prise en charge chirurgicale de
l’incontinence urinaire
-CHU Rennes
prise en charge chirurgicale de l’incontinence
urinaire d’effort
cas clinique
• madame N 35 ans G2 P2 A2 ,a accouchée voie basse de
BB normotrophes, elle est gênée depuis la naissance de
...
madame N
• interrogatoire
– le type d’incontinence (insuf sphincter
hyperactivité)
– la gène ressentie /10 ,vécu, évitemen...
madame N
• éléments cliniques
– hypermobilité sous uretrale
– fuites insensibles
– prolapsus associée
–
madame N
• discuter la réalisation d’examens para cliniques
– BUD
– calendrier mictionnel
– échographie
madame N
• devant cette gène importante et cette
présentation clinique franche vous l’orientez vers
une prise en charge ch...
les techniques chirurgicales
La chirurgie
Indications de la chirurgie
IUE prouvée
cliniquement et/ou urodynamiquement
+
Altération de la qualité de vie
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Ligaments
Utéro-sacrés
Uterus
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Vessie
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Pubo-urétraux
Sacrum
Bases Anatomiques
Petros &
Ulmsten
Vag.
Arc Tendineu...
Évolution des
pratiques
Données PMSI (F.Haab)
efficacité escomptée
PLACE DE LA CHIRURGIE
• Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation.
• BUTS DE LA CHIRURGIE
sur la continenc...
LA CHIRURGIE
• MODE D'ACTION
• Correction de l’urétro-cystoptose: les cervicocystopexies (place actuelle ?)
• bandelettes ...
LA CHIRURGIE
• Indications fonction clinique
Bonney + Bonney -
Cervico-cystopexie
TVT / TOT
Replacement sphinctérien
(Sphi...
CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d’action
• Etat initial
• cervico-cystoptose
Mode d'action
Réfection du hamac: cervico-cystopexie
LES CERVICO-CYSTOPEXIES
• Burch
Bandelette sous cervicale
(Goebel Stoeckel)
Bologna
LA DERNIERE REVOLUTION: "LES TVT"
• Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie
• Donc
Examen clinique différent
Rationnel de ...
Examen clinique: 2 tests différents ?
Bonney + Bonney -
Ulmsten + TVT / Cervico-cystopexie TVT
ou injection / SUA
Ulmsten ...
BANDELETTES SOUS-URETRALES
• 2 voies possibles
TVT like TOT like
Techniques différentes. Résultats différents ?
TVT: principe technique
• Passage aiguille
TVT
• ► 10-12 ans de recul en France
• ► Bon résultats à long-terme (7 ans)
• § 85% guérison, 10% amélioration, 5% échec
•...
Complications (publiées) du TVT (%)
0,01 n = 70,091,70,45-384-222,3-27151-11
Plaie Plaie Décés
Nerf Dig.
Urgences Erosion ...
LE TVT
• N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois.
86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000
• N = 60. Recul > 1...
TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE
• N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001
• N = 15 (PC < 3...
Tonus uretral
100%
0%
Burch Goebel TVT
SUA
COMPARAISON DES TECHNIQUES
TVT: COMPLICATIONS
• Revues: Hermieu 2003 - Novara 2008
• Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, ir...
VOIE TRANS-OBTURATRICE
VOIE TRANS-OBTURATRICE
• N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme 2003
90% guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opérato...
TOT/TVT o
• ► 7 ans de recul en France
• ► Résultats globalement comparables au TVT
• § 85% guérison, 10% amélioration, 5%...
Registre autrichien TOT
2543 patientes
- Complication per-op
Hémorragies
Perforations cul-de-sac vaginal
Plaies vésicales
...
- Complication per-op
Perforation cul-de-sac vaginal
Hémorragie
- Complications post-op
Douleurs résiduelles
Érosions vagi...
TOT vs TVT-O
• Étude prospective (non
randomisée)
• 50 TOT vs 50 TVT-O
• Recul 12 mois
• Efficacité comparable (86 vs
92%)...
TOT / TVT: efficacité différente ?
• Trajets
• Différents pour angles: 101° (TVT) / 118° (TOT)
• Impact pratique ? Cotte 2...
TOT / TVT-O vs TVT
• Méta analyse comprenant 11 essais randomisés
• 6 essais TVT vs TOT
• 5 essais TVT vs TVT-O
• Efficaci...
En conclusion, pour les bandelettes
• Incontinence urinaire effort bilantée et
rééduquée.
• Morbidité TOT<TVT
• Efficacité...
LES INJECTIONS PERI-URETRALES
• PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois):
Succès: 30 à 50%.
• Collagène...
SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
• 371 SUA implantés. Recul moyen: 5,6 ans. Ben Naoum 2004
Nîmes
N = 371
Continence totale 84...
AUTRES MOYENS
• OBTURATEURS URETRAUX
• Abandonnés
• MICRO-BALLONS IMPLANTABLES
• une voie d'avenir ?
• Résultats prélimina...
COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE
• DYSURIE
• RETENTION POST-OPERATOIRE
• ECHEC
Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne cer...
CAS PARTICULIER: patiente très agée
• Traitement hormonal impératif.
• Gestes à adapter à l‘état général et à l’activité.
...
IINTERVENTION DE LEFORT
• Exérèse muqueuse vaginale
• (gouttières exceptées)
Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après
r...
Madame N
• 4 mois après l’intervention madame N vient
vous revoir effondrée, les fuites ont repris de
nouveau
– que recher...
1. Les troubles de la cicatrisation
• Les expositions de prothèse
(à travers le vagin)
• Les extrusions à travers un organ...
« Erosions » vaginales
Erosions vaginales et
expositions vaginales de prothèse
• Circonstances de découverte
– variables
• fortuite, écoulement v...
« Erosions » vaginales
– Retard ou défaut de cicatrisation
– Intolérance locale ou « rejet »
– Dévascularisation
– Infecti...
Extrusion à travers un organe de
voisinage
• Défaut de mise en place
– passage transfixiant
• urètre, vessie
– évolution f...
Erosions » vaginales : CAT
• Prévention ++
– Choix de la procédure
– rigueur technique
– Sélection de la BSU
• Prise en ch...
Passage transvésical ou transurétral
• Importance de la rapidité du
diagnostic (peropératoire ++)
• Simple inspection
– ex...
Extrusion secondaire à travers la vessie
• Symptomatique
– Infections
– Cystalgies
– Hématurie
• Favorisée par un passage ...
Extrusion secondaire à travers l’urètre
• Symptomatique
– Infections
– Douleurs
– Difficultés mictionnelles
– Ou incontine...
2 – Obstruction
– On l’évoquera surtout si une dysurie
postopératoire est apparue (comparer les
débitmétries pré et postop...
L’examen clinique d’une obstruction
• Dans un premier temps une bougie de Hégard de
faible calibre (7 CH par exemple) est ...
L’examen clinique d’une obstruction
• Le deuxième temps consiste à mobilier l’urètre vers le bas
avec la bougie.
– L’urètr...
L’obstruction postopératoire
• Il faudra alors proposer une section
vaginale de la bandelette.
– Ce geste simple se réalis...
Incision vaginale, recherche et section
du TVT …
3 – Incontinence urinaire récidivée ou
persistante
• IUE récidivée
– avec hypermobilité axe cervico-
urétral
– sans hyperm...
Echec par récidive ou persistance d’une
IUE
• 1- avec persistance d’une hypermobilité
urétrale et positivité de la manœuvr...
Traitement : rééducation périnéo-sphinctérienne
Méta-analyse de la Cochrane (13 essais randomisés)
[Hay-Smith et Dumouli...
L’incontinence urinaire récidivée
2007
• 29 patientes
– 14 avec IUE persistante
– 15 avec IUE récidivée
• Procédure initia...
L’incontinence urinaire récidivée
Guérison 22/29 75%
Amélioration 02/29 07%
Échec 05/29 18%
Résultat global
Deuxième bande...
L’incontinence urinaire récidivée
Résultat selon le
deuxième type de
bandelette
Rétropubien (n=12) 12 (92%)
Trans-obturate...
• 14 patientes avec IUE récidivée après TVT
– 6 avec IS
• Intervalle TVT – plicature bandelette : 4 mois
• Résultats
– Suc...
• 13 patientes avec IUE persistante ou récidivée
– 6 après TVT
– 7 après TVT-O
• 5 IUE pure, 8 IU Mixte
• Recul 15 mois
• ...
Nouvelle BSU – remise en tension ?
Comment choisir ?
• La remise en tension:
– Les conditions
obligatoires
• Bon positionn...
Echographie uro-gynécologique
repos
poussée
• Fronde à mi-
urètre
• Responsable
d’une coudure au
repos
• Se majorant en
po...
Echec par récidive ou persistance d’une
IUE
• 1- avec persistance d’une hypermobilité
urétrale et positivité de la manœuvr...
La bandelette a été correctement posée
• Il s’agit donc d’une insuffisance
sphinctérienne :
– Dans cette situation il faut...
IUE récidivée
Urètre mobile
Manœuvre d’Ulmsten +
Urètre peu mobile ou fixé
(PCU Max faible le + svt)
Manœuvre Ulmsten +
(l...
Complications des techniques
• Complication per-op 4,7%
• Hémorragies 3,3%
• Perforations cul-de-sac vaginal 0,4%
• Plaies...
►
►
Incontinence urinaire très fréquente, diurne,
à la toux et aux
éternuements, mais également pour des efforts
modérés
4...
Succès
Echec
TOT vs TVT
si insuffisance sphinctérienne
• Étude de cohorte
• Monarc (n = 85) vs TVT (n = 60)
• RR récidive IUE à 3 mois ...
les alternatives aux bandelettes
Injections péri-urétrales
►
►
►
►
►
Geste sous AL en ambulatoire
Résultats à long-terme (7 ans)
 31% guérison, 25% amélio...
Ballons ajustables
►
►
►
►
Placement sous endoscopie + radio
Intérêt ajustabilité post-op
Résultats à 2 ans
 50% guérison...
Sphincter artificiel
►
►
►
►
►
Chirurgie invasive
Traitement optimal de l’IS sévère
Résultats à long-terme
 85% guérison,...
Injections de cellules souches ?
►
►
Résultats expérimentaux encourageants
Etude clinique de phase 2 en cours
IUE et Prolapsus cas clinique
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
• EFFET PELOTE
Plainte habituelle: dysurie
Danger: résultat fonctionnel urinaire
• D...
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
Bonney (NB: ≠ Ulmsten)
Béthoux
Les 2 associées
Le prolapsus
• Les problemes pratiques
– Le bilan des lésions clinique et anatomique
– Les signes fonctionnels de voisinag...
Deux pathologies:
• A la fois indépendantes et intriquées
• Souvent les mêmes causes
– Qualité des tisssus
– Traumatismes ...
Cas clinique 6
• Madame C 34 ans consulte après son 2eme
accouchement pour une sensation de pesanteur
pelvienne, elle parl...
Vu en urgence
98
Pelvis normal
99
L’examen clinique du
prolapsus
• Différentes positions
– Position couchée
– Debout
– Efforts de poussée
– Retenue
– À la t...
La classification de BADEN-
WALKER
• le repère est constitué par les reliquats
hyméneaux
• Stade I prolapsus intra vaginal...
La classification POP Q
• Le repère et 6 points
• Point Aa
– 3cm du méat
• Point Ba
– Plus élevé paroi ant
102
La classification POP Q
• Point Ap
– 3cm du reliquat
– Angle anorectal
• Point Bp
– Plus élevé paroi post
103
La classification POP Q
• Les stades sont définis en fonction du point le plus distal
• Stade 0 RAS
• Stade 1 à 1 cm des r...
La classification POP Q
• Point C
– Le plus distal du col
• Point D
– Cul de sac post
• Gh
• pb
105
Exemples de prolapsus
106
Exemples de prolapsus
107
Exemples de prolapsus
108
WStadification du prolapsus
 En pratique
 Bilan des lésions
cliniques et
anatomiques
 Signes
fonctionnels de
voisinages...
Prolapsus débutant
stade I
110
Prolapsus gênants stade II-III
111
Prolapsus extériorisés 4
112
La prise en charge
113
Comment préparer au mieux
la chirurgie ?
• Kinésithérapie
– ne renforce que les muscles,
– bonne préparation à la chirurgi...
Quand opérer ?
 Quelle technique pour quelle
patiente ?
 Règle des 50 ans
 problème de
l’hystérectomie associée
 Renfo...
Cas clinique n°7
• Patiente âgée de 84 ans
• Antcd d’AVC récent et d’angioplastie coronarienne sous
Kardegic et Plavix
• E...
Cas clinique n°7
Examen
gynécologique
117
Cas clinique n°7
S’agit-il d’une :
• Cystocèle
• Rectocèle
• Hystéroptose
• Elitrocèle (ou entérocèle)
118
119
120
121
Cas clinique n°7 – la patiente est réticente vis à vis
de tout trt agressif - que proposez-vous ?
1. Rassurer la patiente,...
123
Cas clinique n°7
• Une mesure du résidu post-mictionnel est
souhaitable 70 ml par sondage AR par
l’IDE de la maison de r...
Pessaire à anneau
classique, mis en
place par le
gynécologue, il
reste en place
plusieurs mois
Pessaire cube mis
en place ...
• La patiente n’arrive pas à manipuler le pessaire
cube
• Elle est appareillée avec un pessaire à anneau
mais qui est mal ...
Cas clinique n°7
• Vous la revoyez 3 mois plus tard, elle est
confortable, mais le prolapsus s’est accentué
et il existe à...
Cas clinique n°7
• Un mois plus tard la situation est stable
cliniquement
• La créatininémie qui était à 132 micromol/L il...
Cas clinique n°7 – que proposez-vous ?
1. Revoir les apports hydriques
2. Revoir le traitement médical
3. Consultation nép...
Cas clinique n°7 – vous faites réaliser une
échographie
Dilatation voie excrétrice bilatéralement
130
Cas clinique n°7
Que faites-vous ?
1. Vous posez une sonde à demeure
2. Vous demander à l’Interne d’Urologie de
garde de l...
Cas clinique n.7
132
Cas clinique n°7
• Un geste à minima comme le cloisonnement
vaginal est presque toujours réalisable et
certainement indiqu...
Diu gynecologie médicale rennes partie 1
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Diu gynecologie médicale rennes partie 1

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support de cours du Diplome universitaire de Gynécologie médicale pour les Médecins généralistes dispensé par le docteur harlicot jean philippe

Publié dans : Santé & Médecine
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Diu gynecologie médicale rennes partie 1

  1. 1. prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire -CHU Rennes
  2. 2. prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort
  3. 3. cas clinique • madame N 35 ans G2 P2 A2 ,a accouchée voie basse de BB normotrophes, elle est gênée depuis la naissance de son dernier par des fuites urinaires à la toux et à l’effort qui la gène dans sa vie, elle a du arrêter toutes activités sportives, elle est actuellement gênée dans son activité professionnelle raison de sa consultation – décrire les éléments de l’interrogatoire importants chez elle – recherche d’éléments cliniques orientant la prise en charge – discuter la réalisation d’examens para cliniques
  4. 4. madame N • interrogatoire – le type d’incontinence (insuf sphincter hyperactivité) – la gène ressentie /10 ,vécu, évitements – la prise en charge antérieure – la vie obstétricale espérée
  5. 5. madame N • éléments cliniques – hypermobilité sous uretrale – fuites insensibles – prolapsus associée –
  6. 6. madame N • discuter la réalisation d’examens para cliniques – BUD – calendrier mictionnel – échographie
  7. 7. madame N • devant cette gène importante et cette présentation clinique franche vous l’orientez vers une prise en charge chirurgicale, elle vous demande des précisions sur la technique – les techniques ? – quels messages sur les différentes techniques ? – efficacité escomptée ? – précautions à savoir ?
  8. 8. les techniques chirurgicales
  9. 9. La chirurgie
  10. 10. Indications de la chirurgie IUE prouvée cliniquement et/ou urodynamiquement + Altération de la qualité de vie + Echec de la rééducation périnéale bien conduite
  11. 11. Ligaments Utéro-sacrés Uterus P Vessie Ligaments Pubo-urétraux Sacrum Bases Anatomiques Petros & Ulmsten Vag. Arc Tendineux Ligament Urétro- pelvien
  12. 12. Évolution des pratiques Données PMSI (F.Haab)
  13. 13. efficacité escomptée
  14. 14. PLACE DE LA CHIRURGIE • Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation. • BUTS DE LA CHIRURGIE sur la continence: elle doit être totale sur la miction: elles doit être normale sur les troubles associés: correction fonctionnelle (pas anatomique) • Opérer pour guérir ou améliorer la gène, Eviter d’aggraver, Prévenir les complications à distance. • REMARQUE: la définition du succès.
  15. 15. LA CHIRURGIE • MODE D'ACTION • Correction de l’urétro-cystoptose: les cervicocystopexies (place actuelle ?) • bandelettes sous urétrales [type TVT] • Correction de la pression de clôture (renforcement sphinctérien): injections (gel, ballons, . . . ) et sphincter urinaire artificiel.
  16. 16. LA CHIRURGIE • Indications fonction clinique Bonney + Bonney - Cervico-cystopexie TVT / TOT Replacement sphinctérien (Sphincter artificiel, injections,  ballons )
  17. 17. CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d’action • Etat initial • cervico-cystoptose Mode d'action Réfection du hamac: cervico-cystopexie
  18. 18. LES CERVICO-CYSTOPEXIES • Burch Bandelette sous cervicale (Goebel Stoeckel) Bologna
  19. 19. LA DERNIERE REVOLUTION: "LES TVT" • Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie • Donc Examen clinique différent Rationnel de fonctionnement différent Et indications différentes ? • Techniques, nature, ancillaires multiples, voies diverses. (Hermieu 2003)
  20. 20. Examen clinique: 2 tests différents ? Bonney + Bonney - Ulmsten + TVT / Cervico-cystopexie TVT ou injection / SUA Ulmsten - SUA ou injections (?) Bonney + (N = 184) Bonney - (N = 60) Ulmsten + N = 184 Continence post TVT 96,2% N = 57 Continence post TVT 78,3% Ulmsten - N = 3 Continence post TVT: 33% Calestroupat 2004
  21. 21. BANDELETTES SOUS-URETRALES • 2 voies possibles TVT like TOT like Techniques différentes. Résultats différents ?
  22. 22. TVT: principe technique • Passage aiguille
  23. 23. TVT • ► 10-12 ans de recul en France • ► Bon résultats à long-terme (7 ans) • § 85% guérison, 10% amélioration, 5% échec • § 75% guérison si IS associée • § 65% guérison si incontinence urinaire mixte • ► Anesthésie locale sous-employée en France • ► Cystoscopie per-opératoire indispensable • ► Risque rétention urinaire post-opératoire 10-20% • → frein à l’hospitalisation en Chirurgie Ambulatoire stricte • ► Nécessite un arrêt de travail pendant 15 jours
  24. 24. Complications (publiées) du TVT (%) 0,01 n = 70,091,70,45-384-222,3-27151-11 Plaie Plaie Décés Nerf Dig. Urgences Erosion Plaie de novo vasc. Inf. Urin. DysurieRétPlaies vésicales
  25. 25. LE TVT • N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois. 86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000 • N = 60. Recul > 1 an. 88% continence normale (10 impérieuses dont 5 avec TTT, 2 IUE) Zerbib 2001 • N = 106. Résultats identiques: 4 mois / 3 ans. Jacob 2001 • Globalement: 90% succès à 5 ans. La nouvelle référence. • Comparaison avec Burch ? Prospectif randomisé. • Continence : pas de différence Effets secondaires: TVT mieux que Burch (Ward 2004)
  26. 26. TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE • N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001 • N = 15 (PC < 30 cm): 75% continence effort, 59% continence totale Conquy 2001 • N = 18 (PC < 40 cm): 55% continence totale. Campos Fernandes 2005 • N = 72 [Ulmsten +] (PC < 40 cm) Rolland 2007 • Guérison: 70% (questionnaire) / 67% (examen clinique + questionnaire) • PC < 30 cm: 74% guéries - PC < 20 cm: 63% guéries • Absence d’hypermobilité: facteur échec.
  27. 27. Tonus uretral 100% 0% Burch Goebel TVT SUA COMPARAISON DES TECHNIQUES
  28. 28. TVT: COMPLICATIONS • Revues: Hermieu 2003 - Novara 2008 • Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, irritation nerf obturateur 1,5%, • Voire: Plaie gros vaisseaux (technique si > 30°), digestive • Post-opératoires • Rétention : 5-10% (jusqu'à 27%) • Dysurie 7% (jusqu'à 30%). Courbe apprentissage (Lugagne 2000) • Extrusion bandelette (1%). • Pollakiurie, impériosités (5-29% !) • Douleurs chroniques: 1 - 2%
  29. 29. VOIE TRANS-OBTURATRICE
  30. 30. VOIE TRANS-OBTURATRICE • N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme 2003 90% guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opératoires. • N = 141. Recul moyen 17,4 mois. Grise 2004 • 85% guérison, 7% améliorées. 6 impériosités de novo • 1 perf. Vésicale, 1 urétrale, 3 cds vaginal • N = 292. Recul moyen 12 mois Hermieu 2004 • 83,6% guérison, 9% améliorées, 2% impériosités de novo • plaies 2 vessie, 4 urètre, 7 vagin. 2% rétention post-opératoire.
  31. 31. TOT/TVT o • ► 7 ans de recul en France • ► Résultats globalement comparables au TVT • § 85% guérison, 10% amélioration, 5% échec • § 65% guérison si IS associée • § 65% guérison si incontinence urinaire mixte • ► Morbidité faible • § <1% perforation vessie • § Faible risque de rétention post-opératoire (Chirurgie ambulatoire) • § Aucun cas plaie gros vaisseaux, plaie intestinale, décès • ► Problèmes • § 12% urgenturies de novo • § Risques douleurs cuisses, érosion vaginale, dyspareunie ?
  32. 32. Registre autrichien TOT 2543 patientes - Complication per-op Hémorragies Perforations cul-de-sac vaginal Plaies vésicales Plaies urétrales - Ré-interventions 4,7% 3,3% 0,4% 0,4% <0,1% 2,2% Rétentions, érosions vaginales, abcès - Douleurs résiduelles 0,5% - Aucun cas plaie gros vaisseaux, plaie intestinale, décès Tamussino K et al., Am J Obstet Gynecol 2007
  33. 33. - Complication per-op Perforation cul-de-sac vaginal Hémorragie - Complications post-op Douleurs résiduelles Érosions vaginales 2,2% 1,3% 0,7% 5,2% 2,7% <1% Collinet P et al., Int Urogynecol 2008 Registre français TVT-O N = 984 Recul = 3 mois
  34. 34. TOT vs TVT-O • Étude prospective (non randomisée) • 50 TOT vs 50 TVT-O • Recul 12 mois • Efficacité comparable (86 vs 92%) • Taux de satisfaction comparable (96 vs 98%) • Amélioration de la qualité de vie comparable
  35. 35. TOT / TVT: efficacité différente ? • Trajets • Différents pour angles: 101° (TVT) / 118° (TOT) • Impact pratique ? Cotte 2004 • Résultats: pas différents TVT • N = 200. Mansoor. 2004 N = 148 (Porena 2007) • Méta-analyse (Novara 2007, Latthe 2007 • Insuffisance sphinctérienne: TOT et TVT: efficacité du même ordre (Ballanger 2004) • • Complications ? • Per-opératoires: différences: risque TVT > risque TOT (Novara 2008) • Post-opératoire: toutes les bandelettes ne sont pas identiques! • Erosion vaginale: Uratape°: 5,6% / Obtape°: 0,5% (Hermieu 2004) TVT TOT Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de novo 9% 11% Dysurie 5% 2%
  36. 36. TOT / TVT-O vs TVT • Méta analyse comprenant 11 essais randomisés • 6 essais TVT vs TOT • 5 essais TVT vs TVT-O • Efficacité à 12 mois identique OR 0,85 IC95% 0,6-1,21 • Plaies vésicales OR 0,12 IC95% 0,05-0,33 • Dysurie OR 0,55 IC95% 0,31-0,98 • Douleurs cuisses OR 8,28 IC95% 2,7-25,4 • Plaies / érosions vaginales OR 1,96 IC95% 0,87-4,39 Latthe PM et al., Br J Obstet Gynecol 2007
  37. 37. En conclusion, pour les bandelettes • Incontinence urinaire effort bilantée et rééduquée. • Morbidité TOT<TVT • Efficacité TVT=TOT sauf pour l’insuffisance sphinctérienne (préférer le TVT)
  38. 38. LES INJECTIONS PERI-URETRALES • PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès: 30 à 50%. • Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de guérison ou d’amélioration, moyenne de 6 injections par patiente. • Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21) . . . Mais seules 15 à 60 mois • Succès global: 80% (protections: init: 3,5 / jour - 0,9/ jour (Tamanini 2006) • • Zuidex°: (nouveau gel) Résultats initiaux intéressants (et à 12 mois): • Résultats préliminaires 146 patientes. • Episodes de fuite / jour Inclusion: 3 / 12 mois: 0,9 (Chapple 2004)
  39. 39. SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
  40. 40. SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL • 371 SUA implantés. Recul moyen: 5,6 ans. Ben Naoum 2004 Nîmes N = 371 Continence totale 84,4% Fuites minimes 4,3% Incontinence 2,1% Explantation 8,5% Evolution long terme (recul moyen 14 ans) 85% sphincters en place (35% sphincter initial) Richard 2004 Confirmation. Costa 2007 Explantations: < 4 ans / > 8 ans.
  41. 41. AUTRES MOYENS • OBTURATEURS URETRAUX • Abandonnés • MICRO-BALLONS IMPLANTABLES • une voie d'avenir ? • Résultats préliminaires Chartier-Kastler 2004 • N = 67. Recul moyen: 12 mois • 57% continence totale. à suivre . . . • GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES • Avenir probable: injection intra-sphinctérienne: myoblates et fibroblastes • N = 123. Suivi ≥ 1 an. 79% continence totale (1 an) - 13% amélioration nette (Mitterberger 2007)
  42. 42. COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE • DYSURIE • RETENTION POST-OPERATOIRE • ECHEC Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne certaine Col très mobile: montage ?
  43. 43. CAS PARTICULIER: patiente très agée • Traitement hormonal impératif. • Gestes à adapter à l‘état général et à l’activité. • Possibilité de conserver un prolapsus, facteur de continence.
  44. 44. IINTERVENTION DE LEFORT • Exérèse muqueuse vaginale • (gouttières exceptées) Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après refoulement du prolapsus Intervention terminée
  45. 45. Madame N • 4 mois après l’intervention madame N vient vous revoir effondrée, les fuites ont repris de nouveau – que rechercher ? – que proposer à la patiente ?
  46. 46. 1. Les troubles de la cicatrisation • Les expositions de prothèse (à travers le vagin) • Les extrusions à travers un organe de voisinage  Urètre Vessie
  47. 47. « Erosions » vaginales
  48. 48. Erosions vaginales et expositions vaginales de prothèse • Circonstances de découverte – variables • fortuite, écoulement vaginal, saignement, douleur, plainte fonctionnelle, tableau infectieux, fistule avec incontinence permanente.. • forme souvent asymptomatique • Evolution variable – retard de cicatrisation, plaie méconnue • évolution souvent favorable – exposition secondaire • risque d’aggravation
  49. 49. « Erosions » vaginales – Retard ou défaut de cicatrisation – Intolérance locale ou « rejet » – Dévascularisation – Infection – Exposition prothétique • précoce : – défaut de mise en place » Passage transfixiant méconnu » Dissection trop superficielle » Suture vaginale « attrapant » la BSU • différée – « migration » secondaire » Passage sous-muqueux négligé » Problème de tolérance du matériau Inspection peropératoire rigoureuse des culs-de- sac vaginaux Registre TVT-O: 984 procédures Plaie vaginale: 1,3% Plaie urétrale: 0,1% Plusieurs mécanismes évoqués
  50. 50. Extrusion à travers un organe de voisinage • Défaut de mise en place – passage transfixiant • urètre, vessie – évolution fonction de la rapidité diagnostique et de l’organe concerné • « Erosion » secondaire – prise en charge souvent délicate, – ablation obligatoire au moins de la partie visible et intra-murale …
  51. 51. Erosions » vaginales : CAT • Prévention ++ – Choix de la procédure – rigueur technique – Sélection de la BSU • Prise en charge – Cicatrisation dirigée – Parage chirurgical – Exérèse partielle ou totale • à discuter selon le contexte clinique • selon la nature du matériau • et la taille de l’exposition
  52. 52. Passage transvésical ou transurétral • Importance de la rapidité du diagnostic (peropératoire ++) • Simple inspection – extravasation (liquide teinté, vessie non vide) – visualisation de la plaie • Urétrocystoscopie – précise localisation • uretère • col vésical J Am Coll Surg 2004
  53. 53. Extrusion secondaire à travers la vessie • Symptomatique – Infections – Cystalgies – Hématurie • Favorisée par un passage sous-muqueux de la BSU lors de la pose • Prise en charge parfois délicate: – Ablation partielle • Cystoscopie • Coelioscopie ou chirurgie ouverte
  54. 54. Extrusion secondaire à travers l’urètre • Symptomatique – Infections – Douleurs – Difficultés mictionnelles – Ou incontinence • Favorisée par – Un passage sous-muqueux de la BSU lors de la pose – Une tension excessive – Des manœuvres d’abaissement secondaire… • Nécessite l’ablation partielle ou totale de la BSU
  55. 55. 2 – Obstruction – On l’évoquera surtout si une dysurie postopératoire est apparue (comparer les débitmétries pré et postopératoires) et si la patiente rapporte essentiellement des fuites urinaires par impériosité. – Il est impératif alors d’évaluer la tension de la bandelette pour reconnaître une bandelette trop serrée qui devra être sectionnée. – L’examen clinique est ici encore l’élément le plus important.
  56. 56. L’examen clinique d’une obstruction • Dans un premier temps une bougie de Hégard de faible calibre (7 CH par exemple) est introduite dans l’urètre. – L’examinateur, en cas de bougie trop serrée, va rencontrer un obstacle, il butera contre la bandelette et devra orienter la pointe de sa bougie vers le haut pour franchir l’obstacle. – Une bandelette normalement tendue ne se sent pas.
  57. 57. L’examen clinique d’une obstruction • Le deuxième temps consiste à mobilier l’urètre vers le bas avec la bougie. – L’urètre doit présenter une petite mobilité persistante. – Un urètre figé, impossible à abaisser même de quelques millimètres, est fortement suspect d’obstruction. • Dans un troisième temps, la bougie sera retirée lentement tout en appuyant sur la bandelette, en inclinant la pointe de la bougie vers le bas. – L’examinateur notera un net ressaut lorsque la pointe de la bougie aura dépassé la bandelette.
  58. 58. L’obstruction postopératoire • Il faudra alors proposer une section vaginale de la bandelette. – Ce geste simple se réalise par voie vaginale en reprenant l’incision verticale sous-urétrale qui a permis d’implanter la bandelette. – La fibrose sous-vaginale est sectionnée progressivement sur une bougie de Hégard qui sert de billot et rigidifie l’urètre. – La section se poursuit jusqu’à la visualisation de la bandelette et de ses fibres de polypropylène.
  59. 59. Incision vaginale, recherche et section du TVT …
  60. 60. 3 – Incontinence urinaire récidivée ou persistante • IUE récidivée – avec hypermobilité axe cervico- urétral – sans hypermobilité • IU par hyperactivité – persistante – de novo
  61. 61. Echec par récidive ou persistance d’une IUE • 1- avec persistance d’une hypermobilité urétrale et positivité de la manœuvre d’Ulmsten – 2 modes possibles: échec complet ou amélioration incomplète • 2- sans hypermobilité de l’axe cervico-urétral
  62. 62. Traitement : rééducation périnéo-sphinctérienne Méta-analyse de la Cochrane (13 essais randomisés) [Hay-Smith et Dumoulin, 2006] Guérison (disparition des fuites) 12 à 32% Amélioration 40 à 69% [Cammu et al, 1991] [Mouritsen et al, 1991] [Hahn et al, 1993] Pas de données concernant l’incontinence récidivée… Oui si IUE pure et faible importance des fuites …et si patiente motivée Notre avis L’incontinence urinaire récidivée
  63. 63. L’incontinence urinaire récidivée 2007 • 29 patientes – 14 avec IUE persistante – 15 avec IUE récidivée • Procédure initiale – TVT: 17 – Voie transobturatrice: 12 (6 TOT, 6 TVT-O) • Recul 18,1 +/- 8,4 mois Mise en place d’une nouvelle bandelette
  64. 64. L’incontinence urinaire récidivée Guérison 22/29 75% Amélioration 02/29 07% Échec 05/29 18% Résultat global Deuxième bandelette 2007 Taux de succès inférieur à celui obtenu en cas de chirurgie primaire
  65. 65. L’incontinence urinaire récidivée Résultat selon le deuxième type de bandelette Rétropubien (n=12) 12 (92%) Trans-obturateur (n=16) 10 (62%) Guérison 2007 Un petit avantage à la voie rétro-pubienne…. NS
  66. 66. • 14 patientes avec IUE récidivée après TVT – 6 avec IS • Intervalle TVT – plicature bandelette : 4 mois • Résultats – Succès: 10 (71,4%) – Echecs: 4 (28,6%) • 2 patientes avec insuffisance sphinctérienne • 2 patientes avec urètre fixé L’incontinence urinaire récidivée Remise en tension d’une BSU
  67. 67. • 13 patientes avec IUE persistante ou récidivée – 6 après TVT – 7 après TVT-O • 5 IUE pure, 8 IU Mixte • Recul 15 mois • Résultats – Succès: 10 (77%) • Guérison: 9 • Amélioration franche: 1 – Echec: 3 (23%) – 1 patiente aux autosondages pendant 3 jours (puis normalisation) L’incontinence urinaire récidivée Remise en tension d’une BSU Notre Expérience
  68. 68. Nouvelle BSU – remise en tension ? Comment choisir ? • La remise en tension: – Les conditions obligatoires • Bon positionnement • Tension insuffisante – Les limites • L’appréciation de la tension supplémentaire – réglage à la toux ? La place de l’échographie +++
  69. 69. Echographie uro-gynécologique repos poussée • Fronde à mi- urètre • Responsable d’une coudure au repos • Se majorant en poussée
  70. 70. Echec par récidive ou persistance d’une IUE • 1- avec persistance d’une hypermobilité urétrale et positivité de la manœuvre d’Ulmsten – 2 modes possibles: échec complet ou amélioration incomplète • 2- sans hypermobilité de l’axe cervico-urétral
  71. 71. La bandelette a été correctement posée • Il s’agit donc d’une insuffisance sphinctérienne : – Dans cette situation il faut proposer un traitement spécifique de l’insuffisance sphinctérienne – Injections péri-urétrales : Bulkamid ? Macroplastique ? – Ballons ajustables compressifs (chez les patientes âgées ou qui craignent les éventuelles complications des sphincters artificiels) – Implantation d’un sphincter urinaire artificiel (chez les patientes jeunes et très actives) – Ces 3 procédures peuvent être réalisées l’une après l’autre en cas d’échec
  72. 72. IUE récidivée Urètre mobile Manœuvre d’Ulmsten + Urètre peu mobile ou fixé (PCU Max faible le + svt) Manœuvre Ulmsten + (le + svt assez serrée) Manœuvre d’Ulmsten -PCU Max Normale PCU max faible Ballonnets Injectables Sphincter artificiel Nouvelle BSU (TVT) (prévenir du risque d’autosondages définitifs) Remise en tension Nouvelle BSU Burch laparoscopique Remise en tension ? Nouvelle BSU (TVT) Conclusions
  73. 73. Complications des techniques • Complication per-op 4,7% • Hémorragies 3,3% • Perforations cul-de-sac vaginal 0,4% • Plaies vésicales 0,4% • Plaies urétrales <0,1% • - Ré interventions 2,2% • Rétentions, érosions vaginales, abcès • - Douleurs résiduelles 0,5% • Avec le TVT plus de plaies vésicales (1.2%) et risque exceptionnel de plaie artérielle et digestive.
  74. 74. ► ► Incontinence urinaire très fréquente, diurne, à la toux et aux éternuements, mais également pour des efforts modérés 4 à 5 changes par jour ► ► ► ► ► ► Pollakiurie et urgenturies sans fuites Pas de dysurie Echec de rééducation périnéale Examen : mobilité urétrale modérée Tests de continence : Bonney - / TVT test + BUD : PCUM 26 cmH2O Diagnostic ? Insuffisance sphinctérienne Quelle chirurgie ? TVT 2ème cas clinique Patiente de 57 ans
  75. 75. Succès Echec
  76. 76. TOT vs TVT si insuffisance sphinctérienne • Étude de cohorte • Monarc (n = 85) vs TVT (n = 60) • RR récidive IUE à 3 mois si PCUM < 42 cmH2O • 5,89 IC95% 1,02 - 33,9 • Risque échec du TOT 6 x supérieur au TVT si insuffisance sphinctérienne Miller JJ et al., Am J Obstet Gynecol 2006
  77. 77. les alternatives aux bandelettes
  78. 78. Injections péri-urétrales ► ► ► ► ► Geste sous AL en ambulatoire Résultats à long-terme (7 ans)  31% guérison, 25% amélioration, 44% échec Morbidité minime  2-20% rétention post-op, mais absence obstruction long-terme  <1% abcès sous-urétral (septique / aseptique) Reprise rapide des activités professionnelles (> J1) Recommendations Cochrane Database 2003  Bonne indication chez les patientes à haut risque chirurgical ou anesthésique  Nécessité d’études comparatives contre placebo ou rééducation avant de les utiliser comme première ligne thérapeutique
  79. 79. Ballons ajustables ► ► ► ► Placement sous endoscopie + radio Intérêt ajustabilité post-op Résultats à 2 ans  50% guérison, 25% amélioration, 25% échec Morbidité acceptable  Érosions, expulsion ballon
  80. 80. Sphincter artificiel ► ► ► ► ► Chirurgie invasive Traitement optimal de l’IS sévère Résultats à long-terme  85% guérison, 4% amélioration, 2% échec Morbidité importante  9% explantations Durée vie matériel ?  8-15 ans
  81. 81. Injections de cellules souches ? ► ► Résultats expérimentaux encourageants Etude clinique de phase 2 en cours
  82. 82. IUE et Prolapsus cas clinique
  83. 83. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus • EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie Danger: résultat fonctionnel urinaire • Diagnostic uniquement clinique
  84. 84. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus Bonney (NB: ≠ Ulmsten) Béthoux Les 2 associées
  85. 85. Le prolapsus • Les problemes pratiques – Le bilan des lésions clinique et anatomique – Les signes fonctionnels de voisinages • Procto-digestif • Urinaires – Quand opérer ? – Quelle technique pour quelle patiente ?
  86. 86. Deux pathologies: • A la fois indépendantes et intriquées • Souvent les mêmes causes – Qualité des tisssus – Traumatismes obstétricaux • Prise en charge différente et indépendante • Grande interdépendance (effet pelote..)
  87. 87. Cas clinique 6 • Madame C 34 ans consulte après son 2eme accouchement pour une sensation de pesanteur pelvienne, elle parle spontanément de boule dans le vagin après un effort, elle vous dit avoir l’impression que tout « ressort » – Éléments importants à récupérer à l’interrogatoire ? – Comment se déroule l’examen clinique de cette patiente ? – Elle vous parle de Rééducation périnéale que répondez vous ? – Elle vous parle de Chirurgie que répondez vous ? 97
  88. 88. Vu en urgence 98
  89. 89. Pelvis normal 99
  90. 90. L’examen clinique du prolapsus • Différentes positions – Position couchée – Debout – Efforts de poussée – Retenue – À la toux • Recherche d’une incontinence masquée – Manœuvre de Bonney ou Ulmsten 100
  91. 91. La classification de BADEN- WALKER • le repère est constitué par les reliquats hyméneaux • Stade I prolapsus intra vaginal au-dessus des reliquats • Stade II à hauteur des reliquats hyméneaux • Stade III en deçà des reliquats 101
  92. 92. La classification POP Q • Le repère et 6 points • Point Aa – 3cm du méat • Point Ba – Plus élevé paroi ant 102
  93. 93. La classification POP Q • Point Ap – 3cm du reliquat – Angle anorectal • Point Bp – Plus élevé paroi post 103
  94. 94. La classification POP Q • Les stades sont définis en fonction du point le plus distal • Stade 0 RAS • Stade 1 à 1 cm des reliquats • Stade 2 entre +1 et – 1 cm • Stade 3 supérieur à -1 cm 104
  95. 95. La classification POP Q • Point C – Le plus distal du col • Point D – Cul de sac post • Gh • pb 105
  96. 96. Exemples de prolapsus 106
  97. 97. Exemples de prolapsus 107
  98. 98. Exemples de prolapsus 108
  99. 99. WStadification du prolapsus  En pratique  Bilan des lésions cliniques et anatomiques  Signes fonctionnels de voisinages 109
  100. 100. Prolapsus débutant stade I 110
  101. 101. Prolapsus gênants stade II-III 111
  102. 102. Prolapsus extériorisés 4 112
  103. 103. La prise en charge 113
  104. 104. Comment préparer au mieux la chirurgie ? • Kinésithérapie – ne renforce que les muscles, – bonne préparation à la chirurgie. • L’hormonothérapie locale – améliore l’état muqueux – renforce la densité et l’efficacité des vx – l’action sur les fibroblastes porteurs de récepteurs hormonaux reste possibles améliorant la production de collagène de bonne qualité. • Les pommades antiseptiques • Place du pessaire discuté 114
  105. 105. Quand opérer ?  Quelle technique pour quelle patiente ?  Règle des 50 ans  problème de l’hystérectomie associée  Renfort des fascias inter vesicovaginal et rectovaginal par prothèses  Danger des prothèses par voie basse 115
  106. 106. Cas clinique n°7 • Patiente âgée de 84 ans • Antcd d’AVC récent et d’angioplastie coronarienne sous Kardegic et Plavix • Etat général correct, est autonome mais vit en maison de retraite • Sensation de procidence vulvo-vaginale • Miction lente parfois en deux temps • Quelques fuites à l’effort, une garniture/jour 116
  107. 107. Cas clinique n°7 Examen gynécologique 117
  108. 108. Cas clinique n°7 S’agit-il d’une : • Cystocèle • Rectocèle • Hystéroptose • Elitrocèle (ou entérocèle) 118
  109. 109. 119
  110. 110. 120
  111. 111. 121
  112. 112. Cas clinique n°7 – la patiente est réticente vis à vis de tout trt agressif - que proposez-vous ? 1. Rassurer la patiente, la grosseur ce n’est pas un cancer 2. Rééducation périnéale 3. Estrogénothérapie par voie locale 4. Pessaire 5. Chirurgie 6. Autre… 122
  113. 113. 123
  114. 114. Cas clinique n°7 • Une mesure du résidu post-mictionnel est souhaitable 70 ml par sondage AR par l’IDE de la maison de retraite • Vous proposez l’utilisation d’un pessaire; il y en a de plusieurs types… 124
  115. 115. Pessaire à anneau classique, mis en place par le gynécologue, il reste en place plusieurs mois Pessaire cube mis en place le matin et retiré le soir par la patiente 125
  116. 116. • La patiente n’arrive pas à manipuler le pessaire cube • Elle est appareillée avec un pessaire à anneau mais qui est mal toléré et dont on pratique l’ablation 3 semaines après la pose • Elle n’est pas trop inconfortable avec son prolapsus et demande à être laissée en paix 126
  117. 117. Cas clinique n°7 • Vous la revoyez 3 mois plus tard, elle est confortable, mais le prolapsus s’est accentué et il existe à présent une hystéroptose associée • Vous l’envoyez pour avis chirurgical mais elle est récusée sur le plan anésthésique • Elle arrive à réduire manuellement le prolapsus et à « gérer » la situation 127
  118. 118. Cas clinique n°7 • Un mois plus tard la situation est stable cliniquement • La créatininémie qui était à 132 micromol/L il y a 3 mois est à présent à 283 micromol/L avec une kaliémie à 4,5 mEq/L • le résidu post-mictionnel mesuré par un sondage aller-retour est d’environ 70 ml 128
  119. 119. Cas clinique n°7 – que proposez-vous ? 1. Revoir les apports hydriques 2. Revoir le traitement médical 3. Consultation néphrologique 4. Autre… 129
  120. 120. Cas clinique n°7 – vous faites réaliser une échographie Dilatation voie excrétrice bilatéralement 130
  121. 121. Cas clinique n°7 Que faites-vous ? 1. Vous posez une sonde à demeure 2. Vous demander à l’Interne d’Urologie de garde de lui poser une cystostomie 3. Vous l’envoyez pour réévaluation prise en charge chirurgicale 131
  122. 122. Cas clinique n.7 132
  123. 123. Cas clinique n°7 • Un geste à minima comme le cloisonnement vaginal est presque toujours réalisable et certainement indiqué dans ce contexte • L’âge en lui-même n’est pas une contre- indication à la chirurgie Boulanger L, Traitement chirurgical du prolapsus chez les femmes âgées de plus de 80 ans; Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la reproduction; 2006 133

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