Métastase Hépatique

1. METASTASES HEPATIQUES
Dr. ALI BOUKHALFA S.
Service d ’Oncologie Médicale
CHU DE CONSTANTINE BEN BADIS

2. Plan

3. Introduction

4. Définition

5. Physiologie

6. Physiologie

7. Anatomie

8. Anatomo-patholgie

9. Diagnostic

10. Manifestions cliniques
Circonstances de découverte :
Tumeur primitive connue :les métastases hépatiques sont découverts soit dans le cadre:
Du bilan d’extension  Métastases synchrones.
• De surveillance d’un cancer réséqué Métastases métachrones souvent
asympatomatiques, découverte échographique
Tumeur primitive inconnue: Les métastases hépatiques révèle la maladie: souvent
symptomatique: Douleurs, Amaigrissement, HPM tumorale.

11. Examens complementaires
Biologiques

12. Examens complementaires
Radiologiques
TDM hépatique :

13. Examens complementaires
Radiologiques
IRM hépatique :

14. Examens complementaires
Radiologiques
Biopsie echo ou scanno-guidée:

15. Traitement

16. But
Curatif :

17. Armes thérapeutiques

18. Chirurgie

19. Chirurgie
Hépatectomies

20. Chirurgie
Complications

21. Thérapies dirigées du foie
Thermo-ablation

22. Thérapies dirigées du foie
Embolisation portale

23. Thérapies dirigées du foie
Thérapies transartérielles
implique l'administration sélective d'alcool polyvinylique ou microbilles dans
les petits vaisseaux artériels qui perfuse tumeurs hépatiques. Une fois livré, ces agents induisent une
thrombose dans les artères de petit diamètre qui entraîne l'ischémie sélective des tumeurs mais pas du
parenchyme hépatique environnant.
Chimioembolisation transarterielle :

24. Radiothérapie
: permit le soulagement des symptômes chez les patients avec
espérance de vie limitée(55 % avaient au moins un allégement partiel de douleur abdominale, 49 % ont
connu une diminution des nausées et vomissements, et 28 % avaient moins d'anorexie).

25. Traitements systémiques
Chimiotherapie

26. Traitements systémiques
Thérapies ciblées

27. MH colorectale neuroendocrine

28. Metastases des adénocarcinomes
colorectales

29. Metastases des adénocarcinomes colorectales
Introduction
Des progrès constants dans la chimiothérapie ont augmenté progressivement la médiane de survie
globale pour les patients atteints d'adénocarcinome colorectal métastatique à partir de 6 mois à l'époque
de 5-fluorouracile (5-FU) en monothérapie à plus de 2 ans dans l'ère contemporaine de la chimiothérapie
combinatoire comme FOLFIRI et FOLFOX administré seule en association avec la thérapie ciblée .
Prise en charge médico-chirurgicale adapté à différentes situations en fontion du patient, de la
présentation et de la résécabilité des MH avec integration des traitements systémiques (chimio et
thérapie ciblée ) et des traitements locaux (chimio,chirugie, techniques ablatives…..)

30. Metastases des adénocarcinomes colorectales
Résécabilité des MH colorectales

31. Metastases des adénocarcinomes colorectales
Qui opérer ?

32. Metastases des adénocarcinomes colorectales
Quand opérer ?

33. Metastases des adénocarcinomes colorectales
MH CCR résécables

34. Metastases des adénocarcinomes colorectales
Stratégie thérapeutique

35. Metastases Hépatiques colorectales
Pronostic
:qui est un simple système de notation de 0 à 5 l'intégration
de la présence (ou absence) de cinq variables pronostiques concernant à la fois le principal et la maladie métastatique
([1] atteinte ganglionnaire
[2] L'intervalle sans maladie <12 mois
[3] L'antigène carcinoembryonnaire > 200 ng/mL
[4] taille de tumeur hépatique maximale >5 cm
[5] [ >1] tumeurs multifocale hépatiques
Développé avant l'introduction des schémas chimiothérapeutiques contemporains, le score de risque clinique a été montré
pour être utile pour stratifier les patients en fonction de leur risque de développer la maladie récurrente

36. MH tumeurs neuroendocrine

37. MH tumeurs neuroendocrine
Introduction
Elles peuvent être soit métachrones soit synchrones et sont parfois découvertes sans primitif retrouvé (23% dans notre
étude)
Site métastatique le plus fréquent pour l’ensemble des TNE
La plupart du temps multiples et volumineuses, parfois à centre nécrotique.
Aspect très évocateur: le caractère hypervasculaire
Imagerie: TDM, IRM , échographie de contraste, scintigraphie à l’Octréoscan
Selon certains auteurs, l’IRM serait l’examen le plus sensible pour la détection des métastases hépatiques en comparaison
avec la TDM et la scintigraphie à l’Octréoscan
L’échographie de contraste hépatique est plus performante que l’échographie hépatique seule
Leur présence est directement liée au pronostic et donc au taux de survie des patients

38. MH tumeurs neuroendocrine
Traitement
les thérapies dirigée du foie pour les métastases hépatiques sont utilisées de manière agressive.
Contrairement à l'adénocarcinome colorectal, relativement peu de progrès ont été réalisés dans le
développement de la chimiothérapie systémique pour les tumeurs neuroendocrine.
La motivation et le rationnel pour l’utilisation des thérapies dirigées du foie d’une façon agressive des
MH secondaire aux TNE sont basés sur généralement sur le caractère indolent et la nature hautement
symptomatique de la maladie .
la probabilité de réalisation d'une résection complète, et la durabilité de la survie sans récidive hépatique,
sont beaucoup plus faibles pour les métastases neuroendocrines hépatique. Cette importante différence
éclaire le processus décisionnel lors de l'examen des diverses options de traitement disponibles pour
cette maladie.

39. MH tumeurs neuroendocrine
Résection chirurgicale
si la tumeur primitive et les métastases hépatiques sont résécables, en l’absence de métastases extra-
hépatques
Quand la résection R0 est possible
Cytoreduction palliative (90% des tumeurs ) pour améliorer la qualité de vie des malades :
Aprés l”echec de traitement medical pour controller la Symptomatologie
Douleur et incomfort due à des MH volumineuses

40. MH tumeurs neuroendocrine
Traitement
Chimiothérapie systémique : Approches Combinatoires Pour une chimiothérapie à base de 5-FU, la streptozocine doxorubicine et cisplatine et
d'étoposide ou ont été associés à un taux de réponse d'environ 40 % pour les patients atteints de carcinome peu différencié. Malheureusement, ces
traitements sont aussi associés à une toxicité
chimio-embolisation:
en cas de non résécabilité ou de la présence de métastases extra-hépatiques
– La chimioembolisation est proposée pour des patients porteurs de carcinomes bien différenciés avec métastases hépatiques non résécables
chirurgicalement, avec envahissement hépatique<50%, dont le pronostic vital est à moyen terme lié à l’évolution de la maladie hépatique. Elle permet
également un contrôle du syndrome sécrétoire invalidant.
Radiofréquence : pas de consensus, en règle générale pour des lésions ≤ 3cm
Analogues de la somatostatine:(octreotide , lanreotide) peut atténuer les symptômes dans 60 % à 90 % des patients ; cependant, cet effet est
généralement de courte durée, car les symptômes se reproduisent généralement dans une réfractaire environ 1 an après le début du traitement.
Thérapies ciblées: Le traitement par sunitinib des carcinome neuro-endocrine du pancréas., a été montré pour prolonger la survie médiane sans
progression (11,4 mois versus 5,5 mois

41. MH tumeurs neuroendocrine
Pronostic
La localisation et les caractéristiques biologiques des TNE définit la stratégie thérapeutique et prédit la
survie
La survie globale: Sans resection: 40%
Avec resection 60%

42. MH non colorectale non neuroendocrine

43. MH non colorectale non neuroendocrine
Introduction
Il est difficile de fournir des recommandations de traitement généralisé pour ces types de maladie
métastatique. Cependant, il y a eu assez d'expérience avec certains cancers tels que le mélanome
oculaire, le carcinome du sein, sarcome.
La résection hépatique pour les MH NCNN est sûr et efficace dans des cas selectionnés
Selon le type de tumeur primaire
L’intervalle sans maladie semble le seul critère valide de selection pour la résection
La résection R0 doit être atteint

44. MH non colorectale non neuroendocrine
Mélanome uvéal (oculaire)
Comme l'adénocarcinome CR et TNE, mélanome oculaire a une tendance biologique à se métastase au
foie
le foie est le principal site de la maladie métastatique dans 70 % à 90 % des cas
Du fait de sa tendance à métastaser d'une manière diffuse, miliaire et significative ,une intervention
chirurgicale est rarement une option.
Les thérapies dirigées du foie et la chimiothérapie ont été utilisés dans les patients soigneusement
sélectionnés, avec plus de la moitié des patients présentant une régression tumorale transitoire ou
stabilisation de la maladie

45. MH non colorectale non neuroendocrine
Mélanome uvéal (oculaire)
La survie des patients traités par résection complète :28 mois.
La survie des patients traités sans resection est 6 mois
La survie à 5 ans est 29%
Maladie extra-hépatique n'était pas une contre-indication à la résection aussi longtemps que toutes les
métastases sont résécables. .

46. MH non colorectale non neuroendocrine
Carcinome du sein
Les thérapie préférées pour le carcinome du sein métastatique est systémique la chimiothérapie ,
l'hormonothérapie et la thérapie ciblée
Les therapies dirigées du foie sont parfois envisagés pour des cas inhabituels oligometastatiques qui
sont confinés au foie
Dans des cas soigneusement sélectionnés, metastasectomie hépatique a été associée à une survie
globale médiane de 3 à 4 ans, avec une médiane de survie sans maladie de 2 ans
En l'absence d'essais cliniques randomisés contrôlés, dans laquelle ces résultats représentent des
améliorations réelles au-delà de celles qui ont pu s'y attendre avec la chimiothérapie systémique seule
demeure incertaine.

47. MH non colorectale non neuroendocrine
Carcinome du sein
Les patient candidats à la résection hépatique :
Métastases hépatiques solitaire
MH localisé(>2) résécable par une résection R0
Maladie chimiosensible
Maladie extra-hépatique est un critère d'exclusion
Facteurs de mauvais prognostic
Triple negative
Infiltration ganglionnaire
Récidive locale

48. MH non colorectale non neuroendocrine
GIST
L'imatinib est le traitement de première ligne
La résection est considéré si la tumeur attaint la reponse maximale ou devient resistante à l’imatinib
L’intervalle sans maladie est >24 mois
La resection R0 devrait être possible avec une survie globale à 5 ans de 30- 70%

49. MH non colorectale non neuroendocrine
Tumeurs germinales
La résection hépatique pour les tumeurs métastatiques avec survie à 5 ans est de 62%
facteurs pronostiques défavorables :
Carcinome embryonnaire pur
MH plus de 3 cm chez l’home
Maladie résiduelle aprés chimiothérapie

50. MH non colorectale non neuroendocrine
Survie et pronostique
La survie à 5 ans après résection hépatique selon la localisation:
L'appareil génito-urinaire : 42 - 60 %
des tumeurs des tissus mous : 30 %
cancer du sein : 41 %
Le tube digestif haut : 15-30 %
<15 % Pancréas

51. Conclusion
La sélection des patients pour les différents traitements disponible devient un processus dynamique
Les critères pour la résecton seront elargies aussi que la resection R0 peut être atteint
Un approche multidisplinaire est important pour sélectionner un patient pour diverses modalités
thérapeutiques disponibles pour être utilisées dans un ordre séquentiel approprié avec un objectif de
réaliser une résection Ro

52. MERCIPOURVOTREATTENTION