RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE
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COURS D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET ENDODONTIE
Dr Eric BONTE
Le retraitement endodont...
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On scinde la racine par tiers. Plus la perforation est apicale, meilleur est ...
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  1. 1. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 1 DCEO 2 COURS D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET ENDODONTIE Dr Eric BONTE Le retraitement endodontique des dents permanentes matures 1. Définition Le retraitement endodontique (RTE) consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la désinfection, la mise en forme et l’obturation des canaux. Son objectif est d’obtenir une obturation étanche du réseau canalaire qui favorisera une guérison péri-apicale et assurera la pérennité de la reconstitution globale de la dent. 2. Indications • Générales L’état de santé et la motivation du patient doivent être compatibles avec l’intervention. Le RTE doit s’intégrer dans le plan de traitement global du patient et être justifié. Le consentement éclairé du patient doit être requis. • Locale Le RTE est indiqué face au constat d’échec du traitement endodontique initial et lorsqu’une pathologie périapicale ou périradiculaire d’origine endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou une racine dont le réseau canalaire a déjà été traité. En l’absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d’une obturation coronaire ou lorsqu’une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE n’est indiqué que si la qualité de l’obturation canalaire est insuffisante et si la dent peut être reconstituée de façon durable par la suite. La mise en place d’un tenon sur un traitement canalaire insatisfaisant mais bien toléré jusqu’à présent peut être à l’origine d’un échec endodontique. Le RTE orthograde sera en règle générale toujours envisagé avant le recours à la chirurgie endodontique. 3. Contre indications • Générales Les contre indications générales au RTE recouvrent celles édictées pour le traitement endodontique initial. On prendra donc en considération les patients atteints de certaines
  2. 2. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 2 formes de pathologies cardiovasculaires, cancer, HIV, sous dialyse, diabétiques, porteurs de prothèses orthopédiques ou sujets à des problèmes comportementaux. Patient à ouverture buccale réduite, sujet aux réflexes nauséeux, impatient,… Facteur opérateur : le praticien doit posséder une compétence en ce domaine et avoir un mode d’exercice lui permettant d’effectuer au mieux cet acte. Facteur matériel : des systèmes visuels grossissants sont recommandés : loupes, microscope opératoire. Matériel spécifique pour le RTE. Evaluation du paramètre coût / bénéfice / risque : le RTE est un acte long qu’il faut comparer aux techniques alternatives (implant, prothèse, orthodontie,…). • Locales Elles sont nombreuses et méritent d’être appréhendées avant toute intervention. Dent non conservable ou sans intérêt pour la stratégie thérapeutique (dents de sagesse sans antagoniste, racines isolées sans intérêt prothétique,…) Dent en forte malposition ne permettant pas un accès aux instruments endodontiques Dent dont le délabrement ne permet pas une isolation étanche par un champ opératoire Dent dont l’accès aux orifices canalaires s’avère délicat ou impossible : amalgame auto-ancré, tenons radiculaires volumineux, couronne monobloc, résine composite ou de collage intracanalaire, dent pilier d’un bridge étendu,… Racines qui présentent des instruments fracturés en situation apicale : limes, bourre pâte, tire nerf, condenseurs de gutta… Anatomie radiculaire défavorable : courbures, canaux multiples, minéralisation intracanalaire,… Racine dont l’anatomie canalaire a été fortement dégradée par le traitement initial : épaulement, bouchon, « stripping » latéral, amincissement des parois, déplacement du foramen apical, perforations. Canal obturé par un matériau sans solvant connu : résine bakélite en particulier Fêlures ou fractures, radiculaires ou corono-radiculaires. 4. Epidémiologie Les études de prévalence et de qualité des soins endodontiques à travers le monde ont montré l’important besoin de retraitement, que ce soit en raison de l’insuffisance de l’obturation canalaire (longueur, densité) ou de la présence d’une parodontite apicale, sachant que les deux sont étroitement liées. Auteur Pays Dents traitées endodontiquement avec PA Traitement techniquement non satisfaisant Odesjö et al, 1990 Suède 24.5 % 70 % Imfeld, 1991 Suisse 31 % 64 % De Cleen et al, 1993 Pays Bas 38 % 50,6 % Buckley, 1995 E.U. 31,3 % 58 % Loftus, 2005 Irlande 25 % 52,6 % (Machtou, 2003).
  3. 3. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 3 Pour Buckley et al. (1995), la probabilité de maladie périapicale est de 5 à 10 fois plus élevée pour les dents ayant fait l’objet d’un traitement endodontique que pour les dents non traitées. Le taux de réussite des traitements effectués par des praticiens spécialistes ou par des étudiants encadrés est significativement meilleur. La principale difficulté rencontrée par les auteurs d’enquête épidémiologique sur la qualité des traitements endodontiques réside dans l’absence d’indicateur fiable et simple d’évaluation. Les auteurs se reposent alors sur l’examen radiographique des dents concernées, source de variabilité des résultats en fonction de l’observateur. Le seul indice radiographique de santé parodontale péri-apicale est le Peri Apical Index (PAI) établi par Orstavik en 1986. Le principe consiste à comparer les images observées à des images types puis d’attribuer un score. La synthèse de ces études souligne la très forte prévalence de la PA puisque de 44 à 77 % des sujets examinés seraient porteurs d’au moins une lésion péri-apicale, ce qui place la PA parmi les affections les plus courantes de la planète. Le nombre de PA observées augmente avec l’âge du patient et le nombre de dents dépulpées. Certaines études s’intéressent aussi à la longueur de l’obturation canalaire ainsi qu’à sa densité. Le même constat alarmant est alors dressé avec seulement 12 à 50 % de traitements considérés comme conformes. D’autres facteurs participent aussi à la qualité des traitements : - la présence d’un tenon radiculaire, d’autant plus que la partie terminale du tenon est proche de l’apex - un défaut d’étanchéité de l’obturation coronaire nuisant à l’herméticité du continuum corono-radiculaire face aux bactéries. 5. Diagnostic des Parodontites apicales sur dents dépulpées (PADP) La PADP est une lésion inflammatoire du parodonte profond périradiculaire consécutive à la persistance d’une infection bactérienne dans l’endodonte ou suite à une percolation bactérienne à travers une obturation canalaire et/ou coronaire non étanche. Une image radioclaire périradiculaire lui est souvent associée. Les PADP peuvent être asymptomatiques (leur découverte se fera suite à un examen radiographique de routine) ou symptomatiques, ce qui motive la consultation du patient. L’observation clinique cherchera alors à recueillir les signes subjectifs décrits par le patient et les signes objectifs issus de l’examen du patient par le praticien. La douleur décrite par le patient est souvent très intense, irradiante et n’est pas soulagée par les moyens habituellement à sa disposition : chaud, froid, antalgiques. Elle est exacerbée par la pression et peut être accompagnée de signes généraux : fièvre, adénopathie, tuméfaction, fistule. L’examen endobuccal recherchera des signes muqueux (rougeur, œdème, ostium fistulaire) ainsi que les dents supposées dépulpées (obturation coronaire volumineuse, couronne périphérique, onlays, coloration grisâtre du collet anatomique). Les tests les plus couramment employés seront la percussion et la palpation. Percussion : percuter axialement et légèrement la dent avec le manche d’un miroir : la réponse est douloureuse, à comparer avec les dents voisines. Palpation : Elle se fait vestibulairement, le long des apex et déclenche une douleur à l’apex de la dent concernée. La disparition de la corticale externe peut être objectivée par le test du godet ou par percussion latérale : on perçoit alors le choc en retour en vestibulaire. Tests complémentaires : o Test du cône de gutta percha : un cône accessoire de gutta (FM) est introduit dans l’orifice fistuleux s’il existe, puis une radiographie est prise. L’extrémité
  4. 4. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 4 du cône renseigne sur l’origine de la fistule : dent ou racine incriminée, poche parodontale. o Sondage parodontal o Transillumination : permet de diagnostiquer les fêlures, le trait de fêlure arrêtant la lumière. o La radiographie : voir ci après. Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel se fera avec : Une prématurité occlusale à l’origine d’une desmodontite Une fêlure ou fracture radiculaire Une pathologie purement parodontale Une sinusite maxillaire Un syndrome du septum Une fracture des maxillaires 6. Examen radiographique Considéré comme complémentaire dans la plupart des protocoles d’observation clinique, l’examen des clichés radiologiques revêt une importance primordiale pour le RTE. Le cliché panoramique n’est pas suffisamment précis et se cantonne dans le rôle d’examen de dépistage. Les radiographies rétro-alvéolaires sont plus précises et doivent être observées sur un négatoscope et muni d’une loupe, en multipliant si nécessaire les incidences. Des tomographies limitées à un secteur d’arcade peuvent aussi être demandées. Tout cliché doit être correctement angulé et développé. Les structures anatomiques dentaires : Examen de la dent dans son entité : axe couronne/racine, longueur, version, rotation Examen coronaire : couronne prothétique, reconstitution foulée ou coulée, tenons dentinaires, émergence du ou des tenons radiculaires, cavité d’accès initiale, délabrement éventuel du plancher pulpaire, perforations, canaux accessoires, surplombs. Examen radiculaire : o Présence d’un tenon radiculaire : scellé et/ou vissé, métallique (F la densité du titane est proche de celle de la gutta), fibré composite (radio-opaque ou non radio-opaque) Espace libre entre l’extrémité du tenon et l’obturation canalaire : le tenon n’est pas inséré sur toute la hauteur du logement foré et l’espace libre peut être empli de ciment de scellement définitif ou de colle. Le tenon est il dans l’axe radiculaire et en continuité avec l’obturation apicale ? Volume relatif du tenon par rapport à la morphologie de la racine. o Densité de l’obturation canalaire : La densité est elle homogène ? ce critère est difficile à évaluer et doit être complété par un sondage à l’aide d’une lime K10 de chaque canal afin de dépister une simple « peinture canalaire » sans herméticité. o Radio-opacité du matériau d’obturation :
  5. 5. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 5 Aide à déterminer la nature du matériau utilisé Visualisation des cônes d’argent et des tuteurs métalliques de certains obturateurs à la gutta. o Longueur d’obturation Sous obturation par rapport au dôme apical radiographique Sur obturation : dépassement de pâte, cône de gutta, débris divers. o Forme de la préparation initiale Conicité Déformation de l’anatomie canalaire Zone apicale Fausses routes, épaulements, perforations. o Instruments fracturés Type Localisation o Examen des structures anatomiques Nombre de racines Nombre de canaux principaux Canaux latéraux, furcations Type de Weine Position de l’obturation canalaire dans la racine : si elle paraît excentrée, on peut suspecter un deuxième canal dans cette racine. Fracture verticale ? Examen péri-dentaire o Etat parodontal, lyse osseuse, perte d’attache o Espace radioclair desmodontal : épaississement ? o Lamina dura : interruption ? o Texture osseuse : modification ? o Image radioclaire : apicale ou latérale. Il est très difficile de diagnostiquer des lésions à un stade débutant ou en voie terminale de guérison. Seul un examen à intervalle régulier permettra d’évaluer la progression de la lésion. o F Diagnostic différentiel à faire avec : D’autres structures anatomiques : foramen incisif, cavité nasale, fosse canine, sinus maxillaire, arcade zygomatique, foramen mentonnier, nerf alvéolaire inférieur, tori (palatins et mandibulaires). Des lésions sans origine dentaire Séquelle d’une chirurgie endodontique 7. Protocole clinique L’indication de retraitement étant posée, un protocole strict doit être instauré. • Au niveau coronaire : Dépose des éléments coronaires d’obturation et planification d’une restauration provisoire étanche. Couronne périphérique, Inlays métalliques : fraises trans-métal, arrache couronne, pinces, ultra sons Amalgame : fraise trans-métal FG, Ultra sons
  6. 6. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 6 Composite et CVI : fraises diamantées FG, ultra-sons. Base eugénate : ultra sons Aucun instrument rotatif ne doit être utilisé au niveau du plancher pulpaire. Les résidus de pâte sont éliminés à l’aide d’inserts à ultra sons fins et/ou pointus. • Visualisation des orifices canalaires Connaissance de l’anatomie endodontique Aides optiques Inserts à ultrason fins et/ou pointus Sonde de Rhein Fraises long col Limes manuelles spécifiques. • Elimination des objets intra-canalaires Tenons scellés : dégager délicatement l’émergence coronaire – fraiser un avant trou conique au niveau de l’orifice canalaire – vibrer le tenon avec un insert à ultra son – dégager à l’aide d’une pince. Tenons vissés : idem mais vibrer avec un mouvement anti-horaire de dévissage. Tenter un dévissage avec une clé spécifique. Tenons fibrés collés : créer un avant trou dans le tenon et fraiser avec un forêt de Gates. Inlays cores : fraiser le métal le long des parois coronaires puis cliver pour séparer les tenons en cas de clavette. Vibrer à l’aide d’ultra sons et délicatement avec un arrache couronne. • Reconstruction d’une cavité d’accès à quatre parois et planification d’une restauration provisoire étanche Porte matrice, matrice, CVI Bague de cuivre Couronne provisoire • Isolation du champ opératoire • Mise en forme de la cavité d’accès • Evaluation du matériau d’obturation canalaire Radio-opacité, couleur, texture, sondage Choix du solvant : Gutta : chloroforme, eucalyptol
  7. 7. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 7 Pâtes eugénate : huile essentielle d’orange, eucalyptol, tétrachloroéthylène, acétate d’éthyle Bakélites : pas de solvant connu Créer un avant trou, réservoir de solvant (insert ultra sons endo, forêt de Gates) • Elimination du matériau d’obturation canalaire Renouveler fréquemment le solvant qui doit remplir la cavité d’accès ; alterner avec un rinçage à l’hypochlorite. Déterminer une longueur pré-opératoire Instrumentation manuelle : préférer les broches en technique corono-apicale Instrumentation rotative NiTi spécifique: technique coronoapicale • Elimination des débris solides Particules d’amalgame, cônes d’argent, instruments fracturés. La localisation du débris doit être faite par 1/3 radiculaire. Si le débris est situé dans le 1/3 coronaire, on utilisera des extracteurs. Au-delà, il faut chercher à donner des degrés de liberté au débris pour le déloger. Les instruments acier auront tendance à se fracturer s’ils sont coincés par la pointe. Les instruments NiTi seront bloqués latéralement par les « épaules ». Leur radio-opacité s’approche de celle de la gutta. Les racines courbes, particulièrement les racines M des molaires mandibulaires, recueillent le plus d’instruments fracturés. Les instruments qui se fracturent le plus sont des instruments rotatifs ( NiTI, Bourre-pates,…). On cherchera à passer le long de l’instrument (technique « by-pass). • Mise en forme canalaire Dès que la longueur de l’ancien traitement est atteinte, irriguer à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %. Déterminer la longueur de travail Mise en forme en prenant garde à la zone apicale • Traitement antiseptique à l’hydroxyde de calcium ou obturation définitive
  8. 8. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 8 • Obturation temporaire étanche 8. Pronostic du RTE L’état préopératoire de la dent constitue un facteur primordial dans le taux de réussite des RTE. Plusieurs études ont cherché à déterminer le taux moyen de réussite et/ou de guérison péri-apicale après RTE (voir Machtou, 2003). On peut estimer qu’en moyenne 90 % des traitements endodontiques sans PA sont des réussites alors qu’il n’est plus que de 80 % lorsqu’une PA est présente. Le RTE avec PA n’affiche qu’un taux de réussite inférieur à 70 %. Le pronostic du RTE est sous l’influence de nombreux facteurs que l’on peut classer en facteurs défavorables et facteurs favorables. Facteurs défavorables o Persistance de bactéries et de produits du métabolisme bactérien dans le système canalaire ou le périapex. Il est maintenant bien établi que la persistance de bactéries ou de leur métabolisme est à l’origine d’échecs thérapeutiques (Miller, 1894 !). Un mm de réseau canalaire non nettoyé et non obturé peut être suffisant pour provoquer ou perpétuer un échec. L’irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5 % est incontournable. La solution doit être renouvelée fréquemment et si possible agitée par lime ultrasonore dans le canal. Toute irrigation dans le périapex est à proscrire. L’irrigation est améliorée par l’adoption d’une technique de préparation canalaire coronoapicale. Les instruments canalaires mettent en forme et les solutions d’irrigation nettoient. Cependant, la stérilisation du contenu intra-canalaire est impossible à obtenir, c’est pourquoi il a été proposé de parfaire la désinfection par la mise en place d’hydroxyde de calcium laissé in situ sept jours. Malheureusement, le spectre antibactérien du Ca(OH)2 n’est pas complet et peut laisser subsister des souches dans le canal, conduisant à la persistance de lésions périapicales réfractaires au RTE. En pratique clinique, on utilisera l’hydroxyde de calcium comme pansement intracanalaire en interséance pour empêcher la multiplication des bactéries résiduelles et pour s’assurer que la dent reste asymptomatique avant l’obturation définitive. On peut aussi choisir d’obturer la dent définitivement en une séance, la littérature montrant qu’il n’y a pas de réelle différence entre le taux de succès des traitements effectués en une séance ou après séances multiples. o Extrusion de copeaux dentinaires, de débris ou de matériaux d’obturation. Pour Yusuf (1982), 33 % des spécimens de tissus périapicaux soumis à une analyse histologique après échec d’un traitement canalaire ou résection apicale présentaient du matériau exogène. 47 % de ces débris étaient soit de la dentine soit du cément. Quand ces débris sont infectés, ils compromettent la guérison. Le refoulement apical de débris est plus fréquent dans les RTE, quelle que soit la technique utilisée. Ceci peut expliquer le taux de réussite plus faible du RTE par rapport à un traitement initial. L’extrusion de ciment canalaire n’est pas aussi nocive, mais doit en tout état de cause être évitée. o Surinstrumentation La surinstrumentation va modifier significativement l’anatomie apicale de la racine. Elle est fréquente dans les cas de RTE. Elle favorise l’extrusion de débris dans le périapex. Cliniquement, la surinstrumentation induit un saignement dans le canal qui peut devenir contaminé par anachorèse.
  9. 9. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 9 En résumé, on distingue quatre facteurs principaux à l’origine d’échecs : Une infection intra radiculaire persistante La présence de corps étrangers dans le périapex La présence d’un vrai kyste contenant des cristaux de cholestérol irritants Une infection extra radiculaire. Le RTE sera surtout déterminant pour le premier item. Les trois autres sont justiciables d’une chirurgie endodontique. Cependant, le RTE sera toujours tenté en première intention et la chirurgie sera réservée aux lésions réfractaires après une période d’observation de quatre ans. Les facteurs favorables o Mise en forme et nettoyage complets Ils doivent intéresser tout le réseau canalaire en trois dimensions. La technique de préparation corono-apicale sera préférée, l’irrigation sera abondante. On évitera tout sur-alésage, sachant que la pénétration bactérienne dans la prédentine et la dentine se situe dans une fourchette moyenne de 50 à 150 µm. La dynamique instrumentale sera douce pour ne pas refouler de débris dans le périapex. L’élimination du matériau d’obturation initial est une étape primordiale qui donnera accès à la désinfection des murs dentinaires, des bactéries pouvant subsister à l’interface. o Obturation tridimensionnelle Toutes les techniques d’obturation sont plus ou moins sujettes à la percolation et il n’existe pas à ce jour d’étude scientifique pertinente prouvant la supériorité d’une technique d’obturation par rapport à l’autre. Le but est d’obtenir un scellement apical étanche par une obturation tridimensionnelle. o Qualité de la restauration coronaire Le manque d’étanchéité des restaurations coronaires peut être à l’origine d’échecs à moyen ou long terme. Ceci est vrai aussi pour les obturations coronaires provisoires posées en interséance. Il est donc impératif d’être vigilant sur cet aspect du traitement. o Asepsie Bien évidemment, les règles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées. En particulier, une reconstitution pré-endodontique étanche doit être de rigueur. 9. Difficultés opératoires Matériaux d’obturation canalaire métalliques : cônes d’argent, tuteurs métalliques Pâtes d’obturation sans solvant connu : résine bakélite, ciments verre ionomère, pâtes de formulations diverses Tenons radiculaires Instruments fracturés : limes, lentulo, thermocompacteur, foret, Epaulement Perforation Anatomie canalaire 10. Cas particulier des perforations IL est capital de parfaitement évaluer la localisation, le volume et le début d’apparition de la perforation.
  10. 10. RTE/DCEO2/2007-2008/EBONTE 10 o Localisation On scinde la racine par tiers. Plus la perforation est apicale, meilleur est le pronostic. Puis on oriente la perforation : V,L, M ou D. Important en cas de décision de chirurgie. Taille de la perforation : lorsque la taille augmente, il devient plus difficile d’obtenir un scellement étanche. Temps : il faut intervenir le plus tôt possible afin d’éviter une perte d’attache. o Traitement L’objectif du traitement est d’obturer de façon hermétique la cavité de perforation avec un matériau biocompatible susceptible de recréer une attache parodontale. L’accès à la perforation et la vision du champ opératoire sont deux difficultés à prendre en compte. • accès externe par lambeau : en cas de perte d’attache pour les perforations du tiers cervical • Obturation par eugénate renforcé ou MTA. BIBLIOGRAPHIE REALITES CLINIQUES : Le retraitement endodontique. Volume 7 (N°3), sept 1996. REALITES CLINIQUES : Les parodontites apicales Volume 12 (N°2), juin 2001 Nonsurgical Endodontic Retreatment RUDDLE C.J.; in Pathways of the pulp, 8ème edition, MOSBY Inc , Saint Louis (E.U.), pp 875 – 929, 2002. Pronostic du retraitement endodontique orthograde MACHTOU P. ; FMDC : Information Dentaire N°4, pp 203 – 215, janv 2003

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