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Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds

  1. 1. ¶ 31-110-A-10 Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds C. Adamsbaum, C. Treguier, P. Wicart, R. Seringe Les déformations congénitales des pieds sont rarement en rapport avec une affection neurologique ou neuromusculaire. Elles sont considérées comme des déformations posturales anténatales. Leur diagnostic se fait cliniquement à la naissance, ou même lors des échographies anténatales. Les radiographies interviennent pour vérifier les résultats du traitement. Leur technique est difficile ; les clichés doivent être idéalement effectués en charge et en position de correction maximale de la déformation, chez des enfants jeunes. De face, on apprécie la situation relative de l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied et les rapports talocalcanéens. De profil, on apprécie la morphologie apparente de l’arrière-pied, l’équinisme et son siège. Le caractère surtout cartilagineux du pied du nouveau-né limite l’exploration radiologique et il est possible d’effectuer en complément une échographie statique et dynamique, voire une imagerie par résonance magnétique (IRM) dans les cas difficiles. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Pied bot ; Radiologie orthopédique et pédiatrique ; Échographie du pied Plan ■ Généralités ¶ Introduction 1 Rappels de terminologie [2] ¶ Généralités 1 Rappels de terminologie 1 • Talus : flexion dorsale du pied. Rappel physiopathologique 1 • Équin : flexion plantaire autour de son axe longitudinal (la ¶ Radiographies 2 plante regarde en dedans). Technique 2 • Pronation : mouvement inverse (la plante regarde en dehors). Analyse des clichés 2 • Adduction : rotation interne du pied autour d’un axe vertical Différentes déformations 3 (la pointe du pied est tournée en dedans). • Abduction : mouvement inverse (pointe du pied en dehors). ¶ Échographie : pied normal et pied bot varus équin 7 • Varus : supination + adduction. Technique 7 • Valgus : pronation + abduction. Résultats 8 Nouvelle terminologie : Autres techniques d’imagerie 9 • Talus = astragale ; ¶ Conclusion 9 • Calcanéus = calcanéum ; • Naviculaire = scaphoïde. Rappel physiopathologique ■ Introduction Parmi les anomalies congénitales des membres, il faut distinguer les « malformations » qui proviennent d’un trouble Broca a donné des pieds bots la définition suivante : « atti- de l’organogenèse, et les « déformations » qui, au contraire, se tude vicieuse et permanente telle que le pied ne repose plus sur constituent durant la vie fœtale sur un organe indemne de le sol par ses points d’appui normaux ». Le sens de la déforma- toute malformation. Ainsi, les malformations congénitales du tion caractérise le pied bot qui peut être équin, talus, valgus ou pied sont exceptionnelles : il s’agit de duplication ou d’aplasie varus. d’un ou plusieurs rayons du pied qui s’intègrent en général dans Le diagnostic de ces différentes déformations est clinique, en des malformations plus complexes du membre inférieur. période néonatale, basé sur l’inspection, la palpation et l’analyse Les déformations congénitales du pied sont en revanche des mouvements élémentaires. Actuellement, le diagnostic de extrêmement fréquentes. Elles doivent faire rechercher une déformation congénitale du pied peut être évoqué en anténatal, affection neurologique (polymicrogyrie) ou neuromusculaire lors des échographies de dépistage [1]. L’examen radiologique, (myéloméningocèle, arthrogrypose, myopathie...), surtout si la surtout indiqué pour contrôler les effets du traitement, peut être déformation est bilatérale. Cependant, dans la majorité des cas, complété par une échographie du pied, qui permet d’explorer aucune cause neurologique ou neuromusculaire n’est retrouvée les structures cartilagineuses. et l’on considère qu’il s’agit de déformations posturales liées à Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur 1© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  2. 2. 31-110-A-10 ¶ Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds une malposition intra-utérine. Cette hypothèse permet d’expli- quer la fréquence d’autres anomalies positionnelles associées (luxation de hanche, genu recurvatum, torticolis). Les facteurs qui favorisent une malposition intra-utérine sont la primiparité (rôle du tonus de la paroi abdominale et de l’utérus), les disproportions fœtopelviennes et la malposition du siège complet. Nous nous limitons ici aux déformations congénitales idiopa- thiques, car ce sont elles qui représentent un problème quoti- dien en milieu pédiatrique. Le diagnostic de ces déformations est avant tout clinique. A L’examen radiologique intervient surtout pour vérifier l’efficacité du traitement, et doit obéir à des critères stricts. L’échographie est une méthode d’introduction plus récente qui intervient aussi lors de la surveillance sous traitement, en complément de la radiographie. ■ Radiographies Technique B La technique des radiographies est difficile, notamment Figure 1. Technique et résultats comparatifs du profil standard du pied lorsque la déformation est importante. Il faut réaliser des clichés (A) et du profil strict de la tibiotarsienne (B). En blanc : ce qui est vu en charge dès que possible, car ils permettent une étude de trois quarts ; en gris : ce qui est vu de profil. comparative et donnent un bon reflet du trouble de l’appui plantaire. Les clichés doivent être réalisés dans la position de correction maximale de la déviation afin de bien apprécier le Analyse des clichés caractère fixe ou transitoire des déformations. Chez le grand enfant, la technique rejoint celle pratiquée chez l’adulte. Chez De face le petit enfant, les clichés sont pratiqués en décubitus dorsal, voire en position assise. Le plus souvent, deux incidences sont On apprécie la situation relative de l’avant-pied par rapport à suffisantes, un profil standard du pied en dorsiflexion et une l’arrière-pied et les rapports talocalcanéens. On peut considérer, incidence dorsoplantaire en correction de l’adduction. Les autres pour des raisons pratiques, le talus comme point de référence. incidences ne s’appliquent en fait qu’au problème du vrai pied Cependant, l’ossification du talus commence au col de l’os et bot varus équin ; non au corps si bien que le talus paraît plus antérieur qu’il ne • incidence dorsoplantaire de face prétibiale en correction de l’est réellement. Chez le nourrisson, les parties ossifiées sont l’adduction : dans cette incidence classique, le genou est ovoïdes et il est parfois difficile de tracer les axes du talus ou du fléchi à 120°, ainsi le pied a 30° de flexion plantaire. Le pied calcanéus. repose sur la cassette par la plante et y est fermement Trois angles doivent être mesurés sur les incidences de face appliqué en même temps qu’il est maintenu en position de (Fig. 2A) [3]. correction maximale de l’adduction : la jambe doit être tenue • Divergence talocalcanéenne. De face, sur un pied normal, les dans l’axe du pied, ce qui est facile pour un pied normal mais axes prolongés du talus et du calcanéus forment l’angle difficile pour un pied déformé. L’axe bimalléolaire doit être talocalcanéen qui mesure environ 40° chez le jeune enfant. Si parallèle à l’un des bords de la cassette ; l’on considère le talus comme point fixe, n’ayant que des • incidence dorsoplantaire prétibiale sans correction de mouvements de flexion plantaire et dorsale, on peut dire que l’adduction : cette incidence est comparable à la précédente, toute modification de cet angle talocalcanéen est liée à un l’axe bimalléolaire est là encore orienté parallèlement à l’un déplacement du calcanéus. Sa diminution traduit donc des bords de la cassette. En revanche, l’adduction n’est pas essentiellement une adduction du calcanéus, donc une corrigée et le pied repose sur la cassette comme il se présente adduction du bloc calcanéopédieux. au repos ; • Angle talus - premier métatarsien (Fig. 3). Sur un pied • incidence de profil standard en flexion dorsale : l’enfant est normal, l’axe du talus prolongé passe normalement un peu couché sur le dos, la jambe fléchie sur la cuisse et maintenue en dedans de l’axe du premier métatarsien (10 à 15°). Les fermement par une main, une planche de plastique est modifications de cet angle renseignent sur la valeur globale poussée contre la plante par l’autre main. Le pied doit être en de l’adduction mais ne permettent pas de préjuger de son dorsiflexion maximale et reposer sur la cassette par son bord siège exact : même lorsque la maturation osseuse du sca- externe. La convexité possible du bord externe peut créer de phoïde est suffisante, il n’est pas possible de faire la part de fausses images si l’on ne prend pas la précaution de mettre ce qui revient à l’adduction médiotarsienne et à l’adduction le bord externe de l’arrière-pied bien au contact de la cas- du bloc calcanéopédieux, d’où l’intérêt de la mesure de sette ; l’angle suivant. • incidence de profil en flexion plantaire. La technique est • Angle calcanéus - cinquième métatarsien (Fig. 4, 5). Norma- comparable à la précédente, mais le pied est en flexion lement, le bord externe du pied est rectiligne, la valeur de cet plantaire maximale ; angle est de 0. Dans le pied bot varus équin, il renseigne sur l’existence ou non d’une adduction qui ne peut alors siéger • incidence de profil strict de la tibiotarsienne en dorsiflexion. qu’à deux niveaux, la médiotarsienne et l’articulation de Le rayon incident passe dans l’axe bimalléolaire : il faut Lisfranc (Fig. 5). tourner l’ensemble de la jambe et du pied en rotation interne de façon à ce que le rayon prenne bien en enfilade les deux De profil malléoles. La cassette fait alors, avec le bord externe de l’arrière-pied, un angle qui est proportionnel au défaut L’incidence de profil fournit deux ordres de renseignements rotationnel du pied (Fig. 1). (Fig. 2B). Rappelons qu’il faut impérativement pratiquer chez tous ces • Étude de la morphologie apparente de l’arrière-pied. L’inci- enfants une échographie de hanches. dence de profil standard ne rend pas compte de l’anatomie 2 Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  3. 3. Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds ¶ 31-110-A-10 a c 40° a 40° c Figure 2. A. Pied normal de face. a. Grand axe du talus passant un peu en dedans de l’axe du premier métatarsien ; c. grand axe du calcanéus passant par l’axe du cinquième métatarsien ; ac : angle talocalcanéen ; de 40 à 50° chez le nourrisson, il atteint 30° vers l’âge de 5 ans. B. Pied normal de profil (trois flexions différentes). a’. Grand axe du talus passant par le premier métatarsien chez le petit enfant ; c’. grand axe du calcanéus ; a’c’. divergence talocalcanéenne, de 40 à 50° chez le petit enfant. Figure 3. L’angle talus-premier métatarsien forment à l’état normal un angle ouvert en bas, métatarsien ne permet pas de si- mesurant entre 150 et 175°. Un angle inférieur traduit un tuer exactement l’adduction (qua- pied creux, un angle supérieur à 175° traduit un pied plat. tre localisations sont possibles). Au total, les renseignements fournis par le cliché de profil 1 1. Adduction scaphotalienne : ad- sont complémentaires de ceux qui sont obtenus par le cliché de duction du bloc calcanéopédieux face : schématiquement, en cas de valgus de l’arrière-pied, il ou adduction médiotarsienne ; existe une augmentation des angles talocalcanéens de face et de 2 2. adduction scaphocunéenne ; profil, alors que ces angles diminuent sur les deux incidences en 3. adduction du Lisfranc. cas de varus de l’arrière-pied. 3 Différentes déformations Pied bot varus équin [4-10] Description Cette déformation, connue aussi sous le nom de talipes equinovarus, est fréquente (un cas pour 1 000 naissances). Son pronostic est sérieux et son traitement, essentiellement postural, réelle, du fait du défaut rotationnel. En effet, cette incidence est urgent. Le terme « pied bot » est actuellement réservé à cette effectuée sur un pied bot montre un effacement du sinus du déformation : le pied est complètement basculé en dedans et la tarse, une poulie talienne aplatie et la rétroposition de la plante regarde en arrière. Cette déformation est partiellement malléole externe. Ces « fausses images » se normalisent sur irréductible. Le pied forme avec la jambe un angle ouvert en l’incidence de profil strict de la tibiotarsienne (Fig. 1). À l’état avant, le calcanéus est très haut et il existe un déficit de flexion normal, le talus est oblique en bas et en avant, surtout chez dorsale. les tout-petits. Le calcanéus est légèrement oblique en haut et Le qualificatif de varus équin correspond à une triple défor- en avant : les métatarses ne se superposent pas lorsque la mation complexe, dont l’analyse permet d’orienter la voûte est normale. thérapeutique. • Appréciation de l’équinisme et de son siège exact. Les grands axes prolongés du calcanéus, du talus et du tibia permettent Interprétation des radiographies (Fig. 6) d’étudier l’angle tibiotalien (normalement de 90°), la diver- gence talocalcanéenne de profil (normalement de 40 à 50° Sur l’incidence de profil standard du pied, l’étude de l’angle chez le petit enfant). On peut ainsi différencier les trois types tibiotalien et de la divergence talocalcanéenne permet de d’équin : l’équin tibiotalien, l’équin sous-talien, l’équin mixte. préciser le siège de l’équin (tibiotalien, sous-talien ou mixte). En L’incidence de flexion plantaire, qui n’est pas utilisée cou- général, cet équinisme siège de façon prépondérante dans ramment, renseigne par comparaison avec le profil en flexion l’interligne tibiotalien, mais l’équinisme peut être mixte. Des dorsale sur les possibilités de mobilité passive. déformations du talus et du calcanéus sont possibles. • Aspect de la voûte plantaire. En outre, les clichés de profil Sur la radiographie dorsoplantaire en position de correction, permettent d’évaluer l’aspect de la voûte plantaire. Une ligne la diminution de la divergence talocalcanéenne de face traduit passant par la corticale inférieure du corps du calcanéus et l’adduction du calcanéus, c’est-à-dire du bloc calcanéopédieux une ligne passant par la corticale inférieure du cinquième (BCP). Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur 3© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  4. 4. 31-110-A-10 ¶ Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds Figure 4. Double appartenance de l’interli- gne taloscaphoïdien. A. Vue dorsale d’un pied normal dans sa mor- taise. B. Adduction élective dans l’interligne médio- tarsien avec rapprochement scaphotibial. C. Adduction élective dans le complexe articu- laire entre le bloc calcanéopédieux et le talus avec également rapprochement scaphotibial. D. Effet de sommation des deux attitudes vicieu- ses (adduction du bloc calcanéopédieux et ad- duction médiotarsienne avec contact scaphoti- bial). C A D B Figure 5. L’angle calca- néus-cinquième métatar- sien permet de situer l’ad- duction dans l’avant-pied (Lisfranc) ou dans la mé- diotarsienne. 1. Adduction médiotarsienne ; 2. adduc- 1 tion de Lisfranc. 2 Figure 6. Pied bot varus équin. A. Incidence de face : diminution de la divergence talocalcanéenne. Les modifications de l’angle talus-premier métatarsien Modification de l’angle talus-premier métatarsien et surtout de l’angle renseignent sur la valeur globale de l’adduction mais ne calcanéus-cinquième métatarsien qui permet de localiser l’adduction. permettent pas de juger de son siège exact : l’adduction peut en B. Incidence de profil en flexion dorsale maximale : angle tibiotalien effet être située à quatre niveaux différents : dans l’arrière-pied augmenté et diminution de la divergence talocalcanéenne témoignant de (adduction du BCP), dans la médiotarsienne, mais aussi dans la l’équin mixte. scaphocunéenne et dans l’interligne de Lisfranc (Fig. 3, 5). Cet angle a donc une valeur d’orientation mais non une valeur localisatrice de l’adduction. • adduction isolée médiotarsienne : bord externe coudé au L’étude de l’angle calcanéus-cinquième métatarsien (norma- niveau calcanéocuboïdien, divergence normale de face ; lement égal à 0) renseigne sur l’existence ou non d’une adduc- • adduction mixte : divergence faible, angulation talocuboï- tion siégeant soit dans la métatarsienne, soit dans l’interligne de dienne, angulation cuboïde-cinquième métatarsien. Lisfranc (Fig. 5). On peut facilement faire la part de ce qui revient à une Évolution adduction médiotarsienne ou à un metatarsus adductus (adduc- Le traitement, essentiellement postural, est long, et la tion siégeant dans l’interligne de Lisfranc). surveillance clinique et radiologique est basée sur l’étude des Au total, pour l’étude d’un pied bot varus équin, l’incidence angles. L’échographie permet d’apporter des informations plus dorsoplantaire s’interprète très facilement lorsque l’on évalue fines en visualisant les cartilages non ossifiés (cf. infra). deux angles : la divergence talocalcanéenne de face et l’angle Deux complications principales menacent l’évolution : le pied calcanéus-cinquième métatarsien. De cette façon, on peut convexe et l’ostéochondrite du talus. mettre en évidence (Fig. 4) : Pied convexe (rockerbottom foot). Cette déformation est due • adduction isolée du BCP : bord externe rectiligne, divergence à une hypercorrection de l’équin dans la médiotarsienne et presque nulle ; traduit l’existence de rétractions des tendons extenseurs et du 4 Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  5. 5. Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds ¶ 31-110-A-10 L’existence d’un défaut de flexion dorsale à l’âge de 6 mois et parfois avant (angle calcanéus-tibia ≥ 90°) justifie la réalisa- tion d’une ténotomie percutanée du tendon d’Achille dans le but de prévenir l’apparition d’une convexité plantaire. L’ostéochondrite du talus. Elle est souvent la conséquence des manipulations. La partie supérieure du talus se déforme et s’aplatit, entraînant alors un défaut de congruence dans l’articulation tibiotarsienne. Les images radiologiques sont bien analysées sur les clichés de profil strict de la tibiotarsienne. Bien entendu, il faut éliminer les fausses déformations liées simple- ment à des variations d’incidence et/ou au défaut. Pied talus congénital (Fig. 8) Dans cette déformation, fréquente, il existe un excès de dorsiflexion de la cheville tel que le dos du pied est ou peut être amené facilement sur la face antérieure de la jambe. La forme même du pied est conservée. Les radiographies sont inutiles. Elles montreraient comme seule anomalie une diminution de Figure 7. Convexité plantaire compliquant le traitement d’un pied bot varus équin congénital idiopathique. Enfant âgé de 6 mois. Les différents l’angle tibiotalien (inférieur à 70°). L’évolution est toujours éléments caractéristiques sont les suivants ; la convexité plantaire : angles favorable mais il importe de rechercher une dysplasie de hanche cinquième métatarsien-calcanéus [M5-C] et premier métatarsien-talus associée. Le pied talus peut être niché dans une courbure [M1-Ta] obtus vers la plante ; la subluxation calcanéocuboïdienne : noter congénitale de la jambe : le pied est en flexion dorsale maxi- l’ascension du cuboïde (le cercle noir schématise sa position normale) ; male et imprime son empreinte sur le squelette jambier. l’équin de l’arrière-pied : angle calcanéus-tibia [C-Ti] ≥ 90°. L’incurvation de la jambe intéresse le tibia et le péroné. La correction est habituellement spontanée mais il peut persister un raccourcissement de la jambe. jambier antérieur. On retrouve souvent un raccourcissement du Le pied talus valgus est une variante du pied talus où la tendon d’Achille. Radiologiquement, de profil, le calcanéus est plante du pied est orientée un peu dehors. en équin et l’axe du talus ne passe plus par celui du premier métatarsien (Fig. 7) [11]. Pied convexe congénital (Fig. 9, 10) Par ailleurs, cette déformation est caractérisée par plusieurs éléments : Il s’agit d’une déformation plus rare, caractérisée par une • risque de survenue corrélé à la sévérité de la déformation ; inversion de la voûte plantaire du fait d’une subluxation médio- • apparition avant l’âge de 6 mois (peut être considéré comme tarsienne irréductible touchant de façon très prépondérante iatrogène) ; l’articulation taloscaphoïdienne. On explique assez facilement le • l’équin est évalué avec la mesure de l’angle tibiocalcanéen (≥ mécanisme de ce pied convexe congénital : inversion de la voûte 90°) ; plantaire avec redressement de l’avant-pied en dorsiflexion et • le siège de la convexité plantaire est dans la majorité des cas attraction de l’arrière-pied en équin par lâchage des moyens de l’articulation médiotarsienne, et rarement l’articulation de soutien de la plante : l’image est celle d’un parapluie retourné. Lisfranc ; Cliniquement, la plante est convexe avec saillie du talus et, • la convexité est en fait le résultat d’une subluxation médio- malgré le caractère irréductible de la luxation médiotarsienne, il tarsienne, dont d’appréciation est difficile sur la colonne existe une curieuse mobilité en charnière entre l’avant-pied et médiale du fait de l’absence de visualisation du naviculaire, l’arrière-pied. Cette mobilité anormale, liée à la désolidarisation mais bien visible sur la colonne latérale sous forme d’une entre avant-pied et arrière-pied, est un signe clinique fidèle du subluxation talocuboïdienne. pied convexe congénital [12, 13]. Figure 8. Pied talus. A. Incidence de profil en flexion dorsale et diminution de l’angle tibiotalien. B. Incidence de profil en flexion plantaire : réductibilité quasiment totale de la déforma- tion. Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur 5© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  6. 6. 31-110-A-10 ¶ Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds Figure 9. Pied convexe congénital sévère. Radiographies de profil en Film A flexion plantaire et dorsale. Noter : l’hypermobilité siégeant dans l’articu- lation médiotarsienne ; l’absence de réduction de la luxation dorsale médiotarsienne en flexion plantaire ; l’absence de diminution de la flexion plantaire tibiotalienne lors de la flexion dorsale (qui siège en fait dans l’articulation médiotarsienne). Film B Figure 11. Réalité de la divergence talocalcanéenne de face dans le pied convexe congénital. A. Incidence de face dorsoplantaire. Le rayon incident enfile le talus selon son grand axe. La projection radiologique donne donc l’illusion d’une augmentation importante de la divergence talocalcanéenne. B. Incidence de face de la tibiotarsienne : le rayon incident enfile le talus perpendiculairement à son grand axe. La projection radiologique traduit A B la réalité de la divergence talocalcanéenne de face. Figure 10. Pied convexe congénital. Dans les deux cas, il y a une saillie plantaire (tête talienne et extrémité antérieure du calcanéus). A. Forme modérée (subluxation médiotarsienne). bloc calcanéopédieux en valgus sous le talus, ou par l’orienta- B. Forme majeure (luxation complète médiotarsienne). tion oblique en bas et en dehors de l’axe bimalléolaire. Le pronostic de cette déformation rejoint celui du pied talus direct. À l’opposé, dans la forme mineure du pied convexe congéni- Sur le plan radiologique, les clichés de profil du pied en tal, l’avant-pied est réellement en valgus mais l’arrière-pied qui flexions dorsale et plantaire permettent de confirmer la luxation n’est plus solidaire de l’avant-pied se trouve en position neutre, médiotarsienne et montrent la position verticale du talus. Une voire en léger équin par rapport à la jambe. Le talon est plus ou des terminologies anglo-saxonnes du pied convexe congénital moins saillant en arrière. Pronostic et traitement rejoignent est d’ailleurs vertical talus. Cette composante, appréciée avec ceux du pied convexe classique. En effet, le traitement orthopé- l’angle tibiotalien mesuré sur une incidence en flexion plan- dique de ces pieds convexes est souvent insuffisant dans les taire, est d’autant moins réductible qu’il s’agit d’une forme formes graves et peut nécessiter une réduction chirurgicale sévère de pied convexe congénital. avant l’âge de 1 an. Sont ainsi définis trois stades de gravité croissante : • stade 1 : angle tibiotalien < 110° ; Metatarsus adductus • stade 2 : 110° ≤ angle tibiotalien < 129° ; • stade 3 : 130° ≤ angle tibiotalien. Il s’agit d’une adduction de l’avant-pied par rapport à Ce paramètre constitue un élément pronostique quant au l’arrière-pied en rapport avec une désaxation de l’interligne résultat des traitements entrepris. tarsométatarsien de Lisfranc. C’est l’anomalie congénitale de Comme le talus est vertical sur l’incidence de profil, il apparaît loin la plus fréquente. C’est également la plus bénigne si elle est en vue axiale sur l’incidence de face. Pour évaluer réellement la traitée dès la naissance. Cliniquement, si l’on regarde le pied par divergence talocalcanéenne, il faut réaliser une incidence de face la plante, le bord externe est convexe. de la cheville (Fig. 11) et l’on note alors que la divergence réelle Les clichés, inutiles, montreraient de face l’augmentation de entre talus et calcanéus est peu ou pas modifiée [14]. l’angle talus-premier métatarsien ; de profil, l’axe du talus ne Les arches longitudinales du pied sont modifiées : l’arche passe plus par le premier métatarsien. Il n’existe pas d’anomalie interne est en « baïonnette » à cause du décalage entre le de la médiotarsienne et l’arrière-pied est normal [11, 15]. premier métatarsien et le noyau talien. Pour l’arche externe, la Le traitement de cette déformation est surtout postural ligne inférieure du calcanéus passe au-dessous du noyau (manipulations complétées si besoin par les plâtres ou des cuboïdien quelle que soit la position du pied, alors que norma- attelles). lement cette ligne coupe le noyau sur l’incidence en flexion plantaire. Pes varus Il existe souvent une confusion entre pied talus valgus d’une part et forme mineure de pied convexe congénital d’autre part. Le pied est complètement basculé en dedans et la plante Dans le pied talus valgus, on note une orientation un peu en regarde en arrière. Cette déformation est réductible et ne justifie dehors de la plante du pied produite par une légère bascule du pas de clichés radiologiques. 6 Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  7. 7. Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds ¶ 31-110-A-10 correction, c’est-à-dire en abduction pour les coupes transversa- “ À retenir les et en flexion dorsale pour la coupe sagittale postérieure. Trois coupes principales sont utilisées : • une coupe axiale transverse par voie médiale passant par le L’examen radiologique n’intervient que très peu dans le noyau d’ossification du talus, le naviculaire, le premier diagnostic des différentes déformations congénitales des cunéiforme et la diaphyse du premier métatarsien (Fig. 12) ; pieds, qui sont reconnues avant tout cliniquement. Les • une coupe axiale transverse par voie latérale passant par le clichés servent surtout à apprécier l’évolution de la noyau d’ossification du calcanéus, le cuboïde et la diaphyse déformation sous traitement. Ainsi le respect d’une du quatrième métatarsien, le cinquième métatarsien ne technique rigoureuse pour la réalisation des clichés, la pouvant habituellement pas être aligné sur une même coupe surveillance des différents angles permettent de suivre avec les éléments postérieurs (Fig. 13) ; l’amélioration d’une déformation. • une coupe sagittale par voie postérieure visualisant la méta- physe et l’épiphyse tibiales distales, les noyaux d’ossification du talus et du calcanéus (Fig. 14). D’autres coupes échographiques peuvent être nécessaires pour ■ Échographie : pied normal compléter le bilan des déformations : une coupe axiale trans- verse par voie latérale passant par le talus et le naviculaire et pied bot varus équin quand l’importance des lésions limite l’examen par voie médiale, une coupe sagittale par voie antérieure passant par la Le caractère essentiellement cartilagineux du pied du colonne médiale du pied pour rechercher une subluxation nouveau-né limite son exploration radiologique. En particulier, dorsale du naviculaire fréquemment observée en cours de la subluxation du naviculaire, qui ne s’ossifie qu’à partir de traitement [20]. 3 ans, ne peut être appréciée que par des mesures indirectes [15- Sur les coupes axiales transverses, les axes du talus et du 17] . En permettant la visualisation des cartilages du tarse, calcanéus sont définis en traçant la tangente aux noyaux l’échographie apparaît être une méthode complémentaire de la d’ossification, les axes du premier cunéiforme et des métatar- radiographie dans l’exploration des malformations congénitales siens en traçant la tangente au bord médial ou à la diaphyse des du pied, en particulier du pied bot varus équin [18-21]. pièces squelettiques (Fig. 12, 13). L’axe du naviculaire est déterminé par la perpendiculaire à la tangente de sa face postérieure (Fig. 12) [16]. À partir de ces axes, quatre angles sont Technique mesurés : l’angle talonaviculaire , l’angle talocunéen, l’angle L’examen est réalisé en décubitus dorsal ou en position assise talométatarsal et l’angle calcanéométatarsal. Ces angles sont avec une sonde de haute fréquence et interposition d’un gel considérés comme négatifs quand ils sont ouverts vers l’axe solide ou d’une poche à eau. Pour permettre une étude dyna- médian du pied, positifs dans le cas contraire. mique des déformations, le nourrisson doit être détendu par un Les valeurs de ces angles mesurés chez 49 nourrissons de biberon ou une tétine. Afin de suivre l’évolution sous traite- moins de 3 mois (18 témoins et 31 pieds bots varus équin) sont ment, les mesures sont réalisées en position maximale de données dans le Tableau 1. Figure 12. A, B. Pied normal : coupe axiale transverse par TN voie médiale. Ta : talus ; Nav : naviculaire ; Cun : TM Cun M1 premier cunéiforme ; M1 : premier métatarsien ; Nav TM : angle talométatarsal ; TN : angle talonavicu- Ta laire. B Figure 13. CM A, B. Pied normal : coupe axiale transverse par M4 voie latérale. Ca : calcanéus ; Cu : cuboïde ; M4 : Cu quatrième métatarsien ; CM : angle calcanéomé- Ca tatarsal. B Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur 7© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  8. 8. 31-110-A-10 ¶ Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds Figure 14. A, B. Pied normal : coupe sagittale par voie postérieure. Tib : tibia ; Ta : talus ; Ca : calcanéus ; MTC : angle métaphyso-talo- MTC calcanéen. Tib Ta Ca B Tableau 1. Angle TN TC TM CM MTC m ± DS extrêmes m ± DS extrêmes m ± DS extrêmes m ± DS extrêmes m ± DS extrêmes Témoins -25 ± 10 -6°, -46 -24 ± 7 -11°, -35 -18 ± 8 -2°, 32 -21 ± 10 -5°, -42 104 ± 9 90°, 117 PBVE 35 ± 15 10°, 77 15 ± 13 -4°, 42 19 ± 13 -4°, 39 -43 ± 12 -24°, -67 60 ± 20 24°, 106 TN : angle talonaviculaire ; TC : angle talocunéen ; TM : angle talométatarsal ; CM : angle calcanéométatarsal ; MTC : angle métaphyso-talo-calcanéen ; m : moyenne ; DS : déviation standard ; PBVE : pied bot varus équin. Figure 15. A, B. Pied bot varus équin : coupe axiale transverse par voie médiale. Ta : talus ; Nav : naviculaire ; TM : angle talométatarsal ; TN : angle talonavicu- TM Nav laire ; Tib : tibia ; Cun : premier cunéiforme. TN Ta B Résultats Coupe axiale transverse par voie latérale Coupe axiale transverse par voie médiale Sur un pied normal (Fig. 13), l’angle calcanéométatarsal est faiblement ouvert en dedans, de l’ordre de -20°. La face latérale Sur un pied normal (Fig. 12), l’angle talonaviculaire est ouvert du cuboïde est rectiligne ou légèrement convexe latéralement, vers l’axe médian du pied d’environ -20° à -30° [10]. L’axe du elle est située dans le prolongement du bord latéral du calca- premier cunéiforme a habituellement une orientation compara- néus ou présente avec lui un décalage médial ne dépassant pas ble à celui du naviculaire (angle talocunéen identique à 2,5 mm. l’angle talonaviculaire) et le premier métatarsien présente une Dans le pied bot varus équin (Fig. 16), l’adduction de la adduction modérée, en général inférieure à 10°. Ainsi, colonne latérale se traduit par un angle calcanéométatarsal plus l’angle talométatarsal mesuré en échographie est faiblement marqué, de l’ordre de -40°. L’augmentation de l’angulation négatif (-15°, -20°) comparable aux valeurs retrouvées sur les intéresse l’articulation médiotarsienne ou l’articulation tarso- radiographies en incidence. Le naviculaire a une forme régulière métatarsienne. Le cuboïde peut présenter une déformation en en « haricot », sa tubérosité médiale, sur laquelle s’insère le coin avec une face latérale fortement angulée et une translation muscle tibial postérieur, ne déborde pas la face médiale du col médiale responsable d’un décalage de plus de 2,5 mm par du talus. rapport à la face latérale du calcanéus. Dans le pied bot varus équin (Fig. 15), le naviculaire est subluxé en dedans. L’angle talonaviculaire devient positif, Coupe sagittale par voie postérieure supérieur à +10°, et traduit la rotation médiale du cartilage en avant de la tête du talus pouvant réaliser au maximum un Sur un pied normal (Fig. 14), la tangente aux noyaux d’ossi- contact naviculotibial. Le naviculaire peut prendre un aspect en fication du talus et du calcanéus fait avec la ligne métaphysaire coin et sa tubérosité déborde fréquemment de plus de 5 mm la du tibia un angle supérieur à 90° (angle métaphyso-talo- face médiale du talus. calcanéen) lors de la flexion dorsale. Le tendon calcanéen est L’angle talocunéen est inférieur à l’angle talonaviculaire, alors tendu en arrière de l’épiphyse tibiale et de l’extrémité traduisant une correction partielle de l’adduction au niveau de postérieure du talus, prenant un aspect convexe en arrière. Lors l’articulation talocunéenne. Ainsi, l’adduction globale de la de la flexion plantaire, l’angle métaphyso-talo-calcanéen est colonne médiale, mesurée par l’angle talométatarsal, sous- inférieur à 60° et le tendon calcanéen relâché. estime habituellement la subluxation du naviculaire et ne Dans le pied bot varus équin (Fig. 17), l’angle métaphyso- permet pas de préciser le siège exact de la déformation [22]. talo-calcanéen en flexion dorsale est très abaissé (valeur 8 Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  9. 9. Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds ¶ 31-110-A-10 Figure 16. A, B. Pied bot varus équin : coupe axiale transverse par voie latérale. Ca : calcanéus ; Cu : cuboïde ; CM M4 : quatrième métatarsien ; CM : angle calcanéo- métatarsal. Cu M4 Ca B Figure 17. A, B. Pied bot varus équin : coupe sagittale par voie postérieure. Tib : tibia ; Ta : talus ; Ca : calcanéus ; MTC : angle métaphyso- talo-calcanéen. Ca MTC Tib Ta B moyenne de 60°) ; cette diminution est la traduction de l’équin. [3] Coussement A. Repéres et mesures en radiodiagnostic. Paris: Expan- La tubérosité du calcanéus fait saillie en haut et en arrière, le sion Scientifique Française; 1974. tendon calcanéen est constamment tendu. Au maximum, le [4] Bansal VP, Daniel J, Rai J. Radiological score in the assessment of calcanéus arrive au contact de l’épiphyse tibiale distale. clubfoot. Int Orthop 1988;12:181-5. [5] Lascombes P, Gerber R, Adbelnour G, Hoeffel JC. Étude radiologique du pied bot varus équin chez l’enfant. Med Infant (Paris) 1988;2: Autres techniques d’imagerie 199-214. Le scanner n’a aucune place dans l’exploration des pieds bots. [6] Lowe LW, Hannon MA. Residual adduction of the forefoot in treated En revanche, l’IRM avec reconstructions multiplanaires permet congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Br 1973;55:809-13. une bonne visualisation tridimensionnelle des déformations [7] Maestro M, Daoud A, Descamps L, Fernane M. L’axe du 2e métatarse ostéocartilagineuses [22-24]. L’IRM n’est cependant pas effectuée dans le pied bot varus équin. Corrélations anatomoclinique et en routine, mais peut être utile dans des cas difficiles avant radiologique. Intérêt pronostique. Méd Chir Pied 1992;8:89-94. intervention. [8] Main BJ, Crider RJ. An analysis of residual deformity in clubfeet submitted to early operation. J Bone Joint Surg Br 1978;60:536-43. [9] Ozonoff MB. The foot. In: Pediatric orthopedic radiology. ■ Conclusion [10] Philadelphia: WB Saunders; 1992. p. 416-23. Seringe R. Anatomie pathologique du pied bot varus équin congénital. Ann Chir 1977;31:107-18. La mesure radiologique des angles et des décalages en [11] Taussig G, Pillard D. Le métatarse varus congénital. Rev Chir Orthop position de correction maximale de la déformation permet de 1983;69:29-47. quantifier la déformation et surtout de suivre l’efficacité du [12] Rigault P, Pouliquen JC. Le pied convexe congénital. Ann Chir Infant traitement fonctionnel et/ou chirurgical. L’échographie est un 1970;11:261-81. complément utile pour l’étude des pièces non ossifiées, mais [13] Seringe R, Martin G, Katti E, Vaquier J. Le pied convexe congénital. nécessite un apprentissage particulier. Étude anatomique et déduction pratique. Rev Chir Orthop 1990;76: 234-44.. ■ Références [14] Adamsbaum C, Seringe R, Kalifa G. Réalité de la divergence astragalo- calcanéenne de face dans le pied convexe congénital. Rev Im Méd 1991; [1] Cohen-Overbeek TE, Grijseels EW, Lammerink EA, Hop WC, 3:591-2. Wladimiroff JW, Diepstraten AF. Congenital talipes equinovarus: [15] Dahlström H, Friberg S, Löwenhielm G. Ultrasonic evaluation of the comparison of outcome between a prenatal diagnosis and a diagnosis pathologic anatomy in congenital clubfoot. Acta Orthop Scand 1989; after delivery. Prenat Diagn 2006;26:1248-53. 60:41. [2] Templeton AW, McAlister WH, Zim ID. Standardization of [16] Chami M, Daoud A, Maestro M, Lagrange AS, Geoffray A. Ultrasound terminology and evaluation of osseous relation ships in congenitally contribution in the analysis of the newborn and infant normal and abnormal feet. AJR Am J Roentgenol 1965;93:374-81. clubfoot: a preliminary study. Pediatr Radiol 1996;26:298-302. Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur 9 © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)
  10. 10. 31-110-A-10 ¶ Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds [17] Simons GW. Analytical radiography of clubfoot. J Bone Joint Surg Br Pour en savoir plus 1977;59:485-8. [18] Blakeslee TJ. Comparative radiographic analysis of congenital Ghanem I, Seringe R. Comparison of evaluation methods of the results of idiopathic talipes equinovarus (clubfoot) in infancy: a retrospective congenital clubfoot treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot study. J Foot Surg 1988;27:188-205. 1995;81:615-21. [19] SchlesingerAE, Deeney VF, Caskey PF. Sonography of the nonossified Itohara T, Sugamoto K, Shimizu N, Ohno I, Tanaka H, Nakajima Y, et al. tarsal navicular cartilage in an infant with congenital vertical talus. Assessment of the three-dimensional relationship of the ossific nuclei Pediatr Radiol 1989;20:134-5. and cartilaginous anlagen in congenital clobfoot by 3-D MRI. J Orthop [20] Gigante C, Talenti E, Turra S. Sonographic assessment of clubfoot. Res 2005;23:1160-4. J Clin Ultrasound 2004;32:235-42. Munshi S, Varghese RA, Joseph B. Evaluation of outcome of treatment of [21] Aurell Y, Adlercreutz C, Andriesse H, Jonsson K. Repeatability of congenital clubfoot. J Pediatr Orthop 2006;26:664-72. sonographic measurements in clubfeet. Acta Radiol 2004;45:600. Besse JL, Leemrijse T, Themar-Noel C, Tourne Y. Association Française de [22] Cahuzac JP, Baunin C, Luu S, Estivalezes E, Sales De Gauzy J, Chirurgie du Pied. Congenital club foot: treatment in childhood, Hobatho MC. Assessment of hindfoot deformity by three-dimensional outcome and problems in adulthood. Rev Chir Orthop Reparatrice MRI in infant club foot. J Bone Joint Surg Br 1999;81:97-101. Appar Mot 2006;92:175-92. [23] Wang C, Petursdottir S, Leifsdottir I, Rehnberg L, Ahlstrom H. MRI Ponseti IV, Zhivkov M, Davis N, Sinclair M, Dobbs MB, Morcuende JA. multiplanar reconstruction in the assessment of congenital talipse Treatment of the complex idiopathic clubfoot. Clin Orthop Relat Res equinovarus. Pediatr Radiol 1999;29:262-7. 2006;451:171-6. [24] Itohara T, Sugamoto K, Shimizu N, Ohno I, Tanaka H, Nakajima Y, Richards BS, Dempsey M. Magnetic resonance imaging of the congenital et al. Assessment of talus deformity by three-dimensional MRI in clubfoot treated with the french functional (physical therapy) method. congenital clubfoot. Eur J Radiol 2005;53:78-83. Pediatr Orthop 2007;27:214-9. C. Adamsbaum, Professeur des Universités, praticien hospitalier (svp.radio@svp.ap-hop-paris.fr). Service de radiologie, Hôpital St-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France. C. Treguier, Praticien hospitalier. Service de radiologie, Centre hospitalier universitaire de Rennes, 22, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes cedex 09, France. P. Wicart, Professeur des Universités, praticien hospitalier. R. Seringe, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’orthopédie, Hôpital St-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Adamsbaum C., Treguier C., Wicart P., Seringe R. Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-110-A-10, 2008. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto- décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations 10 Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/01/2011 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)

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