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2-0080
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maladies allergiques
J Flabbee, G Ka...
2-0080 - Traitements symptomatiques des maladies allergiques

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façon exce...
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Le manuel du généraliste 2 allergologie

  1. 1. 2-0010 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie 2-0010 E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin L es maladies allergiques sont en constante progression puisqu’elles occupent désormais le quatrième rang par ordre de fréquence des maladies répertoriées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). De surcroît, 15 % de la population a eu ou aura une maladie allergique. Elles sont devenues un véritable enjeu de santé publique. Elles concernent tous les âges et touchent tous les organes simultanément ou successivement. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Maladies allergiques, atopie. s 1 Les maladies allergiques : la pointe de l’iceberg. Définitions ‚ Immunité. Antigènes. Allergènes. Déterminants antigéniques. Haptène L’immunité désigne l’ensemble des réactions élaborées par le système immunitaire vis-à-vis d’antigènes. Les antigènes sont des substances étrangères à l’organisme non reconnues comme telles et capables de susciter une réponse immunitaire humorale (anticorps) ou cellulaire (lymphocytes). La réaction immunitaire dont le rôle est de protéger l’organisme peut devenir excessive et anormale, entraînant des pathologies. Les maladies allergiques sont des réactions d’hypersensibilité. Un allergène qui est un sous-groupe d’antigène est capable de susciter une réaction immunitaire ou allergique ; c’est cette propriété d’induire une réponse immunitaire qui détermine l’allergénicité ou immunogénicité d’un allergène. Un antigène est généralement une protéine ou une glycoprotéine d’un poids moléculaire de 15 000 à 40 000 Da. Une ou plusieurs fractions d’un antigène (quelques acides animés) sont immunogènes ; ils sont appelés déterminants antigéniques. Un haptène est une molécule de petite taille qui peut déclencher une réaction immunitaire à condition qu’elle se couple à un porteur (protéine le plus souvent). En revanche, lorsque la sensibilisation a eu lieu, la réaction allergique ne nécessite pas ce couplage. ‚ Atopie. Maladies allergiques Il y a souvent confusion entre « allergie » et « atopie », qui sont volontiers employés l’un pour l’autre. Atopie L’atopie, terme qui signifie « bizarre », a été introduit par Coca et Cooke en 1923. C’est une prédisposition génétique à présenter certaines maladies dites « maladies atopiques » (dermatite atopique, rhinite allergique, asthme allergique, allergie alimentaire). Dans les années 1970, Pepys définit l’atopie comme étant « l’anormale facilité à synthétiser des Environnement Symptômes cliniques Réactions tissulaires (interaction cellules-médiateurs) Traitement Constitution génétique anticorps immunoglobuline E (IgE) spécifiques vis-à-vis d’allergènes naturels pénétrés dans l’organisme par des voies naturelles ». Cette définition amène à faire quelques commentaires en reprenant chaque critère. – « C’est l’anormale facilité... » : cela sous-entend un terrain héréditaire particulier ; les bases génétiques de l’atopie reposent sur une transmission polygénique, la transmission autosomique d’un seul gène est actuellement abandonnée. Ainsi, il convient d’envisager la génétique des nombreux intervenants de la réaction allergique (populations cellulaires, médiateurs chimiques, IgE) qui ont certaines propriétés programmées : synthèse des IgE (chromosome 5), présentation des antigènes (chromosome 6), synthèse et fixation des interleukines (IL), substances synthétisées par les cellules immunitaires (chromosome 12 pour l’interféron gamma, chromosome 16 pour l’IL4), récepteurs cellulaires des IgE (chromosome 11), hyperactivité bronchique (chromosome 4 et 7). – « à synthétiser des anticorps IgE spécifiques... » : ceci est favorisé par le profil Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) prédominant par rapport au profil Th1 (lymphocytes T auxiliaires de type 1) ; les lymphocytes synthétisent des cytokinines (IL4, IL5, IL13…) qui favorisent la synthèse des IgE spécifiques. 1 – « vis-à-vis d’allergènes naturels... » : on distingue les pneumallergènes ou allergènes atmosphériques (acariens, épithéliums d’animaux, moisissures, pollens…) et les trophallergènes ou allergènes alimentaires. – « pénétrés dans l’organisme par des voies naturelles. » : l’introduction dans l’organisme de l’allergène peut se faire par voie respiratoire, cutanée, muqueuse ou digestive. Au total, l’atopie est une maladie génétique en rapport avec un déséquilibre immunitaire au profit des lymphocytes Th2 se traduisant par une production excessive d’IgE spécifiques dirigées contre des allergènes naturels de l’environnement. Les premières manifestations de l’atopie peuvent s’exprimer par une dermatite atopique. Ultérieurement, chez ce même patient plus âgé apparaîtront une rhinite ou un asthme. Le choc anaphylactique est surtout l’apanage de l’adulte. De 20 à 30 % de la population présente un terrain atopique (c’est-à-dire possède des IgE spécifiques), mais tous les patients ne souffrent pas pour autant de symptômes cliniques ou de maladies atopiques ; dans ce cas, il s’agit d’une sensibilisation latente n’étant révélée que par des tests cutanés ou biologiques (fig 1).
  2. 2. 2-0010 - Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie 2 Atopie et allergie dans la population générale. Population générale Terrain atopique L'atopie Hypersensibilité IgE-dépendante N'importe qui : mécanismes immunologiques variés Environnement naturel Allergènes variés Maladies atopiques : – asthme allergique – rhinite allergique – dermatite atopique – allergies alimentaires Maladies allergiques : – allergies aux hyménoptères – allergies médicamenteuses – allergies professionnelles – eczémas de contact Maladies allergiques non atopiques Ce sont les allergies médicamenteuses, l’allergie aux hyménoptères, les eczémas de contact, les allergies professionnelles… Elles peuvent affecter « n’importe qui » et même en l’absence de terrain génétiquement défini comme l’atopie. En revanche, un sujet atopique peut en être atteint (fig 2). Elles répondent à des mécanismes immunologiques variés (cf infra) vis-à-vis de multiples allergènes de l’environnement. ‚ Hypersensibilité dite cytotoxique ou hypersensibilité de type II première fois en contact avec l’allergène, induit une réponse immunologique silencieuse. Lors d’un contact ultérieur, dit déclenchant, l’allergène se trouve en présence d’un organisme sensibilisé ; il induit alors une réaction immunologique responsable d’une symptomatologie clinique. La classification de Gell et Coombs, établie il y a près de 40 ans, comporte quatre types d’hypersensibilité ; elle demeure toujours la référence malgré un approfondissement des connaissances et une réalité plus complexe (tableau I). ‚ Hypersensibilité de type immédiat ou hypersensibilité de type I ou IgE-dépendante s Mécanismes immunologiques des pathologies immunoallergologiques Toutes les réactions immunologiques nécessitent un contact préparant où, l’organisme, entré une produit une réaction clinique dans les minutes qui suivent ; les allergènes sont reconnus par les IgE spécifiques, elles-mêmes fixées sur les polynucléaires basophiles et les mastocytes ; la liaison allergène-IgE spécifiques entraîne un signal aboutissant à la libération par ces cellules de médiateurs dont le plus important est l’histamine ; à cette phase immédiate succède de façon inconstante une phase tardive inflammatoire cellulaire (infiltrat de polynucléaires éosinophiles) survenant quelques heures plus tard. Les allergènes sont très variés : allergènes de l’environnement comme les pneumallergènes ou les trophallergènes, médicaments, venins d’hyménoptères… Les manifestations cliniques peuvent être une urticaire, un choc anaphylactique ou les manifestations cliniques de l’atopie. Après une phase silencieuse biologique de sensibilisation (c’est-à-dire de synthèse des IgE spécifiques) et lors d’une réexposition à l’allergène, il se L’hypersensibilité de type II concerne la destruction d’une lignée sanguine qui est en relation avec des anticorps IgG ou IgM et une activation du complément. Les déterminants antigéniques sont présents sur les membranes cellulaires, ou bien un antigène ou un haptène circulant (médicament par exemple) se fixe secondairement sur la membrane cellulaire puis l’anticorps et le complément viennent se fixer conjointement. ‚ Hypersensibilité semi-retardée ou hypersensibilité de type III L’hypersensibilité de type III regroupe des pathologies d’organe et des pathologies systémiques avec des lésions tissulaires en relation avec des dépôts de complexes immuns comme la maladie sérique (pouvant être actuellement due à certains médicaments), les alvéolites extrinsèques (poumons d’éleveurs d’oiseaux dus à certaines protéines contenues dans les fientes, poumons de fermier dus à certaines moisissures…)... La création de telles lésions nécessite une grande quantité d’anticorps, une grande Tableau I. – Classification de Gell et Coombs Type Dénomination 1 Hypersensibilité immédiate Délai de survenue moins de 30 minutes Effecteurs IgE spécifiques Mécanisme Principales maladies Liaison entre les IgE spécifiques et les allergènes Activation des mastocytes et des polynucléaires basophiles avec libération des médiateurs (histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines...) Choc anaphylactique IgG, IgM Réaction antigène-anticorps Complément Activation du complément suivie d’une lyse cellulaire Cytopénies médicamenteuses (anémies, neutropénies, thrombopénies) Anémies hémolytiques autoimmunes IgG, IgM Formation de complexes immuns activant le complément et créant des lésions tissulaires Pneumopathies d’hypersensibilité à précipitines Maladie sérique Maladies à complexes immuns circulants : vascularites, glomérulopathies... Action pro-inflammatoire des cytokines libérées par les lymphocytes T sensibilisés Formation d’un infiltrat à cellules mononucléées puis d’un granulome Eczémas de contact Mastocytes, polynucléaires basophiles II III Hypersensibilité par cytotoxicité Hypersensibilité semiretardée 8 à 16 heures Complément Polynucléaires neutrophiles et leurs médiateurs IV Hypersensibilité retardée 24 à 48 heures Lymphocytes T IgE, IgG, IgM : immunoglobulines E, G, M. 2 Urticaire Maladies atopiques Hypersensibilité à la tuberculine et à d’autres agents infectieux
  3. 3. Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie - 2-0010 Tableau II. – Principaux tableaux cliniques orientant vers des réactions immunoallergiques et des réactions pseudoallergiques. Réactions immunoallergiques Réactions pseudoallergiques Choc anaphylactique Choc anaphylactoïde Urticaire Urticaire Œdème de Quincke Œdème de Quincke Rash (généralisé > localisé) Rash (visage et décolleté plus évocateurs) Purpuras Symptômes cutanés ou généraux au soleil, au froid, à la pression, au stress Dermatite atopique Éruptions eczématiformes Eczéma de contact Dermite orthoergique Conjonctivites, kératites, uvéites Conjonctivites, kératites, uvéites virales Rhinites allergiques Rhinites vasomotrices et rhinite non allergique à éosinophiles (NARES) Polypose nasosinusienne (rare) Polypose nasosinusienne (fréquente) Bronchites « asthmatiformes » (spastiques) du jeune enfant Bronchites virales du nourrisson « sans lendemain » Asthme allergique Asthme dit « intrinsèque » Maladie cœliaque Syndromes divers de malabsorption Allergie aux protéines du lait Intolérance au lactose quantité d’antigènes et l’intervention du complément et de cellules comme les plaquettes et les polynucléaires neutrophiles. ‚ Hypersensibilité retardée ou hypersensibilité de type IV On note deux phases chronologiques : une phase de sensibilisation silencieuse où les macrophages présentent au système immunitaire un allergène aboutissant à l’expansion clonale de lymphocytes T spécifiques de l’allergène ; une phase de révélation lors de la réintroduction du même allergène, avec activation des lymphocytes T spécifiques libérant des cytokines elles-même permettant de recruter des cellules sur le site de l’inflammation (lymphocytes T, macrophages, mastocytes, polynucléaires neutrophiles…). Les réactions cliniques se produisent entre 24 et 48 heures après contact avec l’antigène, c’est pourquoi l’on parle d’hypersensibilité retardée. Cliniquement, l’hypersensibilité retardée correspond aux eczémas de contact à divers produits chimiques (parfums, métaux, caoutchouc…) et à l’hypersensibilité microbienne ou mycosique. s Réactions pseudoallergiques Ce sont des affections qui miment les maladies allergiques avec des tableaux cliniques semblables et parfois des agents étiologiques identiques (tableau II). Les cellules et les médiateurs chimiques sont les mêmes mais leur mise en jeu aboutissant à la libération ne relève pas d’un mécanisme immunologique, c’est-à-dire sans l’intervention d’anticorps IgE ou de lymphocytes sensibilisés. On relève trois principaux mécanismes : libération non immunologique d’histamine, libération non immunologique d’acide arachidonique, libération non immunologique de bradykinine. ‚ Libération non immunologique d’histamine L’anormale facilité de la libération d’histamine à partir des mastocytes et des polynucléaires basophiles par des stimuli non immunologiques représente l’histaminolibération non spécifique. Les facteurs exogènes peuvent être des agents physiques (froid, chaleur, pression, effort…) ou des substances chimiques comme certains aliments (poisson, crustacés, porc et charcuterie, fraise et tomate…) ou comme certains médicaments (produits de contraste iodés, codéine et morphiniques…). On relève chez certains sujets une anormale facilité à l’histaminolibération en raison d’un état de stress et perpétuée par des perturbations du métabolisme de l’histamine (dégradation). ‚ Libération non immunologique d’acide arachidonique L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens agissent en inhibant la voie métabolique des prostaglandines à partir de l’acide arachidonique. Chez les patients intolérants à l’aspirine et aux antiinflammatoires non stéroïdiens, les leucotriènes libérées en grande quantité entraînent l’apparition d’urticaire, d’œdème de Quincke, de crise d’asthme. On rappellera la triade clinique de Fernand-Widal qui associe intolérance à l’aspirine et aux antiinflammatoires non stéroïdiens, polypose nasosinusienne et asthme. 3 ‚ Libération non immunologique de bradykinine Certains chocs en hémodialyse ou chocs de patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui bloquent la dégradation de bradykinine, relèvent de ce mécanisme. s Épidémiologie La fréquence des maladies atopiques a doublé depuis une vingtaine d’années. Toutes les études épidémiologiques vont en ce sens. Cette augmentation touche tout particulièrement les pays industrialisés et économiquement développés ainsi que les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Ainsi, en France, on estime la prévalence de la dermatite atopique à 10 %, celle de l’asthme entre 7 et 9 % pour les enfants, et 10 à 15 % pour les adolescents ; la prévalence de la rhinoconjonctivite atteint de 11 à 25 % des adolescents. Dans une étude épidémiologique récente menée par notre équipe, il apparaît que la fréquence de l’allergie alimentaire atteigne 3,2 % de la population générale. Les raisons de cette fréquence accrue des maladies sont multifactorielles et encore pas toutes déterminées et élucidées. Nous retiendrons une pression sans cesse croissante de l’environnement sur l’organisme, étant bien entendu que génétiquement la population n’a pas évolué en moins d’une génération : modifications des conditions d’habitat liées à des conditions économiques et socioculturelles, modifications des comportements individuels et collectifs concernant notre mode de vie et notre alimentation… Il faut également tenir compte d’une réactivité différente de l’organisme vis-à-vis d’allergènes environnementaux.
  4. 4. 2-0010 - Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie Étienne Beaudouin : Médecin des Hôpitaux. Gisèle Kanny : Médecin des Hôpitaux. Jenny Flabbee : Généraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universités, chef de service. Service de médecine interne - immunologie clinique et allergologie, hôpital Central, 29, avenue de-Lattre-De-Tassigny, C0 n° 34, 54035 Nancy cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0010, 2001, 4 p Références [1] Demoly P. Allergologie - CD-ROM encyclopédique - Tome 1. Casamar : Sol Portes, 1999 [4] Paupe P, Scheinmann P, De Blic J. Allergologie pédiatrique. Paris : Médecine Science Flammarion, 1994 : 1-636 [2] European allergy white paper. The UCB Institute -Braine-Alleud, 1997 : 1-179 [3] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immuno-allergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-179 4
  5. 5. 2-0020 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine Circonstances permettant d’évoquer une manifestation allergique 2-0020 E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin L ’ensemble des organes-cibles de la réaction allergique peut être stimulé au cours de la vie par un allergène donné. Les tableaux cliniques évocateurs d’allergie sont donc multiples. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : urticaire, eczéma, dyshidrose, dermatite atopique, rhinite, asthme, conjonctivite. s Introduction Les tableaux cliniques de l’allergie sont variés, avec des organes-cibles susceptibles de changer au cours de la vie même pour un allergène donné. L’allergie médicamenteuse, les situations d’urgence en allergologie ainsi que les allergies alimentaires font l’objet d’articles particuliers. Nous envisageons les situations cliniques les plus courantes où une étiologie allergique doit être évoquée. s Urticaires L’urticaire est une dermatose faite de papules en relief ou en « placard », fugace, mobile et prurigineuse. On différencie l’urticaire aiguë de l’urticaire chronique dont l’évolution est marquée par des poussées durant une période de 6 semaines. ‚ Urticaire aiguë Une urticaire aiguë peut être déclenchée par : – des insectes (hyménoptères, tiques, moustiques…) ; – des substances médicamenteuses (cf autre chapitre de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale) ; – des aliments (cf autre chapitre de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale) ; – des agents infectieux, en l’occurrence viraux (hépatite virale, mononucléose infectieuse, cytomégalovirus, Coxsackie, virus de l’immunodéficience humaine acquise…). L’interrogatoire doit être mené en période aiguë de façon : – à préciser la chronologie des événements ; – à rechercher un contexte infectieux ; – à lister toutes les prises médicamenteuses et alimentaires, même celles paraissant les plus banales, dans les minutes ou dans les heures qui précèdent la survenue de l’urticaire. L’urticaire aiguë d’origine allergique évolue sur quelques heures, alors que l’urticaire d’origine infectieuse évolue habituellement sur quelques jours. Si l’on suspecte fortement une pathologie infectieuse, les explorations biologiques doivent comporter une numération-formule sanguine, une recherche d’un syndrome inflammatoire, un dosage de transaminases et des sérologies virales… En cas de récidive, le recoupement des différents interrogatoires aide l’allergologue dans le bilan visant à établir un diagnostic étiologique. Un cas particulier est représenté par l’urticaire de contact ; nous rappelons par exemple la survenue de telles manifestations lors de port de gants en caoutchouc chez une personne sensibilisée au latex. ‚ Urticaire chronique Il s’agit de manifestations cliniques évoluant depuis plus de 6 semaines avec des poussées parfois pluriquotidiennes ou, à l’inverse, plus espacées. Il peut s’y associer des angioœdèmes (œdèmes des lèvres ou des paupières) qui relèvent d’un même mécanisme. Les étiologies de l’urticaire chronique sont multiples. Elle est généralement d’origine multifactorielle et relève rarement d’une cause allergique. En fonction des données de l’interrogatoire, un bilan complémentaire plus ou moins complexe peut être proposé. d’identifier aisément ces agents physiques ; cela évite d’entreprendre des explorations complémentaires inutiles. ¶ Agents alimentaires Si l’urticaire chronique est rarement due à une origine alimentaire, elle est souvent en relation avec une fausse allergie alimentaire ; elle est soit liée à un passage anormal des médiateurs (histamine) à partir de l’alimentation, soit à des phénomènes d’histaminolibération non spécifiques (classique urticaire déclenchée par les fraises). ¶ Agents médicamenteux (cf autre chapitre de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale) Les urticaires médicamenteuses peuvent survenir à tout âge et peuvent être liées soit à un mécanisme immunologique (existence d’immunoglobulines IgE spécifiques), soit à un mécanisme pharmacologique (médicament entraînant une histaminolibération non spécifique). ¶ Agents microbiens ou mycosiques Une lévurose intestinale est très souvent observée au cours des urticaires chroniques. Un foyer infectieux chronique, et en l’occurrence dentaire, doit être systématiquement recherché chez l’adulte. ¶ Agents parasitaires Ils doivent être évoqués, en particulier chez des patients ayant voyagé outre-mer, ou suspectés devant une élévation des IgE totales ou des polynucléaires éosinophiles. Principales causes de l’urticaire chronique ¶ Perturbations neurovégétatives ¶ Facteurs physiques Elles sont fréquemment en cause ; l’effort, l’émotion sont des facteurs déclenchants de l’urticaire cholinergique (aspect punctiforme des papules). Ils sont multiples : le dermographisme (il se recherche avec une pointe mousse au niveau du dos ; il apparaît rapidement une réaction érythémateuse au point de friction et peut se compléter par une réaction œdémateuse et prurigineuse) ; l’urticaire retardée à la pression (exceptionnellement liée à l’existence d’agglutinines froides ou de cryoglobulines) ; l’urticaire au chaud ; l’urticaire au froid ; l’urticaire solaire (apparaît en 5 minutes lors d’une exposition solaire et disparaît ensuite, il est à distinguer des lucites et tout particulièrement de la lucite estivale bénigne) ; l’urticaire aquagénique. L’interrogatoire permet 1 ¶ Maladies systémiques L’urticaire se caractérise par la fixité des plaques, la discrétion du prurit et l’association avec des symptômes de la maladie causale (altération de l’état général, fièvre, arthralgies…). L’histologie de la lésion cutanée retrouve une vascularite leucocytoclasique. Ces situations rares se rencontrent au cours du lupus érythémateux disséminé et autres maladies auto-immunes, de cancers…
  6. 6. 2-0020 - Circonstances permettant d’évoquer une manifestation allergique Malgré un bilan approfondi et variable selon les équipes, l’urticaire chronique ne connaît pas, dans certains cas, d’étiologie identifiable ; on parle alors d’urticaire idiopathique. s Eczémas ‚ Eczémas de contact C’est une réaction d’hypersensibilité se traduisant par un eczéma au niveau de la zone de contact à des allergènes externes. Dans certains cas, des lésions à distance sont possibles. L’eczéma peut apparaître après ingestion de l’allergène responsable de l’eczéma de contact (nickel, baume du Pérou…). Causes Elles sont multiples : – les eczémas de contact dus à la profession ou à des loisirs (eczéma des mains lié à la manipulation de ciment en rapport avec une hypersensibilité au chrome) ; – les eczémas de contact dus à des médicaments (l’allergie aux dermocorticoïdes est possible et doit être suspectée devant une non-guérison ou l’aggravation d’une dermatose habituellement corticosensible) ; – les eczémas de contact dus aux cosmétiques (teintures, parfums…) ; – les eczémas de contact dus aux contacts vestimentaires (boutons de jeans, colorants textiles…). L’interrogatoire avant tout bilan allergologique oriente la recherche de l’allergène particulier et précise : – la topographie de l’eczéma (un eczéma des aisselles permet de suspecter une allergie aux parfums) ; – la chronologie par rapport à certains contacts particuliers dans les 24 à 48 heures précédentes ; – les activités du patient : ménage, loisirs… ; – la profession du patient : les manifestations d’eczéma apparaissant après un contact professionnel et disparaissant lors des périodes de congés doivent faire évoquer une pathologie d’origine professionnelle ; une collaboration avec le médecin du travail est nécessaire. Le diagnostic principal de l’eczéma de contact est la dermite orthoergique correspondant à des effets irritatifs de la substance sans intervention de phénomène immunologique. Deux tableaux particuliers doivent être évoqués : – la dyshidrose, qui se caractérise par une éruption vésiculeuse très prurigineuse palmoplantaire et de la face latérale des doigts, reconnaît diverses étiologies : – la dyshidrose secondaire à une candidose, à un foyer infectieux à distance, à des allergènes exogènes ingérés (nickel, baume du Pérou…) ; – la dyshidrose primitive évoluant dans un contexte d’atopie ou une dyshidrose saisonnière où le rôle de la sudation est discuté ; – l’eczéma aéroporté est localisé aux parties découvertes (région cervicofaciale, paupières, dos des mains…) et est grossièrement symétrique ; l’allergène est véhiculé comme un pneumallergène ; les agents étiologiques sont variés comme la mousse de chêne ou frullania (eczéma apparaissant en forêt ou après manipulation de bois) ou la primevère... Le diagnostic différentiel est les photodermatoses. ‚ Dermatite atopique La dermatite atopique est une des manifestations cliniques de l’atopie dont elle peut être la première expression. Chez l’enfant plus âgé peuvent apparaître une rhinite ou un asthme. La topographie des lésions d’eczéma varie en fonction de l’âge : – chez l’enfant de moins de 2 ans, les lésions siègent principalement au niveau des régions convexes : front, genoux, menton, cuisses ; – chez l’enfant de plus de 2 ans, les zones atteintes sont les plis : coudes, creux poplités, poignets, chevilles, plis rétroauriculaires) ; – chez l’adulte, les lésions sont polymorphes : placards eczématiformes, lésions lichénifiées, papules indurées de prurigo, lésions nummulaires avec une topographie symétrique. L’allergologue réalise un bilan dans différentes directions en fonction des données anamnestiques et de l’interrogatoire : – recherche d’une allergie alimentaire d’autant que le patient est un jeune enfant ; – recherche d’une sensibilisation aux pneumallergènes qui peuvent être responsables non seulement de manifestations respiratoires, mais encore des manifestations de dermatite atopique ; – recherche d’allergie à des réactogènes chimiques ou naturels rencontrés lors de l’eczéma de contact qui entretient et aggrave les lésions de la dermatite atopique ; – recherche d’autres manifestations de l’atopie. s Rhinites Le nez joue le rôle de filtre des muqueuses respiratoires sous-jacentes. Parmi les particules inhalées, les allergènes, les micro-organismes, les polluants peuvent entraîner une inflammation responsable de rhinites de natures diverses : allergique, vasomotrice, iatrogène ou d’autres étiologies. Les symptômes majeurs permettant d’évoquer une rhinite associent diversement prurit, troubles de l’olfaction, rhinorrhée, éternuements, obstruction. L’importance relative des symptômes oriente vers une étiologie particulière : l’obstruction prédomine dans les rhinites non allergiques perannuelles ; l’anosmie est rare dans les rhinites allergiques. Devant une rhinite il apparaît nécessaire de : – rechercher des symptômes d’asthme plus ou moins patent (toux nocturne en particulier) ; – s’enquérir d’un avis spécialisé en oto-rhinolaryngologie (ORL) qui programme le cas échéant certaines explorations paracliniques ; la réalisation d’une endoscopie nasale précise l’état de la muqueuse nasale (coloration, hypertrophie, présence de polypes…) et l’existence d’anomalies architecturales. Dans le cas particulier de la rhinite saisonnière pollinique, l’avis spécialisé ORL n’est pas indispensable. L’interrogatoire peut orienter vers une rhinite allergique : – existence d’un terrain atopique personnel ou familial ; 2 – début de la symptomatologie avant 20 ans ; – présence de signes évocateurs : manifestations oculaires associées (conjonctivite), éternuements associés à une rhinorrhée et à un prurit nasal ou pharyngé ; – circonstances de déclenchement : – en milieu professionnel, l’apparition de symptômes sur le lieu de travail et disparaissant lors des périodes de congés oriente vers une pathologie d’origine professionnelle ; la rhinite allergique professionnelle précède le plus souvent l’apparition de l’asthme dont le pronostic est plus péjoratif ; – le caractère saisonnier (allergique) ou perannuel (soit allergique ou non allergique). ‚ Rhinites saisonnières L’attention est attirée par la chronologie des événements, par le caractère saisonnier des symptômes identiques, à quelques jours près, d’une année sur l’autre. La comparaison avec le calendrier pollinique de la région permet de suspecter le pollen responsable : de janvier à avril dans le nord et l’est de la France, on suspecte une allergie aux pollens de bétulacées, c’est-à-dire bouleau, noisetier, charme ; dans le Midi, ceux des cyprès ; de la fin du printemps à l’été, c’est la grande saison pollinique des graminées. Un tableau clinique qui traîne doit faire évoquer une allergie à des pollens de nature différente (graminées et bétulacées, par exemple). Une symptomatologie de pseudopollinose fait suspecter une allergie à certaines moisissures (Alternaria ou Stemphilium). Le diagnostic de rhinite pollinique est aisé et, au vu du bilan allergologique, l’allergologue propose, le cas échéant, une hyposensibilisation spécifique ou immunothérapie. ‚ Rhinites perannuelles L’interrogatoire et l’avis spécialisé ORL sont des éléments indispensables. Il convient de distinguer les rhinites allergiques perannuelles, les rhinites vasomotrices et le syndrome de rhinite non allergique à éosinophiles (NARES : non allergic rhinitis eosinophilic syndrome). Rhinites allergiques perannuelles Les caractéristiques des rhinites allergiques perannuelles sont : – l’existence d’un terrain atopique familial ou personnel ; – un début précoce avant 20 ans ; – la recrudescence pendant certaines saisons (automne chez un sujet allergique aux acariens) ; – l’association à un asthme ; – l’apparition après un contact avec des animaux ; – une profession exposant à un risque allergique (boulangerie, par exemple) ; – la positivité d’un test biologique de dépistage aux pneumallergènes (Phadiatopt, par exemple). Rhinites vasomotrices La rhinite vasomotrice est, souvent chez l’adulte, la traduction d’une hyperréactivité de la muqueuse nasale, se traduisant par des épisodes d’obstruction alternant avec des épisodes de rhinorrhée. On évoque une rhinite vasomotrice devant : – un début à la puberté ; – lorsqu’il existe des facteurs de stress ; – quand les symptômes sont dominés par des éternuements suivis de rhinorrhée ;
  7. 7. Circonstances permettant d’évoquer une manifestation allergique - 2-0020 – quand les symptômes surviennent par accès dans des circonstances inopinées. NARES Il se singularise par : – un tableau clinique particulier avec une gêne importante et des troubles de l’olfaction fréquents (élément d’orientation) ; – l’absence de sensibilisation à des pneumallergènes et à des allergènes professionnels ; – l’existence d’une éosinophilie dépassant 20 % dans les sécrétions nasales (élément de confirmation). ¶ Cas particuliers – La polypose nasosinusienne, dont le diagnostic est fait à l’endoscopie nasale, est rarement allergique. L’allergologue s’attache toutefois à rechercher une triade de Fernand Widal : asthme non allergique, intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et à l’aspirine, polypose nasosinusienne. – Les infections rhinosinusiennes doivent rechercher en particulier un terrain atopique car l’allergie fait le lit des infections. s Asthme La définition reconnue sur le plan international est : « L’asthme est un désordre inflammatoire des voies aériennes ; cette inflammation est secondaire à un infiltrat inflammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des éosinophiles. Sur un terrain particulier, cette inflammation entraîne des symptômes qui sont en général en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement ; par ailleurs cette inflammation est la cause d’une hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli. » Les formes cliniques sont très variées : – les formes classiques : la crise typique, l’asthme d’effort, l’attaque d’asthme, l’asthme instable, l’asthme à dyspnée continue, l’asthme aigu grave ou état de mal asthmatique ; – les formes en fonction de l’âge : – chez le nourrisson, c’est un syndrome obstructif récidivant ou chronique caractérisé par la survenue d’au moins trois épisodes de dyspnée sifflante avec ou sans intervalle libre entre les épisodes aigus ; – chez le plus grand enfant, l’asthme doit être suspecté devant une toux récidivante, accompagnée ou non de dyspnée ou de sibilances. Les facteurs étiologiques ou déclenchants de l’asthme sont multiples car l’asthme est une maladie multifactorielle : – les virus responsables d’aggravation de l’hyperréactivité bronchique ; – l’effort ; – l’exposition aux polluants (tabac et pollution atmosphérique) ; – l’intolérance à l’aspirine et aux autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, et aux sulfites ; – le reflux gastroœsophagien ; – les facteurs hormonaux (asthme prémenstruel) ; – le stress ; – les facteurs professionnels ; – l’exposition aux allergènes inhalés. L’allergologue précise tout particulièrement : – les antécédents atopiques personnels ou familiaux du sujet ; – les circonstances de début et le mode évolutif des manifestations ; – les conditions de vie du patient : habitat (tabagisme actif ou passif, type de logement, existence ou non de moquette, présence d’animaux, présence et types de plantes vertes, qualité et ancienneté de la literie…), loisirs (équitation…) ; chez l’enfant on n’omet pas de connaître l’environnement à l’école ainsi que chez la nourrice ; – l’environnement professionnel : une collaboration avec le médecin du travail est nécessaire afin de préciser au mieux les produits utilisés au sein de l’entreprise. C’est en fonction de toutes ces données que l’allergologue réalise un bilan à la recherche d’un allergène responsable. Dans certains cas, il n’est pas retrouvé de composante allergique, on parle alors d’asthme intrinsèque (qui est surtout l’apanage de l’asthme à début tardif) par opposition à l’asthme extrinsèque avec facteur allergique. s Conjonctivites allergiques La conjonctivite allergique représente le quart des conjonctivites. Elle s’associe, dans la moitié des cas, à une rhinite allergique. On distingue : – la conjonctivite aiguë qui est due à l’exposition transitoire à un allergène auquel l’organisme est sensibilisé : allergie aux épithélia de chat, allergie aux pollens… ; le diagnostic différentiel est la conjonctivite virale ou microbienne ; – la conjonctivite perannuelle ; les allergènes concernés sont les mêmes pneumallergènes que dans les rhinites perannuelles allergiques, les collyres (principe actif ou les conservateurs comme le benzalkonium et le thiomersal), les produits de désinfection des lentilles. s Conclusion Une bonne connaissance des maladies allergiques en permet une meilleure approche clinique et par conséquent une meilleure identification des allergènes dont l’éviction est un élément majeur dans le succès thérapeutique. Étienne Beaudouin : Médecin des Hôpitaux. Gisèle Kanny : Médecin des Hôpitaux. Jenny Flabbee : Généraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universités, chef de service. Service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Circonstances permettant d’évoquer une manifestation allergique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0020, 2001, 3 p Références [1] Chabeau G, Dupuoy M, Buisson I. Orientation professionnelle de l’atopique. Rev Fr Allergol 1998 ; 38 : 541-543 [5] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immunoallergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-180 [2] De Blay F, Lieuher-Colas F. La pollution domestique. Allergie Immunol 1996 ; 31 : 268-269 [6] Ponvert C, Paupe J, Scheinmann P. L’exposition précoce aux allergènes représente un facteur déterminant du risque de développement ultérieur des maladies allergiques chez les enfants à risque d’atopie. Hypothèses sur les mécanismes susceptibles d’être en cause. Rev Fr Allergol 1996 ; 36 : 701-705 [3] Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Mise en place d’une structure prédictive et préventive de l’allergie alimentaire et des maladies atopiques. Alim Inter 1998 ; 3 : 17-21 [4] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversification de l’alimentation de l’enfant. Applications au cas de l’enfant de famille atopique. Méd Nutr 1996 ; 3 : 127-131 3
  8. 8. 2-0050 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 2-0050 Réactions d’hypersensibilité médicamenteuse G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin L a prise en charge allergologique des réactions adverses aux médicaments de nature immunoallergique ou pseudoallergique a pour but d’élaborer des propositions thérapeutiques ultérieures optimales pour le patient. Des principes de précaution et prévention simples limitent l’incidence de ces réactions. Mots-clés : allergie médicamenteuse. s Introduction Les réactions adverses aux médicaments représentent une préoccupation courante du médecin généraliste. Les réactions immunoallergiques et pseudoallergiques aux médicaments ne constituent qu’une partie des réactions adverses aux médicaments. L’absence de diagnostic précis lors d’un état morbide survenant alors que le patient prend un traitement peut conduire ultérieurement à des restrictions thérapeutiques abusives qui ne sont pas sans risque car elles peuvent être la cause de perte de chance de guérison pour le malade. s © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Épidémiologie L’iatrogénie induite par les médicaments est un problème majeur de santé publique, tant par ses répercussions en termes de morbimortalité que de coût. Une étude épidémiologique récente menée par les centres de pharmacovigilance en 1997 estime la prévalence des réactions adverses aux médicaments toutes causes confondues à 10,3 % chez les malades hospitalisés. Dans un tiers des cas, il s’agissait d’effets graves. Il a été possible d’évaluer que chaque année, environ 1,3 million de patients présentent un effet indésirable médicamenteux au cours d’une hospitalisation. Les réactions adverses aux médicaments liées à des mécanismes immunoallergiques ou pseudoallergiques n’en constituent qu’une partie. s Classification des réactions adverses aux médicaments Les réactions adverses aux médicaments peuvent être dues au principe actif lui-même, à un de ses métabolites, ou à un excipient. Les mécanismes des réactions adverses aux médicaments sont classés en deux groupes. ‚ Mécanismes non immuns Ils sont multiples et variés : – toxicité, voire phototoxicité ; – idiosyncrasie (susceptibilité particulière d’un organisme à un médicament qui produit des effets toxiques à une dose thérapeutique) ; – interactions médicamenteuses ; – effets pharmacologiques secondaires ; – accidents liés à la détérioration ou à la contamination des médicaments ; – cadre particulier de la toxicomanie et de la pharmacodépendance. Ainsi, ces mécanismes sont incriminés dans les réactions aux anesthésiques locaux liées à un mécanisme toxique par surdosage accidentel ou à une particulière susceptibilité des récepteurs adrénergiques au vasoconstricteur associé. Certaines réactions médicamenteuses sont liées à des effets placebo négatifs en relation avec des mécanismes neurovégétatifs par hyperréactivité vagale ou sympathique. Il s’agit de réactions d’ordre psychologique, et ils peuvent être mis en relation avec une dystonie neurovégétative. Les réactions liées à une hypervagotonie se caractérisent par une bradycardie, une hypotension, une pâleur, une lipothymie, des sueurs. Les réactions sympaticotoniques sont marquées par une sensation de malaise, une tachycardie et des palpitations, une poussée tensionnelle, des paresthésies, une polypnée émotive, une bouche sèche. Ces réactions se caractérisent souvent par la richesse des symptômes neurosensoriels ou fonctionnels, la multiplicité des médicaments incriminés et une anxiété particulière. ‚ Mécanismes immunologiques Allergies médicamenteuses Les tableaux cliniques sont variés. Tous les mécanismes d’hypersensibilité décrits dans la classification de Gell et Coombs peuvent être incriminés. Un même médicament peut donner différentes atteintes par différents mécanismes. Ainsi, la pénicilline, qui peut être responsable de réactions allergiques immunoglobulines (Ig) E dépendantes (type I de la classification de Gell et Coombs), d’anémie hémolytique (type II), d’une maladie sérique (type III), d’un eczéma de contact chez des infirmières qui la manipulent (type IV). Il ne faut pas ignorer des tableaux complexes inclassables d’hypersensibilité, avec éruption maculopapuleuse, fièvre, cytolyse hépatique ou éosinophilie... ou de photoallergie. 1 Réactions auto-immunes Elles peuvent être généralisées ou restreintes à un organe. Ainsi ont été décrits des syndromes pseudolupiques avec les bêtabloqueurs, une anémie hémolytique avec la méthyldopa, une hépatite auto-immune avec anticorps anti-liver-kidneymicrosome (LKM) liés à l’acide tiénilique, etc. Réactions pseudoallergiques Elles ne répondent pas à un mécanisme immunologique spécifique. Elles correspondent à la libération non spécifique de médiateurs ou à l’interférence avec des récepteurs de médiateurs impliqués dans les réactions allergiques. ¶ Libération non spécifique d’histamine Certains médicaments sont capables d’induire une histaminolibération non spécifique : quinolones, Colimycinet, polymyxine, vancomycine, atracurium (curare), produits de contraste iodés hyperosmolaires… L’histaminolibération non spécifique mime une réaction allergique d’hypersensibilité immédiate dépendante des IgE. Elle survient dès la première administration du médicament. ¶ Interférence avec le métabolisme de l’acide arachidonique membranaire : synthèse et libération non spécifique de leucotriènes Ce mécanisme explique l’intolérance aux anti-inflammatoires et à l’aspirine. L’expression de cette intolérance peut être respiratoire (asthme, rhinite) ou cutanée (urticaire, œdème de Quincke). L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) inhibent la cyclo-oxygénase, et par conséquent la formation de prostaglandines. Inversement, ils favorisent la production de leucotriènes. Ces leucotriènes sont responsables d’effets vasculaires et bronchiques pouvant induire une crise d’asthme, de l’urticaire et un œdème de Quincke. C’est ce mécanisme qui est incriminé dans l’intolérance à l’aspirine dans la triade de Fernand Widal, associant intolérance à l’aspirine, asthme et polypose nasosinusienne. Les nouveaux anti-inflammatoires inhibiteurs spécifiques de la fraction COX 2 de la cyclo-oxygénase pourraient diminuer le risque de ce type d’intolérance.
  9. 9. 2-0050 - Réactions d’hypersensibilité médicamenteuse ¶ Action sur les récepteurs bronchiques Les bêtabloqueurs, en bloquant les récepteurs bêta, peuvent démasquer une hyperréactivité bronchique latente. Les sulfites contenus dans certains médicaments peuvent interférer avec les récepteurs cholinergiques et induire un bronchospasme chez les asthmatiques. ¶ Interférence avec le métabolisme d’autres médiateurs Ainsi, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent provoquer une toux quinteuse, un angioœdème. Le rôle de la bradykinine non détruite est suspecté. Réaction de type Jarisch-Herxheimer Un antibiotique induit la lyse des germes conduisant à une réponse immunologique ou non immunologique aux substances libérées (antigènes ou toxines). Certaines éruptions sous antibiotiques reconnaissent cette origine. D’autre part, le diagnostic d’allergie médicamenteuse peut être porté abusivement chez un patient sous antibiotiques pour une infection virale dont le tableau clinique se complète d’une éruption cutanée. Interférence avec le système immunitaire Certains médicaments peuvent induire la prolifération de cellules lymphoïdes (pseudolymphome), d’autres déprimer le système immunitaire. s Principaux tableaux cliniques – Chocs anaphylactique et anaphylactoïde. Les chocs anaphylactiques sont dominés par les chocs en milieu anesthésique. Les médicaments incriminés par ordre de fréquence sont : les myorelaxants (71 %), le latex (10,5 %), les antibiotiques (7,8 %), les hypnotiques (4 %), les macromolécules (2,2 %), les morphiniques (2,9 %). De nombreux médicaments peuvent être responsables d’accidents anaphylactiques et anaphylactoïdes : antibiotiques (pénicillines), produits de contraste iodés, AINS, etc. – Maladie sérique. Fréquemment décrite avec l’utilisation des protéines hétérologues, la maladie sérique peut être induite par certains antibiotiques (céphalosporine de première génération). – Atteintes cutanées et muqueuses. Elles sont très variées : urticaire, œdème de Quincke, érythème morbilliforme, scarlatiniforme, érythème pigmenté fixe, syndrome de Lyell, syndrome de Steven-Johnson, érythème polymorphe, eczéma, purpura, etc. Au niveau des muqueuses, on peut observer des tableaux de stomatite ou de conjonctivite. – Fièvre isolée. La fièvre d’origine médicamenteuse reste un diagnostic d’élimination. – Manifestations respiratoires. Ce peut être un asthme, une alvéolite allergique, des infiltrats labiles, etc. – Atteintes hépatiques. Il peut s’agir d’une hépatite cytolytique ou cholestatique. – Cytopénies médicamenteuses. Toutes les lignées sanguines peuvent être atteintes : agranulocytose, thrombopénie, anémie hémolytique. – Atteintes rénales. Différentes atteintes rénales sont observées : néphrite interstitielle, glomérulonéphrite, syndrome néphrotique, etc. – Lymphadénopathie bénigne : « pseudolymphome ». – Lupus induit. – Manifestations neurologiques. Des tableaux de polyradiculonévrite ou de méningite peuvent être observés. – Manifestations digestives. Elles sont le plus souvent fonctionnelles. s Éléments du diagnostic Tests de réintroduction (cas particuliers) Tests cutanés + biologiques Effet de l'arrêt du médicament ‚ Prise en charge initiale par le médecin traitant Bilan biologique de débrouillage Arrêt du traitement en cours Examen clinique Au début de toute suspicion de réactions d’hypersensibilité à un médicament, il faut cesser immédiatement la thérapeutique en cours. Il n’est souvent pas possible au début d’une réaction médicamenteuse de connaître son évolution et sa gravité. Une éruption cutanée peut évoluer vers un syndrome de Lyell de pronostic sévère ou n’être que la manifestation visible d’une pathologie d’organe grave sous-jacente avec atteinte hépatique, rénale, etc. Interrogatoire et examen clinique initial De la qualité de cette étape dépend en grande partie le succès du bilan diagnostique. L’interrogatoire et l’anamnèse sont essentiels. Le médecin s’attache à relever toutes les prises médicamenteuses et leur chronologie dans les heures précédant l’accident. La qualité et la précision de l’examen clinique initial et du rapport qui en est fait au médecin allergologue permettent d’orienter au mieux vers la nature de la réaction. L’analyse précise des symptômes cliniques oriente le diagnostic étiologique : urticaire aiguë de la réaction allergique ou pseudoallergique par histaminolibération, éruption maculopapuleuse par hypersensibilité retardée, purpura, flush facial, etc. Les facteurs de risque associés sont précisés : tares viscérales, maladie virale, antécédents d’allergies médicamenteuses multiples, antécédents familiaux. Bilan biologique de débrouillage Certains examens biologiques simples sont d’une aide considérable au diagnostic. La numérationformule sanguine oriente vers une affection virale ou retrouve une hyperéosinophilie fréquente dans les réactions d’hypersensibilité médicamenteuse. On s’attache à doser les paramètres biologiques nécessaires au dépistage d’une atteinte d’organe sous-jacente infraclinique : cytolyse hépatique, atteinte rénale, cytopénie. Le dosage de la tryptase sérique est utile lors d’un accident anaphylactoïde. Élevé, il signe la dégranulation des mastocytes. Ce dosage est possible dans le sang prélevé dans les 24 heures suivant l’accident. Il y a un parallélisme entre les taux de tryptase et la gravité de l’accident. Le dosage de l’histamine plasmatique a peu d’intérêt du fait de sa demi-vie courte et des 2 Interrogatoire et anamnèse 1 Principe du bilan allergologique. fluctuations importantes de ses taux liées aux conditions de prélèvement et de transport des tubes. Devant certains tableaux cliniques, la recherche de paramètres d’une auto-immunité éventuelle peut être indiquée ; la réalisation d’un prélèvement biopsique aide au diagnostic. ‚ Information du centre de pharmacovigilance régionale La déclaration d’une réaction adverse à un médicament est une obligation légale de tout médecin. Le centre de pharmacovigilance, outre son rôle de recueil des effets secondaires aux médicaments, offre une aide précieuse au diagnostic, en apportant les données bibliographiques et épidémiologiques permettant d’aider le clinicien dans son cheminement diagnostique. Ces informations permettent de déterminer l’imputabilité d’un médicament dans une réaction adverse, à la fois sur des critères chronologiques, sémiologiques et bibliographiques. ‚ Bilan allergologique Principe (fig 1) Il faut proposer une consultation allergologique aussi proche que possible de l’accident. Les relations chronologiques (début de la prise, durée, arrêt) orientent beaucoup le diagnostic. Le bilan allergologique répond toujours à la même logique diagnostique. Pour identifier le médicament et le mécanisme de l’accident, l’allergologue « lance une fusée ». La base de lancement est large, se fondant sur l’interrogatoire, l’anamnèse et l’analyse bibliographique. Le second étage est celui de l’examen clinique. Le troisième étage est celui du bilan biologique de débrouillage
  10. 10. Réactions d’hypersensibilité médicamenteuse - 2-0050 réalisé par le médecin en charge du patient au moment de l’accident. L’effet des mesures d’éviction du médicament est un élément essentiel du diagnostic et constitue le quatrième étage. Le cinquième étage est celui des tests cutanés, éventuellement complétés par des tests biologiques. Le dernier étage est celui de l’indication des tests de réintroduction qui ont pour but d’asseoir l’absence de sensibilité au médicament. Ils n’ont de but diagnostique que dans l’intolérance aux AINS dont ils constituent le seul moyen diagnostique. Indications Un bilan allergologique s’impose si la réaction a été grave et/ou si les réactions médicamenteuses sont récidivantes et qu’elles conduisent à une situation de difficulté thérapeutique. Dans de rares situations, l’allergologue peut réaliser un bilan prédictif d’allergie. C’est le cas notamment de la recherche de sensibilisation antérieure à la chymopapaïne avant chimionucléolyse. Le but du bilan allergologique est de préciser le mécanisme pour, dans un second temps, proposer au médecin traitant et au patient une conduite thérapeutique raisonnable. Ainsi, par exemple, lors d’une réaction survenue lors d’une anesthésie locale pour soin dentaire, le médecin allergologue tente de déterminer si la réaction est liée à une réaction vasovagale, un syndrome d’hyperventilation, une réaction toxique, une réaction aux conservateurs ou à l’adrénaline, un œdème postchirurgical, une allergie au latex des gants du chirurgien-dentiste… De la même façon, une éruption urticarienne survenant sous traitement antibiotique peut certes être liée à une allergie à l’antibiotique, mais également appartenir au tableau clinique de la maladie virale évolutive qui a justifié le traitement, correspondre à une lyse microbienne sous antibiothérapie, à une intolérance aux AINS, ou encore à un événement extérieur sans relation. Modalités ¶ Tests cutanés Ils tentent d’identifier le médicament responsable de l’allergie en reproduisant la réaction immunoallergique au niveau de la peau. Selon le mécanisme suspecté, des tests à lecture immédiate (prick-tests, intradermoréactions) ou à lecture retardée sont réalisés (patch-tests, intradermoréactions). La spécificité et la sensibilité de ces tests sont variables selon le médicament testé. Si les tests cutanés sont bien standardisés pour certains médicaments comme les curares ou les pénicillines, leur valeur diagnostique reste le plus souvent à établir pour les autres médicaments. Positifs, ils constituent un élément d’orientation précieux pour l’immunoallergologue. Toutefois, leur interprétation est délicate : positifs, ils peuvent témoigner du potentiel histaminolibérateur du médicament ou d’une sensibilisation IgE dépendante. Ces tests peuvent être faussement négatifs car la substance en cause n’est pas le médicament lui-même mais un de ses métabolites. Le sujet peut réagir au métabolite mais pas au médicament testé. ¶ Test de réintroduction Ces tests ne sont en général pas utilisés dans un but diagnostique. Ils sont réservés aux médicaments qui paraissent les moins imputables, dans le but d’en autoriser le réemploi. L’absence d’hypersensibilité démontrée à un médicament suspect permet de réinstaurer un traitement nécessaire au patient. En revanche, le test de réintroduction est le seul moyen diagnostique de l’intolérance aux AINS liée à des troubles du métabolisme de l’acide arachidonique. L’intolérance aux AINS est démontrée par la réalisation de tests de réintroduction de l’aspirine, à doses croissantes, selon des protocoles bien standardisés en milieu hospitalier spécialisé. santé, en signalant le médicament suspecté et en citant les autres médicaments pris de façon concomitante. – Remettre au patient une liste de noms commerciaux de médicaments : son exhaustivité n’est qu’éphémère. – Généraliser une réaction à un médicament à ceux de toute sa classe pharmacologique. Dans la réaction allergique, c’est la communauté antigénique qui est responsable des réactions croisées et non la communauté pharmacologique. À l’inverse, dans les réactions d’intolérance, c’est la classe pharmacologique qui est en cause. Prévention et prise en charge ultérieure d’un patient ayant présenté des réactions allergiques médicamenteuses multiples s Conclusions Le médecin allergologue rédige un compte rendu informatif et délivre une carte d’allergie spécifiant les médicaments contre-indiqués et les médicaments utilisables en substitution. Il dénomme les médicaments en cause par leur dénomination commune internationale (DCI). En effet, toute liste de noms commerciaux devient rapidement désuète et non exhaustive du fait de la mise sur le marché de nouvelles formes pharmaceutiques. Le malade pourrait ainsi être conduit à consommer un nouveau médicament auquel il est allergique et dont le nom ne figure pas sur la liste. Accoutumance rapide Le diagnostic d’une allergie ou d’une intolérance conduit usuellement à une proposition d’éviction ultérieure d’une molécule médicamenteuse, parfois étendue à sa famille, car la proximité de structure moléculaire laisse craindre des réactions croisées. Il existe cependant des cas où l’affection rend indispensable l’utilisation du médicament, comme la vitamine B12 dans l’anémie de Biermer, l’insuline dans le diabète insulinodépendant, les antiinflammatoires dans certaines pathologies rhumatismales… C’est dans ces cas que l’accoutumance rapide peut être proposée. Elle consiste en l’administration à intervalles rapprochés de doses progressivement croissantes jusqu’à l’obtention de la dose thérapeutique dans un délai moyen de quelques heures à 24 heures, sous surveillance médicale stricte, en milieu hospitalier. Les effets de cette accoutumance sont temporaires. Il ne s’agit pas d’une immunothérapie. Dès l’arrêt du traitement, le sujet revient à son état antérieur de sensibilisation. ‚ Écueils à éviter devant une suspicion d’hypersensibilité médicamenteuse – Poser le diagnostic d’allergie pour toute réaction survenant sous traitement. Il est préférable de décrire précisément la réaction dans le carnet de 3 ‚ Conseils au médecin traitant – Prescrire un minimum d’associations médicamenteuses. – Préférer pour chaque classe pharmacologique les médicaments connus comme moins allergisants que les autres. – Éviter les médicaments non indispensables. – Éviter les médicaments connus pour aggraver une réaction allergique : bêtabloqueurs (généraux et locaux), inhibiteurs de l’enzyme de conversion. – Inscrire les traitements, leurs dates de début et de fin sur le carnet de santé. ‚ Conseils au patient – Ne pas faire d’automédication, ne pas prendre un médicament sans avis médical. – Montrer la carte d’allergie médicamenteuse à tout médecin, dentiste ou pharmacien délivrant ou honorant une ordonnance. – En cas de réaction suspecte, arrêter tout traitement et ne le reprendre qu’après avis médical uniquement. s Conclusion Les réactions adverses aux médicaments sont une préoccupation courante du médecin généraliste. Une prise en charge initiale optimale, suivie d’un bilan allergologique soigneusement conduit, permet de maîtriser au mieux la réaction et les prescriptions thérapeutiques ultérieures. La multiplicité des mécanismes et des médicaments en cause rend le diagnostic d’hypersensibilité médicamenteuse particulièrement délicat. Des principes de précaution et de prévention simples peuvent limiter leur incidence.
  11. 11. 2-0050 - Réactions d’hypersensibilité médicamenteuse Gisèle Kanny : Médecin des Hôpitaux. Étienne Beaudouin : Médecin des Hôpitaux. Jenny Flabbee : Généraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universités, chef de service. Service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-De-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Réactions d’hypersensibilité médicamenteuse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0050, 2001, 4 p Références [1] Agence du médicament, Association des centres régionaux de pharmacovigilance, Syndicat national de l’industrie pharmaceutique : bonnes pratiques de pharmacovigilance. Médicaments à usage humain. Thérapie 1995 ; 50 : 547-555 [4] Laxenaire MC et le groupe d’étude des réactions anaphylactoïdes peranesthésiques. Épidémiologie des réactions anaphylactoïdes peranesthésiques. Quatrième enquête multicentrique française (juillet1994-décembre1996). Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 796-809 [2] Bégaud B, Evreux JC, Jouglard J, Lagier G. Imputabilité des effets inattendus ou toxiques des médicaments. Actualisation de la méthode utilisée en France. Thérapie 1985 ; 40 : 111-118 [5] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Beaudouin E. Accoutumance rapide aux médicaments : éléments de rationalisation des protocoles. Allergie Immunol 1999 ; 31 : 73-78 [3] Imbs JL, Pouyanne P, Harambu F, Welsch M, Decker N, Blayac JP et al et le réseau des centres régionaux de pharmacovigilance : iatrogénie médicamenteuse : estimation de sa prévalence dans les hôpitaux publics français. Thérapie 1999 ; 54 : 21-27 4
  12. 12. 2-0070 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 2-0070 Prévention des maladies atopiques J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin, DA Moneret-Vautrin L a prévention des maladies allergiques passe par une diminution de la densité allergénique dans tous les environnements du sujet atopique. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : prévention, maladies atopiques. s Introduction L’augmentation de la prévalence des maladies allergiques et les difficultés de leur traitement doivent inciter à mettre en place des stratégies préventives. L’apparition d’une maladie allergique exige une sensibilisation préalable de l’organisme par une exposition aux allergènes présents dans l’environnement aérien, alimentaire mais aussi professionnel, médicamenteux ou cosmétique… La prévention de l’apparition des maladies allergiques s’adresse en priorité aux personnes ayant déjà présenté des manifestations de maladies atopiques pour éviter l’apparition de nouvelles sensibilisations. Elle doit aujourd’hui également avoir pour cible les enfants à risque atopique. En effet, le risque d’un enfant de présenter une maladie atopique peut être estimé à 40 % si un parent est atopique et environ 60 % si les deux parents ou un parent et un membre de la fratrie sont atopiques. La prévention passe par l’identification des sujets à risque d’atopie par la recherche d’antécédents atopiques personnels et familiaux. Elle vise à diminuer le risque de sensibilisation en diminuant l’exposition allergénique. s Prévention au niveau des lieux de vie La prévention au niveau de l’environnement intérieur doit concerner tous les lieux de vie de l’atopique : domicile, crèches, habitat de la nourrice, des proches, établissements scolaires, lieux de loisirs, de sport ou de vacances. ‚ Conseils pour l’environnement intérieur Il faut veiller à assurer une bonne aération des lieux de vie. En effet, le confinement des habitations pour des raisons d’économie d’énergie provoque un enrichissement en polluants et en allergènes. Il faut insister sur la nécessité d’ouvrir les fenêtres et d’installer une ventilation mécanique (VMC). Certains systèmes de purification d’air, notamment ceux avec filtres de particules haute efficacité pour les particules aériennes (HEPA) et électroprécipiteurs, sont efficaces sur la réduction de la quantité des allergènes. Tableau I. – Mesures préventives de l’allergie aux acariens. - Exposition de la chambre à coucher au sud, sud-est - Éviter les chambres en sous-sol (humidité toujours plus importante) - Remplacement de la literie en plumes et en laine par du synthétique, à condition de laver les oreillers, couvertures, couette tous les 3 mois - Mise en place d’une housse antiacariens autour du matelas - Suppression du sommier tapissier. L’idéal est un sommier à lattes, sommier à ressorts horizontaux - Remplacement de la moquette par un sol lisse, lavable - Éviter les peluches dans la chambre et les passer en machine à laver tous les 2 à 3 mois - Aérer tous les jours et de façon prolongée - Diminuer la température de la chambre à coucher - Compléter éventuellement par un traitement acaricide L’air conditionné permet une diminution de la quantité des pollens dans l’air à condition que le système soit bien entretenu. L’humidité favorise la prolifération des moisissures et des acariens. Il faut éviter toute stagnation d’eau au niveau des joints ou des huisseries, être attentif aux problèmes d’infiltration. Le tabagisme passif favorise l’expression des maladies atopiques, de l’asthme à l’allergie alimentaire… ‚ Sources d’allergènes Acariens (tableau I) Leur quantité est en rapport avec la présence de textiles et le degré d’hygrométrie intérieure, leur croissance nécessitant une humidité relative supérieure à 50 % et une température supérieure à 25 °C. Sous nos climats, il faut essayer d’obtenir une humidité de 45 % pour une température de 20 à 22 °C et d’y associer une ventilation artificielle qui assure la stabilité de l’environnement. L’aspiration de la moquette réduit de façon importante la quantité d’acariens. Il faut insister sur la nécessité d’un filtre de particules HEPA pour l’aspirateur. Le shampouinage de la moquette est plus efficace que l’aspiration à sec. Au niveau de la literie, un matelas neuf est en 2 mois infesté par les acariens. Pour les textiles, le lavage à une température supérieure à 58 °C détruit les acariens ainsi que le lavage à l’eau froide. Les housses antiacariens pour les matelas ont fait leurs preuves. Les études concernant les acaricides donnent des résultats variables selon les produits utilisés. 1 Blattes Elles sont sources potentielles d’allergies dans les grands ensembles urbains et défavorisés. Animaux Vivre avec un animal dans son environnement domestique n’est pas recommandé chez les personnes allergiques. Les compagnons à risque allergique sont le chat, le chien, les oiseaux, mais aussi le lapin nain, le hamster, le chinchilla, la gerbille, le furet… La présence d’un aquarium n’est pas plus sans risques, notamment en raison d’allergie démontrée, notamment à forme respiratoire, à certains aliments pour poissons comme les vers de vase (larves de Chironomus thumi) ; de plus, l’aquarium enrichit l’air en humidité. Il est souvent plus simple d’éviter d’acquérir un animal que d’être secondairement obligé de s’en défaire. Si la séparation est difficile en cas d’allergie diagnostiquée, on peut tenter de diminuer la concentration allergénique en lavant régulièrement son chat, en aspirant les textiles, en évitant qu’il dorme dans la chambre ou sur le lit de l’allergique. La pratique de l’équitation, en raison de l’allergénicité des protéines équines, n’est pas recommandée. Moisissures Elles sont des allergènes fréquents de notre environnement domestique. Elles sont responsables de manifestations respiratoires (rhinite et asthme) et cutanées (eczéma). De plus, elles constituent un excellent milieu de culture pour les acariens. Leur présence dans l’habitat est conditionnée par une trop
  13. 13. 2-0070 - Prévention des maladies atopiques grande humidité relative. Elles se développent au niveau des ponts thermiques par formation de condensation sur les parties froides, condensation qui ne peut s’éliminer. Il faut éviter la surisolation et favoriser la ventilation. Un papier peint qui se décolle peut correspondre à une plaque de moisissures. Il faut éviter de faire sécher le linge dans une pièce de vie de l’habitation et veiller à une bonne ventilation des pièces humides (salle de bain, lingerie). Certaines plantes vertes comme le ficus, les caoutchoucs sont allergisantes. De plus, les moisissures se développent sur la terre des pots. ‚ Polluants La pollution intérieure : un citadin passe 70 à 80 % de son temps dans des bâtiments et l’exposition à la pollution intérieure est loin d’être négligeable. Les polluants chimiques sont les composés photooxydants (ozone, oxydes d’azote, monoxyde de carbone [CO]), les composés organiques volatils (COV) et la pollution particulaire (dioxyde de soufre [SO2]). Le NO2 est capable de provoquer des crises d’asthme, soit par une agression directe des bronches ou bien en augmentant la réponse à un allergène. Les COV et le formol sont rarement en quantité suffisante. Les endotoxines bactériennes provenant des poussières de maison seraient un facteur d’aggravation de l’asthme. Les effets sur la santé de la pollution extérieure dépassent largement la responsabilité individuelle pour être un problème de santé publique. s Prévention des maladies professionnelles allergiques Il est utile de bien distinguer les métiers exposant aux substances protéiques des professions exposant aux substances chimiques. En effet, seuls les premiers offrent un risque plus élevé pour les sujets atopiques. Les agents susceptibles d’induire des maladies professionnelles allergiques à forme respiratoire ou cutanée sont variés : protéines animales (animaux de laboratoire, allergènes de l’industrie agroalimentaire : porc, œufs…), substances végétales (farines, latex). D’autres risques de sensibilisation peuvent exister sur le lieu de travail : ficus ornemental, climatiseur défectueux… Le praticien a un rôle essentiel de conseil dans le choix de l’orientation professionnelle de l’enfant atopique. La détection de l’atopie chez un enfant ou un adolescent, surtout s’il présente une maladie atopique, amène à proposer une orientation professionnelle, déconseillant les métiers exposant aux substances protéiques (tableau II). En revanche, il n’est pas nécessaire d’avoir un terrain atopique pour contracter une sensibilisation aux produits chimiques : « n’importe qui » peut présenter un asthme aux isocyanates ou une dermite de contact au ciment (sels de chrome)… Il faut s’attacher à expliquer au patient atopique le risque allergique particulier de certaines professions pour qu’il envisage de s’orienter vers la profession la moins à risque possible (tableau II). Il faut actuellement insister sur la nécessité de mettre en place des stratégies de prévention sur le lieu de travail pour réduire au maximum la densité allergénique de l’environnement professionnel (hotte aspirante, masque, port de gants sans latex…). Il faut donner toutes les informations au patient et c’est lui qui décide en dernier recours, d’où l’intérêt d’une prise en charge précoce du problème. Tableau II. – Métiers exposant aux substances protéiques (risque accru chez les atopiques). - Agriculteurs - Arboriculteurs et horticulteurs - Boulangers - Éleveurs ou vendeurs d’animaux, animaliers (laboratoires de recherche) - Fromagers - Industries agroalimentaires - Industries du caoutchouc (latex), industries textiles - Industries des produits de nettoyage (enzymes) - Industries pharmaceutiques - Industries de la soie - Pomiculteurs - Professions paramédicales, chirurgicales ou médicales (latex) - Profession exposant au contact des bois exotiques - Ébénisterie - Fabricants d’instruments de musique - Constructeurs de bateaux - Meuniers, travailleurs des silos à grains - Menuisiers - Palefreniers - Pharmaciens - Vétérinaires s Atopie et loisirs Il faut savoir aider l’atopique à choisir ses activités de loisirs sans risquer d’aggraver sa maladie ou de créer de nouvelles sensibilisations. On déconseille la pratique de l’équitation, de la piscine, surtout en cas d’infections oto-rhino-laryngologiques récidivantes ou de dermatite atopique, alors que la natation doit être recommandée à l’asthmatique. Il faut être particulièrement vigilant sur les lieux de séjour de vacances qui peuvent être très riches en acariens et moisissures et être à l’origine de crises d’asthme aux sports d’hiver ou à la mer ! s Prévention des allergies alimentaires L’allergie alimentaire est chronologiquement la première manifestation de l’atopie. Sa prévalence croissante (actuellement 3,5 %) rend nécessaire la mise en œuvre de stratégie de prévention. Ces mesures préventives sont proposées chez l’enfant à risque atopique. La sensibilisation aux allergènes alimentaires in utero a été démontrée et ce dès la 22e semaine de grossesse. Un régime d’éviction est instauré dès le quatrième mois de grossesse, excluant les deux allergènes principaux de l’enfant : œuf et arachide. Ce régime n’expose pas au risque de carence nutritionnelle. Ce régime est maintenu chez la mère pendant l’allaitement et chez le nourrisson jusqu’à la fin de sa première année de vie. En l’absence d’allaitement, on choisit de préférence un lait hypoallergénique chez ces enfants. Pendant toute cette période, on évite les allergènes à haut risque allergique comme le sésame, les fruits exotiques… On préfère les tétines en silicone aux tétines en latex. La diversification de l’alimentation correspond à l’éducation du système immunitaire digestif pour mettre en place un système de tolérance aux aliments. La diversification doit être prudente et tardive (fig 1). Il faut également être vigilant quant aux protéines alimentaires présentes dans les médicaments ou les cosmétiques comme les huiles végétales, d’arachide ou de sésame utilisées comme excipient, le lysozyme, les céréales comme l’avoine... et éviter d’utiliser ces produits chez les enfants à risque atopique. Préparations pour nourrissons (1) Lait de femme 0-4 mois Légumes (2) Fruits (3) Farines sans gluten 4 mois Viandes Poissons (4) Œufs (4) Préparation de suite 5-6 mois Produits laitiers autres que le lait Gluten 7-12 mois Petites pâtes Semoule Matières grasses ajoutées (5) > 12 mois Pâtes Riz Lait de vache et/ou lait pour enfants en bas âge (Eau seule boisson indispensable en dehors du lait) 2 1 Diversification de l’alimentation chez l’enfant à risque atopique. 1. Lait HA (hypoallergénique) : à utiliser en prévention ; ne convient pas en cas d’allergie aux protéines de lait de vache ; 2. légumes : commencer par un seul légume à la fois et éviter les petits pois ; 3. fruits : commencer par un seul fruit (pomme, pêche, poire, abricot, prune), supprimer les fruits exotiques (kiwi, mangue, papaye, fruits de la passion...), éviter la banane ; 4. œuf et poisson : l’introduction doit être reculée à 1 an ; 5. matières grasses : ne pas utiliser d’huile d’arachide, ni de margarine contenant la mention « graisse végétale non précisée ».
  14. 14. Prévention des maladies atopiques - 2-0070 Bien évidemment, toutes ces recommandations sont associées aux conseils de prévention du risque allergique de l’habitat. s Conclusion Les possibilités actuelles de traitement étiologique des maladies atopiques sont réduites. Le traitement des manifestations est symptomatique et la prévention de nouvelles manifestations passe par la mise en place de stratégies d’éviction. Dans l’état des connaissances actuelles, la mise en place de stratégies de prévention secondaire visant à diminuer la densité allergénique pour réduire le risque de sensibilisation et d’apparition de la maladie apparaît essentielle. Le médecin généraliste, en prise directe avec l’environnement familier du patient, est un acteur important de la maîtrise de l’environnement allergénique. La mise en place de ces mesures doit s’adapter au mieux aux particularités psychologique, professionnelle et surtout financière du patient. L’aide de professionnels tels que la diététicienne spécialisée en allergie alimentaire ou la technicienne de l’environnement apparaît essentielle pour personnaliser au mieux les stratégies d’éviction. Le médecin entreprend un dialogue au long cours car un patient est atopique pour toute sa vie et chaque âge a ses particularités. Jenny Flabbee : Généraliste allergologue. Gisèle Kanny : Médecin des Hôpitaux. Étienne Beaudouin : Médecin des Hôpitaux. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universités, chef de service. Service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-De-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin et DA Moneret-Vautrin. Prévention des maladies atopiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0070, 2001, 3 p Références [1] Chabeau G, Dupuoy M, Buisson I. Orientation professionnelle de l’atopique. Rev Fr Allergol 1998 ; 38 : 541-543 [5] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immunoallergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-180 [2] De Blay F, Lieuher-Colas F. La pollution domestique. Allergie Immunol 1996 ; 31 : 268-269 [6] Ponvert C, Paupe J, Scheinmann P. L’exposition précoce aux allergènes représente un facteur déterminant du risque de développement ultérieur des maladies allergiques chez les enfants à risque d’atopie. Hypothèses sur les mécanismes susceptibles d’être en cause. Rev Fr Allergol 1996 ; 36 : 701-705 [3] Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Mise en place d’une structure prédictive et préventive de l’allergie alimentaire et des maladies atopiques. Alim Inter 1998 ; 3 : 17-21 [4] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversification de l’alimentation de l’enfant. Applications au cas de l’enfant de famille atopique. Méd Nutr 1996 ; 3 : 127-131 3
  15. 15. 2-0080 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 2-0080 Traitements symptomatiques des maladies allergiques J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin, DA Moneret-Vautrin L es maladies allergiques sont traitées idéalement par l’éviction complète de l’allergène responsable. Quand celle-ci est impossible, plusieurs moyens thérapeutiques permettent de lutter contre les symptômes. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : traitement, rhinite, asthme, désensibilisation, immunothérapie spécifique. s Introduction Les maladies allergiques sont la conséquence de la rencontre de l’organisme avec un allergène. L’éviction de l’allergène est le traitement idéal de l’allergie mais peut être difficile à mettre en œuvre. Nous disposons de traitements pharmacologiques efficaces pour lutter contre les symptômes de la maladie allergique liés à l’inflammation cutanée ou muqueuse induite par la réaction immunoglobuline E (IgE)-dépendante. Dans certaines indications, comme l’allergie aux pollens ou aux acariens, des possibilités d’immunothérapie spécifique ou de désensibilisation existent, visant à faire basculer le système immunitaire du patient allergique dans le sens de la tolérance à ces allergènes. Dans cet exposé, nous n’aborderons pas le traitement des urgences allergiques qui font l’objet d’un chapitre particulier. s Rhinite allergique La rhinite allergique est une des pathologies allergiques chroniques les plus fréquentes. Elle n’est pas considérée comme maladie grave mais a un retentissement important sur la qualité de vie des patients. Le consensus sur le diagnostic et la thérapeutique de la rhinite allergique publié en 1994 aborde trois thèmes : l’éviction de l’allergène qui doit être réalisée chaque fois qu’elle est possible, le traitement pharmacologique, l’immunothérapie spécifique. Les indications des différentes thérapeutiques dépendent de la durée (saisonnière ou perannuelle) des symptômes et de leur intensité. Tableau I. – Antihistaminiques per os. Concentration plasmatique maximale Durée d’action Loratadine 1h 24 h Une prise par 24 h Hydroxyzine 2,5 h 36 h Action anticholinergique Voie injectable possible Cétirizine 1h 24 h Une prise par 24 h Métiquazine 3h 18 h Action anticholinergique Fexofénadine 2,6 h 12-24 h Une prise par 24 h Mizolastine 1,9 h 24 h Une prise par 24 h Ils agissent en bloquant les récepteurs de type H1 de l’histamine et ont également un effet d’inhibition de la libération d’histamine, d’inhibition de la phase tardive de la réaction allergique par action sur le métabolisme des leucotriènes et prostaglandines. Les anti-H1 doivent être arrêtés 7 à 10 jours avant un bilan allergologique, à l’exception de la dexchlorphéniramine (Polaraminet) qui peut être arrêtée 24 à 48 heures avant. Dans la rhinite pollinique, ces médicaments sont plus actifs s’ils sont prescrits préventivement, avant le début des symptômes, et poursuivis pendant toute la période de pollinisation. ‚ Traitements par voie nasale Leur but est d’obtenir une action rapide et prolongée sur les symptômes par fixation sur les récepteurs grâce à leur caractère lipophile. L’administration locale limite le passage systémique. Anti-H1 L’azélastine est le premier proposé : elle agit plus rapidement que les corticoïdes mais son efficacité à long terme n’est pas meilleure. ‚ Antihistaminiques per os (tableau I) Ce sont les médicaments de choix dans la rhinite allergique. Il s’agit des antihistaminiques H1. On distingue deux grandes catégories d’anti-H1 : les classiques et les produits de nouvelle génération qui ne passent pas la barrière hémoméningée et sont donc dépourvus d’effet sédatif. Cromones Elles ont une activité stabilisante sur les fibres nerveuses sensitives à l’origine du prurit nasal ; elles sont efficaces sur le prurit, la rhinorrhée, les éternuements mais nécessitent cinq ou six prises par jour. 1 Particularités Corticoïdes Leur activité anti-inflammatoire puissante et localisée produit une vasoconstriction, une diminution de la perméabilité vasculaire et lutte contre l’œdème responsable de l’obstruction nasale. Ils inhibent la réponse inflammatoire quel que soit son agent promoteur : mécanique, allergique, infectieux. L’effet maximal est souvent obtenu après 15 jours de traitement. Le plus souvent, la posologie est de deux prises par jour, une prise pour les nouvelles spécialités à base de triamcinolone, mométasone, fluticasone, budésonide. Les effets secondaires locaux sont des irritations, des éternuements, épistaxis, ulcérations de la muqueuse nasale lors des traitements au long cours. s Conjonctivites allergiques Elles accompagnent très fréquemment les rhinites allergiques. Comme elles, elles peuvent bénéficier d’un traitement antihistaminique per os et de traitement locaux. On dispose de collyres antidégranulants (cromoglycate disodique, NAAGA [acide N-acétyl-aspartyl-glutamique]) qui sont surtout efficaces utilisés préventivement et de collyres antihistaminiques (lévocabastine et azélastine). Leur faible temps de contact avec la conjonctive implique des instillations pluriquotidiennes.
  16. 16. 2-0080 - Traitements symptomatiques des maladies allergiques Les collyres corticoïdes doivent être utilisés de façon exceptionnelle et ne le sont qu’après avis ophtalmologique spécialisé. s Tableau II. – Score de sévérité de l’asthme selon le consensus international. Stade 1 : léger intermittent Symptômes : moins d’une fois par semaine Exacerbations brèves Asthme nocturne : moins de deux fois par mois Absence de symptôme et fonction respiratoire normale entre les crises DEP ou VEMS supérieurs à 80 % - variabilité inférieure à 20 % Stade 2 : léger persistant Symptômes : plus d’une fois par semaine mais moins d’une fois par jour Crises pouvant retentir sur l’activité et le sommeil Symptômes d’asthme nocturne plus de deux fois par mois DEP ou VEMS supérieurs à 80 % - variabilité 20 à 30 % Stade 3 : modéré persistant Symptômes quotidiens : plus d’une fois par jour Crises retentissant sur l’activité et le sommeil Symptômes d’asthme nocturne : plus d’une fois par semaine Utilisation quotidienne de bêta-2-mimétiques inhalés d’action brève DEP ou VEMS entre 60 et 80 % - variabilité supérieure à 30 % Stade 4 : sévère persistant Symptômes permanents Crises fréquentes Symptômes d’asthme nocturne fréquents Activités physiques limitées par l’asthme DEP ou VEMS inférieurs à 60 % - variabilité supérieure à 30 % Asthme Les buts du traitement de l’asthme sont : – obtenir le contrôle des symptômes ; – empêcher les exacerbations ; – maintenir la fonction pulmonaire aussi normale que possible ; – conserver des niveaux d’activité normaux (exercice physique y compris) ; – é v i t e r l e s eff e t s i n d é s i r a b l e s d e s thérapeutiques ; – empêcher le développement d’une obstruction bronchique irréversible ; – empêcher la mortalité. On ne revient pas sur l’éviction des agents déclenchants identifiés. L’institution d’une désensibilisation, lorsque ces indications sont remplies, fait l’objet d’un chapitre particulier. ‚ Éducation L’éducation des patients est de première importance. Il faut expliquer que l’asthme est une maladie inflammatoire chronique qui nécessite une surveillance et un traitement continus. « L’asthme est comme le diabète : une maladie que l’on surveille et que l’on traite tous les jours. Le diabétique surveille son sucre, l’asthmatique surveille son souffle. » Rien ne se fait sans l’adhésion du patient à ce principe. Expliquer et convaincre sont les bases de l’observance thérapeutique. L’asthme est une maladie chronique. Elle va durer et le patient doit apprendre à vivre normalement avec sa maladie. L’asthme se caractérise par des épisodes d’obstruction bronchique qui se traduisent par une difficulté à respirer. L’obstruction des bronches peut être due soit à la contraction des muscles bronchiques qui réduisent le calibre des « tuyaux », soit à une inflammation de la muqueuse qui tapisse les bronches. Cette inflammation entraîne un œdème et un épaississement de la muqueuse qui va diminuer le diamètre intérieur des bronches. Les crises ne constituent que la partie émergée de l’iceberg, l’inflammation bronchique sous-jacente est le substratum de la maladie asthmatique. ‚ Différents stades selon le consensus (tableau II) Le suivi de la maladie asthmatique nécessite des mesures objectives de la fonction respiratoire. La spirométrie est nécessaire lors du premier bilan pour évaluer précisément l’importance du syndrome obstructif. La prise en charge de la maladie asthmatique justifie une éducation du patient. À l’aide d’un débitmètre de pointe, l’asthmatique mesure son débit expiratoire de pointe (DEP) matin et soir avant la prise de son traitement, et veille ainsi à l’équilibre de sa maladie et à la bonne adaptation de son traitement. Les chiffres relevés permettent au patient de se situer dans les zones de normalité, d’alerte ou de gravité de son asthme : le DEP normal est au-dessus de 80 % de la valeur théorique définie en fonction de l’âge et de la taille ; entre 60 et 80 %, DEP : débit expiratoire de pointe ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde. le patient est en zone d’alerte conduisant à modifier son traitement ; un DEP en dessous de 60 % doit amener le patient à consulter dans les meilleurs délais son médecin traitant. Le patient doit aussi connaître les signes d’alarme : épisodes de toux ou de dyspnée pendant les activités habituelles, existence de réveils nocturnes par gêne respiratoire, aggravation d’une dyspnée d’effort, baisse ou instabilité des DEP sur plusieurs jours. Si le patient ne sait pas réagir devant ces signaux d’alarme, il risque d’arriver au stade grave qui justifie une médecine d’urgence : chute de 50 % du DEP, inefficacité des thérapeutiques habituelles, cyanose, dyspnée de repos. ‚ Traitement de l’asthme L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches dont le traitement de fond repose sur la prescription de bronchodilatateurs et d’anti-inflammatoires dont les principales molécules sont les corticoïdes inhalés. D’autres médicaments sont possibles : les cromones, les théophyllines, les antileucotriènes. Les indications de ces différentes molécules sont précisées par le consensus sur la maladie asthmatique et varient en fonction du stade de cette affection. Voie d’administration des médicaments Le traitement par inhalation est préférable à la voie générale ou orale et permet d’administrer les produits directement dans les bronches en minimisant le passage systémique. Les médicaments peuvent être sous forme de spray (inhalateurs doseurs), poudre (inhalateurs à poudre sèche) ou en solution ou suspension pour nébulisation. L’administration sous forme de spray nécessite un apprentissage pour coordonner la délivrance du produit et l’inhalation. La chambre d’inhalation permet d’améliorer la prise des médicaments en inhalateur doseur en diminuant la vitesse initiale des particules et leur impaction au niveau oropharyngé. Ces chambres, adaptées à l’enfant, permettent aux plus jeunes asthmatiques de bénéficier des traitements inhalés. Il faut effectuer un lavage 2 soigneux de la chambre d’inhalation avec un détergent ionique, suivi d’un rinçage soigneux et d’un séchage à l’air ambiant. Traitements Nous présentons dans ce chapitre le traitement de fond de la maladie asthmatique (tableau III). Le traitement de la crise d’asthme est, lui, présenté dans le chapitre consacré aux urgences allergiques. ¶ Traitements de fond inhalés Bêta-2-mimétiques Ils induisent une bronchodilatation. Les bêta-2-mimétiques de durée d’action brève, salbutamol, terbutaline, fénotérol, pirbutérol, ont pour effet principal de lever le spasme bronchique. Ils augmentent la clairance mucociliaire et diminuent la perméabilité vasculaire pulmonaire et, par ce biais, l’œdème muqueux. Leur durée d’action est limitée : de 4 à 6 heures. L’effet bronchodilatateur est supérieur pour les formes inhalées par rapport aux formes orales. Leurs effets secondaires sont : tachycardie, tremblements, crampes, nervosité, hyperglycémie, hypokaliémie. Les bêta-2-mimétiques à longue durée d’action (formotérol, salmétérol) ont une durée d’action plus longue de plus de 12 heures. Leur indication privilégiée est représentée par les exacerbations nocturnes de l’asthme, les asthmes instables ou ceux du petit matin mesurés par le DEP. La prise de ces traitements précède celle des corticoïdes inhalés car ils en facilitent la pénétration par la bronchodilatation qu’ils induisent. Corticoïdes inhalés Ce sont les anti-inflammatoires les plus efficaces par leur mode d’action : interférence avec le métabolisme de l’acide arachidonique, synthèse des leucotriènes et prostaglandines, diminution de la perméabilité capillaire, inhibition de la production des cytokines et augmentation de la sensibilité des récepteurs b des muscles lisses des voies aériennes. Ils sont bien tolérés à dose modérée pendant une longue période ou à de fortes doses sur de courtes périodes. Certaines études suggèrent que des doses supérieures à 1 mg par jour de béclométasone

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