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Insuffisance cardiaque aiguë chez le sujet âgé

  1. 1. InsuffIsance cardIaqueInsuffisance cardiaque aiguëchez le sujet âgéQuelles démarches diagnostique et thérapeutique ?Patrick Jourdain*, Dora Adalla*, François Funck*IntroductionL’insuffisance cardiaque touchemajoritairement dans les pays dé-veloppés des patients âgés de plusde 70 ans. Cette pathologie est as-sociée à un fort taux d’hospitalisa-tions pour nouvelle poussée d’insuf-fisance cardiaque ce qui en fait unepathologie à la fois extrêmement in-validante pour le patient et très coû-teuse pour le système de santé. Deplus, les hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque sont grevées d’unfort taux de décès intra-hospitaliersou à 30 jours ainsi qu’à un fort pour-centage d’institutionnalisations à lasortie. Sa sémiologie comme sontraitement sont actuellement bien © Yuri Arcurs - Stocklibcodifiés dans les recommandationsinternationales. En dépit de cela,les prises en charge actuelles sontsouvent parcellaires et extrêmementinhomogènes. million de nouvelles hospitali- pitalisés pour une poussée d’IC sations par an aux USA. La durée est, quant à lui, plus élevé et de séjour est importante et est est estimé entre 74 et 78 ans en estimée dans le registre français fonction des centres impliquésépIdémIologIe OFICA présenté à l’ESC 2010 de dans les registres et les études.L’insuffisance cardiaque (IC) près de 12 jours. Le taux de dé- L’élément marquant dans cettetouche en France près de 800 000 cès reste élevé dans ce même re- population de patients hospi-patients même si les chiffres gistre, il est de l’ordre de 9 %. Le talisés pour une poussée d’in-sont imprécis. Elle touche plus taux de récidives à court terme suffisance cardiaque est le trèsde 10 % de la population des (6-12 mois) est très élevé, à plus fort taux de comorbidités, ce quiplus de 80 ans pour entre 1 et de 50 %. En France, l’âge moyen joue probablement un rôle non2 % de la population générale. des patients atteints d’insuf- négligeable dans le pronosticElle est la cause de près d’un fisance cardiaque est estimé sombre de ces hospitalisations. comme étant de l’ordre de 70 ans De même, le délai entre l’ad-* Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque, CHR Dubos,Pontoise et l’âge moyen des patients hos- mission aux urgences et l’injec-Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 67
  2. 2. InsuffIsance cardIaquetion d’un traitement diurétiqueest extrêmement long avec une Signes cliniques classiques de l’insuffisancemédiane aux USA de 7 heures. cardiaque chez la personne âgéeOr, plus ce temps est long, plus • Dyspnéela mortalité intra-hospitalière • Fatigue (au premier rang chez la personne âgée mais très peusemble élevée. De même, parmi spécifique)les facteurs qui augmentent ce • Œdèmes des membres inférieurs (souvent lombaires avec des jambesdélai, au-delà de la simple ar- fines chez le patient alité ou grabataire voire simplement fatigué depuisrivée nocturne du patient, on quelques jours)note comme facteur majeur • Turgescence jugulaire (souvent présente) avec reflux hépato-jugulairel’âge de plus de 75 ans. Si la mor- (assez spécifique)talité intra-hospitalière a reculé • Crépitants pulmonaires (peu spécifiques mais assez sensibles)au fil du temps les ré-hospitali- • La tachycardie est fréquente mais peut être masquée par les médicationssations précoces n’ont malheu-reusement pas diminué, ce quimontre tout le travail qui reste àfaire. cardiaque chronique ainsi que sa confirmation par excès ne la modification de la typolo- sont pas dénués de risques de gie des patients font que de iatrogénie mais également dedéfInItIon plus en plus fréquemment les mortalité.L’insuffisance cardiaque aiguë signes d’hypoperfusion soientest définie comme l’apparition au premier plan ce qui rend le • Les signes de gravité sont lesrapide ou la modification ra- diagnostic parfois difficile. signes de choc à systématique-pide des signes et symptômes ment rechercher (y compris end’insuffisance cardiaque né- soulevant les draps…) commecessitant le recours à une thé- sIgnes clInIques une pression artérielle systo-rapie de façon rapide. Elle et sIgnes de gravIté lique < 90 mmHg ou une baissepeut être soit en lien avec la • Les signes cliniques de l’in- supérieure à 30 mmHg par rap-découverte d’une insuffisance suffisance cardiaque sont bien port à la pression habituellecardiaque soit consécutive à connus (Encadré). La symptoma- (souvent plus informatif ), unel’aggravation d’une insuffi- tologie du patient âgé est par- tachypnée supérieure à 30/sance cardiaque sous-jacente fois difficile à mettre en évi- min, des marbrures des genoux, une peau froide, des troubles du comportement qui peuvent La symptomatologie du patient âgé est parfois être liés uniquement au bas difficile à mettre en évidence du fait, d’une part débit et ne doivent pas faire des comorbidités et d’autre part de la difficulté étiqueter le patient comme “dé- de l’interrogatoire et de l’examen clinique. ment” abusivement. De même, une désaturation sous oxygène au masque (SaO2 < 90 %) et desantérieurement connue. Son dence du fait d’une part des signes de lutte respiratoire (ba-apparition peut être consécu- comorbidités au premier rang lancement thoraco-abdominal,tive à des facteurs aggravants desquelles les pathologies pul- utilisation des muscles acces-ou causals qu’il conviendra monaires et, d’autre part, par soires, impossibilité de s’allon-de prendre en charge de façon la difficulté de l’interrogatoire ger sous oxygène) et des sueursconcomitante (arythmie, syn- et de l’examen clinique (pa- (hypercapnie) doivent particu-drome coronarien aigu, sep- tient alité, cachectique, dé- lièrement alerter. En aucun cassis). L’insuffisance cardiaque mence, troubles cognitifs). Il des patients présentant de telsaiguë était antérieurement sy- ne faut donc pas se priver de signes ne devraient passer parnonyme de congestion mais s’aider des examens complé- la salle d’attente des urgencesl’optimisation progressive des mentaires car l’omission d’un mais aller dans un box de dé-thérapies dans l’insuffisance tel diagnostic ou a contrario choquage.68 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  3. 3. InsUffIsanCe CaRDIaqUe aIgUë CHez le sUjet âgéclassIfIcatIon escIl existe plusieurs classificationsde l’insuffisance cardiaque.Celles-ci sont importantes surle plan sémiologique et pour IC hypertensiveguider la prise en charge. Laclassification NYHA est desti- Décompensationnée au suivi clinique plus qu’à la aiguë d’ICprise en charge aux urgences où chroniqueles patients sont par définition Œdèmesouvent en classe III ou IV. Ondistingue plusieurs cadres “dia- pulmonairegnostiques” même si comme Syndromele montre la figure 1, il existe de coronariennombreuses situations intermé- et IC Chocdiaires. cardiogénique IC droiteLa décompensationcardiaque figure 1 - classification de l’insuffisance cardiaque (esc guidelines 2008).Elle correspond à une insuf-fisance cardiaque associantune congestion périphérique comme sa correction avec un crépitants inférieurs à mi champs,et une congestion pulmonaire traitement adéquat est rapide. signes droits possibles ; stade 3 :plus modérée que dans le cas Elle est souvent associée à une insuffisance cardiaque sévèrede l’œdème pulmonaire. Là, les insuffisance cardiaque à fonc- avec crépitants diffus et œdèmerâles ne dépassent pas les mi- tion systolique conservée. pulmonaire radiologique ;champs. Son apparition est plus stade 4 : choc cardiogénique avecou moins rapide en fonction des Le choc cardiogénique hypotension 90 mmHg et pos-patients et de l’évolutivité de Il se définit par une hypoper- sibles signes d’hypoperfusion pé-leur pathologie. fusion périphérique et centrale riphérique). persistant après remplissage • Son mécanisme peut être cotéL’œdème puLmonaire et correction des arythmies. La (et devrait être coté selon le dia-Il correspond à une détresse pression artérielle est inférieure à gramme de Forester (Fig. 2)).respiratoire avec tachypnée, or- 90 mmHg et la diurèse est faible • Son évolutivité est cotée selon :thopnée, des râles pulmonaires voire inexistante ( 0,5 ml/h). Il y - chronique, insuffisance car-diffus. La saturation initiale en a souvent association à des signes diaque persistante stable s’ag-air ambiant est en règle géné- congestifs mais pas toujours. gravant ou en décompensa-rale 90 %. Sa gravité est très im- tion G ou droite ;portante et il faut rechercher des L’insuffisance cardiaque - récidivante, elle est marquéesignes d’épuisement respiratoire droite isoLée par de nombreux épisodes inter-qui nécessiteront une prise en Elle est caractérisée par un syn- mittents de décompensation ;charge adaptée très rapide. drome de bas débit sans conges- - initiale que son apparition soit tion pulmonaire avec des signes brutale ou progressive.L’insuffisance cardiaque droits très présents et des pressionshypertensive de remplissage gauches basses.Elle se définit comme associant examensune insuffisance cardiaque avec autres caractéristiques complémentaIrescongestion pulmonaire et dys- • Son importance est estimée, et stratégIepnée souvent sans signe conges- principalement dans le post-in- dIagnostIquetif périphérique avec une hyper- farctus, selon la classification Plusieurs examens complémen-tension artérielle. Le patient est Killip (stade 1 : pas d’insuffisance taires (Fig. 3) sont indispensableseuvolémique et son apparition cardiaque ; stade 2 : galop, râles dans la prise en charge de l’in-Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 69
  4. 4. InsuffIsance cardIaquesuffisance cardiaque “aiguë” auxurgences. Ils sont d’autant plus Classification cliniqueimportants que le patient est âgé Perfusion des tissuset que donc le diagnostic commela prise en charge thérapeutiqueseront plus complexes. Sec et chaud Humide et chaudL’ecg 12-18 dérivationsEn cas d’insuffisance cardiaque, Sec et froid Humide et froidil est rarement normal. Son utilitéest d’une part de mettre en évi-dence des éléments étiologiques Congestion pulmonaire(cardiopathie ischémique, syn-drome coronarien aigu, arythmie figure 2 - diagramme de forester (esc guidelines 2008).auriculaire ou ventriculaire) et,d’autre part, de permettre de gui-der le traitement (ralentissement Signes pouvantd’une arythmie par exemple). évoquer une insuffisance cardiaque aiguëLa radiographie de thorax ECG, radiographie de thorax, biologieDans les meilleures conditions (NFS plaquettes, ionogramme sanguin, Si normaux ou en défaveurpossibles, la radiographie du urée, créatinine, peptides natriurétiques d’une insuffisance cardiaque (BNP ou NT-pro-BNP à analyser avec alors prendre en comptethorax est à réaliser car elle ap- un algorythme adapté à l’âge),ASAT ALAT un autre diagnosticporte des arguments discrimi- et autres examens selon orientation clinique (embolie pulmonaire, etc.) (CRP VS, hémocultures, ECBU…) ,nants (pneumonie unilatéralepar exemple vs insuffisance car- Si en faveur d’unediaque) et pronostiques (éten- insuffisance cardiaquedue de l’œdème pulmonaire) aiguë alors début du traitementet permet de mettre facilementen évidence des épanchements Echographie cardiaquepleuraux. En cas d’insuffisance (orientation étiologique et thérapeutique durantcardiaque grave, celle-ci doit l’hospitalisation)être réalisée dans les urgencesvoire être différée. figure 3 - stratégie diagnostique.Le biLan bioLogiqueC’est un élément important. Il existe un doute diagnostique ou confirmer le traitement chez lesdoit être réalisé dès que pos- en présence d’un choc ou d’une patients âgés.sible car il permettra de choisir le insuffisance respiratoire chro-traitement le plus adapté ou de nique connue face à un diagnos- L’échographie cardiaqueréadapter celui-ci. Il doit com- tic incertain. Elle est obligatoire avant la sor-prendre un ionogramme san- tie car elle conditionne le trai-guin, une clairance de la créa- Le dosage des peptides tement à moyen et long termes.tinine (estimée sur le poids sec natriurétiques Elle est également nécessaireantérieur à la décompensation Il est indispensable en cas de dia- dans les 24 heures suivant l’ad-donc pas besoin de peser le pa- gnostic incertain car son utilité mission en cas de dosage destient aux urgences), une numé- diagnostique est avérée par de peptides natriurétiques en “zoneration formule plaquettes, un très nombreuses études, y com- grise”. Elle n’est pas systémati-bilan hépatique, un TP spontané pris chez le patient âgé même si quement nécessaire à l’admis-si le bilan hépatique est pertur- ses performances pour exclure le sion aux urgences car le traite-bé. Les gaz du sang ne doivent diagnostic sont nettement supé- ment initial ne sera pas ajusté enpas être systématiques sauf s’il rieures à ses performances pour fonction de ses résultats.70 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  5. 5. InsUffIsanCe CaRDIaqUe aIgUë CHez le sUjet âgéétIologIe des tableau 1 - causes de décompensations d’une insuffisance cardiaquedécompensatIons (Tab. 1) préexistante ou sous-jacente à systématiquement rechercher.Les facteurs précipitant une dé-compensation sont multiples et Maladie coronaire • Syndrome coronarien aigu, infarctus aigusouvent intriqués, en particulier • Infarctus du ventricule droit (dérivationschez la personne âgée car les co- droites++)morbidités sont nombreuses, les • Ischémie silencieuse Maladies valvulaires • Rétrécissement aortique/mitralinfections particulièrement fré- • Insuffisance mitralequentes qu’elles soient virales • Endocardite, insuffisance aortiqueou bactériennes (ce qui permet Hypertension artériellede rappeler en passant l’inté- Arythmies Auriculaires et ventriculairesrêt majeur de vacciner contre Insuffisance circulatoire • Sepsis grave, pneumoniela grippe mais aussi contre le • Anémie, shuntspneumocoque cette population Infections virales • Grippe, etc.particulièrement fragile). Les Insuffisance rénalearythmies, en particulier supra- Faible complianceventriculaires sont une cause Régime saléusuelle de décompensation. Décompensation d’une BPCOEn effet, la fonction contractile Alcoolde l’oreillette correspond a en-viron 180 % de la fonction car- et donc devenir symptomatique pitalière vise à :diaque dans des modèles expé- que récemment. - stabiliser le patient,rimentaux. Une arythmie qui, - optimiser la thérapeutique,par définition, fait disparaître - initier les traitements de fondcette contraction peut même, stratégIe de l’insuffisance cardiaque (etsans être rapide, être la source thérapeutIque pas les diurétiques) qui ontd’une décompensation chez des prouvé leur impact sur la morta-patients avec une dysfonction Les objectifs à court, lité à long terme (IEC, éventuel-ventriculaire gauche systolique moyen et Long termes lement bêtabloquants),ou diastolique sous-jacente. At- • La prise en charge immédiate - et limiter la durée de séjour ettention, sauf instabilité hémo- concerne : la iatrogénie.dynamique, il n’est pas conseillé - l’amélioration des symptômes,de réduire ces arythmies du fait - la stabilisation de l’oxygénation • La prise en charge avant la sortie vise à : - planifier une stratégie de prise Les facteurs précipitant une décompensation en charge (que le patient sorte sont multiples et souvent intriqués, en particulier du service de spécialité ou bien chez la personne âgée. de l’UHCD), - éduquer le patient vis-à-vis de sa pathologie et des modifica-de l’absence d’anticoagulation et de la perfusion viscérale, tions de son hygiène de vie,préalable et des risques d’acci- - la limitation de l’impact des - éviter une ré-hospitalisationdent vasculaire cérébral et péri- thérapeutiques et de la patho- précoce et améliorer la qualitéphérique lors de cette réduction. logie sur le système cardiovas- de vie et la survie à long terme.Cela est encore plus vrai chez le culaire (infarctus) et rénal (hy-patient âgé qui est plus à risque poperfusion, nécrose tubulaire Toutes ces étapes sont impor-et chez qui il est impossible spontanée ou iatrogène, déshy- tantes pour éviter la réadmissionpar l’interrogatoire de pouvoir dratation), précoce du patient et surtoutexactement dater la survenue - et de minimiser la durée de sé- l’apparition d’une iatrogénie fré-de l’arythmie qui pouvait être jour aux urgences. quente. Il est important de res-présente bien avant la décom- pecter ces étapes même si, fautepensation et ne s’être accélérée • La prise en charge intra-hos- de place, beaucoup de patientsCardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 71
  6. 6. InsuffIsance cardIaquepassent une partie notable deleur séjour en unité HCD. Cettestratification dans la prise en Insuffisance cardiaque aiguëcharge montre bien que les trai-tements sont amenés à évoluer Hospitalisation aux urgencesau cours de la poussée et que Perfusionsi les inhibiteurs de l’enzyme Scope Oxygénothérapiede conversion par exemple onttoute leur place dans le traite-ment chronique ou à la sortie Bilan usuel ECG Radiographie de thoraxde la décompensation, ils n’ontaucun intérêt, voire peuvent être Pression artérielle Pression artérielle Pression artériellerisqués lors de la phase de prise systolique 100 mmHg systolique 90-100 mmHg systolique 90 mmHg Pas d’hypoperfusion Pas d’hypoperfusion ou hypoperfusionen charge toute initiale (risques périphérique périphérique périphériqued’hypotension et d’insuffisancerénale). Diurétiques, Diurétiques Soit correction de vasodilatateurs l’hypoperfusion si nécessaire si nécessaire (remplissage)à La phase aiguë (Fig. 4) et diurétiques soit inotropes positifs• Oxygène : à la dose suffisantepour stabiliser la saturation enO2 au-dessus de 95 %. Il est né- figure 4 - stratégie diagnostique à la phase aiguë.cessaire dès qu’il existe une ta-chypnée qui peut masquer unedésaturation. En effet, si la satu- sans trouble de conscience car • Vasodilatateurs : En France, ilsration est juste stabilisée au prix elle possède un effet vasocons- sont principalement représentésd’une tachypnée, le patient va tricteur bronchique. Elle est à par les dérivés nitrés. Ils sont re-rapidement épuiser ses réserves débuter à la dose de 2 mg SC ou commandés dès la phase initialemusculo-respiratoires. Chez le IV et à réitérer si nécessaire. Elle en dehors des cas d’hypotensionpatient insuffisant respiratoire, nécessite un monitoring continu ou d’instabilité hémodynamique.une saturation de 90 % est suffi- de la saturation. Ils nécessitent un monitoring ré-sante pour éviter de ne trop ma- • Diurétiques (Tab. 2) : à adapter à gulier de la pression artérielle. Ilsjorer l’hypercapnie. la dyspnée et à l’effet diurétique. sont très utiles pour contrôler la• Morphine : elle est très utile en A débuter une fois l’hémodyna- pression artérielle en cas d’insuf-cas de douleur ou de dyspnée et mique stabilisée. fisance cardiaque hypertensive. tableau 2 - stratégie thérapeutique. Ic phase 1 alternative nitrés alternative vnI modérée Furosémide Bumétanide Non Non Non 40 mg IVD 1 mg IVD sévère Furosémide Bumétanide Risordan IVSE Nitroprussiate Oui 40-120 mg IVD 1-4 mg IVD 1-10 mg/h (si HTA incontrôlable et OAP sévère) 0,3 mg/kg/min- 5 mg/kg/min réfractaire Hydrochlorothiazide Spironolactone Risordan IVSE Nitroprussiate (si Oui monothérapie 25-100 mg 25-50 mg 1-10 mg/h HTA incontrôlable diurétique (privilégier si hypoK+ et OAP sévère) et pas d’ins. rénale) 0,3 mg/kg/min- 5 mg/kg/mini echec bithérapie Support inotrope + Ultra-filtration si Non si hypo- Oui diurétique et/ou ins. rénale et pas perfusion hypoperfusion d’hypoperfusion72 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  7. 7. InsUffIsanCe CaRDIaqUe aIgUë CHez le sUjet âgéIls sont contre-indiqués en cas tableau 3 - maniement des inotropes positifs.d’hypotension, de choc ou de pa-thologie obstructive (cardiopa- Bolus perfusion Ivsethie hypertrophique obstructive, dobutamine Non 2-20 mg/kg/minrétrécissement aortique). Ils de- dopamine Non 3-5 mg/kg/min Si 5 effet bêta- agoniste et surtoutvraient être plus largement utili- risque desés en France. vasoconstriction• Les inhibiteurs calciques : ils noradrénaline Non 0,2-1 mg/kg/minsont contre-indiqués en règle adrénaline Non sauf arrêtgénérale (sauf hypertension ex- cardiorespiratoire 0,05-0,5 mg/kg/mintrêmement sévère).• Le BNP injectable : les der- Signes cliniques évocateursniers essais présentés (étude d’insuffisance cardiaqueASCEND) n’ont pas démontré Diagnostic incertainun effet favorable sur le plan dessymptômes comme du pronos-tic intra-hospitalier. BNP• Les inotropes positifs (Tab. 3) :ils sont indiqués en cas de chocet d’hypotension associée à la 100 pg/ml ICA très BNP entre 100 BNP 400-500 pg/ml peu probable et 400-500 pg/mlpoussée d’insuffisance cardiaque. VPN 95 %L’âge n’est en aucun cas unecontre-indication à leur usage. En Rechercher un autre Diagnostic incertain Diagnostic probable : diagnostic faire une échographie VPP moins élevée chezpremière ligne, préférer la dobu- cardiaque rapide la personne âgée quetamine. Contre-indication en cas et débuter un traitement les patients jeunes mais si signes évocateurs 90 % en règle généraled’arythmie rapide ou de troublesdu rythme non contrôlés.• Ventilation Non Invasive (VNI) :c’est un traitement qui réduit laprécharge et donc améliore l’hé- Attention à l’obésité : diminuermodynamique en améliorant de 40 % les taux mesuréségalement rapidement la satu-ration en oxygène. Il faut bien figure 5 - utilisation du Bnp en diagnostic.expliquer au patient l’intérêtdu traitement et l’importance particulièrement surveillés et, en trop tard et de donc bien iden-de réitérer éventuellement les particulier, l’aggravation d’une tifier les patients présentant desséances car c’est un traitement insuffisance cardiaque droite signes de gravité dès leur arrivée.très anxiogène. A l’initiation du et/ou d’une insuffisance rénale, • Traitements antérieurs partraitement, il faut débuter par l’hypercapnie et la survenue bêtabloquants et IEC-ARB : lesune PEEP de 5 cm H2O puis ma- d’un pneumothorax. Les contre- traitements par bêtabloquants,jorer si besoin jusqu’à 10 avec indications sont le patient agité, en dehors du choc et de la né-une FiO2 supérieure à 40-50 %. inconscient ou en choc, la néces- cessité d’un support inotrope,Il faut essayer de maintenir cette sité de pratiquer une intubation ne doivent pas être arrêtés maisaide 30 minutes, puis réévaluer immédiate. Le patient avec une peuvent être transitoirementla nécessité de recommencer insuffisance respiratoire sous- diminués (50 %). Le traitementdes séances séparées par une jacente sera particulièrement à par IEC, ARB peut être transitoi-oxygénation au masque à haute surveiller. Chez le patient âgé, rement arrêté car le traitementconcentration : 10-13 l/min. On cette technique permet de dimi- diurétique intraveineux aug-peut arrêter la VNI quand le pa- nuer très notablement les risques mente le risque d’insuffisancetient présente une saturation d’intubation et de ventilation rénale et cette classe thérapeu-sous oxygène 90-95 % ; les ef- mécanique. En revanche, il est tique a un effet à long terme etfets secondaires doivent être important de ne pas la proposer ne présente pas d’effet rebond.Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 73
  8. 8. InsuffIsance cardIaque surveIllance Elle passe par la mise en place Signes cliniques évocateurs d’un monitoring hémodyna- d’insuffisance cardiaque Diagnostic incertain mique (scope ECG et pression artérielle non invasive). La me- sure continue de la saturation en NT-pro-BNP oxygène est importante, en parti- culier dans les premières heures. 300 pg/ml ICA BNP entre 300 BNP 900 pg/ml Une surveillance horaire de la diu- très peu probable et 900-1800 pg/ml si 55-75 ans ou 1 800 pg/ml rèse est également un élément- VPN 95% chez les patients de 75 ans et les femmes clef pour estimer la réponse au traitement. En cas de syndrome Rechercher Diagnostic incertain Diagnostic probable : coronarien aigu et en particulier un autre diagnostic faire une échographie VPP moins élevée chez cardiaque rapide la personne âgée que les en cas d’infarctus aigu, il est im- et débuter un traitement patients jeunes mais portant de ne pas différer la co- si signes évocateurs 90 % en règle générale ronarographie qui sera précédée de la mise en place d’une contre- pulsion aortique. La mise en place Attention à l’obésité : diminuer de 40 % les taux mesurés d’une voie veineuse centrale est parfois utile (forte doses de diu- rétiques, inotropes) mais ne dit figure 6 - utilisation du nt-pro-Bnp en diagnostic. pas retarder la mise en œuvre de traitement par voie veineuse clas- sique de bonne qualité. En cas de Pour en savoir Plus mots-clés : traitement par furosémide, il est • Dickstein K, Cohen Solal A, Fillipatos G. ESC personne âgée, Insuffisance car- guidelines for the diagnosis and treatment souvent utile de poser deux voies, diaque, diagnostic, signes cliniques, of acute and chronic heart failure 2008. Eu- le furosémide précipitant avec de ropean J Fail 2008 ; 10 : 933-89. stratégie thérapeutique nombreux produits. n CARDINALE CARDIOLOGIE ONLINE consultez toutes les revues en retrouvez toutes les fiches sélectionnez et imprimez vos pages flip pratiques dossiers préférés www.cardinale.frd revue cardinale en ligne d actus d fiches pratiques téléchargeables d archives 74d vous êtes abonné à la revue, inscrivez-vous et bénéficiez d’un accès direct à l’intégralité du site • vol. 5 • numéro 36 Cardiologie - Cardinale • Février 2011d vous êtes un professionnel de santé, utilisez les codes de connexion suivants : Identifiant : cardinale • mot de passe : cardiologie, puis inscrivez-vous

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