Insuffisance c ardiaque aiguë chez le sujet âgé Quelles démarches diagnostique et thérapeutique

1. InsuffIsance cardIaque
Insuffisance cardiaque aiguë
chez le sujet âgé
Quelles démarches diagnostique et thérapeutique ?
Patrick Jourdain*, Dora Adalla*, François Funck*
Introduction
L’insuffisance cardiaque touche
majoritairement dans les pays dé-
veloppés des patients âgés de plus
de 70 ans. Cette pathologie est as-
sociée à un fort taux d’hospitalisa-
tions pour nouvelle poussée d’insuf-
fisance cardiaque ce qui en fait une
pathologie à la fois extrêmement in-
validante pour le patient et très coû-
teuse pour le système de santé. De
plus, les hospitalisations pour insuf-
fisance cardiaque sont grevées d’un
fort taux de décès intra-hospitaliers
ou à 30 jours ainsi qu’à un fort pour-
centage d’institutionnalisations à la
sortie. Sa sémiologie comme son
traitement sont actuellement bien
© Yuri Arcurs - Stocklib
codifiés dans les recommandations
internationales. En dépit de cela,
les prises en charge actuelles sont
souvent parcellaires et extrêmement
inhomogènes.
million de nouvelles hospitali- pitalisés pour une poussée d’IC
sations par an aux USA. La durée est, quant à lui, plus élevé et
de séjour est importante et est est estimé entre 74 et 78 ans en
estimée dans le registre français fonction des centres impliqués
épIdémIologIe OFICA présenté à l’ESC 2010 de dans les registres et les études.
L’insuffisance cardiaque (IC)
près de 12 jours. Le taux de dé- L’élément marquant dans cette
touche en France près de 800 000
cès reste élevé dans ce même re- population de patients hospi-
patients même si les chiffres
gistre, il est de l’ordre de 9 %. Le talisés pour une poussée d’in-
sont imprécis. Elle touche plus
taux de récidives à court terme suffisance cardiaque est le très
de 10 % de la population des
(6-12 mois) est très élevé, à plus fort taux de comorbidités, ce qui
plus de 80 ans pour entre 1 et
de 50 %. En France, l’âge moyen joue probablement un rôle non
2 % de la population générale.
des patients atteints d’insuf- négligeable dans le pronostic
Elle est la cause de près d’un
fisance cardiaque est estimé sombre de ces hospitalisations.
comme étant de l’ordre de 70 ans De même, le délai entre l’ad-
* Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque, CHR Dubos,
Pontoise et l’âge moyen des patients hos- mission aux urgences et l’injec-
Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 67

2. InsuffIsance cardIaque
tion d’un traitement diurétique
est extrêmement long avec une Signes cliniques classiques de l’insuffisance
médiane aux USA de 7 heures. cardiaque chez la personne âgée
Or, plus ce temps est long, plus
• Dyspnée
la mortalité intra-hospitalière
• Fatigue (au premier rang chez la personne âgée mais très peu
semble élevée. De même, parmi
spécifique)
les facteurs qui augmentent ce
• Œdèmes des membres inférieurs (souvent lombaires avec des jambes
délai, au-delà de la simple ar-
fines chez le patient alité ou grabataire voire simplement fatigué depuis
rivée nocturne du patient, on
quelques jours)
note comme facteur majeur
• Turgescence jugulaire (souvent présente) avec reflux hépato-jugulaire
l’âge de plus de 75 ans. Si la mor-
(assez spécifique)
talité intra-hospitalière a reculé
• Crépitants pulmonaires (peu spécifiques mais assez sensibles)
au fil du temps les ré-hospitali-
• La tachycardie est fréquente mais peut être masquée par les médications
sations précoces n’ont malheu-
reusement pas diminué, ce qui
montre tout le travail qui reste à
faire. cardiaque chronique ainsi que sa confirmation par excès ne
la modification de la typolo- sont pas dénués de risques de
gie des patients font que de iatrogénie mais également de
défInItIon plus en plus fréquemment les mortalité.
L’insuffisance cardiaque aiguë signes d’hypoperfusion soient
est définie comme l’apparition au premier plan ce qui rend le • Les signes de gravité sont les
rapide ou la modification ra- diagnostic parfois difficile. signes de choc à systématique-
pide des signes et symptômes ment rechercher (y compris en
d’insuffisance cardiaque né- soulevant les draps…) comme
cessitant le recours à une thé- sIgnes clInIques une pression artérielle systo-
rapie de façon rapide. Elle et sIgnes de gravIté lique < 90 mmHg ou une baisse
peut être soit en lien avec la • Les signes cliniques de l’in- supérieure à 30 mmHg par rap-
découverte d’une insuffisance suffisance cardiaque sont bien port à la pression habituelle
cardiaque soit consécutive à connus (Encadré). La symptoma- (souvent plus informatif ), une
l’aggravation d’une insuffi- tologie du patient âgé est par- tachypnée supérieure à 30/
sance cardiaque sous-jacente fois difficile à mettre en évi- min, des marbrures des genoux,
une peau froide, des troubles
du comportement qui peuvent
La symptomatologie du patient âgé est parfois être liés uniquement au bas
difficile à mettre en évidence du fait, d’une part débit et ne doivent pas faire
des comorbidités et d’autre part de la difficulté étiqueter le patient comme “dé-
de l’interrogatoire et de l’examen clinique. ment” abusivement. De même,
une désaturation sous oxygène
au masque (SaO2 < 90 %) et des
antérieurement connue. Son dence du fait d’une part des signes de lutte respiratoire (ba-
apparition peut être consécu- comorbidités au premier rang lancement thoraco-abdominal,
tive à des facteurs aggravants desquelles les pathologies pul- utilisation des muscles acces-
ou causals qu’il conviendra monaires et, d’autre part, par soires, impossibilité de s’allon-
de prendre en charge de façon la difficulté de l’interrogatoire ger sous oxygène) et des sueurs
concomitante (arythmie, syn- et de l’examen clinique (pa- (hypercapnie) doivent particu-
drome coronarien aigu, sep- tient alité, cachectique, dé- lièrement alerter. En aucun cas
sis). L’insuffisance cardiaque mence, troubles cognitifs). Il des patients présentant de tels
aiguë était antérieurement sy- ne faut donc pas se priver de signes ne devraient passer par
nonyme de congestion mais s’aider des examens complé- la salle d’attente des urgences
l’optimisation progressive des mentaires car l’omission d’un mais aller dans un box de dé-
thérapies dans l’insuffisance tel diagnostic ou a contrario choquage.
68 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36

3. InsUffIsanCe CaRDIaqUe aIgUë CHez le sUjet âgé
classIfIcatIon esc
Il existe plusieurs classifications
de l’insuffisance cardiaque.
Celles-ci sont importantes sur
le plan sémiologique et pour IC hypertensive
guider la prise en charge. La
classification NYHA est desti- Décompensation
née au suivi clinique plus qu’à la aiguë d’IC
prise en charge aux urgences où
chronique
les patients sont par définition Œdème
souvent en classe III ou IV. On
distingue plusieurs cadres “dia-
pulmonaire
gnostiques” même si comme Syndrome
le montre la figure 1, il existe de coronarien
nombreuses situations intermé- et IC Choc
diaires. cardiogénique IC droite
La décompensation
cardiaque
figure 1 - classification de l’insuffisance cardiaque (esc guidelines 2008).
Elle correspond à une insuf-
fisance cardiaque associant
une congestion périphérique comme sa correction avec un crépitants inférieurs à mi champs,
et une congestion pulmonaire traitement adéquat est rapide. signes droits possibles ; stade 3 :
plus modérée que dans le cas Elle est souvent associée à une insuffisance cardiaque sévère
de l’œdème pulmonaire. Là, les insuffisance cardiaque à fonc- avec crépitants diffus et œdème
râles ne dépassent pas les mi- tion systolique conservée. pulmonaire radiologique ;
champs. Son apparition est plus stade 4 : choc cardiogénique avec
ou moins rapide en fonction des Le choc cardiogénique hypotension 90 mmHg et pos-
patients et de l’évolutivité de Il se définit par une hypoper- sibles signes d’hypoperfusion pé-
leur pathologie. fusion périphérique et centrale riphérique).
persistant après remplissage • Son mécanisme peut être coté
L’œdème puLmonaire et correction des arythmies. La (et devrait être coté selon le dia-
Il correspond à une détresse pression artérielle est inférieure à gramme de Forester (Fig. 2)).
respiratoire avec tachypnée, or- 90 mmHg et la diurèse est faible • Son évolutivité est cotée selon :
thopnée, des râles pulmonaires voire inexistante ( 0,5 ml/h). Il y - chronique, insuffisance car-
diffus. La saturation initiale en a souvent association à des signes diaque persistante stable s’ag-
air ambiant est en règle géné- congestifs mais pas toujours. gravant ou en décompensa-
rale 90 %. Sa gravité est très im- tion G ou droite ;
portante et il faut rechercher des L’insuffisance cardiaque - récidivante, elle est marquée
signes d’épuisement respiratoire droite isoLée par de nombreux épisodes inter-
qui nécessiteront une prise en Elle est caractérisée par un syn- mittents de décompensation ;
charge adaptée très rapide. drome de bas débit sans conges- - initiale que son apparition soit
tion pulmonaire avec des signes brutale ou progressive.
L’insuffisance cardiaque droits très présents et des pressions
hypertensive de remplissage gauches basses.
Elle se définit comme associant examens
une insuffisance cardiaque avec autres caractéristiques complémentaIres
congestion pulmonaire et dys- • Son importance est estimée, et stratégIe
pnée souvent sans signe conges- principalement dans le post-in- dIagnostIque
tif périphérique avec une hyper- farctus, selon la classification Plusieurs examens complémen-
tension artérielle. Le patient est Killip (stade 1 : pas d’insuffisance taires (Fig. 3) sont indispensables
euvolémique et son apparition cardiaque ; stade 2 : galop, râles dans la prise en charge de l’in-
Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 69

4. InsuffIsance cardIaque
suffisance cardiaque “aiguë” aux
urgences. Ils sont d’autant plus
Classification clinique
importants que le patient est âgé
Perfusion des tissus
et que donc le diagnostic comme
la prise en charge thérapeutique
seront plus complexes. Sec et chaud Humide et chaud
L’ecg 12-18 dérivations
En cas d’insuffisance cardiaque, Sec et froid Humide et froid
il est rarement normal. Son utilité
est d’une part de mettre en évi-
dence des éléments étiologiques Congestion pulmonaire
(cardiopathie ischémique, syn-
drome coronarien aigu, arythmie
figure 2 - diagramme de forester (esc guidelines 2008).
auriculaire ou ventriculaire) et,
d’autre part, de permettre de gui-
der le traitement (ralentissement Signes pouvant
d’une arythmie par exemple). évoquer une insuffisance
cardiaque aiguë
La radiographie de thorax
ECG, radiographie de thorax, biologie
Dans les meilleures conditions (NFS plaquettes, ionogramme sanguin, Si normaux ou en défaveur
possibles, la radiographie du urée, créatinine, peptides natriurétiques d’une insuffisance cardiaque
(BNP ou NT-pro-BNP à analyser avec alors prendre en compte
thorax est à réaliser car elle ap- un algorythme adapté à l’âge),ASAT ALAT un autre diagnostic
porte des arguments discrimi- et autres examens selon orientation clinique (embolie pulmonaire, etc.)
(CRP VS, hémocultures, ECBU…)
,
nants (pneumonie unilatérale
par exemple vs insuffisance car-
Si en faveur d’une
diaque) et pronostiques (éten- insuffisance cardiaque
due de l’œdème pulmonaire) aiguë alors début
du traitement
et permet de mettre facilement
en évidence des épanchements
Echographie cardiaque
pleuraux. En cas d’insuffisance (orientation étiologique
et thérapeutique durant
cardiaque grave, celle-ci doit l’hospitalisation)
être réalisée dans les urgences
voire être différée.
figure 3 - stratégie diagnostique.
Le biLan bioLogique
C’est un élément important. Il existe un doute diagnostique ou confirmer le traitement chez les
doit être réalisé dès que pos- en présence d’un choc ou d’une patients âgés.
sible car il permettra de choisir le insuffisance respiratoire chro-
traitement le plus adapté ou de nique connue face à un diagnos- L’échographie cardiaque
réadapter celui-ci. Il doit com- tic incertain. Elle est obligatoire avant la sor-
prendre un ionogramme san- tie car elle conditionne le trai-
guin, une clairance de la créa- Le dosage des peptides tement à moyen et long termes.
tinine (estimée sur le poids sec natriurétiques Elle est également nécessaire
antérieur à la décompensation Il est indispensable en cas de dia- dans les 24 heures suivant l’ad-
donc pas besoin de peser le pa- gnostic incertain car son utilité mission en cas de dosage des
tient aux urgences), une numé- diagnostique est avérée par de peptides natriurétiques en “zone
ration formule plaquettes, un très nombreuses études, y com- grise”. Elle n’est pas systémati-
bilan hépatique, un TP spontané pris chez le patient âgé même si quement nécessaire à l’admis-
si le bilan hépatique est pertur- ses performances pour exclure le sion aux urgences car le traite-
bé. Les gaz du sang ne doivent diagnostic sont nettement supé- ment initial ne sera pas ajusté en
pas être systématiques sauf s’il rieures à ses performances pour fonction de ses résultats.
70 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36

5. InsUffIsanCe CaRDIaqUe aIgUë CHez le sUjet âgé
étIologIe des
tableau 1 - causes de décompensations d’une insuffisance cardiaque
décompensatIons (Tab. 1)
préexistante ou sous-jacente à systématiquement rechercher.
Les facteurs précipitant une dé-
compensation sont multiples et Maladie coronaire • Syndrome coronarien aigu, infarctus aigu
souvent intriqués, en particulier • Infarctus du ventricule droit (dérivations
chez la personne âgée car les co- droites++)
morbidités sont nombreuses, les • Ischémie silencieuse
Maladies valvulaires • Rétrécissement aortique/mitral
infections particulièrement fré-
• Insuffisance mitrale
quentes qu’elles soient virales
• Endocardite, insuffisance aortique
ou bactériennes (ce qui permet Hypertension artérielle
de rappeler en passant l’inté- Arythmies Auriculaires et ventriculaires
rêt majeur de vacciner contre Insuffisance circulatoire • Sepsis grave, pneumonie
la grippe mais aussi contre le • Anémie, shunts
pneumocoque cette population Infections virales • Grippe, etc.
particulièrement fragile). Les Insuffisance rénale
arythmies, en particulier supra- Faible compliance
ventriculaires sont une cause Régime salé
usuelle de décompensation. Décompensation d’une BPCO
En effet, la fonction contractile Alcool
de l’oreillette correspond a en-
viron 180 % de la fonction car- et donc devenir symptomatique pitalière vise à :
diaque dans des modèles expé- que récemment. - stabiliser le patient,
rimentaux. Une arythmie qui, - optimiser la thérapeutique,
par définition, fait disparaître - initier les traitements de fond
cette contraction peut même, stratégIe de l’insuffisance cardiaque (et
sans être rapide, être la source thérapeutIque pas les diurétiques) qui ont
d’une décompensation chez des prouvé leur impact sur la morta-
patients avec une dysfonction Les objectifs à court, lité à long terme (IEC, éventuel-
ventriculaire gauche systolique moyen et Long termes lement bêtabloquants),
ou diastolique sous-jacente. At- • La prise en charge immédiate - et limiter la durée de séjour et
tention, sauf instabilité hémo- concerne : la iatrogénie.
dynamique, il n’est pas conseillé - l’amélioration des symptômes,
de réduire ces arythmies du fait - la stabilisation de l’oxygénation • La prise en charge avant la
sortie vise à :
- planifier une stratégie de prise
Les facteurs précipitant une décompensation en charge (que le patient sorte
sont multiples et souvent intriqués, en particulier du service de spécialité ou bien
chez la personne âgée. de l’UHCD),
- éduquer le patient vis-à-vis de
sa pathologie et des modifica-
de l’absence d’anticoagulation et de la perfusion viscérale, tions de son hygiène de vie,
préalable et des risques d’acci- - la limitation de l’impact des - éviter une ré-hospitalisation
dent vasculaire cérébral et péri- thérapeutiques et de la patho- précoce et améliorer la qualité
phérique lors de cette réduction. logie sur le système cardiovas- de vie et la survie à long terme.
Cela est encore plus vrai chez le culaire (infarctus) et rénal (hy-
patient âgé qui est plus à risque poperfusion, nécrose tubulaire Toutes ces étapes sont impor-
et chez qui il est impossible spontanée ou iatrogène, déshy- tantes pour éviter la réadmission
par l’interrogatoire de pouvoir dratation), précoce du patient et surtout
exactement dater la survenue - et de minimiser la durée de sé- l’apparition d’une iatrogénie fré-
de l’arythmie qui pouvait être jour aux urgences. quente. Il est important de res-
présente bien avant la décom- pecter ces étapes même si, faute
pensation et ne s’être accélérée • La prise en charge intra-hos- de place, beaucoup de patients
Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 71

6. InsuffIsance cardIaque
passent une partie notable de
leur séjour en unité HCD. Cette
stratification dans la prise en Insuffisance cardiaque
aiguë
charge montre bien que les trai-
tements sont amenés à évoluer
Hospitalisation aux urgences
au cours de la poussée et que Perfusion
si les inhibiteurs de l’enzyme Scope
Oxygénothérapie
de conversion par exemple ont
toute leur place dans le traite-
ment chronique ou à la sortie Bilan usuel ECG
Radiographie de thorax
de la décompensation, ils n’ont
aucun intérêt, voire peuvent être Pression artérielle Pression artérielle Pression artérielle
risqués lors de la phase de prise systolique 100 mmHg systolique 90-100 mmHg systolique 90 mmHg
Pas d’hypoperfusion Pas d’hypoperfusion ou hypoperfusion
en charge toute initiale (risques périphérique périphérique périphérique
d’hypotension et d’insuffisance
rénale). Diurétiques, Diurétiques Soit correction de
vasodilatateurs l’hypoperfusion
si nécessaire si nécessaire (remplissage)
à La phase aiguë (Fig. 4) et diurétiques
soit inotropes positifs
• Oxygène : à la dose suffisante
pour stabiliser la saturation en
O2 au-dessus de 95 %. Il est né-
figure 4 - stratégie diagnostique à la phase aiguë.
cessaire dès qu’il existe une ta-
chypnée qui peut masquer une
désaturation. En effet, si la satu- sans trouble de conscience car • Vasodilatateurs : En France, ils
ration est juste stabilisée au prix elle possède un effet vasocons- sont principalement représentés
d’une tachypnée, le patient va tricteur bronchique. Elle est à par les dérivés nitrés. Ils sont re-
rapidement épuiser ses réserves débuter à la dose de 2 mg SC ou commandés dès la phase initiale
musculo-respiratoires. Chez le IV et à réitérer si nécessaire. Elle en dehors des cas d’hypotension
patient insuffisant respiratoire, nécessite un monitoring continu ou d’instabilité hémodynamique.
une saturation de 90 % est suffi- de la saturation. Ils nécessitent un monitoring ré-
sante pour éviter de ne trop ma- • Diurétiques (Tab. 2) : à adapter à gulier de la pression artérielle. Ils
jorer l’hypercapnie. la dyspnée et à l’effet diurétique. sont très utiles pour contrôler la
• Morphine : elle est très utile en A débuter une fois l’hémodyna- pression artérielle en cas d’insuf-
cas de douleur ou de dyspnée et mique stabilisée. fisance cardiaque hypertensive.
tableau 2 - stratégie thérapeutique.
Ic phase 1 alternative nitrés alternative vnI
modérée Furosémide Bumétanide Non Non Non
40 mg IVD 1 mg IVD
sévère Furosémide Bumétanide Risordan IVSE Nitroprussiate Oui
40-120 mg IVD 1-4 mg IVD 1-10 mg/h (si HTA incontrôlable
et OAP sévère)
0,3 mg/kg/min-
5 mg/kg/min
réfractaire Hydrochlorothiazide Spironolactone Risordan IVSE Nitroprussiate (si Oui
monothérapie 25-100 mg 25-50 mg 1-10 mg/h HTA incontrôlable
diurétique (privilégier si hypoK+ et OAP sévère)
et pas d’ins. rénale) 0,3 mg/kg/min-
5 mg/kg/mini
echec bithérapie Support inotrope + Ultra-filtration si Non si hypo- Oui
diurétique et/ou ins. rénale et pas perfusion
hypoperfusion d’hypoperfusion
72 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36

7. InsUffIsanCe CaRDIaqUe aIgUë CHez le sUjet âgé
Ils sont contre-indiqués en cas
tableau 3 - maniement des inotropes positifs.
d’hypotension, de choc ou de pa-
thologie obstructive (cardiopa- Bolus perfusion Ivse
thie hypertrophique obstructive, dobutamine Non 2-20 mg/kg/min
rétrécissement aortique). Ils de- dopamine Non 3-5 mg/kg/min Si 5 effet bêta-
agoniste et surtout
vraient être plus largement utili-
risque de
sés en France.
vasoconstriction
• Les inhibiteurs calciques : ils noradrénaline Non 0,2-1 mg/kg/min
sont contre-indiqués en règle adrénaline Non sauf arrêt
générale (sauf hypertension ex- cardiorespiratoire 0,05-0,5 mg/kg/min
trêmement sévère).
• Le BNP injectable : les der-
Signes cliniques évocateurs
niers essais présentés (étude d’insuffisance cardiaque
ASCEND) n’ont pas démontré Diagnostic incertain
un effet favorable sur le plan des
symptômes comme du pronos-
tic intra-hospitalier. BNP
• Les inotropes positifs (Tab. 3) :
ils sont indiqués en cas de choc
et d’hypotension associée à la 100 pg/ml ICA très BNP entre 100 BNP 400-500 pg/ml
peu probable et 400-500 pg/ml
poussée d’insuffisance cardiaque. VPN 95 %
L’âge n’est en aucun cas une
contre-indication à leur usage. En Rechercher un autre Diagnostic incertain Diagnostic probable :
diagnostic faire une échographie VPP moins élevée chez
première ligne, préférer la dobu-
cardiaque rapide la personne âgée que
tamine. Contre-indication en cas et débuter un traitement les patients jeunes mais
si signes évocateurs 90 % en règle générale
d’arythmie rapide ou de troubles
du rythme non contrôlés.
• Ventilation Non Invasive (VNI) :
c’est un traitement qui réduit la
précharge et donc améliore l’hé- Attention à l’obésité : diminuer
modynamique en améliorant de 40 % les taux mesurés
également rapidement la satu-
ration en oxygène. Il faut bien figure 5 - utilisation du Bnp en diagnostic.
expliquer au patient l’intérêt
du traitement et l’importance particulièrement surveillés et, en trop tard et de donc bien iden-
de réitérer éventuellement les particulier, l’aggravation d’une tifier les patients présentant des
séances car c’est un traitement insuffisance cardiaque droite signes de gravité dès leur arrivée.
très anxiogène. A l’initiation du et/ou d’une insuffisance rénale, • Traitements antérieurs par
traitement, il faut débuter par l’hypercapnie et la survenue bêtabloquants et IEC-ARB : les
une PEEP de 5 cm H2O puis ma- d’un pneumothorax. Les contre- traitements par bêtabloquants,
jorer si besoin jusqu’à 10 avec indications sont le patient agité, en dehors du choc et de la né-
une FiO2 supérieure à 40-50 %. inconscient ou en choc, la néces- cessité d’un support inotrope,
Il faut essayer de maintenir cette sité de pratiquer une intubation ne doivent pas être arrêtés mais
aide 30 minutes, puis réévaluer immédiate. Le patient avec une peuvent être transitoirement
la nécessité de recommencer insuffisance respiratoire sous- diminués (50 %). Le traitement
des séances séparées par une jacente sera particulièrement à par IEC, ARB peut être transitoi-
oxygénation au masque à haute surveiller. Chez le patient âgé, rement arrêté car le traitement
concentration : 10-13 l/min. On cette technique permet de dimi- diurétique intraveineux aug-
peut arrêter la VNI quand le pa- nuer très notablement les risques mente le risque d’insuffisance
tient présente une saturation d’intubation et de ventilation rénale et cette classe thérapeu-
sous oxygène 90-95 % ; les ef- mécanique. En revanche, il est tique a un effet à long terme et
fets secondaires doivent être important de ne pas la proposer ne présente pas d’effet rebond.
Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 73

8. InsuffIsance cardIaque
surveIllance
Elle passe par la mise en place
Signes cliniques évocateurs
d’un monitoring hémodyna- d’insuffisance cardiaque
Diagnostic incertain
mique (scope ECG et pression
artérielle non invasive). La me-
sure continue de la saturation en NT-pro-BNP
oxygène est importante, en parti-
culier dans les premières heures.
300 pg/ml ICA BNP entre 300 BNP 900 pg/ml
Une surveillance horaire de la diu- très peu probable et 900-1800 pg/ml si 55-75 ans ou 1 800 pg/ml
rèse est également un élément- VPN 95% chez les patients de 75 ans
et les femmes
clef pour estimer la réponse au
traitement. En cas de syndrome Rechercher Diagnostic incertain Diagnostic probable :
coronarien aigu et en particulier un autre diagnostic faire une échographie VPP moins élevée chez
cardiaque rapide la personne âgée que les
en cas d’infarctus aigu, il est im- et débuter un traitement patients jeunes mais
portant de ne pas différer la co- si signes évocateurs 90 % en règle générale
ronarographie qui sera précédée
de la mise en place d’une contre-
pulsion aortique. La mise en place Attention à l’obésité : diminuer
de 40 % les taux mesurés
d’une voie veineuse centrale est
parfois utile (forte doses de diu-
rétiques, inotropes) mais ne dit figure 6 - utilisation du nt-pro-Bnp en diagnostic.
pas retarder la mise en œuvre de
traitement par voie veineuse clas-
sique de bonne qualité. En cas de Pour en savoir Plus
mots-clés :
traitement par furosémide, il est • Dickstein K, Cohen Solal A, Fillipatos G. ESC
personne âgée, Insuffisance car- guidelines for the diagnosis and treatment
souvent utile de poser deux voies,
diaque, diagnostic, signes cliniques, of acute and chronic heart failure 2008. Eu-
le furosémide précipitant avec de ropean J Fail 2008 ; 10 : 933-89.
stratégie thérapeutique
nombreux produits. n
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