres de signes
(Champault et Grosdidier 1982) (2)
Les signes biologiques apparaissent les premiers, ensuite
les signes extra-abdominaux et enfin les signes abdomi-
naux. La mortalité globale a été lourde. On relève
53 décès sur 68 cas soit une mortalité de 73,52 % dont
58,82 % de femmes et 14,70 % d'hommes.
DISCUSSION
Nul n'est à l'abri de cette grave et dramatique complication
qu'est la PPO, et il est évident que ce soit d'une part les
problèmes diagnostiques et les critères de réintervention, et
d'autre part l'attitude et les modalités thérapeutiques qui
sont les préoccupations essentielles de tout anesthésiste-
réanimateur. Tels sont les différents points essentiels à
discuter dans cette étude. Mais avant, il est indispensable
d'étudier sommairement les circonstances d'apparition et
les facteurs prédisposant ou favorisant leur survenue.
1 - FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
Dans notre étude les PPO se rencontrent à tous les âges
(10-60 ans) prédominant chez des sujets de sexe féminin
(54 femmes et 14 hommes) avec une fréquence élevée
entre 11 et 30 ans (51,5 %). Cette fréquence correspondant
à la tranche d'âge pubertaire, donc en pleine activité géni-
tale, fait appel à la remarque suivante : la grande majorité
des malades nous viennent du service de gynéco-obstétri-
que à la suite d'intervention portant sur l'utérus et les
annexes (75 %). Selon CHAMPAULT et GROSDIDIER
(1), le pourcentage des PPO après chirurgie du tube
digestif se situe entre 50-70 ans et prédomine chez les
hommes (75-80 %).
Toutes les variétés de la chirurgie intra-abdominable
peuvent donner lieu à une PPO, même la plus banale
appendicectomie. Mais la fréquence n'est ni liée au sexe, ni
à l'âge.
2 - FACTEURS DIAGNOSTIQUES
Ils sont de trois ordres : les signes abdominaux, les signes
extra-abdominaux et les examens paracliniques. Si les
signes abdominaux (Tabl. 3) sont évocateurs, ils sont
malheureusement assez tardifs et souvent nets à partir du
4e ou 5e jour. Pour PARC et coll (9, 10), les douleurs
abdominales et la diarrhée représentent respectivement
32 % et 56 %. Les manifestations extra-abdominales occu-
pent une place privilégiée parce qu'elles sont précoces,
trompeuses, polymorphes, constituées d'éléments pronos-
tiques de première importance, qualifiées de facteurs de
gravité (Tabl. 3). L'hyperthermie et la déshydratation
extracellulaire sont des symptômes fréquents. Les mani-
festations biologiques sont capitales car elles sont plus
précoces que les autres. Elles constituent ainsi les éléments
de surveillance quotidienne ou hebdomadaire. Les germes
souvent en cause sont les gram négatifs (87,5 %) alors que
le pourcentage est de 48 % selon CHAMPAULT et coll. (2).
Les manifestations paracliniques sont en général discrètes.
La ponction péritonéale est utilisée par certains auteurs
(11) et pourrait ainsi confronter un diagnostic hésitant.
Si nombreux (8), sont ceux qui l'utilisent pour le diagnostic
d'une péritonite primitive, ils sont réticents en ce qui
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concerne les PPO, car si la ponction ne ramène rien, elle
peut retarder le diagnostic.
3 - CRITERES DE REINTERVENTION
L'étude analytique de cette riche symptomatologie que l'on
vient de grouper en manifestations abdominales, extra-
abdominales et biologiques n'est qu'un des aspects du
problème diagnostique. Pour essayer de formuler un
diagnostic précis et le plus précoce possible, l'Association
Française de Chirurgie (AFC), sur 68 dossiers, a pu
préciser le nombre et la chronologie de ces différents grou-
pes de signes les uns par rapport aux autres sur un graphi-
que (Fig. 1). Ainsi le plus grand nombre de signes
biologiques est déjà présent dès le 3e jour postopératoire,
les signes extra-abdominaux le 4e jour et les signes
abdominaux le 5e jour. De nombreux auteurs, en particulier
LOYGUE et PARC (9), GERMAIN et FAGNIEZ (4) se
sont attachés à essayer de préciser et de définir d'une part
les critères conditionnels de temporisation chirurgicale
(Tabl. 5a) et d'autre part, les critères formels de
réintervention immédiate (Tabl. 5b). Il suffit de 2 critères
de gravité clinique et biologique, voire quelquefois un seul
suffisamment significatif pour décider la réintervention
immédiate. A ce titre, l'absence de réponse clinique et
biologique à une réanimation correcte est souvent un signe
de très grande valeur.
Cette appréciation des critères de réintervention, du fait de
la multiplicité des signes, la variabilité de leur apparition,
les différences dans leur valeur significative est rendue fort
complexe tant les situations sont nombreuses. Certains
facteurs font que les critères de réintervention sont diffé-
rents dans le contexte qui est le nôtre. Les interventions se
font toujours dans les conditions septiques absolues liées à
l'état des patients et à l'état septique de la salle d'opération.
Il s'agit le plus souvent de patients déjà infectés et le cas le
plus fréquent, est celui des femmes gravides, en travail
depuis des heures, avec la poche des eaux rompue,
évacuées des formations sanitaires périphériques pour une
indication de césarienne. Très souvent, dans la même salle
d'opération sans désinfection préalable faite, devenue ainsi
un milieu de culture microbienne, il arrive qu'on alterne des
interventions utérines avec foetus mort-né macéré, ou des
pyoovaires sur une opération césarienne banale ou une
rupture utérine. Si cette dernière est bien draînée, l'infection
devrait être jugulée par les moyens médicaux. Il est alors
évident que si elle n'est pas draînée, les conditions septi-
ques d'intervention font qu'une réintervention sera
nécessaire pour des drainages à l'aide de gros drains ou des
lames de Delbet. En effet ces réinterventions dans des
conditions septiques sur un malade déficitaire infecté,
souvent choqué, hypoprotidémique, dénutri majeur, donc
en pleine phase d'hypercatabolisme vont entraîner
absolument des lâchages de suture et même des fistules
digestives certaines par dépéritonisation maladroite au
cours de l'acte. Toute opération césarienne ou toute
appendicectomie banale après une intervention septique,
toute insuffisance de drainage et le non respect des règles
élémentaires d'asepsie pendant l'intervention vont occa-
sionner une PPO. Mais l'état dénutri, anémié, déshydraté,
infecté de ces patients, fait que toute réintervention est une
décision très bien pesée, où le bénéfice que l'on recherche
est apprécié face aux nombreuses complications qu'elle
peut entraîner : ce sont les fistules digestives, la dissémi-
nation des germes, et même un état de choc réfractaire.
Tout ceci augmente la durée d'immobilisation avec les
complications redoutables de décubitus. D'où la règle d'or
est la temporisation chirurgicale, la poursuite d'une
réanimation adaptée suivie d'une surveillance clinique et
biologique assidue.
4 - L'ATTITUDE THERAPEUTIQUE
Le traitement d'une PPO diffuse doit obéir à des principes
généraux dont le respect est essentiel.
Le traitement chirurgical étant indispensable, la part du
traitement médical est fondamentale. Son but est surtout de
positiver le bilan azoté et donc d'accroître les défenses
immunitaires de l'organisme, seul facteur de minimiser les
risques de la dénutrition, donc de favoriser la cicatrisation.
Si nécessaire que sans lui, l'acte chirurgical si parfait soit-il,
serait inéluctablement voué à l'échec. L'antibiothérapie
même adaptée serait inefficace si les collections suppurées
ne sont pas drainées. C'est donc probablement en matière
de PPO que la notion d'équipe médico-chirurgicale prend
son sens le plus aigu. L'attitude est unanime et comporte 4
axes : la rééquilibration hydroélectrolytique, la lutte contre
l'hypoxie, l'infection et la dénutrition. Dans notre contexte,
il n'a pas été aisé de disposer d'un antibiogramme dans les
délais rapides, de gamme variée d'antibiotiques et de
mélanges nutritifs adaptés pour une alimentation artificielle
mixte afin de favoriser l'accroissement des défenses immu-
nitaires de l'organisme, seuls facteurs essentiels à la
cicatrisation. D'une façon générale, une action préventive

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doit être menée dans le but de réduire la survenue des PPO.
Elle réside dans l'application d'une asepsie rigoureuse en
peropératoire lors de la première intervention et la
poursuivre en postopératoire immédiat.
CONCLUSION
Le bon sens, l'expérience et surtout la coopération confian-
te du couple "Chirurgien-Réanimateur"... doit permettre des
réinterventions dans de meilleures conditions avec un
pronostic amélioré grâce à une bonne démarche diagnos-
tique. De cette nécessaire collaboration, où la combativité
exclut toute compétition, au sein d'une unité de soins
intensifs bien équipée en personnel et en matériel, doivent
naître les solutions aux multiples problèmes soulevés par le
traitement et la surveillance de ces malades. La détection
des patients à haut risque est devenue aisée par la pratique
d'examens simples, reproductibles et fiables comme la
pratique de tests cutanés d'hypersensibilité retardée et la
recherche d'une lymphopénie.
Simple sonnette d'alarme, l'anergie et la lymphopénie
doivent conduire à mieux évaluer l'opéré et à mieux recon-
naître les facteurs influençant la qualité de ses défenses
(dénutrition, infection) pour y opposer chaque fois que
possible un mode de correction adapté.
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