Conférence du Dr. Maximiliano GELLI (Chirurgien hépatique, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire, juin 2014, Paris.
1. Quoi de neuf dans les
métastases hépatiques
?
Dr Maximiliano Gelli
2. Study period 2011-2013
255 pts in 56 centers (Pts/Center = 8)
Tumor type Number (%)
CRLM 141 (70%)
HCC 17 (8%)
PHCC 11 (5%)
IHCC 8 (4%)
NET 8 (4%)
Gallbladder cancer 6 (3%)
Right Hepatectomy Right Trisectionectomy Right Trisectionectomy + S1
N (%) 106 (52%) 69 (34%) 17 (8%)
Preop sFLR (%) 0.25 0.20 0.19
CRLM Population Number (%) Median ± SD
Synchronous LM 106 (75%)
Preop CT 128 (91%)
Number lesions 7 ± 6
Diameter (cm) 5.7 ± 3.4
Liver first approach 31 (22%)
Additional EH procedures 12%
ALPPS
Hamady, Ann Surg (on press)
3. ALPPS
Tumor type Stage I Stage II
Feasability 100% 98%
FLR (cc) 337 612
sFLR (ratio) 0.21 0.40
FLR/BW (ratio) 0.34 0.61
Hypertrophy 80 % (49-116)
Time interval (dd) 7 (6-13)
Predictors of failure
4. ALPPS
Morbidity Number (%)
Highest complication ≥Grade IIIb
All patients 56 (26%)
in CRLM group 30 (21%)
in subgroup CRLM + ≤60 years 12 (16%)
Liver failure (stage I or II)
reported by clinicians 10 (5%)
50/50 criteria 16 (9%)
Bile leak (stage I or II) 34 (17%)
Renal failure (stage I or II) 32 (16%)
Mortality Number (%)
90-day mortality
All patients 19 (9%)
in CRLM group 11 (8%)
in subgroup ≤60 years + CRLM 4 (5.1%)
8. PVE improves resection rate
Resectable or potentially resectable CRLM
Shindoh, BJS 2013
Ext RH (n=265)
Cut-off:
sFLR 20% for normal liver
sFLR 30% for CT liver injury
Adequate sFLR
(n=126)
Inadeqaute sFLR
(n=139)
Ipsilateral Right PVE + Segm IV
Surgery (n=123)
Surgery (n=87)
PVE
Success rate 96.5%
Median volume increase 52.4% (-60 to 381) with a median interval 27 dd
Severe PVE complication 0.7% (PV thrombosis)
Drop out (n=52)
62.7%
96.7%
Strategy
Resection rate increases from 46.4% to 79.2%
…
Drop-out
Disease progression 23
Inadequate sFLR growth 6
Non-therapeutic lap 16
…
10. Chemotherapy after PVE
Volume increase
Mean growth of controlateral liver: CT 24% vs No CT 22% (p NS)
No Chemotherapy
(n=39)
Chemotherapy (n=25)
Systemic CT 68%
Regional + Syst CT 32%
PVE for 208 CRLMs
(n=64)
Surgery (n=16)
69%
Surgery (n=27)
53%
Oncological Impact
p < .001Mean (SD) +8% (3%) - 13% (8%)
Fischer, JAMA Surg 2013
11. Chemotherapy after PVE
Fischer, JAMA Surg 2013
Volume increase
Mean growth of controlateral liver: CT 24% vs No CT 22% (p NS)
No Chemotherapy
(n=39)
Chemotherapy (n=25)
Systemic CT 68%
Regional + Syst CT 32%
PVE for 208 CRLMs
(n=64)
Surgery (n=16)
69%
Surgery (n=27)
53%
Oncological Impact
12. Post-hepatectomy PV pression
Population
Major hepatectomy (> 3 segm) without severe fibrosis or cirrhosis (1988-2011)
Indications: CRLM 29%, LDLR 29%, IHCC 14%
End-point
Post-operative Liver Failure (“50-50 criteria”, Bil peak > 120, Grade C ISGLS)
90-Mortality
Allard, Ann Surg 2013
13. Post-hepatectomy PV pression
Population
Major hepatectomy (> 3 segm) without severe fibrosis or cirrhosis (1988-2011)
Indications: CRLM 29%, LDLR 29%, IHCC 14%
End-point:
Post-operative Liver Failure (“50-50 criteria”, Bil peak > 120, Grade C ISGLS)
90-Mortality
Allard, Ann Surg 2013
14. 1-mm Cancer-Free Margin
Bias of Meta-analysis:
- Sample size of majority studies included
- Different technique of parenchymal treansection
- 0-mm margin included in <1cm-margin
- “Center effect” (> 25% patients included from a single center)
Hamady, Ann Surg 2014
Study design
2715 pts (1987-2010) at Hampshire Hospitals, Basingstoke, and at St James’s University Hospital, Leeds
Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration®
Stratification of margin wide: <1 (including R1), 1-4.9, 5-9.9 and > 10 mm
End point: Overall survival and DFS
Characteristics Median Number (%)
Age 64
Period (<2000/>2000) 529/2186
N+ 1810 (67%)
Extrahepatic disease 224 (8%)
Synchronous 1355 (49.9%)
Preop CT 1340 (49%)
Number of lesion 2 (1-20)
Largest diameter (cm) 4
Type of liver resection (minor/major) 1055/1660
Margin status
<1 mm
>1 mm
663 (24%)
2052 (76%)
15. 1-mm Cancer-Free Margin
Hamady, Ann Surg 2014
Disease-free Survival
Overall Disease Recurrence (Propensity score match after exclusion margin <1-mm)
cut off 5 mm cut off 10 mm
16. Early Recurrence
LiverMetSurvey Registry (n=6025)
Inclusion criteria: R0/R1 resection, no post-operative death, no TSH
Early recurrence (<6 months):
639 of 2734 recurrences (23.3%)
Viganò, Ann Surg Onc 2014
Multivariate Analysis OR p
T3/T4 Primary tumour 2.017 p .0002
Synchronous CRLM 1.578 p .0001
>3 CRLM 1.835 p .0001
0-mm margin 1.564 p .003
Associated i.o. RF 1.768 p .005
Histological response to CT 0.588 p .003
Adjuvant CT 0.430 p .0001
Early Recurrence After Liver Resection for Colorectal Metastases:
Risk Factors, Prognosis, and Treatment.
A LiverMetSurvey-Based Study of 6,025 Patients
17. Early recurrence
26.9%
49.4%
p .0001
Resected (n=234)
8.9%
47.2%
p < .0001
Late recurrence
Not resected
Recurrence (n=2734) Early Recurrence (n=639)
Multivariate Analysis OR p
CT before re-resection 0.529 p .028
36.6%
Early Recurrence
18. Study protocol
HAI (FUDR) + System ChT (Ox/Iri) + Bevacizumab
Definition of irresectability (2 surg & 1 radio) technical or biological
Resectability assessement after the 4th cycle and then every 2 cycles
End-point
Primary: Conversion to resection rate
D’Angelica, Ann Surg (on press)
Baseline Characterisitics Median (SD) Number (%)
Age 56 (48-64)
Sex (M/F) 29/20
Synchronous CRLM 46 (94%)
Number of lesions 14 (7-23)
Diameter > 5 cm 16 (33%)
Chemotherapy history
Naïve
2nd or 3rd line
17 (35%)
32 (65%)
Irinotecan+5FU-LV /Ox-Iri 29/20
Bevacizumab 24 (50%)
Phase II Trial of Hepatic Artery Infusional and Systemic Chemotherapy for
Patients With Unresectable Hepatic Metastases From Colorectal Cancer
Conversion to Resection and Long-term Outcomes
HAI + Systemic CT for Unresect CRLM
19. D’Angelica, Ann Surg (on press)
Results
ChT history
Naïve ChT
2nd/3rd line 72%
82%
72%
NS
Bev +/- 75%/76% NS
Conversion to resection 23 (47%)
Interval to conversion (m) 6 (3-22)
Severe p.o. complication
(≥ grade 3) 1 (14%)
90-dd mortality 0
Median Survival 38 m
Disease-Free Survival 13 m
HAI + Systemic CT for Unresect CRLM
PR/CR 36/1
Overall RR 76%
20. Management Synchronous CRLM
The Liver-First Approach to the Management of Colorectal Cancer
With Synchronous Hepatic Metastases
A Systematic Review
Jegatheeswaran, JAMA Surg 2013
Lykoudis, BJS 2014
Systematic review of surgical management of
synchronous colorectal liver metastases
Conclusion
None of the three surgical strategies (Primary first, Liver first or simultaneous
resection) is inferior to the others.
….In absence of high-level evidence, guideline regarding timing of surgical
management of synchronous CRLM are not feasible.
Notes de l'éditeur
En fait pour le MHCCR representait dans les registre 70% des indications à un ALPPS
pour ce qui concerne le caracteristiques de cette population on retrouve bcp d’analogie avec les differentes series d’hépatectomie en deux temps
Dans l’effort d’homogeneiser les geste chirrugical 3 groupe majeure ont èté identifié:
Mais si on analyse le volume du foie restante on retrouve un volume du foie restant standardisé selon la formule du MDAnderson stable aux alentours de 0.2%
Du point de vue technique le registre confirme les données initiales du papier allemande avec:
-taux elevé de faisabilité clairement superieur par rapport aux hépatectomie en 2 temps
en terme de volume on retrouve le meme données de l’experience de avec 80% d’hypertrophie obtenue dans un delai de 7 jj
Les auterus ont donc identifé l’age, ètat du parenchyme et le clampage pédiculaire comme precidfitif d’èchc
Pour ce qui concerne les rèsultats post op
on confirme que l’ALPPS reste une procedure lourde avec des complications severes dans ¼ des malades.
Les auteurs ont donc analysé les differents sousgroup ce qui a conduit a l’identifcation d’une morbidité sévère chez 16% dans le group de pt CRLM < 60
Et encore en terme de mortalité ont retrouve une mortalité posto p inferieure par rapport aux communications initiales avec une mortalité à 90 jj à 9% qui se reduit à 5% chez les pts a bon pronostic
La survie globale des pts à 1 et 2 ans est de 73 et 59%.
Les pts avec de CRLM ont une survie superieure par rapport aux autres indications mais sans rejoindre la significativité.
Par contre l’age dans le sous group CRLM a un impact sur la survie avec une difference importante.
La’association donc de l’age <60 et CRLM se confirme donc comme les patients avec les meilleures resultats aussi en terme de survie par rapporta au reste de la série.
Comme pour toutes les nouvautés téchniques, dans la litterature on retrouve
a partir de geste d’un niveau de complexité très èlevés comme les cas reportés par De Santibanes de ‘èquipe de Buenos Air
en passant par des autres pour lequel l’utilité reste à confirmer
ou des détails techniques pour faciliter l’identifcation des pédicules vasculaires proposés par l’èquipe de Soubrane
Mais à l’ètat actuel le débat entre l’TSH et le one stage avec EP et pétit foie restant, en particulier soutenu par l’èquipe du MDAnderson de HOuston reste encore ouvert sourtout après la ALPPS.
L’èquipe de Vauthey a donc explorer l’interet de l’EP chez un group homogène des patients.Ils ont donc selectionné tous les pts avec des MH resecable ou potentiellment resecalbe nécessitant une HD partiell ou total au IV et I entre 95 et 12.
Les pts ont été divisé en 2 cohorte: la première avec un volume restant suffisant (criteres Vauthey, foie pathologique CT > 3 mois) et ceux necessitants une EP + IV prealable.
On peut donc rapidement remarquer que la résecabilité d’emblée de ces patients reste < 50% meme avec des cut off de volume residuel très élargie comme MD
PVE: faisabilité de la procedure élevée (96%) avec bon resultat en terme volumetrique Morbidité limité (nulle)
Strategie global a permis d’’obtenir un taux de resecabilité de 80%
Bien evidement la plus part de Drop out a été enregistré dans le group PVE avec 23 pts 17% exclus pour progression 4% pour volume insuffisant
Cette ètude confirm donc que plus de 60% des pts ayant des MHCCR jugées initiallement non resecables pour des causes de volumes peuvent etre traités par ERH après EP.
Les resultat opératoires sont similaires en terme de morbi mortalité.
En term des resultats carcinologiques les 2 groupes presentent resultats à moyen termes similaire (OS et DFS) Pourquoi pas des données à 5 ans?
Malgrè ces resultats encourageant (pas de D malgrè drop out de 16% pour progression dans le group PVE), on ne peut pas conclur par rapport à l’effet de l’EP sur la croissance tumorale en raison du suivie limité à 3 ans!
Papier Witchers montre survie après EP inferieur…
A propos du control de la croissance tumoral dans le foie controlat à une EP l’èquipe du MSKCC a rapporté les résultats d’une ètude retrospective comparative menée sur 64 pat ayant eu une EP droit ou gauche afin d’èvaluer l’effet de la CT d’interval avant chirurgie majeure pour MHCCR. A l ‘ètat actuel en fait cet attitude reste toujours plus théorique que factuelle en raison des problemes organisationels qu’elle comporte… mais les résultats en terme pratique dans la plus part des cas aujourd’hui est l’absence de tout traitement de CT pendant un interval variable entre 7 et 12 semaines!
Dan le group CT a peu pres un tiers de malade a recu une chimio IA associé à une CT syst.
Le taux de chirurgie ètait legerment superieure dans le group CT.
L’Impact en terme de volume du parenchyme n’a montré aucune difference entre le 2 group comme avait èté dèjà montré par l’èquipe de Beaujon et MSKCCR…
Par contre les resultat sur le plan carcinologique sont clairement en faveur de la CT soit en terme de volume absolut que de reponse selon les criteres RECIST avec une stabilisation voir un reponse dans 80% des patients ayant recu une CT contre 65%.
Les memes resultats se reflectent aussi sur les resultats à long course une survie à 5 ans 2 fois superieure (50% vs 24%) Median survival 23 vs 50 months
En analyse multivariée on confirme l’impact de la CT post EP en tant que facteur pronostic majeur chez les patients ayant des MHCCR d’emblée non resecables.
Donc en conclusion les auteurs reccomandent l’association d’une CT adapté à l’extension de la maladie (syst ou reg) à l’EP afin maximiser le benefice carcinologique.
Methods : tous les patients ayant un risque de IHPO en absence d’autre cause d’HTTP
L’end point principal ètait donc d’ètablir une correlation entre la PVP l’IHPO et la mortalité.
La PVP etait statistiquement plus èlevé parmi les patients qui presentés une IH en accord avec toutes les differentes definitions) et ces qui décedés dans les suite oper pour IH…
La PVP correlait de facon lineare avec le risque de develloper une IHPO et de mortalité à 3 mois et la ROC curve identifait un cut off entre 21-22 mmHg comme meilleur predicteur d’IH en function de la définition adoptée.
Cet ètude donc à confirmé l’importance de l’hemodynamique hépatique dans la pthogenese de l’IHPO qui ne que partiellement depandante du volume du parenchyme et laisse donc la place à l’exploration clinique des differents methodes de modulation du flux hépatique intraoperatoire pour des PVP superieur à 21 mmHg comme déjà envisagé dans la transplantation de donneur vivant.
Comme vous les savez un des sujets qui continue à animer la literature chirurgicale depuis plusieures années sans encore avoir rejoint un consensus unanime est representé par la marge de resection. Si on reprend que les donnés de la médicine factuelle, le débat devrait etre rapidement reglé à traver la publication de la Metanalyse publié par Dhir en 2011 (Ann Surg) qui ètait en faveur d’une marge de resection > 1 cm en terme d’OS.
Differents auterus critiquent la methodologie de l’ètude en particulier pour le fait d’avoir inclus les marges de resection positives parmi le “Narrow margin” en faveur donc du group de marge >1 cm. De plus differents ètudes, n’ont montré une difference que pour les résection R2 en terme de survie
Les auteurs ont donc analaysé l’impact de la marge de résection dans un group de pts homogénes provennant de deux service de chirurgie hépatobiliaire anglais utilisant la meme technique chirugicale, criteres d’analyse histologique et chimiothérapie perop.
ils ont analysé 2715 pts sur 23 ans. La descrition de la population ne presentent pas d’aspect particulier. Le marge de resection a èté classé > 1 mm dans 75% des cas
L’analyse met clairement en èvidence une difference en terme de DFS pour le group avec une marge < 1 mm, par contre la DFS est non statistiquement different parmi les differents sousgroup de marge > 1mm. Afin d’augmenter la puissance statistique une test de propensity score avec different cut off à 5 et 10 mm a èté effectué une fois exclus le pat < 1mm. Cet analyse confirme l’absence de differences en terme de récidive.
Malheuresement malgré la survie globale ètait parmi les critere principaux aucun données dans ce sense est retrouvé…
Enfin une analyse MV a èté effectuée parmi les pts ayant une marge < 1 mm: EH disease et N+???
De facon general on peut considerer que 60% des patiients résequé pour MH vont developper une récidive dont la majorité dans le 2 premieres années. Comme pour la tumeur primitive l’interval libre represente un facteur pronostic determinant pour la prise en charge. En particulier le travail de Takahashi avait permis de definir un delai < 6 mois comme facteur pronostic majeur.
Actuellement on sait que les résultats à long term des reHépatectomies pour récidives sont similaires à ces des premieres hépatectomie mais l’interet d’une re-résection pour le récidive précoce (<6 mois) reste débatue dans la literature en absence des données clairs.
Dans ce travail mené sur le registre LiverMetsSurvey, les auteurs ont voulu étudier les récidives precoces sur une large population >6000 patients après avoir exclus les résection R2, les decès dans le 3 mois post op et les TSH
Déjà cet ètude a permis d’ètablir l’incidence globale des récidive précoce est aux alentours de 10% et represente 1/4 des toutes récidives.
Parmi les facteurs predictifs de récidive précoce on retrouve:
tumeur biologiquement agressive mais aussi
résection avec l’absence d’une marge de securité et la RF perop
aspect liés à la CT pre et postop
Comme avait èté déjà montré à plusieures reprises, une récidive précoce represent un èvenement marquant dans l’histoire clinique des pts avec un impact indiscutable sur la survie à long terme avec un 5 ys OS de 27%. Maisà l’ètat actuel on ne peut pas considerer la récidive précoce comme un èchec définitif de la prise en charge.
Comme vous pouvez voir on confirme que les pts re-resequés presentent une survie majeur avec des resultats à 5 ans tout a fait satisfaisants sans aucune difference par rapport au re hépatectomies pour récidive au dela des 6 mois toutes type de récidives confondues.
La majeure facteur limitant une re résection est representé par sa faisabilité que dans la série est à 36%. Pour cette raison les auteris preconisent l’interet d’une CT pre-opératoire qui resorte en analyse MV comme facteur pronostic de survie.
les differents travaux du MSKCC et de l’IGR qui pendant les dernieres années ont fait l’objet des plusieurs Quoi de neuf ont clairment mis en èvidence une taux de réponse plus èlevées (50-75%) par rapport à la chimiothérapie systemique seule avec de consequence une augmentation du taux de résecabilité secondaire chez des patients en 2° ou 3° ligne (47%)
Aujourd’hui donc la CIAH est devenu une option à explorer pour le MH non résecables et en particulier en association à la CT systemique et aux thérapies ciblés.
les differents travaux du MSKCC et de l’IGR qui pendant les dernieres années ont fait l’objet des plusieurs Quoi de neuf ont clairment mis en èvidence une taux de réponse plus èlevées (50-75%) par rapport à la chimiothérapie systemique seule avec de consequence une augmentation du taux de résecabilité secondaire chez des patients en 2° ou 3° ligne (47%)
Aujourd’hui donc la CIAH est devenu une option à explorer pour le MH non résecables et en particulier en association à la CT systemique et aux thérapies ciblés.
Et enfin …
Deux revue de la literature ont essayée de faire le point sur la prise en charge de MH synchronne dans le but d’identifier la place des differentes attitudes chirurgicales chez ces pts.
La conclusion commune aux deux papier est lla non inferiorité en terme de resultats chirurgicaux et carcinologiques des 3 strategies. Compte tenu de l’absence de niveau d’èpreuve èlevé aucune reccomandation peut etre obtenue.
Et donc une invitation à effectuer une ètude multicentrique pour identifier la meilleure stratégie chez pts atteints ….