Le radiologue face aux lymphomes:          Simple spectateur ou véritable acteur ?Dr E. FrampasService central de Radiolog...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant    Après  Lympho...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après LE DIAGN...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après   Si une...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après   1. Sus...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE    Diagnostic     Extension     LE SUIVI   Pendant     Après  • Les formes viscérales p...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après  2. conf...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   AprèsL’EXTENSI...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après Reste un...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après  CLASSI...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant     Après  PART...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après Les autr...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après Qu’en at...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après LE SUIVI...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après 1. La ma...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic         Extension        LE SUIVI           Pendant      Après      ...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après • Foncti...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après         ...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE            Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après 2. Fa...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic      Extension        LE SUIVI      Pendant       Après    Type de r...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après3. Etabli...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE      Diagnostic      Extension      LE SUIVI     Pendant       Après B. Lymphome, malad...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE      Diagnostic     Extension         LE SUIVI   Pendant        Après C. Lymphome, mala...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE      Diagnostic     Extension    LE SUIVI         Pendant   Après 4. Evaluation finale ...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant     Après - Tout...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE           Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant     Après Prob...
La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension            LE SUIVI        Pendant   Après Notre rô...
FINALEMENT, SPECTATEUR OU VERITABLE ACTEUR ?Questions en « lymphomologie »      • Extension, stadification                ...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Eric Frampas : Le radiologue face aux lymphomes: Simple spectateur ou véritable acteur ?

3 132 vues

Publié le

0 commentaire
2 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
3 132
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
4
Actions
Partages
0
Téléchargements
18
Commentaires
0
J’aime
2
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Eric Frampas : Le radiologue face aux lymphomes: Simple spectateur ou véritable acteur ?

  1. 1. Le radiologue face aux lymphomes: Simple spectateur ou véritable acteur ?Dr E. FrampasService central de Radiologie et Imagerie MédicaleCHU Nantes
  2. 2. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Lymphome non hodgkinien: • 8-10ème cause de cancer dans le monde 150 - 200 000 nouveaux cas/an dans le monde • Oncologie en imagerie: > 50% de l’activité tous actes confondus • Tout radiologue sera confronté durant son activité, quelle que soit sa spécialité d’organe ou d’âge, à la pathologie lymphomateuse • Parcours de soin du patient: Diagnostic Traitement Suivi Radiologue Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  3. 3. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après LE DIAGNOSTIC COMPORTE OBLIGATOIREMENT 2 TEMPS : 1. la suspicion 2. la confirmation Il repose sur une BIOPSIE de bonne qualité +++ d’un ganglion d’un site tumoral extra-ganglionnaire Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  4. 4. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Si une cellule à l‘origine Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes Une multitude de formes clinico-radiologiques
  5. 5. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 1. Suspecter le diagnostic: • Forme ganglionnaire Toute les formes, principale du Hodgkin Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  6. 6. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après • Les formes viscérales primitives - Rareté de ce type de présentation - Rareté en comparaison des tumeurs primitives - Formes atypiques - Diagnostic souvent dans un deuxième temps Sanction: pas de chirurgie !
  7. 7. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 2. confirmer le diagnostic -Diagnostic: histologique morphologiques, immunophénotypiques, génétiques - Le moins invasif possible pour le patient - Accéder à tous les territoires ou presque…  Biopsie guidée par l’imagerie Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  8. 8. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant AprèsL’EXTENSION DE LA MALADIE La référence actuelle: le scanner - Exploration corps entier - Peu dépendant de la forme tumorale - Morphologique - irradiante Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  9. 9. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Reste une imagerie compliquée Exploration corps entier Nombreuses formes pièges Nécessite de connaître les différentes formes lésionnelles Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  10. 10. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après  CLASSIFICATION de ANN ARBORSTADE I Atteinte d’une seule aire ganglionnaire (I) ou d’une seule localisation ou territoire extra-ganglionnaire (IE) contiguSTADE II Atteinte ≥ 2 aires ganglionnaires, du même côté du diaphragme (II), éventuellement associée atteinte extra-ganglionnaire de contiguïté (IIE)STADE III Atteintes ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques (III) accompagnées éventuellement d’une atteinte extra-ganglionnaire localisée (IIIE)STADE IV Atteinte d’une/plusieurs localisations extra-ganglionnaires avec ou sans atteinte ganglionnaire A : absence de fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids B : présence d’au moins 1 des 3 signes ci-dessus Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  11. 11. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après  PARTICIPER A L’EVALUATION PRONOSTIQUE • Facteurs liés à la maladie: type extension nb d’atteinte viscérale masse tumorale élevée Anémie, LDH = stade IV • Facteurs liés au patient: >60 ans, OMS>2 - Index de Pronostic International: IPI 5 facteurs: âge 60 ans stade III ou IV index performance ≥2 LDH ≥ 2 sites extranodaux - FLIPI (lymphomes folliculaires) âge, LDH, atteinte nodale > 4, Hb Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  12. 12. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Les autres explorations: La PET-18FDG Imagerie morphologique et métabolique Tous n’ont pas la même avidité pour le 18FDG - fixation marquée ● lymphomes B agressifs ● lymphomes folliculaires grades 2-3 ● lymphomes Hodgkiniens - fixation inconstante ● lymphomes T ● lymphomes indolents non folliculaires (MALT, manteau, lymphocytiques) Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  13. 13. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Qu’en attendre ?• Sensibilité (/régions) > 95% (60% à 85 % pour le CT)• Excellente spécificité avec la caméra TEP/CT (> 95%)• Informations complémentaires: Adénopathies < 1 cm, foie, rate, BOM• Modifications du stade et du traitement: 10% à 20% (Up-staging essentiellement) stades I/II• Informations pronostiques Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  14. 14. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après LE SUIVI SOUS TRAITEMENT Les Questions du clinicien: 1. la masse tumorale, avec quelle imagerie ? . scanner, IRM ?, PET-CT+++ 2. la réponse tumorale au traitement ? . les mesures de la masse . les critères de réponse . PET-CT 3- la masse résiduelle, une transformation ? . imagerie fonctionnelle . Biopsie Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  15. 15. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 1. La masse tumorale, quelle imagerie ? Critères fondés essentiellement sur le scanner Autres paramètres : Biopsie ostéo-médullaire (BOM) Données cliniques et biochimiques (LDH) Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  16. 16. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 62x40 Réponse complète normal Réponse complète Diminution ≥ 75% incertaine Réponse partielle Diminution ≥50% (scanner) Stable Stabilité Diminution < 50% 55x40 Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm Ou  lésion initiale ≥ 50% Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  17. 17. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après • Fonction des localisations: Système nerveux central Imagerie adaptée - à la forme tumorale - à la localisation ORL Osseuse Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  18. 18. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Contrôle à 3 ans autogreffe = CR 97x77 mm ? diminution de 95,5% = CRu Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  19. 19. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 2. Faut-il systématiquement associer la PET? • PET – CT : début et fin de traitement +++ - Quels lymphomes ?Essentielle dans les lymphomes curables avides: guérison si examen normal : LH et LBDGCLymphomes avides non curables (LF ou LM): essais cliniques ou nécessité réponse objective • PET – CT intermédiaire : essais cliniques - évaluation de la réponse précoce Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  20. 20. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Type de réponse IWC 1999 IWC 2007 scanner scanner et TEP Réponse complète normal TEP négative (si TEP0+) et scanner normal (si TEP0-) Réponse complète Diminution ≥ 75% incertaine Réponse partielle Diminution ≥50% Diminution ≥ 50% (scanner) et TEP+ (si TEP0+) Stabilité Diminution < 50% Diminution <50% (scanner) et TEP+ (si TEP0+) Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm Ou  lésion initiale ≥ 50% Ou  lésion initiale ≥ 50% et TEP+ (si TEP0+)
  21. 21. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après3. Etablir une stratégie de suivi et d’intégration des examens d’imagerieSelon le type de lymphome A. Lymphome, maladie curable : on cherche la rémission complète = Hodgkin, lymphome B de haut grade * Intérêt du scanner : quantification réduction tumorale - taille de la tumeur initiale - différencier tumeurs chimio-sensibles versus tumeurs chimio-résistantes (SD, PD) = critères classiques de Cheson, mais … * Intérêt du PET-CT : - négativation précoce après 2 cures de chimiothérapie - facteur pronostique +++ avec biopsie si positif - règle les protocoles thérapeutiques Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  22. 22. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après B. Lymphome, maladie curable : Lymphomes de Burkitt et lymphoblastique diagnostic et traitement d’urgence réponse au traitement très rapide : 1 semaine = scanner +++ = PET-CT pas indispensable masse bulky chimiothérapie en urgence biopsie : lymphome lymphoblastique T contrôle à J7
  23. 23. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après C. Lymphome, maladie « non curable » : la rémission est incomplète lymphome de bas grade (folliculaire) = scanner +++ = PET-CT ? SUV pour transformation ? - même si positive en fin de traitement ne change pas le traitement, - sauf si preuve biopsique de haut grade Lymphome folliculaire Hyperfixation TEP Biopsie: Richter
  24. 24. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 4. Evaluation finale de la réponse au traitement: Masse résiduelle au scanner : 40% des patients 90% tissu fibreux ou cicatriciel Bilan initial TEP négative en fin de traitement probabilité de non rechute +++ - Hodgkin : 94% - LNH agressif : 85% TEP positive en fin de traitement risque de rechute +++ - Hodgkin : 77% - LNH agressif : 85% Fin traitement RC  L’enjeu: la rechute dans l’année
  25. 25. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après - Toute masse fixant au TEP-scan n’est pas synonyme de lymphome: Haematologica 2007 151 patients : lymphome avec localisation médiastinale 57 HD et 94 NHL agressifs 30 TEP positives en fin de traitement au niveau du médiastin : = biopsie systématique . positives (17) : 10 HD et 7 NHL . autres (13) : thymome(1), granulomatose (3), fibrose (9) Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  26. 26. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Problème des masses résiduelles: Hodgkin et lymphomes B de haut grade1. si PET-CT positif = biopsie ?2. si PET-CT négatif = surveillance par scanner tous les 4 mois la première année ?3. si progression au scanner = biopsie ? TEP- = RC rechute cancer chimio ou radio-induit  Impact direct si rechute = traitement de rattrapage Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  27. 27. La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Notre rôle: Limiter l’irradiation médicale.• Trouver la juste mesure entre imagerie et performances diagnostiquesEtude oncopédiatrique:Dose effective :dans les 3 à 5 ans après le diagnostic médiane = 191 mSv…(10-642 mSv) - Scanner (30% des examens) : 52% de dose tot. - Méd. Nucléaire (20% des examens) : 46%de dose totale Thompson et al. Ann Oncol 2010 • Conjuguer Médecine Nucléaire et morphologie non irradiante: développer des techniques d’avenir: PET-MR Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  28. 28. FINALEMENT, SPECTATEUR OU VERITABLE ACTEUR ?Questions en « lymphomologie » • Extension, stadification X • Caractérisation et pronostic initial X • Evaluation et adaptation thérapeutiques X • Détection des récidives X • Maladie résiduelle X SPECTATEUR ACTIF ET ACTEUR NON MUET !

×