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Les complexes prothrombiniques
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Ausset topo mapar neige

  1. 1. Le quotidien au bloc: Quel seuil transfusionnel?   Dr Sylvain Ausset Hôpital d instruction des Armées Percy
  2. 2. L’équilibre circulatoire : Doit-on transfuser sur la seule valeur de l’hémoglobine ? Dr Sylvain Ausset Hôpital d instruction des Armées Percy
  3. 3. 3   La notion de seuil en physiologie   Diapo: Lienhart A. AFSSAPS 2002 Transport de l'oxygène (TaO2) Consommationenoxygène(VO2) . . ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2 . Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2 . Point d'inflexion . . Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2 . Pente = ERO2. TaO2crit
  4. 4. 4 Les données de base: L’anémie tue Carson Jl et col. Transfusion 2002;42:812-8. 300 patients >18 ans refusant toute transfusion
  5. 5. Hb Ht (g/dl) (%) 1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits) 4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl) 5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II 5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994 dans la littérature 1970-1993 8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988 une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml Donnée Référence (≈ 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria) 20 La notion de seuil en clinique  
  6. 6. Illustration des « seuils » 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 étage « Jusqu’ici, tout va bien… » (Mathieu Kassovitz) [Hb] (g/dl) Logistique Transfusion conseillée Derniers survivants Limite habituelle de tolérance Perte de conscience Transfusion avant 1990
  7. 7. Les données des essais randomisés •  19  essais  –  6264  pa.ents   •  Probabilité  d’être  transfusé  diminuée  de  1/3  avec  une  stratégie   retric.ve       Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4
  8. 8. Les données des essais randomisés •  19  essais  –  6264  pa.ents   •  Probabilité  d’être  transfusé  diminuée  de  1/3  avec  une  stratégie   restric.ve       Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4         8    vs    2  CGR   8    Vs  9   9    vs    10   8    vs    1  CGR  puis  10   8    vs    10   8    vs    10   8    vs    10   7    vs    10   7    vs    10   7    vs    9,5   9    vs    TAD  systéma.que  
  9. 9. Conclusion  1   •  Le  seuil  de  7-­‐8  g  d’hémoglobine/dl  est  valide  pour  le   tout  venant  
  10. 10. Le seuil transfusionnel: Transfuser quand apparaissent les symptomes?   Dr Sylvain Ausset Hôpital d instruction des Armées Percy
  11. 11. Transfuser quand apparaissent les symptomes   •  Signes  de  mauvaise  tolérance  habituellement   retenus  dans  la  liSérature:   – angor   – insuffisance  cardiaque  conges.ve   – hypotension  et/ou  une  tachycardie  inexpliquée  ne   répondant  pas  au  remplissage  vasculaire     11  11  Carson JL, et al. Transfusion 2010;50:2073–5.
  12. 12. Carson JL, et col. N Engl J Med 201112 156/1007   (15,5%)   Nombre  de  pa.ents  transfusés   pour  des  symptômes  de   mauvaise  tolérance  de   l’anémie   53/1006   (5,3%)  
  13. 13. Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie ? ➡ Le  coeur   ➡ Le  cerveau   ➡ Le  rein   13  
  14. 14. Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie ? Quelles sont les situations cliniques modifiant la tolérance à l’anémie? ➡ Le  coeur   ➡ Le  cerveau   ➡ Le  rein   ➡ Les  “pa.ents  à  risque”   ➡ Les  hémorragies   massives   14  
  15. 15. •  L’anémie  tue  -­‐  La  transfusion  est  délétère   •  L’hémorragie  tue  -­‐  Le  remplissage  est  délétère   ????  
  16. 16. 16 Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien Wu WC, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230-6 78  974  pa.ents  de  plus   de  65  ans  hospitalisés   pour  infarctus  du   myocarde   La  transfusion  ↘  la   mortalité   La  transfusion  ↗  la   mortalité   30%  ht  =  10  hb/dl  
  17. 17. 17 Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien Rao SV, et al. JAMA 2004; 292: 1555-62 24  112  pa.ents  hospitalisés  pour   syndrome  coronarien  sans   eleva8on  du  segment  ST   La  transfusion  ↘  la  mortalité   25%  ht  =  8  hb/dl   La  transfusion  ↗  la  mortalité  
  18. 18. 18 Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien Kansagara D, et al. Ann Intern Med 2013;159:746–57. Mortalité   Morbidité  CV  
  19. 19. Coeur et transfusion: Transfuser seulement en cas de symptomes?
  20. 20. 20   Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée   Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
  21. 21. 21   Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée   Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78. 15  065  pa.ents  de  plus  de  45  ans  opérés  de  chirurgie  non   cardiaque   Dosage  systéma.que  de  la  troponine  J1  –  J3   Recherche  systéma.que  des  symptomes  cliniques  quand  tropo  >   0,04  (n=941)   1  200  pa.ents  avec  tropo  détectable  (8%)  
  22. 22. 22   Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée   Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
  23. 23. 23   Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée   Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78. 58%  des  ischémies   myocardiques  ne   sa.sfaisaient  pas  à  la   défini.on  universelle  de   l’infarctus  
  24. 24. 24 Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée 24 Beahe  WS  et  al.  Can  J  Anaesth.  (2012)   59:1013–1022     51  701  pa8ents   consécu8fs     Les  2/3  des  ischémies   myocardiques   postopératoires  sont   asymptoma.ques  
  25. 25. Seuil transfusionnel: Et les patients à risque?
  26. 26. 2016  pa.ents  opérés  de  fractures  de  hanche     Seuil  transfusionnel  à  8g/dl   Seuil  transfusionnel  à  10g/dl   97%  de  pa.ents  transfusés  41%  de  pa.ents  transfusés   6,6  %  de  DC  à  60  jours   7,6  %  de  DC  à  60  jours   Carson JL, et col. N Engl J Med 201126
  27. 27. 27 10   Van  Klei,  et  al.  Anesthesiology.  111(4):717-­‐724,  October   2009.   Hb  mini  >  10g/dl     Hb  mini  <  10g/dl     5158  pa.ents   (arthroplas.es   réglées)   Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte
  28. 28. 28 10   Van  Klei,  et  al.  Anesthesiology.  111(4):717-­‐724,  October   2009.   Hb  mini  >  10g/dl     Hb  mini  <  10g/dl     Pa.ents  β-­‐bloqués   Pa.ents  non  β-­‐bloqués   4387  pa.ents   Beahe,  W;  et  al.  Anesthesiology.  112(1):25-­‐33,   January  2010.   5158  pa.ents   (arthroplas.es   réglées)   Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte
  29. 29. 29 10  Le  Manach  Y,  et  al..  Anesthesiology  2012;  117:  1203-­‐11   Pa.ents  β-­‐bloqués   Pa.ents  non  β-­‐bloqués   4387  pa.ents   Beahe,  W;  et  al.  Anesthesiology.  112(1):25-­‐33,   January  2010.   Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte 1801  pa.ents  opérés  d’anévrysmes   infra  rénaux   β-­‐bloquant+:675   β-­‐bloquant+:1126  
  30. 30. 30  Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042 Seuil transfusionnel & cerveau: Les données des essais randomisés •  AVC  
  31. 31. 31   Le cerveau: Anémie chez le cérébro-lésé: DSC   DSC   DSC   DSC   Transport  d’oxygène   CaO2   CaO2   CaO2   CaO2   Normal   ➡ 8  études   disponibles  dans   la  liSérature   ➡ Aucune   randomisée   ➡ Mauvaise  qualité   méthodologique     ➡ Conclusions   contradictoires   Kramer AH, Zygun DA. Crit Care 2009; 13: R89 Hémodilu.on   modérée   Anémie   modérée   Anémie   sévère  
  32. 32. 32  Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042 Le rein: Les données des essais randomisés •  Insuffisance  rénale  
  33. 33. 33  Karkouti K, et al. Circulation 2009; 119: 495-502 Le rein 3500  pa.ents  de   chirurgie   cardiaque  -­‐  7   hopitaux  
  34. 34. 34   Le rein: Walsh M, et al. Anesth Analg 2013;117:924–31. 27  381  pa.ents/33  330  chirurgies  non  cardiaques   ︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du  risque  d’insuffisance   rénale  avec  la  ➡︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️de   l’hémoglobine  postopératoire   ➡︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du  risque  avec  la   correc.on  de  l’anémie??  
  35. 35. 35 Le volume de l’hémorragie Wu  WC,  et  al.  Annals  of  surgery  2010;  252:  11-­‐7   240  000  pa.ents  de   chirurgie  non  cardiaque  >   65  ans     18  646  transfusés     35 Transfusion:  ➚DC  d’⅓     Transfusion  pour  ht  <24:   ➘DC  de  40%    
  36. 36. Les données des études de cohorte: Le volume de l’hémorragie compte 46  608  pa.ents  de  chirurgie  non   cardiaque  >  65  ans  présentant  une   hémorragie  >  500  ml     36 Wu  WC,  et  al.  Annals  of  surgery  2012;  255:  708-­‐14   ➘mortalité  ajustée  de   0,7%  pour  chaque  ➚  de   10%  du  taux  de  transfusion  
  37. 37. La notion de seuil   •  Le  seuil  de  7-­‐8  g  d’hémoglobine/dl  est  valide  pour  le  tout   venant   •  Trois  situa.ons  à  risque  risque  jus.fiant  un  seuil   transfusionnel  “haut”  (10  g  hb/dl)  peuvent  être   iden.fiées:   –  Le  syndrome  coronarien  aigu   –  L’hémorragie  périopératoire  importante  (>500  ml)(10  g   hb/dl)   –  Le  pa.ent  β-­‐bloqué   •  Certaines  chirurgies  réclament  une  an.cipa.on  des   pertes,  même  en  postopératoire   37  37  
  38. 38. 38 Qu’est ce qu’une transfusion massive? •  Défini.ons  conven.onnelles   –  Une  masse  sanguine  en  moins  de  24  heures   –  10  CGR  en  moins  de  24  heures   •  Définie  à  présent  sur  des  délais  plus  courts,  plus   proches  des  probléma.ques  cliniques  de  l’hémorragie   massive  :   –  0,5  masse  sanguine  (5  CGR)  en  trois  heures   –  ou  plus  de  huit  CGR  en  six  heures.   –  Plus  de  150  ml/min  ?   –  Nécessité  d’au  moins  trois  CGR  à  l’admission  (trauma)   èElle  implique  implicitement  un  débit  de  saignement  élevé  
  39. 39. 39 Enjeux – contexte •  Mortalité  de  l’ordre  de    25  –  40%   •  Hémorragie  aigue:   30%  des  décès  en   traumatologie   Kauvar  DS,  J  Trauma  2006;60:S3–11.  
  40. 40. 40 Stratégie transfusionnelle 2,5  2,0  1,5  1,0  0,5  0,0   0   20   40   60   80   100   CGR   Volume   plasma8que   Volume  érythrocytaire   Masse  sanguine   %   Masse  sanguine   %   Facteurs  de  coagula8on   2,5  2,0  1,5  1,0  0,5  0,0   0   20   40   60   80   100  
  41. 41. 41 Stratégie transfusionnelle 5293  blessés  de  guerre  (nov   2003  -­‐  sept  2005)  à  Bagdad  246   (4.6%)  TM   Borgman  MA,  J  Trauma  2007;63:805–13.  
  42. 42. 42 Stratégie transfusionnelle 5293  blessés  de   guerre  (nov  2003  -­‐   sept  2005)  à  Bagdad   246  (4.6%)  TM   Borgman  MA,  J  Trauma  2007;63:805–13.   Hemorrhagie
  43. 43. 43 Stratégie transfusionnelle Mortalité & coagulopathie Hess  JR,  et  al.  Transfusion  2009;49:34–9.   Etude   monocentrique   –  6  ans   d’ac.vité  –     23  506  pa.ents   avec  ISS  >  5    
  44. 44. 44 Stratégie transfusionnelle •  26  études  de  cohortes  en   traumatologie  (6  655  pa.ents,           1  099  blesses  de  guerre,  5  556   polytrauma.smes  de  temps  de  paix)   –  22  civiles-­‐  4  militaires   –  17  en  faveur  d’un  apport   massif  et  précoce  de  produits   de  coagula.on  –  5  non   concluantes   Holcomb  et  al.  Ann  Surg  2008;248:447-­‐458   466  TM  de  traumatologie  civile   îPlt   îPlasma   ìPlt   ìPlasma   ìPlt   îPlasma   îPlt   ìPlasma   Ho  AM,  et  al.  Anesthesiology  2012  
  45. 45. 45 Stratégie transfusionnelle Un biais de survie? de  Biasi  AR,  et  al.  Transfusion  2011;  51:  1925-­‐32   835  pa.ents   transfusés  en   extrème  urgence   Transfusion  massive  an.cipée  et   protocolée  (pack  de  TM):  délai  médian   d’obten.on  du  plasma  =  40  mn   CGR  –  plasma  <  2   CGR  –  plasma  >  6  
  46. 46. 46 Stratégie transfusionnelle Plaquettes? 8  618  blessés  de  guerre-­‐  2  024  (23%)  transfusés  –  694  (8,1%)  transfusion  massives  avec   u.lisa.on  de  plaqueSes  de  banque  (n=566  –  6,6%)  et/ou  de  sang  total  (n=128  –  1,5%)   Perkins  JG,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2009;  66:  S77-­‐84;  discussion  S-­‐5  
  47. 47. 47 Les solutions transfusionnelles Les solutions classiques 1  CGR   1  Plasma   1  unité  plaqueSaire+   +  
  48. 48. PLASMA  LYOPHILISÉ:  Plyo   •  Issued  from  a  pool  of  ≤  10   donors   •  Fits  for  every  ABO  type   •  Easy  to  prepare   •  Volume:  250  mL   •  Storage:  +2  à  +25  °C   •  Shelf  life:  2  years   Mar.naud  C,  et  al.  Anesthesiology,  2012  Aug;117(2):339-­‐46     Mar.naud  C,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2011;  71:  1761-­‐5   Sailliol  A,  et  al.  Transfusion,  2013;53:65S-­‐71S     48 Les solutions transfusionnelles Les solutions innovantes
  49. 49. 49 Les solutions transfusionnelles: Les plaquettes Solutions traditionnelles: •  Ravitaillement hebdomadaire •  Aphérèse sur place •  Plaquettes congelées
  50. 50. 50 Les solutions transfusionnelles innovantes: Le sang frais total
  51. 51. 51 Le sang frais total: Bénéfice global 1  unité  de  sang   frais  total:   500  ml   38-­‐50  %  Ht   150-­‐400  000  plt/ml   100%  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   1  RBC+1plasma +1plt:   660  ml   29  %  Ht   80-­‐90  000  plt/ml   65  %  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   Armand  R,  Hess  JR.  Transfus  Med  Rev  2003;  17:   223–3143  
  52. 52. 52 Le sang frais total: Bénéfice global 1  unité  de  sang   frais  total:   500  ml   38-­‐50  %  Ht   150-­‐400  000  plt/ml   100%  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   1  RBC+1plasma +1plt:   660  ml   29  %  Ht   80-­‐90  000  plt/ml   65  %  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   Kauvar  DS,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2006;  61:  181-­‐4   Une  seule  unité  de  sang  frais   total  aurait  l’ac.vité   hémosta.que  de  10  unités   plaqueSaires   Mohr  R,  et  al.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  1988;96:530–4  
  53. 53. 53 Le sang frais total: Bénéfice global 1  unité  de  sang   frais  total:   500  ml   38-­‐50  %  Ht   150-­‐400  000  plt/ml   100%  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   1  RBC+1plasma +1plt:   660  ml   29  %  Ht   80-­‐90  000  plt/ml   65  %  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   Kauvar  DS,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2006;  61:  181-­‐4   Une  seule  unité  de  sang  frais   total  aurait  l’ac.vité   hémosta.que  de  10  unités   plaqueSaires   Mohr  R,  et  al.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  1988;96:530–4   U.lisé  “frais”  n’accroit  pas   l’hypothermie   Con.ent  seulement  des   erythrocytes  “jeunes”   U.lisé  “frais”  fournit  des   plaqueSes  fonc.onnelles  
  54. 54. 54 Le sang frais total Perkins  JG,  et  col.  Transfusion  2011;  51:  242-­‐52  
  55. 55. 55 Le sang frais total Perkins  JG,  et  col.  Transfusion  2011;  51:  242-­‐52  
  56. 56. 100  pa.entsè   254  pa.entsè   96%   88%   95%   82%   56 Le sang frais total: Bénéfice global 968  pa.ents  blessés  en   Afghanistan  &/ou  Irak  ayant   reçu  ≥  1  CGR  entre  janvier  2004   et  Octobre  2007   354  reçurent  seulement  du  sang   frais  total  (FWB)  ou  une   transfusion  par  composant  (CT=   CGR  +  plasma  +  plaqueSes)     Spinella  PC,  et  col.  The  Journal  of  trauma  2009;66:S69-­‐76.  
  57. 57. 100  pa.entsè   254  pa.entsè   96%   88%   95%   82%   57 Le sang frais total: Bénéfice global Spinella  PC,  et  col.  The  Journal  of  trauma  2009;66:S69-­‐76.  
  58. 58. Le fibrinogène •  ↓Fibrinogène:  marqueur  de  gravité   •  La  supplémenta.on  améliore  l’hémostase???   •  Quel  seuil/objec.f?    2  g/L??   •  Risque  thrombo.que   •  Cout+++   58
  59. 59. (n=148)   (n  =  168)   (n=258)   (n  =  758)   OR=0,6   OR=0,4   Le fibrinogène 59 1  flacon  (10  ml)  -­‐>  0,25  mg   de  fibrinogène  (+von   Willebrand-­‐factor/VIII   complex  &  facteur  XIII)   Morrison  JJ  et  al.  JAMA  Surg  2013;148:218–25.   1332  blessés  de  guerre  ayant   reçu  au  moins  un  CGR  
  60. 60. Intérêt de l acide tranexamique Kek, BMJ 2012   transfusion   mortalité  
  61. 61. L’ Acide tranexamique 61
  62. 62. L’ Acide tranexamique 62 +  de  20  000   pa8ents   474  centres   40  pays   Shakur  H,  et  al.  Lancet  2010;376:23-­‐32  
  63. 63. Facteur VIIa 63 •  Produit  des.né  aux   hémorragies  chez   l’hémophile  avec   inhibiteur   Logan  AC,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:516–22.  
  64. 64. Facteur VIIa 64 Logan  AC,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:516–22.   •  16  essais  randomisés   contrôlés   •  26  études  compara.ves   observa.onnelles   •  22  études  observa.onnelles   non  compara.ves.   •  Produit  des.né  aux   hémorragies  chez   l’hémophile  avec   inhibiteur   •  Méta-­‐analyse  des  essais   portant  sur  les   indica.ons  «  hors-­‐ AMM    »  
  65. 65. Yank  V,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:529–40.  
  66. 66. Facteur VIIa 66 •  16  essais  randomisés   contrôlés   •  26  études  compara.ves   observa.onnelles   •  22  études  observa.onnelles   non  compara.ves.   •  Produit  des.né  aux   hémorragies  chez   l’hémophile  avec   inhibiteur   •  Méta-­‐analyse  des  essais   portant  sur  les   indica.ons  «  hors-­‐ AMM    »   Yank  V,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:529–40.   En  traumatologie,  le  rFVIIa  n’est  pas  non   plus  associé  à  une  réduc.on  de  la   mortalité.  Il  n’est  pas  associé  à  une   fréquence  accrue  d’évènements   thromboembolique  et  semble  être  associé   à  une  diminu.on  modeste  (5%)  du  risque   de  SDRA.     Pas  de  bénéfice  à  l’u.lisa.on  de  rFVIIa  en   chirurgie  cardiaque  ou  de  transplanta.on   hépa.que  en  terme  de  mortalité  ou   d’épargne  transfusionnelle  au  prix  d’un   accroissement  du  risque   thromboembolique    
  67. 67. Facteur VIIa 67 •  18  638  blessés  de  guerre  enregistrés   de  2003  à  2009   •  2050  transfusés  (11%)   •  506  reçoivent  du  FVIIa  (1/4)   Wade,  C.E.  J  Trauma.  2010;69:  353–359   L’expérience  américaine  en   médecine  de  guerre      
  68. 68. Facteur VIIa 68 •  18  638  blessés  de  guerre  enregistrés   de  2003  à  2009   •  2050  transfusés  (11%)   •  506  reçoivent  du  FVIIa  (1/4)   Wade,  C.E.  J  Trauma.  2010;69:  353–359   L’expérience  américaine  en   médecine  de  guerre       Les  données  de  la  traumatologie   de  temps  de  paix     Hauser  CJ,  et  al.  J  Trauma.  2010;69:  489-­‐500   Etude  CONTROL  -­‐  100  hôpitaux  -­‐20  pays   -­‐573  pa.ents  (481  trauma  fermés  et  92   trauma  pénétrants)    
  69. 69. Les complexes prothrombiniques 69 •  Apport  de  (trois)  quatre  facteurs  de   coagula.on  sous  un  faible  volume:  II,  VII,  IX,  X   •  Ac.vitée  prothrombo.que   •  Quatre  études  animales   •  Trois  études  humaines  observa.onnelles   – Qualité  discutable   – Conflit  d’intérèt  des  auteurs  +++   Godier  a,  et  al.  Transfus  Clin  Biol  2013;20:55–8.  

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