ethmoidectomie par voie endoscopique , planchage pour resident en orl

1. Service ORL et CCF
Pr YAHI EPH KOUBA
Dr MESSALTI
Pr YAZIBEN

2. I. Définition/ généralité
II. Rappel anatomie chirurgicale
III.Indications
IV. Technique chirurgicale: TDD ethmoidectomie
par voie endoscopique d’avant en arrière
V. Soins post op
VI. Variantes techniques
VII.Incidents et accidents
VIII.Complications et séquelles
IX. Conclusion

3.  C’est l’ablation du contenu de la masse latérale de l’ethmoïde
par voie endoscopique
L’ ethmoïdectomie sous guidage endoscopique, se déroule dans
un espace anatomique étroit , aux barrières fragiles voir détruites
par un processus pathologique, au contacte de structures nobles :
orbite, base du crane , nerf optique………
 Sa pratique a considérablement augmenté ces dernières années,
notamment a but fonctionnel c’est la classique « functional
endosccopic sinus surgery » des anglo-saxon

4. I. Le sinus ethmoïde :ensemble de cavités pneumatiques creusées
dans l’épaisseur de la masse latérale de l’ethmoïde; devise en
ethmoïde antérieur et postérieur par la racine cloisonnant de
cornet moyen

5. Ethmoïde antérieur:3 systèmes cellulaires:
 système de la bulle.
 système de l’unciforme.
 système du méat moyen proprement dit.
Ethmoïde postérieur : la racine cloisonnante du cornet sup le
divise en 2 systèmes:
Un système principal qui s’ouvre dans le méat sup.
Un système accessoire inconstant qui s’ouvre dans le méat suprême.

7. B. Rapport du labyrinthe ethmoïdal

8. C. Anatomie endoscopique:

9. C. Anatomie endoscopique:

10. C. Anatomie endoscopique:

11. Elle est indiquée dans le traitement des:
Tumeurs malignes et bénignes limitées à l’ethmoïde.
Polypose diffuse.
Ethmoïdite infectieuse et pansinusite.
Comme 1er temps dans la chirurgie de la base du crâne (brèches
osteo-meninges , tumeurs ou infections).
Chirurgie du frontale ( Draf )
Chirurgie du sinus sphénoïde et glande hypophysaire

12. TDD ethmoidectomie par voie endoscopique
d’avant en arrière :
A. Préparation du malade:
 l’inflammation de la muqueuse naso-sinusienne doit être
contrôlée ( notamment en cas PNS)
 Examen endoscopique du méat moyen : variante anatomique (
concha bulosa, cornet paradoxal, hypertrophie de l’ agger nasi
....etc

13.  Examens des cliches TDM naso-sinusien et analyse en
particulier
 Base du crane ou le toit de l’ethmoïde, white hard roof des Anglo-
Saxons

14.  La lame orbitaire ou lame papyracé et cellules para orbitaires

15.  Les artères ethmoïdales

16. B. Matériel:
La boîte de base comprend :
• Une aspiration boutonnée rigide ou mieux malléable,
• Une faux et un décolleur mousse courbe,
• Des pinces à mors-curette de Blakesley 0, 45 et 90°,
• Une pince rétrograde d’Oström-Terrier à manche droit,
• Des ciseaux de Heymann et des ciseaux d’endoscopie de
Rouvier,
• Une pince de Citelli,
• Les endoscopes. La plupart des gestes peuvent être pratiqués
avec une seule optique à 30°, complétée éventuellement par une
optique à 0°,

17. •Systèmes d’irrigation nettoyant l’extrémité de l’endoscope, pour
gagner du temps.
•La caméra et la colonne d’endoscopie, permet d’opérer en suivant
les instruments sur écran.
•La lumière froide de bonne qualité (xénon).
•Un système de navigation sur ordinateur, son intérêt résulte à la
fois dans l'accroissement de la précision et de la sûreté du geste
chirurgical, mais également dans l'élargissement de certaines
indications dans des zones à risque (base du crâne).
•Le microdébrideur offre une multitude d'actions dans la cavité
nasale grâce à ses possibilités de fraisage et de section muqueuse.

18. Position du malade, de l’équipe chirurgicale et
champs opératoires:

21. C. Anesthésie:
 La chirurgie de l’ ethmoïde peut être réalisée sous AL ou AG
 L’ anesthésie locale est restreinte aux pathologies limitées, chez
des patients en bon etat général , sans asthme associe
 Il est souvent nécessaire en complément de l'anesthésie choisie
d'appliquer un tamponnement avec un coton imprégné de Xylocaine
naphazolinée dans le méat moyen .
 Une infiltration à la xylocaine adrénalinée peut être utile.

22. D. Installation du malade:
 Patient en décubitus dorsal, soit a plat ou avec un flexion
cervicale de 30°
 La table doit être mise en proclive ce qui diminue le saignement
 La hauteur de table est ajuste pour que les bras tenant la camera
soit fléchit a 90°
 Cas échéant, le casque de sinuso-navigation est préalablement
place sur la tête
 Désinfection et mise en place des champs opératoire de manier a
laisse libre: la pyramide nasale, les yeux et la région frontale

24. D. Technique proprement dite :
 Examen endoscopique et septoplastie éventuellement
 Il est nécessaire d’avoir accès large au méat moyen, voir au
supérieur , a l’arche choanale de visualise l’opercule du cornet
moyen et voir la lame criblée
 Quand cette exposition n’est pas possible, il ne faut pas hésité a
réalisé une septoplastie par voie endoscopique, voire une
polypectomie en cas de PNS
 Une courbure paradoxale du CM ou une concha bullosa sont
systématiquement traitées dans le même temps opératoire.

26.  Ethmoïdectomie :
PREMIER TEMPS : unciformectomie:
 L 'ablation totale de sa portion verticale, débute par une incision
débutant à l'insertion de la partie antérieure du cornet moyen pour
atteindre la zone d'attache supérieure du cornet inférieur
 Une fois l'incision réalisée, un instrument (couteau falciforme)
décolle et refoule le processus unciforme médialement pour ouvrir
les cellules unciformiennes.

28. PREMIER TEMPS : unciformectomie:
 L'ablation de tout le processus est réalisée avec une pince de
Blackesley droite ou coudée vers le haut, elle élargit l'accès au méat
moyen.
 Le relief du conduit lacrymo-nasal marque la limite antérieure de
l'évidement.
A l’issu de ce temps, la bulle nettement visible, le sinus maxillaire
ouvert et la paroi orbitaire parfois identifiable

31. TROISIÈME TEMPS : L'ouverture du système bullaire:
 La paroi antérieure de la bulle est le premier relief visible.
 L'évidement est commencé dans sa partie inféro-médiale.
Evidement d’abord de la cellule intrabullaire puis suprabullaire
Dissection minutieuse et parallèle au plan de la lame des cornets,
évite tout incident orbitaire ou sur l’ AEA
La limite post de la cavité obtenue a l’issu de cet évidement bullaire
est forme par la racine cloisonnante du cornet moyen

32. QUATRIEME TEMPS : L'ouverture de l’ ethmoïde
post:
 commence par trépanation de la racine cloisonnante en bas et
dedans
Cette ouverture donne accès a une cellule vaste dont la limite
latérale est la paroi orbitaire et limite sup le toit ethmoïdo-frontal
souvent épais et solide
Cette identification permet de revenir sur le temps antérieur pour
mieux régularisé la dissection de la paroi orbitaire et du toit
ethmoïdal
L’ évidement se poursuit en arrière jusqu’ a l’aplomb de la paroi ant
de sphénoïde ou se trouve la dernière cellule ethmoïdale, qui peut se
developpe au dessus et dehors de ce sinus

33. SIXIEME TEMPS : Nettoyage région sous frontale :
 l’ablation complète du processus unciformien est un des clés pour
accéder a cette région
La dissection se poursuit le long de la paroi orbitaire et rétrograde
le long de la base du crane , l’ introduction dans l’orifice du sinus
frontal d’une fine aspiration coudée, a l’ extrémité boutonnée permet
d’en apprécie la taille et la possibilité d’ élargissement
Cet orifice est le plus souvent médial entre le reliquat unciformien
et la lame des cornets
Il est prudent de conserver la muqueuse entourant l‘ ostium du
frontal pour prévenir une sténose.

34. Septième temps : régularisation de la cavité et
section de la lame des cornets:
 il est souvent nécessaire de régulariser la cavité en retirant
soigneusement la muqueuse de la paroi orbitaire et toit ethmoi-
frontal
Lors de ce temps opératoire l’operateur essai d’obtenir une paroi
latérale et sup de la cavité opératoire plus régulière possible a fin de
favorise la cicatrisation rapide
Il faut retire les lambeaux muqueux qui sont source de synéchies en
post-op

35. Huitième temps : régularisation de la cavité et
section de la lame des cornets:
 a ce stade la cavité est terminée, largement ouverte dans la fosse
nasale; l’absence de brèche orbitaire ou méningée est vérifie avant de
quitter le champs opératoire
En utilisant des mèches grasses ou des mèches préformées du
mérocel, en veillant à ne pas plaquer le cornet moyen dans la cavité d’
ethmoïdectomie

36. E. Gestes d’accompagnement :
 Sphénoidotomie :
 Elle n'est pas systématique, mais souhaitable pour régulariser la
cavité d'évidement en arrière.
 En fonction de la taille du sphénoïde, sur la TDM, deux voies
d'abord sont possibles:
 Lorsque le sinus sphénoïdal est de grand volume, l'ouverture se
fait à travers la paroi postérieure de la cellule postérieure reculée.
 La choane, repérée en premier lieu, indique le niveau de la paroi
antérieure du sphénoïde, la trépanation se fait dans la zone inféro-
médiale de la paroi postérieure de la cellule tampon.

37. Traitement par voie générale : Antibiothérapie, anti
inflammatoire, hémostatique.
Déméchage dans 48 heures.
Soins locaux: Le patient effectue chaque jour trois à quatre lavages
des cavités nasales, au sérum physiologique. Une instillation locale
de corticoïdes est faite deux fois par jour.

38.  L'attitude vis-à-vis du cornet moyen :
 Dans les polyposes diffuses avec transformation polypoïde de la
muqueuse du cornet, sa résection est indispensable. D'autre part,
l'ablation de la partie basse de sa racine cloisonnante entraîne une
mobilité importante de sa portion libre, ce qui augmente le risque de
synéchie et justifie également sa résection.

39. Ethmoïdectomie partielle: se limitant à l’évidement de l’éthmoïde
antérieur le plus souvent.
Ethmoïdectomie totale d’arrière en avant:
On commence d’abord par le repérage du sphénoïde et la réalisation
d’une sphénoïdectomie, puis éthmoïdectomie postérieure et antérieure.

40. Reprise de chirurgie ethmoïdale :
C’est l’ intervention la plus complexe en raison des modification voir
suppression des repères anatomiques clés et du tissu cicatriciel souvent
difficile a retirer
 l’analyse de la TDM est indispensable pour vérifie les pièges éventuels
: absence du cornet moyen, densification osseuse, déhiscence osseuse…..
 l’utilisation de la neuronavigation y trouve son intérêt

41. Ethmoïdectomie endonasale de Georges Portman:
Elle consiste à luxer la lame des cornets vers l’intérieur et à pratiquer par
la fosse nasale et le méat moyen le curetage de la totalité des masses
latérales de l’éthmoïde, sous miroir de Clar ou microscope chirurgical
Méatotomie: elle peut se faire d’avant en arrière ou d’arrière en
avant.

42. • Le risque iatrogène existe au cours de cette chirurgie et est d’autant
inacceptable , que l’indication opératoire est a but fonctionnelle
• les complications sont essentiellement liées, soit un défaut d’orientation du
chirurgien , soit une gestuelle inadapté ( mouvement d’arrachement)
Hémorragie : en per-op elle peut être diffuse ou localisée :
Diffuse : elle traduit le plus souvent un manque de préparation avec
muqueuse inflammatoire ou pression artérielle trop élevée => arrêt
momentané et tamponné la cavité avec mèches imprégné de sérum
adrénaline
Localisée: elle traduit une plaie artérielle , soit de la sphenopalatine ou des
artères ethmoïdale notamment l’ antérieur =>coagulation a la pince
bipolaire ou clipée

43. Effraction de la paroi orbitaire: deux cas de figure existe
 soit une fausse route importante dans l’ orbite avec effraction de la lame
ainsi que le périoste et aspiration de la graisse => arrêt de l’intervention ,
examen ophtalmologique en urgence et en cas d’exophtalmie importante
suite a un hématome orbitaire compressif => décompression par voie
externe
Soit il s’agit d’une effraction mineure de la périorbite, sans véritable
pénétration dans l’orbite=> l’ intervention pourra être poursuivie avec les
précautions de:
•Ne pas manipule la graisse
•Pas de méchage extensible
•Evite l’application locale de produit onguent lipidique ( crème
cortisonique)
•Evite tout effort de mouchage violant

45.  Cécité: c’est le drame de la chirurgie endoscopique fonctionnelle , elle peut
répondre a plusieurs mécanismes :
Soit blessure directe du nerf optique dans le sinus sphénoïde ou
dans ethmoïde post ( cellule d’ Onodie)
Un trait de fracture irradie entrainant un hématome dans le canal optique
Blessure de la paroi int de l’orbite en arrière se traduit par une plaie du muscle
droit int entrainant un hématome retro-bulbaire responsable d’une compression
du nerfs optique
décompression du nerf dans les toutes première heurs
 En fin notons l’infiltration des fosses nasales par un vasoconstricteurs peut
entrainer un spasme voir occlusion de l’ artère centrale de la rétine

46. Effraction de la base du crane: par fausse route
 Essentiellement a la jonction entre paroi post du sinus frontal et le toit de l’
ethmoïde
Le risque de méningite et surtout d’ hémorragie par lésion d’un vaisseau
intracérébral
 elle doit être identifie au plus tôt pour éviter tout geste agressif , en fonction de
son importance , la brèche doit être colmaté


47. Rhinorrhée cérébrospinale:
 Indépendamment des fausse avérée ce type de complication peut survenir a la
suite d’un arrachement du cornet moyen, section très haute du cornet moyen , ou
encore arrachement des filet olfactifs
 la Rhinorrhée peut passer inaperçu durant l’intervention et n’ etre révélée que
secondairement par des méningite
Il faut alors pratique une TDM pour rechercher éventuel défect osseux de la base
du crane, et réintervenir le cas échéant

48. Blessure de la voie lacrymale:
 Elle peut être lésée lors de la méatotomie moyenne trop élargie en avant
Il ne s’agit pas d’une véritable complication mais plutôt d’un incident opératoire
Des simple mesures permettent d’ éviter toute séquelle, celle-ci consiste a:
• débride minutieusement cette région lors des soin post op
•Administrer durant 8 jours un collyre associant ATB et CTC
•Massage canthal int après chaque instillation
 en absence de traitement , l’ évolution vers la sténose peut nécessiter une DCR

49. Synéchies: Elles entraînent un blocage fibreux de la cavité. La
régularisation des berges de cette dernière, avec ablation des lamelles
intercellulaires résiduelles, prévient leur survenue.
La surveillance endoscopique régulière de la cavité en est le complément. La
section per-opératoire de la partie antérieure du cornet moyen est une
mesure préventive utile en cas de méat moyen étroit (cornet moyen à
courbure paradoxale).

50. Sténose de l’ostium du sinus frontal: C'est sûrement la
complication la plus redoutable de cette intervention car elle n'est pas
toujours prévisible.
Le respect d'une couronne de muqueuse autour de l'orifice de drainage du
sinus frontal est une mesure préventive incontournable mais elle n'est pas
toujours efficace.
Rhinite crouteuse: Décroutage de la cavité par des lavages réguliers au
sérum salé.

51. Finalement, les limites de cette chirurgie endonasale sont
personnelles et propres à chaque chirurgien dont la courbe
d'acquisition est guidée par le mode d'exercice et le plateau
technique disponible.