Article paru en décembre 2012 dans le Point Vétérinaire Article published in Point Veterinaire December 2012

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UrgEncES à
prédominancE
médicalE
OPHTALMOLOGIE CANINE ET FÉLINE
Frank Famose
42, avenue Lucien-Servanty
31700 Blagnac
les endophtalmies
0,05 cFc
par article lu chez le chien et le chat
Les endophtalmies sont des infections intra-oculaires profondes dont le pronostic visuel et
anatomique reste réservé. Leur origine est le plus fréquemment traumatique, en particulier en phase
postopératoire des interventions intra-oculaires.
fLes endophtalmies inflammatoires une analyse pratique, cette distinction n’est possible que dans les tout
sont des infections antérieurs et bactériologique après premiers stades de l’évolution.
intra-oculaires postérieurs dont une ponction du
profondes, d’origine l’évolution, sans vitré. Le traitement 1. Endophtalmies post-traumatiques
le plus souvent traitement, conduit médical comprend spontanées
Résumé
traumatique, à la perte visuelle. une antibiothérapie En ophtalmologie humaine, les endophtalmies post-
notamment en Le diagnostic repose massive rapidement traumatiques spontanées représentent une complication
phase postopératoire sur un état des instaurée par voies
redoutable des traumatismes oculaires à globe ouvert.
des interventions lieux de l’infection locale et générale.
intra-oculaires. endoculaire fondé Le traitement
Leur fréquence est variable selon les pays et la nature
Cliniquement, elles sur un examen chirurgical est des blessures oculaires qui en sont la cause. En milieu
présentent une échographique conservateur ou non rural, les blessures dues à des instruments agricoles, plus
association de signes oculaire et (énucléation). fortement contaminées, conduisent à une fréquence d’en-
dophtalmie plus élevée. Selon les études, celle-ci est de
3 à 17 % [5, 7, 9].
La fréquence exacte des endophtalmies chez les carni-
L
vores domestiques n’est pas connue. Cependant, elles
es endophtalmies sont des inflammations intra- apparaissent peu répandues et en association avec un
oculaires profondes dont le pronostic visuel mode de vie particulier, prédisposant au traumatisme
et anatomique reste réservé. Leur origine est oculaire pénétrant. Les populations les plus à risque sont
variable, mais le plus fréquemment traumatique les chats mâles non castrés, au comportement belliqueux,
(complication postopératoire des interventions et les chiens de chasse.
intra-oculaires). Redoutées en ophtalmologie humaine, D’après l’expérience de l’auteur, bien qu’aucune
où elles représentent un enjeu de santé publique et étude statistique ne vienne l’étayer, il semble que les
médico-légal, elles n’ont fait, à ce jour, l’objet d’aucune perforations par griffure ou morsure lors de bagarre
étude spécifique chez le chien et le chat. s’accompagnent plus fréquemment d’infections intra-
oculaires profondes que les blessures par arme à feu
claSSiFication ou dues à des corps étrangers végétaux chez les chiens
de chasse.
Chez le chien et le chat, comme dans l’espèce humaine,
les endophtalmies sont des inflammations intra-oculaires 2. Endophtalmies postchirurgicales
profondes, en général septiques. Selon leur mode d’appa- Chez l’homme, l’endophtalmie est une complica-
rition se distinguent : tion majeure en phase postopératoire d’une chirurgie
- des endophtalmies infectieuses endogènes (secondaires endoculaire.
à une infection à distance). Elles sont rares et concernent Les endophtalmies après un traitement chirurgical de la
des animaux immunodéprimés ; cataracte sont les plus fréquentes compte tenu du nombre
- des endophtalmies infectieuses exogènes. Ce sont les plus de cataractes opérées. Suivant les séries, la fréquence
nombreuses et elles se différencient en endophtalmies varie de 0,1 à 0,3 %. Celle-ci diminue grâce aux progrès
postopératoires et en endophtalmies post-traumatiques ; de l’antisepsie et des techniques d’asepsie [6].
- des endophtalmies non infectieuses (exemple du syn- Chez le chien, l’endophtalmie postopératoire lors de
drome du “segment antérieur toxique”, toxic anterior seg- chirurgie de la cataracte ne semble pas faire partie des
ment syndrome) (encadré 1) [3, 5-7, 15, 17, 19]. complications courantes, bien que sa fréquence exacte
Selon leur localisation anatomique sont décrites des ne soit pas évaluée [13]. Chez le chat, l’opération de la
endophtalmies antérieures (uvéites antérieures) ou cataracte reste un acte anecdotique. Aucune donnée
postérieures (hyalites, choriorétinites), ou la panophtal- n’est disponible quant à la fréquence des endophtalmies
mie impliquant tous les secteurs du globe oculaire. En postopératoires.
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les endophtalmies chez le chien et le chat
Encadré 1
Syndrome du segment antérieur toxique, ou toxic anterior segment syndrome
De manière spécifique, une forme
d’uvéite antérieure non septique est
décrite dans la phase postopératoire
de la cataracte. Ce syndrome, appelé
toxic anterior segment syndrome,
se caractérise par l’apparition, 24
à 48 heures après l’intervention,
d’un œdème cornéen et d’un dépôt
fibrineux important dans la chambre
antérieure (photo 1). Ces signes sont liés
au développement d’une inflammation
stérile de la chambre antérieure
résultant en des destructions tissulaires
d’importance variable. Ils seraient dus à
un mauvais nettoyage des instruments
utilisés pendant l’acte chirurgical.
Ce syndrome est à rapprocher des
hypopions stériles dits “du troisième
jour” décrits chez l’homme et des 1
uvéites phaco-allergiques. Ces
1. Toxic anterior segment syndrome (syndrome du segment antérieur toxique) chez un
dernières entités ne s’accompagnent chien. Une complication est survenue 2 jours après une opération de la cataracte, sous la
pas habituellement d’une inflammation forme d’un volumineux caillot de fibrine dans la chambre antérieure.
du vitré. Photo : F. Famose
Chez l’homme, en France, la fréquence des endophtal-
mies bactériennes reste inférieure à 1 % lors de chirurgie
vitréo-rétinienne [1]. Elle est plus élevée chez certains
patients, en particulier les diabétiques.
Chez le chien et le chat, la pratique de la vitrectomie
postérieure reste encore peu répandue et les travaux sta-
tistiques sur les taux de réussite et de complications font
défaut. La seule étude publiée sur les résultats du traite-
ment chirurgical du décollement rétinien chez le chien
fait état du développement d’un cas de panophtalmie sur
une série de 145 animaux opérés [23].
Chez l’homme, la fréquence des endophtalmies dans la
chirurgie du glaucome est du même ordre que celle lors
de chirurgie de la cataracte [6]. Les interventions chirur-
2
gicales filtrantes ne sont que peu pratiquées chez les car-
nivores domestiques car leurs résultats sont décevants. 2. Endophtalmie antérieure post-traumatique chez un
Aucune donnée bibliographique sur leurs complications chien. Un hypopion et un écoulement oculaire sont observés.
n’est disponible. Photo : F. Famose
SigneS cliniqueS était celui d’une endophtalmie suppurée, centrée sur le
Les endophtalmies se présentent sous la forme d’une asso- cristallin, et présentant un développement lent et différé
ciation de signes d’inflammation antérieurs et postérieurs. par rapport au traumatisme initial [4].
1. Signes antérieurs 2. Signes postérieurs
Les signes antérieurs sont ceux d’une uvéite antérieure : Les signes postérieurs se caractérisent par l’apparition
rougeur, douleur oculaire, hyphéma ou hypopion, myosis d’un trouble oculaire postérieur associé à un degré
(photo 2)(1). variable de baisse de l’acuité visuelle. Celle-ci est diffi-
(1) Voir l’article “Les Plus récemment, un syndrome d’implantation septique cile à objectiver chez l’animal. En revanche, elle se mani-
uvéites aiguës chez a été décrit chez le chien et le chat, qui résulterait de feste de façon nette lorsque l’atteinte est bilatérale, par
le chien et le chat”
de S. Medan, dans ce l’inoculation de bactéries dans le cristallin. Dans cette des troubles comportementaux ou des difficultés à se
numéro. étude rétrospective, le tableau clinique le plus courant déplacer.
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L’écoulement oculaire purulent, la douleur et la photo-
phobie composent le tableau clinique de la panophtal-
mie. Ces signes inflammatoires et douloureux sont parfois
délicats à distinguer de ceux du traumatisme oculaire :
chémosis, œdème cornéen, hypopion.
3. évolution
L’évolution de l’endophtalmie aboutit à la dégradation
des tissus intra-oculaires : formation de synéchies, décol-
lement de rétine. De plus, l’inflammation peut se compli-
3 quer d’une hypertension oculaire entraînant la rupture du
globe en regard de la zone de traumatisme ou sa phtisie
3. panophtalmie chez un chien. noter l’hypopion,
la néovascularisation et l’œdème cornéens. (photo 3) [22]. Dans les deux cas, la vision est perdue.
Photo : F. Famose
Micro-organiSMeS
en cauSe
Encadré 2 1. Bactéries
Facteurs de risque du développement Chez l’homme, les bactéries à Gram+ représentent plus de
d’une endophtalmie 75 % des agents pathogènes identifiés dans les endoph-
f Présence d’un corps étranger f Nature du traumatisme talmies [5, 6, 9]. Dans 80 % des cas, la même bactérie
intra-oculaire. (contaminé ou pas, pénétrant ou (Staphylococcus epidermidis) est retrouvée dans le vitré et
f Rupture du cristallin. perforant, projectile lent ou rapide, le cul-de-sac conjonctival. La périphérie oculaire reste la
f Délai excessif avant la mise en site du trauma, prolapsus de tissus source principale de contamination lors de traumatisme
place du traitement. oculaires). pénétrant [11, 19]. La présence d’agents pathogènes du
genre Bacillus (en particulier Bacillus cereus) est associée
D’après [5]. à un mauvais pronostic visuel. La perte visuelle serait plus
rapide qu’avec les autres bactéries à Gram+ [5, 6].
Les bactéries à Gram- représentent autour de 20 % des
Encadré 3
agents pathogènes identifiés chez l’homme [6]. Celles des
genres Pseudomonas et Proteus sont les plus fréquentes
Facteurs affectant [10].
le pronostic visuel Aucune étude statistique de représentation des agents
f Présence d’un décollement de rétine. pathogènes dans les cas d’endophtalmie n’a été réalisée
f Virulence des micro-organismes. chez les carnivores domestiques. Cependant, les proces-
f Caractéristiques de la blessure oculaire (étendue des sus de contamination sont vraisemblablement voisins
lésions cornéennes ou sclérales). de ceux de l’espèce humaine. La contamination par les
f Caractéristiques du corps étranger (métallique, agents pathogènes de la sphère conjonctivale (Gram+ des
végétal, organique). genres Streptococcus et Staphylococcus) a été incriminée
D’après [5].
lors de complications infectieuses de cataracte chez le
chien [13]. Une endophtalmie unilatérale associée au
développement d’une bactérie du genre Actinomyces a
été décrite chez un chien, en association avec des signes
FigUrE de pneumonie [3]. Trois cas de brucellose oculaire ont
été décrits chez le chien [15]. La présentation clinique
conduite diagnostique devant était celle d’une uvéite antérieure et postérieure unilaté-
une suspicion d’endophtalmie rale récurrente, sans autre signe.
Chez le chat, la flore conjonctivale normale est rela-
Historique tivement pauvre. Les cultures réalisées sur des frottis
Suspicion
Signes d’endophtalmie conjonctivaux d’animaux sains sont stériles dans plus de
cliniques la moitié des cas [12]. Cela pourrait expliquer la rareté
des endophtalmies postopératoires chez cette espèce.
Examen Extension
De plus, la fréquence relativement élevée de blessures
échographique facteurs oculaires par coups de griffe dans cette espèce met en
oculaire de risque jeu d’autres bactéries telles que Pasteurella multocida ou
Traitement Escherichia coli (observations personnelles non publiées).
Leur fréquence exacte reste inconnue.
Ponction humeur
Bactériologie
aqueuse et vitré
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les endophtalmies chez le chien et le chat
Cristallin Logettes
antérieures Sclère
Iris
Bride
vitréenne
Décollement
rétinien
Comblement
Segment
postérieur
4 5
4. Examen échographique oculaire en coupe sagittale 10 mHz chez un chien atteint d’endophtalmie post-traumatique à
la suite d’un plomb de chasse intra-oculaire. Un hypopion, un déplacement postérieur du cristallin et un décollement de la
rétine sont présents.
5. Examen échographique oculaire sagittale 10 mHz chez un chien atteint d’une endophtalmie consécutive à un coup de
griffe de chat. Un comblement du segment postérieur est observé. la structure du cristallin n’est pas reconnaissable et des
logettes hypoéchogènes sont présentes dans le segment antérieur.
Photos : F. Famose
2. agents fongiques cas, et le délai d’identification des agents pathogènes et
Chez l’homme, chez lequel l’infection par Candida albi- de leur sensibilité aux antibiotiques est incompatible avec
cans concerne essentiellement des patients immunodé- un traitement spécifique immédiat [9].
primés, la perte de vision est décrite comme tardive dans
l’évolution lente de ces endophtalmies fongiques [6, 7].
Les contaminations fongiques sont exceptionnelles traiteMent
chez les carnivores. De rares infections par Candida Les objectifs du traitement sont de neutraliser les agents
albicans ont été décrites chez le chien. Dans le cas rap- pathogènes intra-oculaires et de limiter les conséquences
porté par Linek, la contamination a vraisemblablement de l’inflammation oculaire. Concrètement, les moyens mis
eu lieu par voie hématogène, en association avec une en place sont médicaux, par l’administration d’antibio-
entérite lymphoplasmocytaire [16]. Les symptômes tiques et d’anti-inflammatoires et par l’élimination méca-
étaient ceux d’une panuvéite unilatérale évoluant sur nique des tissus infectés [10]. D’autres actes (retrait d’un
3 semaines, avec un décollement rétinien et un glau- corps étranger, suture d’une plaie) viennent compléter
come secondaire. ces gestes de base.
1. Traitement médical
DiagnoStic Le traitement médical repose sur une antibiothérapie
Le diagnostic repose sur un état des lieux de l’infection massive instaurée rapidement. Cette dernière peut être
endoculaire comprenant la recherche des facteurs de conduite de manière empirique, sans connaître l’agent
risque et des agents en cause, ainsi que l’identification pathogène en cause, et administrée à la fois par voies
des éléments qui influencent le pronostic visuel (enca- intravitréenne et intraveineuse. Les antibiotiques topiques
drés 2 et 3, figure). Un examen ophtalmologique complet ou sous-conjonctivaux ont un intérêt limité en cas d’infec-
est réalisé, dans lequel la tonométrie, l’examen échogra- tion profonde [5, 9, 19]. À ce jour, aucun protocole n’a été
phique, permettant de visualiser les structures oculaires validé chez les carnivores domestiques. L’auteur utilise la
en cas d’opacité, et l’analyse bactériologique occupent marbofloxacine (Marbocyl FD®) à la dose de 2 mg/kg par
une place essentielle. voie intraveineuse et à celle de 2 mg in toto en injection
L’examen échographique permet de préciser l’étendue intravitréenne. Ces injections sont suivies d’un relais par
des lésions intra-oculaires, qui conditionne le pronostic voie orale (2 mg/kg/j) jusqu’à l’obtention des résultats de
(photos 4 et 5) [21]. Le prélèvement de vitré est considéré, bactériologie.
en ophtalmologie humaine, comme le plus pertinent L’emploi des corticostéroïdes reste controversé, entre des
(encadré 4) [5, 19]. Malgré tout, l’identification bactérienne effets anti-inflammatoires et antalgiques positifs et l’inhi-
reste parfois en décalage par rapport aux éléments cli- bition variable et imprévisible des défenses immunitaires
niques. Les cultures sont stériles dans environ 25 % des oculaires [5, 6, 19].
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Encadré 4
Ponction et injection intravitréennes
La ponction et l’injection intravitréennes sont réalisées
sous anesthésie générale ou tranquillisation associée à
Site de ponction/
une anesthésie locale. injection
La sphère oculaire est nettoyée puis désinfectée
(polyvidone iodée 10 % pour les paupières [Vétédine
intravitréenne
+
solution®], polyvidone iodée 5 % pour les cul-de-sac
conjonctivaux). Le globe est maintenu ouvert par un
blépharostat.
Une aiguille à injection hypodermique 30, 31 ou 32 G
est insérée dans le quadrant temporal supérieur en
direction du centre du globe oculaire, 4 mm en arrière
du limbe (photo 6). La ponction et l’injection doivent
être effectuées lentement. Le volume à injecter ne doit
pas dépasser 0,3 ml. Après le retrait de l’aiguille, un Nasal
tamponnement est effectué avec un coton-tige sur le site Temporal
de ponction. 6
6. Site de ponction ou d’injection intravitréenne.
Photo : F. Famose
(2) Voir l’article
“Les corps étrangers
2. Traitement chirurgical Elle permet l’élimination des tissus infectés et le recueil des
Le traitement chirurgical est décidé en l’absence d’amé- fluides pour l’identification bactérienne [8].
oculaires chez le
chien et le chat” de lioration sous traitement médical ou d’emblée lorsque des Chez les carnivores, la vitrectomie n’est que rarement réa-
H. Arnold-Tavernier, facteurs de risque sont présents. lisée. Le matériel nécessaire reste coûteux et les ophtal-
dans ce numéro.
(3) Voir l’article mologues vétérinaires sont peu formés à cette méthode.
“Les urgences Sutures des plaies oculaires De plus, le pronostic de ces affections étant très réservé,
cristalliniennes Dans le cadre des endophtalmies post-traumatiques, un l’énucléation est souvent préférée par le propriétaire de
chez le chien et le
chat” de T. Azoulay, soin particulier est à apporter aux plaies cornéennes ou l’animal. Cependant, la vitrectomie commence à être pra-
dans ce numéro. sclérales associées. Les tissus incarcérés doivent être tiquée par plusieurs centres d’ophtalmologie vétérinaire
retirés et les sutures étanches. Chez le chat, la sclère en France, en Allemagne et aux Etats-Unis, en particulier
est peu visible car elle est recouverte en totalité par les dans le traitement des décollements rétiniens chez le chien
paupières. La recherche des plaies sclérales est délicate [23]. À ce jour, aucune donnée bibliographique n’est dis-
et peut faire l’objet de procédures chirurgicales complé- ponible sur son intérêt dans le traitement des endophtal-
mentaires (canthotomie latérale d’exposition, dissection mies chez les carnivores domestiques, mais sa mise en
conjonctivale). œuvre, au regard des résultats obtenus chez l’homme, est
prometteuse.
Vitrectomie
Chez l’homme, la vitrectomie est la technique de choix Retrait des corps étrangers
dans le traitement des endophtalmies, à condition que les Les corps étrangers doivent être retirés si leur localisa-
milieux antérieurs soient suffisamment transparents [5]. tion peut provoquer des dégâts supplémentaires(2). Chez
l’homme, ce geste complète la vitrectomie ou est réalisé
sous endoscopie oculaire. Chez l’animal, les corps étran-
gers métalliques (plombs de chasse) sont, en général,
laissés en place.
Points forts Gestion de la rupture du cristallin
La rupture du cristallin reste un facteur d’entretien de
€Les endophtalmies sont le plus souvent trau- l’inflammation par les mécanismes phaco-allergiques.
matiques et peuvent compliquer une intervention Son retrait est un temps indispensable de la gestion de
chirurgicale intra-oculaire. l’endophtalmie et est réalisé soit par phaco-émulsification,
€Sans traitement, l’évolution d’une endophtalmie soit par exérèse intracapsulaire(3).
est la perte fonctionnelle ou anatomique du globe
oculaire. Énucléation
L’énucléation est indiquée lorsque les traitements sont
€Le diagnostic repose sur l’examen échogra-
phique oculaire et la ponction du vitré.
inefficaces (écoulement purulent ou douleur persis-
tante), ou que l’animal est présenté tardivement et/ou
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les endophtalmies chez le chien et le chat
avec des lésions intra-oculaires irrémédiables ou doulou- endophtalmies de l’ESCRS (European Society for Cataract
reuses. Elle est réalisée par voie transconjonctivale dans and Refractive Surgery) [2].
le cas où seul le globe oculaire est l’objet de l’infection. Une fréquence élevée d’endophtalmie postopératoire est
Lors d’extension péri-oculaire, une exentération orbitaire évocatrice d’un processus de contamination péri-opéra-
est préférable. L’éviscération oculaire avec mise en place toire dont l’origine est à déterminer [14, 18].
d’une prothèse intrasclérale est contre-indiquée dans les
endophtalmies. conclusion
Les endophtalmies sont des affections redoutables qui
ProPhylaxie compromettent gravement la récupération visuelle. Leur
origine est essentiellement traumatique et elles consti-
La prévention des endophtalmies comporte la gestion des tuent une complication rare mais dramatique des inter-
traumatismes oculaires iatrogènes tels que les interven- ventions chirurgicales intra-oculaires. Leur traitement est
tions chirurgicales endoculaires, en particulier l’opération fondé sur l’injection intravitréenne d’antibiotiques. La
de la cataracte. Chez l’homme, elle repose sur l’adminis- prévention des endophtalmies postopératoires repose
tration d’antibiotiques systémiques ou par voie intraca- sur le respect de l’asepsie et de l’antisepsie chirurgicales.
mérulaire (injection dans la chambre antérieure) [11]. Le développement futur de la vitrectomie devrait per-
Les principales mesures de prévention comprennent mettre une approche plus pertinente que la prise en
l’asepsie des zones opératoires, l’antisepsie de l’équipe charge actuelle, qui se limite dans la majorité des cas à
chirurgicale et la stérilisation du matériel. Elles ont été un choix entre un traitement médical systémique ou par
précisées de nouveau par le groupe de prévention des voie intravitréenne et l’énucléation. ❚
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