Tuberculose	  Pharmacorésistante	           Debra	  D.	  Poutsiaka,	  MD,	  PhD	                 Tu8s	  Medical	  Center	 ...
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Tuberculose	  MulB-­‐résistante	  (TB-­‐MR)	  DéfiniBon	  de	  lOrganisaBon	  mondiale	  de	  la	  Santé	  (OMS):	  Souches...
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Emergence	  de	  la	  Tuberculose	  Ultrarésistante	  	                                   (TB-­‐UR)	  •  De	  1990	  à	  2...
TB-­‐UR	  dans	  le	  Monde	  En	  2008:	  •  onnées	  provenant	  de	  48	  pays	  -­‐	  5,4%	  des	  cas	  de	  TB-­‐ DM...
TB-­‐MR	  en	  HaïB	  •  Les	  données	  sont	  rares	  et	  sans	  doute	  ne	     représentent	  pas	  tout	  le	  pays....
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Facteurs	  de	  Risque	  de	  TB-­‐MR	  hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/                                              ...
VIH	  est-­‐il	  un	  Facteur	  de	  Risque	  de	  TB-­‐MR?	  Les	  données	  sont	  rares	  -­‐	  3	  fois	  plus	  de	  ...
Suivi	  du	  PaBent	  TB-­‐MR	  Suspecter	  TB-­‐MR	  chez	  un	  paBent	  présentant	  des	  symptômes	  de	  tuberculose...
Suivi	  du	  PaBent	  TB-­‐MR	  Les	  soins	  sont	  basés	  sur:	  •  riage	  et	  contrôle	  de	  l’infecBon	  approprié...
Triage	  et	  Contrôle	  de	  l’infecBon	  PaBents	  aAeints	  ou	  soupconnés	  de	  MDR	  doivent:	  • AAendre	  dans	  ...
Eduquer	  le	  PaBent	  a	  propos	  de	  TB-­‐MR	  •  TB-­‐MR	  se	  développe	  lorsque	  les	  médicaments	  ne	  sont	...
Former	  une	  Alliance	  avec	  le	  PaBent	  TB-­‐MR	  •  Le	  paBent	  va	  être	  traité	  pour	  au	  moins	     2	  ...
Traitement	  Directement	  Observé	  (TDO)	  •      Observer	  et	  enregistrer	  la	  prise	  de	  médicaments	  par	  le...
Le	  ParBsan	  du	  Traitement	  •  Doit	  vivre	  a	  proximité	  du	  paBent	  •  Doit	  être	  accepté	  par	  le	  paB...
SouBen	  par	  l’Etablissement	  de	  Soins	  •  Discute	  de	  lintégraBon	  des	  médicaments	  dans	  la	     rouBne	  ...
ÉvaluaBon	  Clinique	  du	  PaBent	  TB-­‐MR	  Histoire	  	   -­‐	  La	  maladie	  actuelle	  	   -­‐	  Antécédents	  médi...
Tests	  pour	  le	  PaBent	  TB-­‐MR	  •  Dépistage	  du	  VIH	  si	  inconnu	  •  Hémogramme	  •  Aspartate	  aminotransf...
Test	  iniBal	  du	  paBent	  TB-­‐MR:	  recueil	  de	  deux	                 échanBllons	  d’expectoraBon	  •  Pour	  exa...
Traitement	  Empirique	  •  Thérapie	  pas	  encore	  guidée	  par	  anBbiogramme	  –	  le	     meilleur	  choix	  possibl...
Traitement	  Catégorie	  4	  Standard	                                   Z-­‐Km-­‐Lfx-­‐Eto-­‐Cs-­‐PAS	         model.pih....
Traitement	  Catégorie	  4	  Individualisé	  Pour	  les	  paBents	  avec	  soit:	  • une	  grossesse	        	  • la	  jau...
ConsidéraBons	  parBculières	                        pour	  la	  femme	  enceinte	  •  Grossesse	  n’est	  pas	  une	  con...
AnBbiogramme	  -­‐	  OpBmise	  Traitement	  Principes	  du	  traitement	  modifié	  par	  DST:	  • UBlise	  au	  moins	  5	...
Durée	  du	  Traitement	  pour	  TB-­‐MR	         Phases	  du	  traitement	                Phases	                        ...
Suivre	  le	  PaBent	  TB-­‐MR	  Rôle	  du	  ParBsan	  du	  traitement	  /	  Personnel	  TDO	  • Vérifier	  le	  stock	  et...
EvaluaBon	  Clinique	  Toutes	  les	  2	  semaines	  pendant	  les	  3	  premiers	  mois	  puis	  tous	  les	  mois	  • Hi...
Historique:	                	  S’informer	  de	  développements	  nouveaux	  Besoin	  de	  soins	  médicaux	  provisoires?...
Suivi	  de	  l’Observance	  •  Consulter	  la	  liste	  des	  médicaments	  •  Consulter	  le	  dossier	  de	  traitement	...
Effets	  Secondaires	                        ÉvaluaBon	  de	  la	  Toxicité	  Rappelez-­‐vous,	  ceux-­‐ci	  peuvent	  être...
Effets	  Secondaires	                         ÉvaluaBon	  de	  la	  Toxicité	                Symptômes	                    ...
ÉvaluaBon	  Clinique	  du	  paBent	  TB-­‐MR	  Examen	  physique	    Selon	  lévaluaBon	  iniBale	  12/8/11	              ...
Calendrier	  du	  Suivi	  Clinique	          Mois	           Consulta8on	             Fro=s	                  Culture	    ...
PrésentaBon	  du	  cas	  (suite)	  •  En	  raison	  de	  la	  nature	  locale	  de	  linfecBon	  et	     de	  la	  présenc...
Rôle	  de	  la	  chirurgie	  dans	  le	  traitement	  	              de	  la	  tuberculose	  mulBrésistante	  •  Un	  comp...
Résultats	  Données	  variables	  et	  difficiles	  à	  comparer:	  • Différentes	  populaBons	  étudiées	   	           – Pr...
DéfiniBons	  (pour	  TB-­‐MR)	  •  Guérison:	  Protocole	  de	  traitement	  complété,	  5	  cultures	     négaBves	  au	  ...
Résultats	  Résultats	  favorables	  en	  cas	  de	  TB-­‐MR	  sont	  associés	  à:	  • UBlisaBon	  des	  FQ	  (8	  fois	 ...
Résultats	  	                (Holtz,	  Ann	  Int	  Med,	  2006,	  étude	  en	  LeAonie,	  aucune	  menBon	  du	  VIH)	   L...
Résultats	  	                             (Chan,	  Am	  J	  Resp	  Crit	  Care	  Med,	  2004)	  Étude	  américaine	  porta...
Résultats	  Les	  résultats	  se	  sont	  améliorés	  au	  fil	  du	  temps	  (Chan	  et	  al.):	                          ...
Résultats	  Résultats	  en	  maBère	  de	  VIH	  • Pas	  de	  données	  pour	  HaïB	  et	  beaucoup	  dautres	  pays	   	 ...
En	  résumé	   	  •  TB-­‐MR	  et	  TB-­‐UR	  sont	  des	  problèmes	  graves	  en	     HaïB	  et	  dans	  le	  monde	  • ...
En	  résumé	  (suite)	  •  Les	  résultats	  sont	  variables	  •  Les	  résultats	  semblent	  saméliorer	  •  Avec	  un	...
Merci	  au	  Dr.	  Edouard	  Vannier	  	                  pour	  sa	  maitrise	  du	  francais!	                Dudley,	  ...
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Drug Resistant Tuberculosis (French) - The CRUDEM Foundation

  1. 1. Tuberculose  Pharmacorésistante   Debra  D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   Tu8s  Medical  Center   Tu8s  University  School  of  Medicine   Boston,  MassachuseAs  
  2. 2. PrésentaBon  du  Cas  •  Un  homme  asiaBque  agé  de  73  ans  a  été  admis  au   Tu8s  Medical  Center  après  2  jours  dhémoptysie  le   27  Décembre  2003.  •  Antécédents  médicaux   – Tuberculose  en  1996  traitée  pendant  12  mois   – Tuberculose  en  2001  traitée  avec  3  médicaments   pendant  9  mois  •  Histoire  sociale:  Le  paBent  était  récemment  arrivé   du  Myanmar.  •  Les  examens  physiques  et  de  laboratoire  étaient   normaux.  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   2  
  3. 3. Scanner  Thoracique   Tenant  compte  des  antécédents  et  de  la   présentaBon,  la  tuberculose  a  été  suspectée.   Le  paBent  a  subi  une  bronchoscopie.  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   3  
  4. 4. ColoraBon  de  Ziehl-­‐Neelsen   Source:  Wikipedia  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   4  
  5. 5. Etapes  Ultérieures  Le  traitement  du  paBent  a  commencé  avec:   isoniazide       rifampicine       pyrazinamide       éthambutol       lévofloxacine  En  cours  -­‐  culture  et  anBbiogramme  (DST)  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   5  
  6. 6. Culture  et  AnBbiogramme   Résultats  à  8  semaines  Mycobacterium  tuberculosis     capréomycine     S     ciprofloxacine     S     cyclosérine     S       éthambutol     R     éthionamide     S     isoniazide       R     kanamycine     S     pyrazinamide     R   M.  tuberculosis  colonies     rifampicine     R   Source:    Wikipedia     streptomycine     R  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   6  
  7. 7. Tuberculose  MulB-­‐résistante  (TB-­‐MR)  DéfiniBon  de  lOrganisaBon  mondiale  de  la  Santé  (OMS):  Souches  de  M.  tuberculosis  résistantes  à  lisoniazide  et  à  la  rifampicine  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   7  
  8. 8. PrésentaBon  du  Cas  (suite)  Tenant  compte  de  l’anBbiogramme,  le  traitement  du  paBent  a  été  changé:  •  évofloxacine  (une  fluoroquinolone)   L•  cide  para-­‐aminosalicylique   A•  apréomycine  (injectable)   C•  yclosérine   CSes  cultures  de  crachats  sont  devenues  négaBves  avant  le  changement  du  traitement.  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   8  
  9. 9. Historique  de  la  TB-­‐MR    Début  des  années  1990:   Epidémies  de  TB-­‐MR  aux  Etats-­‐Unis   (New  York,  Floride,  Texas)  EsBmaBon  dans  le  monde  enBer  en  2007:   Parmi  17690  isolats  de  M.  tuberculosis,  20%  étaient  TB-­‐MR   (Shah,  Emerging  InfecBons  Disease,  2007)  EsBmaBon  de  lOMS  en  2008:  • Chaque  année,  424  000  personnes  sont  aAeintes  de  TB-­‐MR  (50%  en  Chine   et  Inde)  • 100  000  personnes  traitées  pour  TB-­‐MR  (seulement  28%  des  cas  TB-­‐MR)  • Décès  dus  a  TB-­‐MR  –  150  000  en  2008  • 12  pays  -­‐  au  moins  6%  des  nouveaux  cas  de  tuberculose  sont  TB-­‐MR  • 5  pays  -­‐  >50%  des  cas  traités  antérieurement  sont  devenus  TB-­‐MR   hAp://www.who.int/tb/challenges/xdr/xdr_mdr_factsheet_2007_en.pdf  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   9  
  10. 10. TB-­‐MR  parmi  les  Cas  Traités   Antérieurement  dans  le  Monde    12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   10  
  11. 11. Emergence  de  la  Tuberculose  Ultrarésistante     (TB-­‐UR)  •  De  1990  à  2000,  une  résistance  accrue  est  détectée  •  DéfiniBon  de  la  TB-­‐UR  est  révisée  en  2007  par  l’OMS:   TB-­‐MR  (résistante  à  INH  et  rifampicine)  résiste  aussi  à:   – toute  fluoroquinolone     – au  moins  un  agent  injectable  de  deuxième  ligne  (amikacine,     kanamycine  ou  capréomycine)  •  Facteurs  de  risques:     traitement  antérieur  pour  TB,  infecBon  par  le  VIH,   vagabondage,  alcoolisme,  lésions  cavitaires   bilatérales,  prise  de  <20%  des  doses/medicaments     (Kliiman,  Ann  Int  Med,  2009,  study  in  Estonia;  Shin,  Am  J  Resp  Crit  Care  Med,  2010)  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   11  
  12. 12. TB-­‐UR  dans  le  Monde  En  2008:  •  onnées  provenant  de  48  pays  -­‐  5,4%  des  cas  de  TB-­‐ DMR  ont  été  UR  •  ans  8  pays,  >  10%  des  cas  de  TB-­‐MR  a  été  UR   D hAp://www.who.int/tb/challenges/mdr/drs_maps_feb2011.pdf  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   12  
  13. 13. TB-­‐MR  en  HaïB  •  Les  données  sont  rares  et  sans  doute  ne   représentent  pas  tout  le  pays.  •  1982-­‐1996:   <1%  des  cas  de  tuberculose  étaient  TB-­‐MR   (Pitchenik  NEJM  1982,  Scalcini  Am  Rev  Resp  Dis  1990,  Malone  CID  1994,  Chaisson  Am  J  Resp  Crit  Care  Med  1996)  •  2000-­‐2002  sur  un  site  de  dépistage  du  VIH:   •  Parmi  330  isolats,  8%  étaient  MR   •  6%  des  nouveaux  cas   •  20%  des  cas  récurrents   •  “Zone  Chaude"  -­‐  sites  où  TB-­‐MR  est  >5%  lors  du  premier   épisode  et  où  la  transmission  à  la  populaBon  est  probable   (Joseph  AIDS  2006)  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   13  
  14. 14. Données  et  EsBmaBons  de  lOMS   pour  HaïB  2008   – 14662  cas  de  tuberculose  dans  tout  le  pays     – 43  cas  rapportés  comme  MR  (0,3%)    EsBmaBons  et  données  pour  2010   – 260  nouveaux  cas  sont  esBmés  TB-­‐MR  (2,1%)     – 44  cas  de  retraitement  sont  esBmés  TB-­‐MR  (12%)     – Toutefois,  seulement  41  cas  ont  été  signalés!     – EsBmaBon  0,5  DST  pour  23  000  cas  de  TB  par  10,000,000    La  sous-­‐déclaraBon  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   14  
  15. 15. Facteurs  de  Risque  de  TB-­‐MR  hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/ 2010/9789241599191_eng.pdf %  Des  cas  de  TB-­‐MR    100   80   R:  rifampicine   60   I:    isoniazide   40   20   P:  pyrazinamide   0   E:  éthambutol   Retour  après   rechute   Le  défaut  de   Le  défaut  de   S:  streptomycine   défaut   RIPE   RIPES   (catégorie  I)   (catégorieI  II)   Défaut:  2  mois  ou  plus  dinterrupBon  du  traitement  quelque  soit  la  raison   Rechute:  RéappariBon  de  la  tuberculose  à  froys  posiBf  suite  a  traitement   antérieur  et  guérison   Echec:  Pendant  le  traitement,  persistance  de  froys  posiBfs,  ou  réapparition   de  froys  posiBfs  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   15  
  16. 16. VIH  est-­‐il  un  Facteur  de  Risque  de  TB-­‐MR?  Les  données  sont  rares  -­‐  3  fois  plus  de  risque  pour  la  TB-­‐MR   %  a.eints  de  TB-­‐MR  chez  les  paBents  VIH+   12   -­‐  Etude  réalisée  dans  un  centre  haïBen   10   de  dépistage  du  VIH   8   -­‐  Les  résultats  pourraient  ne  pas  être   6   représentaBfs  du  pays,  et  du  monde   4   2  -­‐  OMS:  trop  peu  de  données  mais  il   0  semble  que  les  personnes  HIV+  sont   HIV  +     HIV  -­‐  plus  suscepBbles  d’être  aAeintes  par  la  tuberculose  mulBrésistante   hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/2010/9789241599191_eng.pdf;  Joseph,   AIDS  2006  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   16  
  17. 17. Suivi  du  PaBent  TB-­‐MR  Suspecter  TB-­‐MR  chez  un  paBent  présentant  des  symptômes  de  tuberculose  (perte  de  poids,  toux,  hémoptysie,  fièvre  /  frissons)         et  ...  Un  traitement  antérieur  pour  la  tuberculose         ou  ...  Qui  est  en  contact  étroit  avec  un  paBent  TB-­‐MR  Obstacles  au  traitement:  le  coût,  la  durée  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   17  
  18. 18. Suivi  du  PaBent  TB-­‐MR  Les  soins  sont  basés  sur:  •  riage  et  contrôle  de  l’infecBon  appropriés   T•  ducaBon   E•  ouBen   S•  ntécédents  médicaux  du  paBent   A•  ests  appropriés   T•  hérapie  sous  observaBon  directe  (DOT)   T•  dhésion  au  traitement   A•  uivi  intensif   S12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   18  
  19. 19. Triage  et  Contrôle  de  l’infecBon  PaBents  aAeints  ou  soupconnés  de  MDR  doivent:  • AAendre  dans  un  endroit  bien  aéré    • Couvrir  la  bouche  avec  un  mouchoir  lors  de  la    toux,  si  froys  posiBf  ou  si  paBent  est  nouveau  • Si  le  paBent  est  VIH+,  si  le  froys  est  posiBf  ou    si  le  paBent  est  nouveau,  ce  paBent  ne  doit  pas  être  examiné  dans  l’endroit  réservé  aux  paBents  VIH  /  HAART  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   19  
  20. 20. Eduquer  le  PaBent  a  propos  de  TB-­‐MR  •  TB-­‐MR  se  développe  lorsque  les  médicaments  ne  sont  pas   pris  régulièrement  •  TB-­‐MR  peut  être  transmise  à  dautres,  en  parBculier  aux   paBents  aAeints  du  VIH  •  TB-­‐MR  est  plus  infecBeux  au  début  de  la  thérapie.  Une   bonne  venBlaBon  à  domicile  est  importante  •  Le  traitement  dure  au  moins  2  ans   –  Consiste  en  des  agents  de  2ème  ligne,  qui  sont  plus  faibles   –  Aucun  autre  traitement  existe   –  Des  effets  secondaires  se  produisent,       mais  sont  généralement  gérables  •  Les  contacts  étroits  qui  toussent  doivent  être  testés  •  AverBr  le  staff  d’un  projet  de  voyage  ou  d’un  depart   definiBf  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   20  
  21. 21. Former  une  Alliance  avec  le  PaBent  TB-­‐MR  •  Le  paBent  va  être  traité  pour  au  moins   2  ans  •  Le  paBent  accepte  une  thérapie   directement  observée  (TDO)  •  Le  paBent  accepte  la  personne  qui  sera   le  «parBsan  du  traitement"  •  Le  paBent  va  venir  à  la  clinique  de   tuberculose  mensuellement  •  Le  traitement  sarrêtera  si  le  paBent  ne   prend  pas  les  médicaments  selon  les   direcBves.  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   21  
  22. 22. Traitement  Directement  Observé  (TDO)  •  Observer  et  enregistrer  la  prise  de  médicaments  par  le  paBent  •  Verifier  le  stock  de  médicaments  en  vue  d’une  médicaBon  correcte  •  Surveiller  les  effets  secondaires  •  Fournir  des  encouragements  •  Réagir  rapidement  (dans  les  24  heures)  si  le  paBent  n’a  pas  pris  une   dose:   –  Visite  à  domicile   –  Évaluer  la/les  raison(s)   –  Donner  le/les  médicament(s)   –  Contactez  le  centre  de  soins  si  le  problème  persiste  •  Prélever  des  échanBllons  de  crachats  une  fois  par  mois  •  Le  ParBsan  du  Traitement  peut  foncBonner  comme  l’agent  TDO  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   22  
  23. 23. Le  ParBsan  du  Traitement  •  Doit  vivre  a  proximité  du  paBent  •  Doit  être  accepté  par  le  paBent  •  Doit  se  senBr  engagé  •  A  reçu  la  formaBon  spécifique  pour  le  TB-­‐MR  •  Supporte  2  paBents  au  plus  •  Ne  doit  pas  être  immunodéprimé.  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   23  
  24. 24. SouBen  par  l’Etablissement  de  Soins  •  Discute  de  lintégraBon  des  médicaments  dans  la   rouBne  quoBdienne  •  Distribue  et  enregistre  les  médicaments  •  Fournit  des  raBons  alimentaires  •  Fournit  un  souBen  pour  le  transport  •  Recommende  un  groupe  de  souBen  •  Coordonne  avec  un  centre  de  soins  local  pour   l’administraBon  des  injecBons  •  Organise  léducaBon  du  parBsan  du  traitement  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   24  
  25. 25. ÉvaluaBon  Clinique  du  PaBent  TB-­‐MR  Histoire     -­‐  La  maladie  actuelle     -­‐  Antécédents  médicaux,  en  parBculier  de  tuberculose  Examen  physique  -­‐  doit  inclure:     -­‐  Poids  corporel     -­‐  Signes  vitaux:  fréquence  cardiaque,  pression  artérielle,  fréquence  respiratoire,  température     -­‐  Pâleur     -­‐  Ictère  scléral     -­‐  “Muguet”   hAp://hardinmd.lib.uiowa.edu/cdc/6053.html;     hAp://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg2/EYE040.jpg  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   25  
  26. 26. Tests  pour  le  PaBent  TB-­‐MR  •  Dépistage  du  VIH  si  inconnu  •  Hémogramme  •  Aspartate  aminotransférase  (AST)  •  Alanine  aminotransférase  (ALAT)  •  Bilirubine  •  CréaBnine  •  Potassium  •  Test  de  grossesse  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   26  
  27. 27. Test  iniBal  du  paBent  TB-­‐MR:  recueil  de  deux   échanBllons  d’expectoraBon  •  Pour  examen  microscopique,  culture  et  anBbiogramme  (ou   détecBon  moléculaire  des  gènes  de  résistance)  •  Prélever  léchanBllon  tôt  le  maBn  si  possible  •  Le  paBent  doit  se  rinser  la  bouche  par  avance  •  ObjecBf  -­‐  spécimen  de  profondeur,  et  non  la  salive  ou  les   sécréBons  nasales  •  Effectuer  dans  un  espace  ouvert  •  Les  deux  mains  doivent  être  placées  sur  le  bassin,  puis   sasseoir  ou  saccroupir  •  Ouvrir  le  receptacle  et  cracher  les  expectoraBons  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   27  
  28. 28. Traitement  Empirique  •  Thérapie  pas  encore  guidée  par  anBbiogramme  –  le   meilleur  choix  possible  à  ce  stade  •  Ceux  qui  ont  rechuté  pendant  le  traitement  ou  sont   en  défaut  de  traitement   –  Traiter  comme  si  TB-­‐MR,  ou  de  nouveau  avec  des  agents   de  première  ligne??   –  IndicaBons  de  lOMS  sont  peu  claires  •  Ceux  qui  ont  subi  un  traitement  préalable   –  Présumer  que  le  paBent  est  aAeint  de  TB-­‐MR   –  Démarrer  le  traitement  "catégorie  4"  -­‐  agents  de  deuxième   ligne   •  Traitement  standard   •  Traitement  individualisé  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   28  
  29. 29. Traitement  Catégorie  4  Standard   Z-­‐Km-­‐Lfx-­‐Eto-­‐Cs-­‐PAS   model.pih.org/files/MDR-­‐TB_A_Field_Guide_4web.pdf,  doses  for  a  60  kg  person  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   29  
  30. 30. Traitement  Catégorie  4  Individualisé  Pour  les  paBents  avec  soit:  • une  grossesse    • la  jaunisse  ou  une  maladie  du  foie    • une  maladie  chronique  (diabète,  cardiaque  ou    rénale)  • des  proches  en  contact  avec  le  paBent  TB-­‐MR    • un  traitement  anterieur  qui  comprenait  des    agents  de  deuxième  ligne          Cela  nécessite  une  consultaBon  spéciale  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   30  
  31. 31. ConsidéraBons  parBculières   pour  la  femme  enceinte  •  Grossesse  n’est  pas  une  contre-­‐indicaBon  pour  le   traitement  •  Discuter  des  risques  et  avantages  du  traitement   pour  TB-­‐MR   – Avantage  est  la  guérison  potenBelle  de  TB-­‐MR:  mère  en   bonne  santé,  bébé  en  bonne  santé   – Risques  sont  liés  aux  médicaments:   •  Si  possible,  commencer  le  traitement  pendant  le  deuxième   trimestre  puisque  la  plupart  des  effets  tératogènes  se  produit   pendant  le  premier  trimestre   •  Éviter  les  injectables  -­‐  toxique  pour  loreille  du  fœtus   •  Capréomycine  est  linjectable  de  choix  quand  nécessaire   •  Éviter  éthionamide  -­‐  augmente  la  fréquence  des  nausées,   vomissements,  tératogène  chez  lanimal  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   31  
  32. 32. AnBbiogramme  -­‐  OpBmise  Traitement  Principes  du  traitement  modifié  par  DST:  • UBlise  au  moins  5  médicaments    • Inclue  tous  les  agents  de  première  ligne  auxquels    la  souche  est  sensible  • Inclue  un  injectable  pour  une  période  prolongée    • Inclue  une  quinolone    • Consider  les  données  sur  la  pharmacorésistance    du  paBent,  de  la  région  et  lhistorique  du  traitement  du  paBent  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   32  
  33. 33. Durée  du  Traitement  pour  TB-­‐MR   Phases  du  traitement   Phases   Durée   Caractéris8ques   IniBale   Au  moins  6  mois  et  jusquà  ce   •  Une  surveillance  étroite  des   que  les  froys  et  cultures  soient   effets  secondaires   devenus  constamment  négaBfs   •  Au  moins  5  médicaments   •  Inclue  un  injectable   ConBnuaBon   12-­‐18  mois   •  Moins  deffets  secondaires   •  Habituellement,  uniquement   médicaments  par  voie  orale   Durée  d’administraBon  de  linjectable:   •  onsidérer  arrêter  pendant  la  phase  de  conBnuaBon  en  foncBon  du  paBent,  des   C froys,  des  résultats  de  l’anBbiogramme  et  de  la  radiographie  thoracique   •  i  la  souche  est  hautement  résistante,  on  peut  choisir  de  conBnuer  pendant  tout  le   S traitement,  mais  envisager  de  réduire  la  fréquence  d‘administraBon  a  3x/semaine  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   33  
  34. 34. Suivre  le  PaBent  TB-­‐MR  Rôle  du  ParBsan  du  traitement  /  Personnel  TDO  • Vérifier  le  stock  et  la  nature  des  médicaments    • Observer  et  enregistrer  la  prise  de  médicaments    • Etre  conscient  des  effets  secondaires  possibles    • Réagir  rapidement  si  le  paBent  ne  prend  pas  une  dose    • Accompagner  le  paBent  au  centre  de  soins  mensuellement    • Prendre  les  disposiBons  nécéssaires,  si  le  paBent  ou  le  parBsan    du  traitement  part  en  voyage  • Aider  le  paBent  à  collecter  des  échanBllons  de  crachat    12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   34  
  35. 35. EvaluaBon  Clinique  Toutes  les  2  semaines  pendant  les  3  premiers  mois  puis  tous  les  mois  • Historique    • Examen  physique    • Examens  de  laboratoire    • Examen  des  expectoraBons  (deux)    12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   35  
  36. 36. Historique:    S’informer  de  développements  nouveaux  Besoin  de  soins  médicaux  provisoires?   –  Si  oui,  pourquoi?   –  Obtenir  les  dossiers  medicaux  Réévaluer  le  statut  familial   –  Grossesse  si  le  paBent  est  une  femme   –  Symptômes  chez  les  contacts  familiaux  Surveiller  les  signes  déchec  du  traitement   –  Symptômes  persistants  ou  nouveaux  (toux,  hémoptysie,  producBon  de   crachats,  fièvre,  perte  de  poids,  sueurs  nocturnes)   –  Crachats  constamment  posiBfs   –  Culture  des  crachats  devient  posiBve  après  avoir  été  négaBve.  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   36  
  37. 37. Suivi  de  l’Observance  •  Consulter  la  liste  des  médicaments  •  Consulter  le  dossier  de  traitement  •  Poser  des  quesBons   Ex.  "De  nombreux  paBents  ont  des  difficultés  à  prendre   ces  médicaments.  Quels  problèmes  avez-­‐vous  eu?  "  •  Si  mauvaise  observance,  déterminer  pourquoi:   Effet  secondaire?  Oubli?  Problème  avec  le  ParBsan  du   Traitement?  Problème  Financier?  Faim?  Travail?   DésorganisaBon?  Déprimé?  Autres  problèmes   médicaux?  UBlisaBon  de  drogues?  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   37  
  38. 38. Effets  Secondaires   ÉvaluaBon  de  la  Toxicité  Rappelez-­‐vous,  ceux-­‐ci  peuvent  être  dus  à  dautres  médicaments,  d’autres  maladies,  en  parBculier  le  VIH!   Symptômes   Médicaments   Commentaires  /  AcBons   Nausées  /  vomissements   Eth,  PAS   Réhydrater  si  nécessaire   Diarrhée   PAS   Réhydrater  si  nécessaire   FaBgue   Hypokaliémie  due   Bananes,  les  suppléments  de   aux  injectables   potassium   Hypothyroïdie   Réversible.  Supplément  de  thyroxine   Eth,  PAS   Dépression,  anxiété,   Cs   Considérer  une  dose  réduite   cauchemars,  psychoses   Jaunisse   Z,  Eth   Vérifier  foncBons  du  foie,  arrêt  des   médicaments,  obtenir  consultaBon   Crampes  musculaires,   Voir  ci-­‐dessus  hypokaliémie   spasmes  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   38  
  39. 39. Effets  Secondaires   ÉvaluaBon  de  la  Toxicité   Symptômes   Médicaments   Commentaires  /  AcBons   Engourdissement,   Neuropathie  due   PaBent  prenant  de  lapyridoxine?   fourmillements,   INH,  Cs,   Traiter  les  symptômes  avec   paresthésies   injectables   amitriptyline  ou  carbamazépine   Gonflement,  diminuBon  de   Insuffisance   Arrêtez  injectables,  obtenir  une   la  producBon  durine,   rénale  due  aux   consultaBon   hypertension   injectables   ÉrupBon  cutanée,   Beaucoup  de   Arrêter  tous  les  médicaments  et   desquamaBon  de  la  peau,   possibilités   obtenir  une  consultaBon  en  vue  de   ulcéraBon  des  muqueuses   réintroduire  les  médicaments   Étourdissements  ou  perte   Toxicité   Vérifier  le  foncBonnement  du  foie,   déquilibre   vesBbulaire  due   arrêter  les  médicaments  et  obtenir   aux  injectables   une  consultaBon   Perte  daudiBon   Ototoxicité  due   Obtenir  une  consultaBon   aux  injectables  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   39  
  40. 40. ÉvaluaBon  Clinique  du  paBent  TB-­‐MR  Examen  physique   Selon  lévaluaBon  iniBale  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   40  
  41. 41. Calendrier  du  Suivi  Clinique   Mois   Consulta8on   Fro=s   Culture   DST   ALT,AST   Cr,   TSH   clinique   Bili   K   1   toutes  les  2   x   x   x   2   semaines   x   x   x   x   3   x   x   x   x   4   x   5   x   6   x   x   x   x   7   x   mensuelle   8   x   9   x   x   Jusquà   mensuel   Tous  les   Tous  les   fin  du  At   3  mois   6  mois  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   41  
  42. 42. PrésentaBon  du  cas  (suite)  •  En  raison  de  la  nature  locale  de  linfecBon  et   de  la  présence  de  TB-­‐MR,  le  paBent  a  subi  une   résecBon  du  lobe  supérieur  droit.  •  La  pathologie  a  révélé  la  présence  de   granulomes  caséeux  et  de  bacilles  acido-­‐ résistants.  •  Le  paBent  a  complété  24  mois  de  thérapie  et   demeure  indemne  de  tuberculose  5  ans  plus   tard.  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   42  
  43. 43. Rôle  de  la  chirurgie  dans  le  traitement     de  la  tuberculose  mulBrésistante  •  Un  complément  au  traitement  médical  •  Semble  bénéfique  d’apres  plusieurs  études   ex.  4  fois  plus  grande  chance  de  succès  (Chan,  Am  J  Crit  Care   Med  Resp,  2004)  •  A  considérer  si:   – Résistance  importante  et  donc  forte  probabilité     déchec   – Foyer  cavitaire  localisé  a  un  lobe  ou  destrucBon  totale     dun  poumon   – FoncBons  pulmonaires  postopératoires  sont  esBmées     adéquates  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   43  
  44. 44. Résultats  Données  variables  et  difficiles  à  comparer:  • Différentes  populaBons  étudiées     – ProporBon  avec  le  VIH  varie   – Différences  géographiques  • Différences  de  traitement     – Chirurgie  • Différents  parametres  d’analyse    • Différentes  méthodes  de  suivi  et  danalyse    12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   44  
  45. 45. DéfiniBons  (pour  TB-­‐MR)  •  Guérison:  Protocole  de  traitement  complété,  5  cultures   négaBves  au  cours  de  la  dernière  année  de  traitement  •  Traitement  terminé:  Protocole  de  traitement  complété,  mais  le   paBent  ne  répond  pas  à  la  définiBon  de  guérison  ou  le   traitement  a  echoué  en  raison  dun  nombre  insuffisant  de   cultures  effectuées  •  Traitement  interrompu:  interrompu  pendant  2  mois  consécuBfs   ou  plus  •  Echec  du  traitement:  2  ou  plusieurs  cultures  posiBves  parmi  les   5  cultures  au  cours  de  la  dernière  année  de  traitement  ou  une   culture  posiBve  parmi  les  3  dernières  recueillies.   Aussi,  traitement  arrêté  en  raison  dune  mauvaise  réponse  ou  deffets   secondaires  graves  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   45  
  46. 46. Résultats  Résultats  favorables  en  cas  de  TB-­‐MR  sont  associés  à:  • UBlisaBon  des  FQ  (8  fois  plus  grande  probabilité  de    succès)  • Une  intervenBon  chirurgicale  (4  fois  plus  grande    probabilité  de  succès)   Chan,  Am  J  Crit  Care  Med  Resp  2004,  Dheda  Lancet,  2010  Mauvais  résultats  associés  à  • Résistance  aux  FQ  ou  à  la  streptomycine     MMWR  55:1176,  2006  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   46  
  47. 47. Résultats     (Holtz,  Ann  Int  Med,  2006,  étude  en  LeAonie,  aucune  menBon  du  VIH)   Le  retard  ou  l’absence  de  conversion  des  crachats  vers  une  culture   négaBve  est  prédit  par:   • traitement  antérieur  pour  TB-­‐MR     • une  croissance  forte  lors  de  la  culture  iniBale  dexpectoraBon     • cavitaBons  bilatérales     • nombre  de  résistances  médicamenteuses  lors  traitement  iniBal     Manque  de  conversion  des  crachats  vers  une  culture  négaBve  est   liée  aux  résultats  suivants:   Conversion   %  guéri   %  échec   %  mort   Oui  (77%)   81   2   4   Non  (23%)   0   68   21  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   47  
  48. 48. Résultats     (Chan,  Am  J  Resp  Crit  Care  Med,  2004)  Étude  américaine  portant  sur  205  paBents  aAeints  de  TB-­‐MR:  • 85%  ont  obtenus  une  «réponse  précoce    favorable»  (conversion  des  expectoraBons  en  3  mois)  • Mortalité  était  liée  à  la  réponse  microbiologique     %  Qui  sont  morts   60   40   20   0   Favorables   léchec   réponse  précoce   microbiologique  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   48  
  49. 49. Résultats  Les  résultats  se  sont  améliorés  au  fil  du  temps  (Chan  et  al.):   %  Jugées  libres  de  la  TB   100   80   60   40   20   0   Avant  1984   1984-­‐1988   1989-­‐1993   1994-­‐1998   Données  de  l’OMS  pour  HaïB  en  2006:   • Taux  de  survie  des  paBents  traités  pour  TB-­‐MR  est  de  86%     • Les  14%  restants  n’ont  pas  été  évalués     (h.ps://extranet.who.int/sree/Reports?op=vs&path=/WHO_HQ_Reports/G2/PROD/ EXT/MDRTB_Indicators)  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   49  
  50. 50. Résultats  Résultats  en  maBère  de  VIH  • Pas  de  données  pour  HaïB  et  beaucoup  dautres  pays    • Données  disponibles  sont  rares,  mais  suggèrent  une    tendance  vers  une  mortalité  accrue  chez  les  porteurs  de  VIH  • Moins  de  mortalité  chez  les  paBents  traités  avec  HAART    Résultats  pour  TB-­‐UR  versus  TB-­‐MR  non-­‐UR  • Données  suggèrent  une  mortalité  accrue,  mais  encore    une  fois  linformaBon  est  rare  et  souvent  de  mauvaise  qualité  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   50  
  51. 51. En  résumé    •  TB-­‐MR  et  TB-­‐UR  sont  des  problèmes  graves  en   HaïB  et  dans  le  monde  •  Le  traitement  est  complexe  et  dépend  du:   – Soupçon  de  tuberculose  mulBrésistante  et  du   diagnosBc   – SouBen  du  paBent  dans  sa  communauté   – EvaluaBon  clinique  et  microbiologique  approprié   – Traitement  agressif,  approprié   – Suivi  de  lobservance  et  de  la  toxicité  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   51  
  52. 52. En  résumé  (suite)  •  Les  résultats  sont  variables  •  Les  résultats  semblent  saméliorer  •  Avec  un  traitement  approprié,  la  survie  et  la   guérison  à  long  terme  peuvent  être  obtenues  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   52  
  53. 53. Merci  au  Dr.  Edouard  Vannier     pour  sa  maitrise  du  francais!   Dudley,  MassachuseAs  10/31/11,  www.boston.com  12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   53  

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