La revascularisation chirurgicale

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La revascularisation chirurgicale

  1. 1. Revascularisation coronaire Chirurgicale Rémi Houël Sce Chirurgie Cardiaque, Hôpital Saint Joseph
  2. 2. Une longue partie Revascularisation coronaire R. Houël Chirurgie Angioplastie
  3. 3. Une longue histoire Avant 2006 : Populations non représentative de la « vraie vie »: 50% Mono., bitronc. VG conservé: plutôt ttt médical. Techniques chirurgicales non actualisées. Série chirurgicales rétrospectives Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël Après 2006: ( SYNTAX, freedom, excel..) Etudes randomisées « All coming »»: Etudes de non infériorité. Techniques chirurgicales actualisées ?.
  4. 4. SYNTAX : “Repeat Revascularization” à 12 Mois 5.9% 13.7% 0 6 12 10 20 0 Months Since Allocation CumulativeEventRate(%) ITT population P<0.0001* Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test Repeat Revasc CABG Group PCI Group PCI 4.7% 11.4% CABG 1.3% 2.8% TAXUS (N=903)CABG (N=897) Revascularisation coronaire R. Houël
  5. 5. SYNTAX: MACCE à 12 Mois P=0.0015* 0 6 12 10 20 0 Months Since Allocation CumulativeEventRate(%) ITT population 12.1% 17.8% Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test TAXUS (N=903)CABG (N=897) Revascularisation coronaire R. Houël
  6. 6. Figure 2 Kaplan-Meier cumulative event curves at 5 years’ follow-up CABG=coronary artery bypass graft surgery. PCI=percutaneous coronary intervention. MACCE=major adverse cardiac and cerebrovascular events. Friedrich W MohrThe Lancet, Volume 381, Issue 9867, 2013, 629 - 638 SYNTAX : résultats à 5 ans
  7. 7. Revascularisation coronaire R. Houël Pourquoi? Chirurgie : Traite la lésion responsable quelque soit sa compléxité Traite en prophylaxie les segments épicardiques proximaux. Angioplastie : Traite la lésion selon sa compléxité Pas de traitement prophylactique possible Revascularisation incomplète?
  8. 8. Revascularisation coronaire R. Houël Conséquences: recommandations
  9. 9. Patient 1 Patient 1 Patient 2 Patient 2 SYNTAX SCORE 21 SYNTAX SCORE 52 LCx 70-90% LAD 70-90% RCA2 70-90% RCA3 70-90% LM 99% LCx 100% LAD 99% RCA 100% Tri tronculaire et tritronculaire Revascularisation coronaire R. Houël
  10. 10. Patient-based French CABG N=105 non-French CABG N=792 Off-pump surgery, % 4.0 16.5 Graft revascularization, % At least one arterial graft 98.0 97.2 Arterial graft to LAD 97.0 95.4 Double LIMA/RIMA 60.0 23.3 Complete arterial revascularization 48.0 15.0 Venous graft only 2.0 2.7 Grafts per patient, mean ± SD 2.6  0.6 2.8  0.7 Distal anastomosis/pt, mean ± SD 2.9  0.8 3.2  0.9 Post-Proced. Hospital Stay, mean ± SD (d) 12.4  11.4 9.0  7.3 Caractéristiques des groupes France et autres: Bras Chirurgie Revascularisation coronaire R. Houël
  11. 11. “Quid” d’une chirurgie de revascularisation chirurgicale actuelle Complète Tout artérielle Traitement médical adjuvant Revascularisation coronaire R. Houël
  12. 12. Utilisation de deux artères mammaires: (Loop, N Engl J Med, 314, 1986) Revascularisation coronaire R. Houël Evolution des techniques chirurgicales Pontage « biologique et bifurqué » AMIG AMIDte Radiale Technique chirurgicale: Artères squelettisée (Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004) CI: Femme diabétique obèse Montages en Y, artère radiale
  13. 13. Revascularisation actuelle Revascularisation coronaire R. Houël 1 Artère Mammaire > veines 2 artères mammaires > 1 artère 3 artères > artères + veine TOUT ARTERIELLE
  14. 14. Pérméabilité des greffons veineux à 22 ans L. Campeau, J. Lesperance, A. M. Poitras 76% 67% 47% 36% 0% 20% 40% 60% 80% 1 an 5-7 ans 10-12 ans17-23 ans Circulation,1993
  15. 15. Analyse of coronary graft patency after Aprotinin use : IMAGE trial Alderman E.L. JTCS 1998;116:716-30 Taux d’occlusion à 11 jours Aprotinin Placebo VS AMI 15.4 % 10.9 % 1.8 % 1.0 %
  16. 16. Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in CABG R. D. lopez – N Engl J Med 2009;361:235-44 OCCLUSION PRECOCE DES GREFFONS VEINEUX
  17. 17. Lytle, B. W. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-872 Two Internal Thoracic Artery Grafts are better than One
  18. 18. Two Internal Thoracic Artery Grafts are better than One Lytle B. ; JTCS 1999;117:855-872
  19. 19. (Loop, N Engl J Med, 314, 1986) Revascularisation coronaire R. Houël Utilisation de deux AMI pédiculisées
  20. 20. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1238-1244 Total arterial revascularization with internal thoracic and radial artery grafts in triple-vessel coronary artery disease is associated with improved survival
  21. 21. Revascularisation actuelle tout artérielle Revascularisation coronaire R. Houël Optimiser les greffons artériels Prélèvement squelétonisé (Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004). Anastomoses séquentielles Greffon libre : en Y ou en T sur l’autre AMI Pontage coronaro-coronarien (R. Nottin, JTCS, 1996). Sur 1 pédicule Sur 2 pédicules Sur 3 pédicules
  22. 22. Optimiser les greffons artériels Prélèvement squelétonisé (Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004).
  23. 23. AMID en greffon libre Pontage coronaro- coronarien Segmentation de l’AMIG Montage en Y
  24. 24. 1 Pedicule 2 Pedicules 3 Pedicules
  25. 25. Passage rétrocave de l’AMIDte Ramadan, Nataf. Eur J Cardiothorac Surg 2001:1235-6 Phrenic nerve SVC Azygous vein RIMA
  26. 26. Prélèvement sélectif de l’AMI Anastomoses Séquentielles
  27. 27. The Cleveland Clinic Foundation Sabik J. F. ; ATS 2003;76:1490-1497 Does Competitive Flow Reduce Internal Thoracic Artery Graft Patency ? AMI sur IVA : NON AMI sur autre coronaire : un peu
  28. 28. Lésions mono/pluritrobculaires: MIDCABG
  29. 29. Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Graft Surgery or Percutaneous Coronary Intervention for Proximal Left Anterior Descending Artery Stenosis: A Meta- Analysis Salil V. Deo, MS, ATS, 2014 mortality
  30. 30. Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Graft Surgery or Percutaneous Coronary Intervention for Proximal Left Anterior Descending Artery Stenosis: A Meta- Analysis Salil V. Deo, MS, ATS, 2014 need for reintervention
  31. 31. Le problème des lésions monotronculaires Chirurgie moins invasive: MidCABG « Kingking » d’amig trop longue Pontage sur diagonale Collaterales AMIG non controllées, learning curve. Importance de l’apprentissage
  32. 32. Revascularisation hybride ? Autre approche des lésions tritronculaires
  33. 33. Revascularisation chirurgicale actuelle Complète Tout artérielle Traitement médical adjuvant Revascularisation coronaire R. Houël
  34. 34. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1257-1266. Résultat à 20 ans de 2 AMI versus 1 AMI et d’une revascularisation complète (11922pts diabétiques)
  35. 35. Revascularisation actuelle complète: le problème du “coeur battant” Revascularisation coronaire R. Houël Revascularisation incomplète: accès au réseaux marginal bas, droite distale Déstabilisation hémodynamique
  36. 36. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1820-1829.e1DOI: (10.1016/j.jtcvs.2014.05.034) Worse long-term survival after off-pump than on-pump coronary artery bypass grafting ,
  37. 37. Revascularisation coronaire R. Houël « Mini-CEC » • Moindre inflammation • Moindre hémodilution, • Fonction rénale, hémodynamique Associé à: Réduction de mortalité Moindre transfusion (Puelher, AnnThorac Surg, 87,2009) Extubation précoce
  38. 38. Revascularisation chirurgicale actuelle Complète Tout artérielle Traitement médical adjuvant Revascularisation coronaire R. Houël
  39. 39. Revascularisation coronaire R. Houël Prise en charge des FDR/ interprétation résultats: Serruys P et al. N Engl J Med 2009;360:961-972 Death/CVA/MI Death/CVA/MI criteria
  40. 40. Utilisation des inhibiteurs HMGCoA/statines Maintien des statines en peri-op est associé à une mortalité réduite (Collard C, J Thoracic Cardiovasc Surg, 132,2006) Prévention secondaires: antiagrégants plaquettaires Plus forte incidence de résistance à l’aspirine en post op (Zimmerman, J Thoracic Cardiovasc Surg, 88,1996) Revascularisation coronaire R. Houël La chirurgie coronaire en 2015 c’est aussi ….
  41. 41. Valeur de l’HBA1c: Marqueur indépendant de morbi-mortalité peri-op de PAC ( O’Sulivan Eur J Endovasc Surg, 32,2, 2006) Glycémie contrôlée sous CEC: facteur indépendant de mortalité chez le diabétique et le non diabétique (OR:1.20 (IC: 1.08-1.32) (Doenst, Thoracic Cardiovasc Surg, 130, 2005) Contrôle post op: « tight glucose control » (Carr, Ann Thorac Surg, 2005, 80, 2005) Revascularisation coronaire R. Houël Evolution du contrôle de la glycémie péri-opératoire du diabétique:
  42. 42. Revascularisation coronaire R. Houël Prise en charge du patient diabétique en chirurgie cardiaque BGC Good: 4-11mmol/l Moderate: 11.1-13.9mmol/l Poor>13.9mmol/l Poor Blood glucose control: OR: 3.9 [2.47-6.15] Moderate Blood glucose control : OR: 1.68 [1.25-2.25] (H0, H12,H48, H60) (Ascione, Circulation, 118,2008) In Hospital Mortality Facteur de « cognitive dysfunction » post op et à 6 mois (Kadoi, JTCVS 129,2005)
  43. 43. (Ascione, Circulation, 118,2008) Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël Prise en charge du patient diabétique en chirurgie cardiaque
  44. 44. Complications Bas débit 6,5% PM définitif 1,9% Tamponnade 2,8% Ventil > 24h 1,9% AVC transitoire 0,9% FA 4,6% Aucune complication: 75% PAC. (n=108)
  45. 45. Conclusion Chirurgie reste le mode de revascularisation du patient tritronc/tc surtout si diabetique et syntax score>22: TOUT ARTERIELLE ET COMPLETE Nécessaire discussion au cas par cas (Surtout chez les tritroncs, TC, VG altérés) Utilité du Syntax Score Coro dilatation en deux temps Information éclairée du patient Prise en charge GLOBALE des FDR et prévention secondaire plus efficaces péri-opératoire (Diabète 1 et 2, « pre diabète »). Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël
  46. 46. Staff médico chirurgical Et ça dure………

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