L’intérêt de l'Assureur c’est d’anticiper, analyser et valoriser les risques qui guettent le fonctionnement normal de l'entreprise pour les minimiser.

1. L’analyse du Risque

2. Le Risk Management.
Le Risk Management est une méthode utilisée par les Assureurs et les Chefs
d’Entreprises pour maitriser la gestion des risques aléatoires, accidentels et naturels.
Pour le chef d’entreprise l’intérêt c’est d’être assuré le mieux possible au moindre coût.
Pour les P.M.E. / P.M.I. cela signifié faire jouer la concurrence entre les assureurs, il s’agit
plutôt de mettre en place une gestion systématique des risques confiée à un expert en
« Risk management ».
L’Assureur par contre son intérêt c’est d’anticiper, analyser et valoriser les risques qui
guettent le fonctionnement normal de l'entreprise pour les minimiser.
La fréquence, l’ampleur et les mesures de préventions prisent pour chaque risque permet
à l’assureur d’identifier leurs assurabilité.
Ensuite optimiser le ratio qualité/coût des nombreuses assurances souscrites par la
société.
Les informations recueillies dans un Rapport de visite de risques sont considérées comme
éléments de base pour l’Assureur afin d'effectuer un audit approfondi des risques
encourus par l'Entreprise, ces informations lui permettent d’avoir une visibilité sur les
risques à prendre en charge.
Les missions d’audit ont principalement pour objectifs :
A. L'Identification Des Risques :
1. Leur nature : les risques pouvant être :
Techniques : liés à la complexité de l’ouvrage, des procédés employés, aux choix
d’une nouvelle technologie, matériels et moyens insuffisants.
Climatiques : en dehors des contraintes climatiques habituelles propres au lieu où
se déroule le chantier, des perturbations météorologiques et exceptionnelles
peuvent avoir lieu…..etc.
Géologiques : les études faites aux préalables ne sont jamais exhaustives, d’où
rencontre d’imprévus qui retardent le chantier, exemple : roche plus dure que
prévue, sols peu compact que des éboulements se produisent.
2. Leur Financement : liés aux montages financiers, à la solvabilité des fournisseurs.
Humains : liés à un conflit social, ou le chantier est tributaire de grèves
du personnel, de démissions dans l’encadrement, ou de l’indisponibilité des
intervenants, leur incompétences….etc.
Organisationnels : liés au processus décisionnel, aux rapports hiérarchiques, à la
coordination entre plusieurs intervenants…..etc.
Managériaux : liés à l’incohérence dans les cahiers des charges, indisponibilité des
ressources….etc.
Juridiques : liés aux problèmes contractuels surtout quand il y’a une multitude de
contractants…etc.
Réglementaires : liés aux normes et contraintes administratives…etc.

3. 3. Leur origine : les risques pouvant provenir :
Pays : instabilité politique, endettement, fixation de quotas …etc.
Ouvrage : technologie risquée, complexité dans la réalisation…etc.
Fournisseurs ou sous-traitants : qu’ils soient défaillants, insolvables…etc.
Qualité des matériaux & Equipements utilisés …etc.
4. Leurs conséquences ou l’effet produit : les risques peuvent conduire à :
L’insatisfaction du client.
Démotivation des intervenants à l’acte.
Destruction du bien.
Atteinte à l’image de marque de l’entreprise.
Mise en péril l’entreprise.
Dans les pires des cas : la faillite.
5. Leur détectabilité : les risques peuvent être Décelés :
Il faut donc réagir aux signes annonciateurs avant qu’ils ne se manifestent et affectent
l’entreprise.
6. Leur gravité : des risques qui traduisent l’importance de l’impact qu’ils peuvent avoir
sur le respect des objectifs de l’entreprise, ils peuvent être :
Négligeables : ne causant quasiment aucun dommage ou juste une
légère influence
Catastrophiques : qui remettent en cause les objectifs à atteindre.
Le management des risques, ce processus dans la phase d’identification des risques se
schématise comme suit :
B. L’évaluation des risques encourus par l’entreprise :
L’activité (Services, Industrielle, Agraire etc.).
Le patrimoine (les capitaux, les sites, les équipements, le parc automobile)
Les moyens de protection.
L’effectif (le nombre, qualités et compétences, leurs âges etc.).
C. L’analyse des conditions de forme et de fond des contrats d’assurance en
cours :
Quel sont les contrats déjà souscrits ?
Dans quelles conditions d’assurance (couverture et la tarification) ?
Avec quelle compagnie ?
D. La confrontation des risques inventoriés et garanties d’assurances analysées
dans le but :
De déceler le manque de garanties suffisantes.
De révéler les cas de sur-assurance ou sous assurance.
D’identifier les conditions de couvertures envisageables (Risques obligatoires,
Risques indispensable).
Enfin une étude approfondie du risque permet à l’Assureur de déterminer les besoins
indispensables de l’assuré, en matière d’assurance.
La mission d’audit mène nécessairement au «Risk – Management »

4. Risk – Management
Les responsables d’entreprises doivent affronter deux genres de risques potentiels qui
peuvent mettre en danger la vie de leur entreprise ce sont :
1. Les risques SPECULATIFS appelés encore D’ACTIVITES ou D’ENTREPRISE
Ce sont les risques ou le chef d’entreprise est confronté quotidiennement dans la gestion
de ses affaires et activité, ils se traduisent par des pertes à la suite :
- D’un changement de fournisseur,
- Du lancement d’un nouveau produit,
- De la réorganisation d’un atelier,
- De l’ouverture d’une succursale,
- Du recrutement d’un cadre de haut niveau (coût),
- De placements financiers,
2. Les risques PURS, STATIQUES ou ALEATOIRES
Ils surviennent de manières inopinées et surtout leurs conséquences sont toujours
néfastes pour l’entreprise ; il s’agit de risques subis, entraînant toujours des Pertes.
- Qu’ils frappent directement son patrimoine, ses fournisseurs, ses clients ou son
personnel.
- Qu’ils mettent en cause sa responsabilité.
Par exemple à la suite de :
- Incendie,
- Vol,
- Bris de machine,
- Défaut d’approvisionnement,
- Fabrication défectueuse
- Décès, etc…
Les chefs d’entreprises sont beaucoup plus occupés par la gestion de leurs métiers et le
développement de leur activité, ils transfèrent la gestion des risques purs & accidentels
aux experts spécialistes du Risk management.
Les chefs d’entreprises doivent se consacrer aux risques d’entreprises avec le maximum
d’efficacité.
De même l’assureur – en principe – ne couvre que les risques purs pour laisser à l’assuré
les risques d’entreprise.

5. Modèle d’un rapport de visite de Risque :
RAPPORT DE VISITE DE RISQUE
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
NOM DE L’ENTREPRISE : ……………………………………. DATE DE LA VISITE :……………………
SIEGE SOCIAL :………………………………………………………………………………………………………
SITUATION DU RISQUE :…………………………………………………………………………………………
ACTIVITES DETAILLEES :…………………………………………………………………………………………
TELEPHONE :………………………… FAX :……………………… E-MAIL :……………………………
NOM DU RESPONSABLE DE L’ENTREPRISE : ………………………………………………………………
Ligne directe : ………………………………...
NOM DU RESPONSABLE ASSURANCES :……………………………………………………………………
Ligne directe :…………………………………
FORME JURIDIQUE : SPA – SNC – AUTRES …………………….
DATE DE CREATION :………………………
CHIFFRE D’AFFAIRES (éventuellement par activité) :
Par activité : En Algérie : A l’export :
- …………………………………. ………………………………….. …………………………………
-………………………………….. ………………………………….. …………………………………
-………………………………….. ………………………………….. …………………………………
AUTRES ETABLISSEMENTS OU FILIALES :
-………………………………….. ………………………………….. …………………………………
-………………………………….. ………………………………….. …………………………………
OBSERVATIONS :
Fait à…………………, le ……………………..
SPA SARL SNC

6. INCENDIE ET DIVERS
(Document à dupliquer par bâtiment séparé)
SITUATION DU RISQUE :
ENTREPRISE : PROPRIETAIRE LOCATAIRE AUTRES
CAPITAUX
SURFACE DEVELOPPEE : ……………………….M²
VALEUR A NEUF BATIMENTS VETUSTE DEDUITE : ……………………………………………
RISQUES LOCATIFS :…………………………………………………………………………………
VALEUR DES AMENAGEMENTS ET EMBELLISSEMENTS A NEUF :…………………………
VALEUR DU MATERIEL INFORMATIQUE DE GESTION :………………………………………
VALEUR DU MOBILIER ET DU MATERIEL AUTRE QU’INFORMATIQUE :…………………..
VALEUR DES MARCHANDISES : …………………………………………………………………..
LES MARCHANDISES SONT – ELLES REVISABLES : Si Oui ….. La Date …………… Période :
……….
VALEUR DU TRANSFORMATEUR (D.E.) :…………………………………………………………
SINISTRES ANTERIEURS
DATE MONTANT NATURE COMPAGNIE
MATERIALITE PAR BATIMENT
SITUATION DU RISQUE :…………………………………………………………………………………………
TYPE DE CONSTRUCTION :……………………………………………………………………………………..
TYPE COUVERTURE :…………………………………………………………………………………………….
SOUS-TOITURE - FAUX PLAFOND :……………………………………………………………………………
NOMBRE DE NIVEAUX A USAGE INDUSTRIEL OU DE STOCKAGE :…………………………………
CHAUFFAGE LOCAUX INDUSTRIELS (nature) : ELECTRIQUEGAZFUEL AUTRES :

7. STOCKAGE :
HAUTEUR DE STOCKAGE : …………………………
CHAUDIERE ISOLEE :……………………………………… OUI NON
UTILISATION DE FEUX NUS : ……………………………. OUI NON
EXTINCTEURS CONTROLES :………………………….. OUI NON
ELECTRICITE CONTROLEE :…………………………….. OUI NON
ANALYSE THERMOGRAPHIQUE INFRAROUGE :…….. OUI NON
R.I.A. :…………………………………………………………. OUI Nombre : NON
BORNES D’INCENDIE :…………………………………….. OUI Nombre : NON
DETECTEURS DE FUMEES :……………………………… OUI NON
PREVENTION CONSEIL
EXUTOIRES DE FUMEES :………………………………… OUI NON
EXTINCTEURS AUTOMATIQUES :……………………….. OUI NON
BALAYAGE ET EVACUATION DES DECHETS :……………………..
Fréquence :………………………………….
INTERDICTION DE FUMER :………………………………. OUI NON
VOISINAGE AGGRAVANT :………………………………… OUI NON
Si oui,
nature :……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
CENTRE DE SECOURS :
Situation des pompiers (Distance du risque) :…………………………………………………
Délai d’intervention prévisible :……………………………………………………………………
EQUIPE DE SECURITE DE L’ENTREPRISE : OUI NON
A Détaillés :……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
EXTERIEURDANS BATIMENTS LOCAL INDEPENDANT

8. VOL DU MATERIEL, MARCHANDISES
EN COFFRE ET SUR LA PERSONNE
MONTANT DE LA GARANTIE (1er risque) :……………………………………………………………………………
ESPECES EN CAISSE :………………………………………………………………………………………………………
COFFRE (Préciser marque – valeur – poids- scellement) : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
VOL SUR LA PERSONNE (Préciser la rotation, la distance et les personnes chargées du dépôt) :…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET ALARME :………………………………………………………………………
ISOLEMENT DE L’ETABLISSEMENT
EST-IL ELOIGNE D’UNE LOCALITE ou d’HABITATIONS VOISINES : …………………………………… OUI NON
QUELLE DISTANCE :………………………………………………………
EST-IL CLOS DANS SA PERIPHERIE : ………………………………………………………………………. OUI NON
MOYENS DE PROTECTIONS :
Les portes sont-elles blindées : ………………………………………….. OUI NON
Les fenêtres sont-elles barrodées : ……………………………………... OUI NON
Existe –il un système d’alarme : …..…………………………………….. OUI NON
Existe –il un gardiennage permanant :…………………………............. OUI NON
L’entreprise est dotée d’un système de télésurveillance : ……………. OUI NON
GARDIENNAGE : ……………………………………………………………………………………………… OUI NON
SINISTRES ANTERIEURS
DATE MONTANT NATURE COMPAGNIE
OBSERVATIONS :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. BRIS DE GLACES
MONTANT DE LA GARANTIE (1er risque) :…………………………………………………………………………………………….
Nature des Glaces : …………………………………………………………………………………………………
Epaisseur des Glaces : …………………………………………………………………………………………….
Valeur de(s) Enseigne(s) Lumineuses : ………………………………………………………………………….
DEGATS DES EAUX
Garantie accordée à : …………… 25 % 50 % 100 %
MONTANT DE LA GARANTIE (1er risque) : …………………………………………………………………
Conditions d’entreposage :…………………………………………………………. A 15 Cm du parterre.
BRIS DE MACHINES
VALEUR A NEUF DU MATERIEL :…………………………………………………………………………………………………………….
NATURE DU MATERIEL :…A Remplir le Canevas en Annexe ……………………………..……………………………………………
VOULEZ VOUS CETTE GARANTIE : Si oui ……………. NOUS VOUS PRIONS DE REMPLIR LE QUESTIONNAIRE
DETAILLE.
SINISTRES ANTERIEURS
DATE MONTANT NATURE COMPAGNIE
OBSERVATIONS …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
TOUSRISQUES MATERIELS
ELECTRONIQUES &INFORMATIQUES
VALEUR A NEUF DU MATERIEL :…………………………………………………………………………………………………………….
LES MARQUES DU MATERIEL :………………………………………………………………………………………………………………
Le Matériel est – il installé dans un endroit isolé : ……………………………………….. OUI NON
Existe – il une Installation de refroidissement : ………………………………………….. OUI NON
Si Oui : Est – elle entretenue par un organisme agrée ? Lequel : ……………………………………………….

10. PERTES D’EXPLOITATION (APRES INCENDIE ET RISQUES ANNEXES)
MARGE BRUTE (VOIR COMPTE DE RESULTATS) :…………………………………………………………
BENEFICE (VOIR COMPTE DE RESULTATS) :……………………………………………………………….
PERIODE D’INDEMNISATION :………………………………………………
CARENCE FOURNISSEURS : ……….. OUI Pourcentage : % NON
CARENCE CLIENTS :…………………. OUI Pourcentage : % NON
TEMPS D’ARRET PROBABLE (T.A.P) : ………………………………….. Mois
TEMPS D’ARRET MAXIMUM SUPPORTABLE SUIVANT SON MARCHE (TAMS) : ……………………. Mois
PERTES D’EXPLOITATION (APRES BRIS DE MACHINES)
PERIODE D’INDEMNISATION : ………………………………………………
PIECES DETACHEES EN STOCK POUR DEPANNAGE : ……………… OUI NON
TEMPS NECESSAIRE AU DEPANNAGE :………………………………… Mois
TEMPS DE REMPLACEMENT DU MATERIEL :………………………….. Mois
TEMPS D’ARRET PROBABLE (T.A.P) : ………………………………….. Mois
TEMPS D’ARRET MAXIMUM SUPPORTABLE SUIVANT SON MARCHE (TAMS) : ……………………. Mois
SINISTRES ANTERIEURS
DATE MONTANT NATURE COMPAGNIE
OBSERVATIONS :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

11. 10
RESPONSABILITE CIVILE
ACTIVITES DETAILLEES : ……………………………………………………………………………………………………………….
ETABLISSEMENT SOUMIS A AUTORISATION : ………………………………….. OUI NON
MASSE SALARIALE ANNUELLE :……………………………………… CHIFFRE D’AFFAIRE : …………………………………..
PAR ACTIVITE : ALGERIE A L’EXPORTATION
- …………………………………………….. …………………………………………………..
- …………………………………………….. …………………………………………………..
- …………………………………………….. …………………………………………………..
- …………………………………………….. …………………………………………………..
ACTIVITE SUR CHANTIER - CHEZ CLIENTS - TIERS :………………………….. OUI NON
SOUS TRAITANCE A DES TIERS : ………………………………………….. OUI NON
BUREAU D’ETUDE LIE A L’ACTIVITE : ……………………………………………… OUI NON
INDEPENDANT DE L’ACTIVITE : ………………….. OUI NON
- Si oui, Montant des Honoraires : ………………………………………………………… :
ASSISTANCE TECHNIQUE - MAINTENANCE – ENTRETIEN : ………………….. OUI NON
- Si oui, préciser : ……………………………………………………………………………………..
TRAVAUX DE PRESTATIONS SUR OBJETS APPARTENANT A DES TIERS :… OUI NON
CESSION DE LICENCE :……………………………………………………….. OUI NON
SINISTRES ANTERIEURS
DATE MONTANT NATURE COMPAGNIE
OBSERVATIONS ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

12. 11
RC PRODUITS LIVRES
Chiffre d’affaire annuel : ………………………………………………………………………
PAR ACTIVITE : ALGERIE A L’EXPORTATION
- …………………………………………….. …………………………………………………..
- …………………………………………….. …………………………………………………..
- …………………………………………….. …………………………………………………..
- …………………………………………….. …………………………………………………..
Nature des produits fabriqués et à commercialisés : ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
FRAIS DE RETRAIT :…………………………………………………………………... OUI NON
Certains de vos produits sont-ils destinés aux Industries Aéronautique - Spatiale - Nucléaire - Navale - Pharmaceutique - Médicale
OUI NON
- Si oui, préciser :…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SINISTRES ANTERIEURS
DATE MONTANT NATURE COMPAGNIE
DOCUMENTS A JOINDRE :
Documents techniques :…………. OBSERVATIONS : ……………………………………….
Documents Commerciaux : ………
OBSERVATIONS ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

13. 12
TABLEAU DE GARANTIES - DOMMAGES AUX BIENS
Désignation Des Garanties Capital Assuré Limite De Garantie Taux Prime Nette Franchise
Incendie Patrimoine %°
_ Bâtiments Professionnels Et/ou Administratifs
_ Mobilier de bureaux & Matériel Professionnel
_ Marchandises (Produits & Matières
Premières)
Total Patrimoine Incendie : ….
Garanties Annexes Avec Surprimes
_ Toutes Explosion & chute de la foudre à 50%
_ Accidents Aux Appareils Électriques à 15% 20 000
_ Tempêtes Ouragan à 25% 10%
_ Inondations à 25% 10%
_ Tremblements de Terre 25% 5%
_ Actes de Terrorismes & de Sabotages à 25% 10%
_ Émeutes & Mouvements Populaires 10%
_ Recours des Voisins et des Tiers
_ Responsabilité Locative (Risque locatif)
_ Recours des locataires contre le propriétaire
_ Privation de jouissance
_ Perte de loyers
_ Pertes Indirectes (Mesures de sauvetages)
Total Garantie Annexes Incendie : …. -
Garanties Annexes Sans Surprimes %°
_ Frais de Démolition à 5% de l'indemnité
_ Remboursement Honoraires d'Experts
_ Choc de véhicules terrestres
_ Chute des Appareils de Navigation
_ Frais de Sauvetage
Total Prime Nette Incendie :…… 0,00 0,00 0,00
2 - Dégâts des Eaux Valeur Déclarée Limite de Garantie %o
_ Dégâts Des Eaux à 25% 0,00 0,00 10%
_ Infiltration Par la toiture avec majoration 10%
Total Prime Nette DDE :…… 0,00
3 - Bris de Glaces 0,00 5%
Total Prime Nette BDG :…… 0,00 5%
4 - VOL du Patrimoine Valeur Déclarée Limite de Garantie %°
_ Vol Sur La Personne 0,00 10%
_ Vol Marchandises & Matériel à 25% 0,00 10%
_ Vol En Coffre 0,00 10%
Total Prime Nette VOL :…… 0,00
5 - Tous risques Informatique & Electr Valeur Déclarée Limite de Garantie %°
_ Dommages Aux Matériels 0,00
_ Pertes de Données & Supports à 20%
_ Frais Supplémentaires à 20%
Total Prime Nette TRO :…… 0,00
6 - Responsabilité Civile Exploitation %
_ Dommages Corporels 5%
_ Dommages Matériels 5%
_ Extension Intoxication majoration 0,00
Masse Salariale ou Forfait : 0,00
Total Prime Nette RCG :…… 0,00 0,00 0,00
S/TOTAL 1 : ……………………. 0,00

14. 13
Garanties Optionnelles
7 - Bris de Machines Valeur Déclarée
Limite de
Garantie %°
_ Dommages Matériels 0,00 10%
Total Prime Nette BDM :…… 0,00 0,00 0,00
8 - Pertes D'Exploitation Après Incendie %°
_ Charges Fixes (Chiffres Bilan) 0,00 12 Jours
_ Bénéfices (Chiffres Bilan) 0,00 12 Jours
Période d'Indemnisation 6 Mois
Total Prime Nette PEAI :…… 0,00 0,00 0,00
9 - Pertes D'Exploitation Après Bris Machines %°
_ Charges Fixes (Chiffres Bilan) 0,00 12 Jours
_ Bénéfices (Chiffres Bilan) 0,00 12 Jours
Période d'Indemnisation 6 Mois
Total Prime Nette PEA.BDM :…… 0,00 0,00 0,00
S/TOTAL 2 : ……………………. 0,00

15. 14
RC MANDATAIRES SOCIAUX
LISTE DES ACTIONNAIRES OU ASSOCIES :
ACTIONNAIRES % DETENU DE DROIT DE VOTE
La société fait-elle partie d’un groupe OUI NON
- Si oui, coordonnées de la Société de tête :
L’un des Dirigeants (de droit ou de fait) est-il représentant permanent de la Société
- dans une de vos filiales : OUI NON
- dans une société en participation : OUI NON
LISTE DES FILIALES - SOUS FILIALES ET PARTICIPATIONS ALGERIENNES OU ETRANGERES :
NOM PAYS % DETENU DE DROIT DE VOTE
NOMBRE DE PARTS SOCIALES :…………………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE D’ASSOCIES :……………………………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE DE PARTS DETENUES PAR LES DIRIGEANTS :………………………………………………………………………………….
RESULTAT NET (Fraude – Malveillance) :……………………………………………………………………………………………………….
OBSERVATIONS DIVERSES (fusions, acquisitions en cours ou envisagées, connaissance de réclamations à l’égard des dirigeants).
JOINDRE : Bilan du dernier exercice

16. 15
TRANSPORT DE MARCHANDISES
PAR VOIE MARITIME
Nature des marchandises transportées : ……………………………………………………………
Lieu de provenance : ………………………………………………………………………………
Valeur annuelle approximative transportée: ………………………………………………………
Nombre d’expédition par année & par mois :…………..…………………………………………
ASSURANCE AUTOMOBILE
NOMBRE DE VEHICULES LEGERS : ………………………………………………………….
NOMBRE DE VEHICULES LEGERS : ………………………………………………………….
Joindre un listing des véhicules selon le modèle en annexe.
Nom & Prénom Fait A…………… Le ………………………
De l’Agent :………………………
Visa de l’Agent Signature de l’Assuré
Lu & Approuvé

17. 16
RISQUES SOCIAUX PREVOYANCE COLLECTIVE
CADRES
ASSIMILES CADRES
NON CADRES
NATURE DE LA GARANTIE NOTRE PROPOSITION CONDITIONS ACTUELLES
A B A B
1.00 – Décès / Invalidité Absolue & Définitive ………………..
2.00 – Décès par accident ......................................................
3.00 – Frais Médicaux Et Pharmaceutiques ………………….
4.00 – Rente Education …………………………………………..
5.00 – Lunetterie …………………………………………………...
6.00 – Prothèse Dentaire .........................................................
7.00 – Indemnités Forfaitaires
7.01. Mariage de l’Assuré ……………………………………..
7.02. Naissance d’un Enfant ………………………………….
7.03. Circoncision d’un Enfant ………………………………..
7.04. Pèlerinage de l’Assuré ………………………………….
8.00 – Frais Funéraires
8.01. Décès du Conjoint …………………………………………
8.02. Décès d’un Ascendant ……………………………………
8.03. Décès d’un Enfant …………………………………………
Taux de cotisation en % du salaire
A - TRANCHE A (plafond annuel de la sécurité sociale)
B - TRANCHE B (au-dessus du plafond annuel de la sécurité sociale maximum 4 plafonds)

18. 17
LISTE DU PERSONNEL CADRES
ASSIMILES CADRES
NON CADRE
NOM – PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
SITUATION DE
FAMILLE (1)
DATE
D’ENTREE
SALAIRE BRUT
ANNUEL
(1) C = Célibataire - C1 = Célibataire avec 1 enfant à charge ... etc
V = Veuf (ve) - V1 = Veuf (ve) avec 1 enfant à charge ... etc
D = Divorcé (e) - D1 = Divorcé (e) avec 1 enfant à charge ... etc
M = Marié (e) - M1 = Marié (e) avec 1 enfant à charge ... etc