Formation administrateur assurance collective 2015: Partie #1
1. Comprendre le cadre législatif et les
notions de droit relatives à
l’administration des régimes
d’assurance collective
La gestion d’un regime d’assurance collective: Partie #1
2. Objectif d’apprentissage
Fournir aux participants une meilleure
compréhension des devoirs, obligations
et responsabilités de l'administrateur du
régime d’assurance collective
3. 1. Le cadre légal de l’assurance collective;
2. Le fonctionnement de l’assurance collective;
3. L’administration du contrat d’assurance collective;
4. L’obligation d’informer et la documentation précise;
5. La loi sur l’assurance médicament du Québec;
6. L'administration effective du plan;
7. La gestion de la prime et facturation;
8. L’importance du rôle de l’administrateur;
4. 1- Le cadre légale de l’assurance collective
Code Civil du Québec
Charte des droits et libertés de la personne
Loi sur les normes du travail
Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles
Loi sur la Protection des renseignements personnels dans le secteur privé
Loi sur les assurances
Règlement d application de la Loi sur les assurances
Loi sur la distribution des produits et services financiers;
Loi sur le régime d’assurance maladie du Québec (RAMQ);
Loi sur le régime général d’assurance médicaments du Québec;
Loi sur l’impôt sur le revenu du Québec
Loi sur l’impôt sur le revenu du Canada
5. Comme le dit si bien Yvon Deschamps:
« Vaut mieux être riche et en santé
que pauvre et malade »
6. 2- Le fonctionnement de l’assurance collective
Trois parties distinctes sont impliqué dans le fonctionnement du contrat
d’assurance collective, soit le preneur, l’assureur et les adhérents. Leur
relation respective peut être représentée par un triangle:
7. Le preneur est la partie qui conclut le contrat d’assurance
avec l’assureur.
Le contrat d’assurance conclu entre le preneur et l’assureur est appelé le
contrat-cadre. C’est ce contrat qui décrit les modalités de la couverture offerte
et son contenu s’impose à toute personne assurée en vertu de ce contrat.
L’adhésion à un régime se fait la plupart du temps sans avoir à fournir de
preuves d’assurabilité, et ce, jusqu’à concurrence d’un certain maximum de
prestations prévu au contrat. L’assureur présume que, si l’assuré est au
travail, c’est que son état de santé est satisfaisant.
Dans tous les régimes d’assurance collective établis au Québec, une
participation minimale de 25% de la prime totale est généralement exigé par
l’assureur. Non seulement cette exigence favorise le maintien du régime à
long terme, mais elle légitime l’employeur dans son rôle de titulaire et de
gestionnaire, puisque c’est lui qui veille au respect des règles à suivre pour
assurer la bonne marche du régime.
8. Le contrat-cadre détermine les critères à rencontrer pour
être admissible à l’assurance. Il se concentre sur les
garanties offertes aux personnes admissibles. Toutes les
couvertures y sont présentées en détail.
L’adhérent est la personne admissible au contrat qui a
rempli un formulaire d’adhésion à l’assurance.
L’adhérent est reconnu comme une véritable partie au contrat
d’assurance collective, ce qui lui confère, en cas de litige, un lien de
droit direct contre l’assureur, sans devoir passer par l’intermédiaire du
preneur.
9. Le contrat individuel de travail, le contrat collectif de
travail et le contrat-cadre donnent naissance au droit ou
au devoir d’adhérer à l’assurance collective
Pour la gestion de l’assurance collective, le contrat
individuel de travail est l’occasion unique de déterminer
la catégorie d’emploi d’un employé (cadre, col bleu, etc.)
ou d’un travailleur qui donnera accès ou pas au régime,
au début de l’emploi ou par la suite, si le statut d’emploi
change en cours d’emploi
10. À la suite du contrat individuel de travail, c’est le contrat
collectif de travail qui vient préciser les catégories
admissibles à tel ou tel régime ou garantie
Le but du contrat collectif de travail, en ce qui touche
l’assurance collective, est d’établir les règles de
fonctionnement claires du régime. Il vient jouer un rôle
essentiel dans la gestion des mouvements des assurés, soit
en ce qui à trait à la circulation des personnes entrantes
et sortantes du régime
Une fois que l’employé s’est vu confirmer sa catégorie
d’emploi admissible pas son contrat individuel de travail,
le contrat d’assurance collective ou contrat-cadre,
prend la relève.
11. Selon la loi, lorsque le contrat comporte des garanties d’assurance-vie, le
preneur doit avoir la capacité de « pourvoir » à l’administration du contrat-cadre
ainsi qu’à la perception et à la remise des primes.
La bonne marche du contrat requiert qu’il soit administré au quotidien.
Le Code civil ne contient à peu près pas de disposition consacrée à
l’administration du contrat.
En pratique, c’est plus souvent qu’autrement l’employeur qui transmet à
l’assureur les informations requises à la bonne marche du contrat.
Parmi les obligations administratives:
L’adhésion des nouvelles personnes admissibles
Le prélèvement des primes à la source et leur remise à l’assureur
La transmission de formulaire de réclamations aux assurés
3- L’administration du contrat d’assurance collective
12. Nous vous rappelons que lors de la conclusion du contrat, l’assureur est
tenu de transmettre au preneur, afin que celui-ci en fasse remise à
chacun des adhérents, des certificats attestant de leur couverture
d’assurance (art. 2401 C.c.Q).
En pratique, l’assureur transmet également au preneur à cette occasion
des brochures décrivant le contenu des garanties d’assurance, qui sont
remises à chacun des adhérents.
Toutes discussions sur les avantages liés aux offres d’emploi, sur les contrats de
travail, les livrets de régime, ou toute autre communication avec les employés
doivent être conformes au contenu de la police d’assurance.
Les employeurs peuvent être tenus personnellement responsables des promesses
allant au-delà de la couverture fournie par leur assureur.
4- L’obligation d’informer et la documentation précise
13. Les modifications aux contrats d’assurance collective
Le Code civil prévoit que les modifications apportées par les
parties au contrat d’assurance sont constatées par un avenant à
la police (art. 2405 C.c.Q.).
Les parties dont il est ici question, en assurance collective, sont
le preneur et l’assureur.
Les modifications apportées par eux sont opposables
(s’appliquent) aux adhérents, sous réserve des droits acquis de
ces derniers.
14. 5- La loi sur l’assurance médicament du Québec
Rappelons qu’au Québec, depuis 1997, l’assurance médicament est
obligatoire;
Il existe deux régimes:
Le régime privé
Le régime public de la Régie d’assurance maladie du Québec (RAMQ)
Si une personne est admissible à un régime privé, elle doit obligatoirement y
adhérer, ainsi que son conjoint et ses enfants, à moins que ceux-ci ne soient
déjà assurés par un autre régime privé.
On peut donc avoir accès à un régime privé de deux façons:
1-Dans le cadre de son emploi ou de sa profession
2-Par l’intermédiaire de son conjoint
À défaut de preuves qu’un employé détient une assurance ailleurs,
l’employeurs à l’obligation de déduire, à la source, la contribution de
l’employés prévue au régime collectif (Loi 130)
15. 6-L'administration effective du plan
Laflamme c. Acier Bouchard Inc. 2004 CanLII 15682 (OC CO)
« l'employeur a la responsabilité de prendre les mesures pour que
l'employé bénéficie, dans les faits, de l'assurance collective dès qu'il y
est admissible, notamment par la formation adéquate du personnel
chargé de le faire, et d'une saine gestion du régime et d'un suivi
régulier. L'employeur doit éviter que par ses actes ou omissions,
l'employé se trouve injustement privé de la prestation à laquelle il
aurait eu droit; auquel cas, il peut être appelé à répondre
personnellement du paiement de la prestation. [...] »
Parmi les obligations auxquelles est légalement tenu le mandataire
envers le mandant mentionnons entre autres l’obligation générale du
mandataire d’agir avec loyauté, qui impose à ce dernier le devoir de
faire passer l’intérêt de son mandant avant son propre intérêt
personnel;
16. 7-Gestion de la prime et facturation
L’article 258 du Règlement d’application de la Loi sur les assurances édicte
que « le preneur d’un contrat d’assurance collective sur la vie doit être en
mesure de pourvoir… à la perception et à la remise des primes »;
En milieu de travail, c’est l’employeur qui sera chargé de verser à l’assureur
la totalité de la prime;
Lorsque les salariés contribuent en vertu de leur contrat de travail aux
protections d’assurance, l’employeur, par commodité administrative, prélève
leur quote-part à la source;
La loi sur les normes du travail autorise d’ailleurs une telle retenue à la
source par l’employeur et, notons qu’au Québec, l’employeur est désormais
tenu de prélever à la source le montant de la prime et d’en faire remise à
l’assureur en rapport avec la garantie d’assurance médicament sans
consentement préalable;
Le prélèvement par l’employeur de la contribution des salariés est de nature
à générer des obligations incombant à l’employeur car les salariés sont en
droit de s’attendre à ce que les sommes prélevées à la source soient
affectées à cette fin spécifique. (Conséquence d’une erreur de facturation)
17. 8-L’importance du rôle de l’administrateur
Exemples:
1. L’obligation de faire valoir la réclamation auprès de l’assureur, lorsqu’elle est
transmise par l’intermédiaire de l’employeur;
2. L’obligation, pour l’employeur, de décrire correctement à l’assureur l’emploi
habituel du salarié, lorsque la définition d’invalidité totale se rapporte à
l’incapacité d’effectuer la travail habituel;
3. L’obligation pour l’employeur, plus généralement, d’éviter que, par ses actes
ou omissions, le salarié se trouve injustement privé de la prestation à laquelle
il aurait autrement eu droit en vertu du contrat d’assurance;
Auquel cas l’employeur pourrait être appelé à répondre personnellement du
paiement de la prestation au salarié ou à ses ayants droit (voir Laflamme c.
Acier Bouchard Inc./T.E.S.I. Saguenay c. Michaud/Société immobilière Trans-
Québec inc. c. Colard)
18. En résumé, le rôle de l’administrateur est:
1. La gestion de l’admissibilité des employés;
2. La gestion des mouvements de personnel;
3. La gestion de la facture et des retenues salariales;
4. La gestion des prestations;
5. La gestion des renouvellements;
6. La gestion des changements d’assureur;
7. La gestion des changements apportés au contrat-cadre;
8. La gestion de la communication continue auprès des
employés.