Cas clinique enoncé 1 rédigé par cnerm

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ÉNONCÉ 1 :

Madame H., âgée de 51 ans, est amenée par son mari aux urgences pour troubles de la vigilance d’apparition récente en contexte fébrile. Son mari vous signale qu’elle est suivie pour un diabète non insulinodépendant traité par metformine.

L’examen initial montre : température à 40°C, pression artérielle à 80/35 mmHg, fréquence cardiaque à 135/min, fréquence respiratoire à 28/min, SpO2 = 91 %, glycémie capillaire = 16 mmol/L. La patiente est ininterrogeable, ses propos sont confus. A la stimulation douloureuse, la patiente réagit de manière adaptée. Il n’existe pas de signe de localisation ni de raideur méningée. On note une cyanose des extrémités et des marbrures des genoux. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’abdomen est distendu, douloureux dans son ensemble, et la fosse lombaire gauche est empâtée. Il n’y a pas d’éruption, ni de lésion cutanée. La bandelette urinaire montre : glycosurie (+), présence de leucocytes (++++) et de nitrites (++++), le reste des résultats de la bandelette étant normal. L’administration de 500 mL de sérum salé isotonique sur 15 minutes ne modifie pas la situation hémodynamique. Son mari vous donne les résultats de son dernier bilan biologique pratiqué il y a une semaine : la numération formule sanguine était normale, le ionogramme plasmatique aussi, ainsi que le dosage d’urée et de créatinine.


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Cas clinique enoncé 1 rédigé par cnerm

  1. 1. CAS Sauv’Garde #2 Avril 2013 16 Ce cas clinique est rédigé par LE COLLÈGE NATIONAL DES ENSEIGNANTS DE RÉANIMATION MÉDICALE (CNERM) ÉNONCÉ 1 Madame H., âgée de 51 ans, est amenée par son mari aux urgences pour troubles de la vigi-lance d’apparition récente en contexte fébrile. Son mari vous signale qu’elle est suivie pour un diabète non insulinodépendant traité par metformine. L’examen initial montre : température à 40°C, pression artérielle à 80/35 mmHg, fréquence cardiaque à 135/min, fréquence respiratoire à 28/min, SpO2 = 91 %, glycémie capillaire = 16 mmol/L. La patiente est ininterrogeable, ses propos sont confus. A la stimulation douloureuse, la patiente réagit de manière adaptée. Il n’existe pas de signe de localisation ni de raideur mé-ningée. On note une cyanose des extrémités et des marbrures des genoux. L’auscultation car-diaque et pulmonaire est normale. L’abdomen est distendu, douloureux dans son ensemble, et la fosse lombaire gauche est empâtée. Il n’y a pas d’éruption, ni de lésion cutanée. La ban-delette urinaire montre : glycosurie (+), présence de leucocytes (++++) et de nitrites (++++), le reste des résultats de la bandelette étant normal. L’administration de 500 mL de sérum salé isotonique sur 15 minutes ne modifie pas la situation hémodynamique. Son mari vous donne les résultats de son dernier bilan biologique pratiqué il y a une semaine : la numération formule sanguine était normale, le ionogramme plasmatique aussi, ainsi que le dosage d’urée et de créatinine. QUESTION 1 – Quel diagnostic évoquez-vous ? Enumérez les signes de gravité présents dans cette observation. QUESTION 2 – Quelles questions devez-vous poser au mari qui pourraient orienter ou modifier votre prise en charge thérapeutique ? QUESTION 3 – L’interrogatoire du mari ne vous a rien appris de plus. Décrivez votre prise en charge initiale. Les premiers résultats biologiques montrent : gaz du sang artériel (sous O2 à 3 L/min) : pH 7,32, PaO2 120 mmHg, PaCO2 28 mmHg, bicarbonates 16 mmol/L, SaO2 98 %. QUESTION 4 – Quel trouble de l’équilibre acido-basique présente votre patiente ? Comment l’expli-quez- vous ? Que vous manque-t-il comme examens pour le confirmer ? Le reste du bilan est le suivant : L',8U=?7?295
  2. 2. 7 4%5E3?3HD5C mm3, plaquettes 75 000/mm3 ; LD1EG45@B?D8B?=295-C C=1145 témoin), facteur V 40 %, fibrinogène 1,3 g/L ; sodium 138 mmol/L, potassium 4,1 mmol/L, chlore 100 mmol/L, protéines 60 g/L, urée 12 mmol/L, créatinine 120 micro-mol/ L, glucose 18 mmol/L, lactate 8 mmol/L. QUESTION 5 – Comment interprétez-vous les anoma-lies constatées sur ce bilan ? QUESTION 6 – Quels autres examens complémen-taires demandez-vous ? Justifiez votre réponse. QUESTION 7 – Quel traitement antibiotique prescri-vez- vous à cette patiente (DCI, voie d’administration, posologie, durée) ? QUESTION 8 – Vous décidez de posez un cathéter central par voie sous-clavière afin d’optimiser la prise en charge thérapeutique. Lors de la mise en place du ca-théter, vous vous piquez le doigt avec l’aiguille souillée. Quelle attitude adoptez-vous ? Quel traitement anti-thrombotique prescrirez-vous en sortie d’hôpital ? Ce test permet de réviser les items : 104 - 200 - 219 - 339 Item n°104 - Septicémie Item n°200 - Etat de choc Item n°219 - -B?E25C45UAE992B51394?21C9AE55D4U- sordres hydro-électrolytique Item n°339 - -B?E25C458U=?CD1C55D4513?17E1D9? Copyright © 2013 e-ecn.com, le site d’entraînements et de révisions aux ECN de Médecine -?ED5B5@B?4E3D9?=V=5@1BD9555CDCDB93D5=5D9D5B49D5 16 CAS CLINIQUE
  3. 3. RREÉPPOONNSSEES C CAAS SC LCILNINIQIQUUEE Sauv’Garde #2 Avril 2013 RÉPONSES ÉNONCÉ 1 Réponse N°1 Il s’agit d’un choc septique sur pyélonéphrite. Les signes de gravité sont le terrain (diabète), l’hypotension arté-rielle ne se corrigeant pas après administration de 500 mL de sérum salé isotonique, la tachycardie 130/min, la cyanose, les marbrures, les troubles de conscience (confusion). Réponse N°2 Antécédents médicaux, en particulier maladie cardio-vasculaire (coronaropathie chez une diabétique). Anté-cédents chirurgicaux (en particulier abdominaux), ou de geste sur les voies urinaires. Antécédents d’infection uri-naire. Antécédents de lithiase rénale, de colique néphré-tique. Mode de vie, en particulier existence d’une addic-tion, d’un alcoolisme chronique. Hospitalisation récente (dans les 6 mois précédents), raison et durée (qui pourrait être un facteur de risque de colonisation par une bactérie multirésistante). Prise récente d’antibiotique : si oui, nom de la molécule et raison. Notion d’une allergie, et en par-ticulier médicamenteuse. NB : les autres éléments à faire préciser mais qui ne mo-difient pas la prise en charge sont la chronologie des évè-nements, le mode de vie, les facteurs de risque cardiovas-culaire (tabagisme). Réponse N°3 La prise en charge débutera aux urgences et sera poursui-vie en réanimation, rien ne doit la retarder. Mise en place d’une voie veineuse périphérique de gros calibre. Pour-suite du remplissage vasculaire par solutés cristalloïdes jusqu’à obtention d’une pression artérielle moyenne 65 mmHg. Administration de catécholamines vasoconstric-trices : dopamine puis, en cas d’inefficacité, noradré-naline ou éventuellement adrénaline. La dose de caté-cholamines administrée sera adaptée pour obtenir une pression artérielle moyenne 65 mmHg. Oxygénothéra-pie au masque pour obtenir une saturation périphérique en O2 92 %. Au besoin intubation-ventilation assistée si agitation, aggravation des troubles de la vigilance. An-tibiothérapie probabiliste, débutée en urgence, après la première hémoculture, associant une bêtalactamine et un aminoside. Arrêt de la metformine. Equilibration de la glycémie : mise sous insulinothérapie parentérale, cible glycémique comprise entre 4,4 mmol/L et 6,1 mmol/L. Monitorage de la pression artérielle, de l’ECG, de la SpO2. Le transfert en réanimation sera effectué dès que l’état hémodynamique du malade le permettra. Réponse N°4 Acidose métabolique non compensée avec hyperventila-tion (tentative de compensation par le poumon). Il s’agit très probablement d’une acidose lactique secondaire à l’état de choc, la production d’acide lactique en excès étant due à une hypoperfusion tissulaire avec métabo-lisme anaérobie (l’absence de cétonurie à la bandelette élimine le diagnostic différentiel qui est l’acidocétose). L’acidose est possiblement aggravée par la prise de bi-guanide (metformine). Il manque un ionogramme plas- MOTS-CLÉS QUESTION 1 /16 pts Choc septique 4 pts Sur pyélonéphrite 2 pts Hypotension artérielle PMZ 2 pts Non corrigée par remplissage vas-culaire 1 pt Tachycardie 2 pts Marbrures PMZ 2 pts Troubles de la conscience PMZ 2 pts Cyanose 1 pt MOTS-CLÉS QUESTION 2 /6 pts Autres antécédents médicochirur-gicaux 1 pt Antécédent de lithiase ou de crise de colique néphrétique 1 pt Mode de vie (addiction, alcoolisme) 1 pt Hospitalisation récente PMZ 1 pt Prise récente d'antibiotique PMZ 1 pt Allergie médicamenteuse PMZ 1 pt MOTS-CLÉS QUESTION 3 /15 pts Urgence thérapeutique 2 pts Remplissage vasculaire PMZ 2 pts Par soluté cristalloïdes 1 pt Catécholamines (noradrénaline) 2 pts Oxygénothérapie 1 pt Antibiothérapie en urgence PMZ 2 pts Arrêt metformine 1 pt Insulinothérapie 2 pts Monitorage 1 pt Transfert en réanimation pour pour-suite de la prise en charge 1 pt MOTS-CLÉS QUESTION 4 /12 pts Acidose métabolique 2 pts Acidose lactique 2 pts Par hypoperfusion tissulaire 2 pts (métabolisme anaérobie) Acidose aggravée par la prise de biguanides 1 pt Ionogramme plasmatique 2 pts Pour calcul du trou anionique 1 pt Dosage d'acide lactique artériel 2 pts 24
  4. 4. Sauv’Garde #2 Avril 2013 25 matique pour calculer le trou anionique, un dosage d’acide lactique artériel. Réponse N°5 Numération sanguine : hyperleucocytose liée à l’in-fection. Thrombopénie, chute du taux de prothrom-bine et du facteur V, allongement du TCA et baisse du fibrinogène en rapport avec une coagulation in-travasculaire disséminée. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. Hyperglycémie en rapport avec un déséquilibre du diabète. Trou anionique élargi en rapport avec l’acidose métabolique lactique (le trou anionique est ici à 24). Réponse N°6 Ces examens seront demandés en urgence mais ne doivent pas retarder la prise en charge thérapeu-tique. Examens biologiques : L 9??7B1==5 EB919B5 @?EB 3?69B=5B 5 31B13DXB5 fonctionnel de l’insuffisance rénale ; L 291 8U@1D9AE5 5IH=5C 8U@1D9AE5C %- ASAT), bilirubine totale et conjuguée, phosphatase alcaline à la recherche d’un foie de choc ; L4?C17545C49=XB5C@?EB3?69B=5B13?17E1- tion intravasculaire disséminée. Examens à visée bactériologique pour identifier le pathogène en cause et adapter le traitement : L45EG8U=?3EDEB5C1UB?11UB?295C L E 5G1=5 3HD?213DUB9??79AE5 45C EB95C 1F53 résultat de l’examen direct qui doit être obtenu en urgence). Examens à la recherche d’une cause favorisante de l’infection : LU38?7B1@89545CB59C5D45CF?95C5G3BUDB935CB5- cherche d’un obstacle sur les voies excrétrices, re-cherche d’une lithiase rénale, d’une dilatation des cavités pyélocalicielles) ; LU38?7B1@895C5B13?=@UDU5@1BE5U38?7B1@895 abdominale (recherche d’une lithiase vésiculaire) ; LC9U38?7B1@895BU155CD9=@?CC925?E?3?DB9- butive, on peut proposer un scanner abdominal sans injection de produit de contraste (on recherche un obstacle sur les voies urinaires, et l’insuffisance ré-nale fonctionnelle est une contre-indication relative à l’injection de produit de contraste) ; LB149?7B1@89545124?=5B5385B3854?@139DUC en faveur d’une lithiase rénale ou vésiculaire). ECG et radiographie du thorax. Réponse N°7 %5 DB19D5=5D 1D929?D9AE5 4?9D VDB5 4U2EDU 4EB- gence dès que la première hémoculture a été réali- CU5 %5C1D929?D9AE5CT14=99CDB5B@1BF?959DB1- veineuse, doivent être actifs sur les entérobactéries (essentiellement E. coli) habituellement en cause dans les pyélonéphrites. Il faut associer d’emblée deux antibiotiques en raison de l’existence d’un état de choc avec probable bactériémie. On associe une (-,%R,*.,-(' /10 pts Hyperleucocytose secondaire à l'infec-tion 2 pts Coagulation intravasculaire disséminée 2 pts Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle 2 pts Hyperglycémie liée au déséquilibre du 1 pt diabète Trou anionique élargi 1 pt En rapport avec l'acidose lactique 2 pts (-,%R,*.,-('
  5. 5. @DC Ionogramme urinaire - Bilan hépatique 1 pt Recherche d'une cytolyse (foie de choc) 1 pt 9=XB5C - ?C1753?BD9C?5DD5CD-! - Hémocultures (au moins une) PMZ 3 pts Examen cytobactériologique des urines 2 pts R38?7B1@895B59C5DF?95C5G3BUDB935C 3 pts PMZ À la recherche d'un obstacle PMZ 2 pts R38?7B1@895124?=915 1 pt Scanner abdominal sans injection si 2 pts échographie non contributive Abdomen sans préparation - R53DB?31B49?7B1==5 1 pt Radiographie thorax de face 1 pt (-,%R,*.,-(' /11 pts Sans délai, ou en urgence PMZ 1 pt Bithérapie 1 pt Voie intraveineuse (parentérale acceptée) 1 pt Céphalosporine de 3e génération, ou fluo-roquinolone 2 pts Cefotaxime ou ceftriaxone, ofloxacine ou ciprofloxacine 2 pts 7 :?E 7 :=7 :C96E?B?AE9??5 - Associé à un aminoside 2 pts EBU54585EB5C - Antibiothérapie adaptée en fonction du 1 pt germe et de son antibiogramme PMZ EBU5D?D15
  6. 6. T
  7. 7. :?EBC 1 pt
  8. 8. REPONSES CAS CLINIQUE Sauv’Garde #2 Avril 2013 26 RÉPONSE CAS CLINIQUE céphalosporine de 3e génération (en l’absence d’allergie documentée) : céfotaxime (ou ceftriaxone), 1 gramme 6 fois par jour (ou 2 grammes par jour pour ceftriaxone), et un aminoside en une seule injection quotidienne : gentamycine (ou amikacine) 6 mg/kg/j (15 mg/kg/j). En cas d’allergie, on remplacera la bêtalactamine par une fluoroquinolone. L’antibiothérapie sera réévaluée à la 48e heure, et adaptée en fonction des données bactériologiques (résultat de l’ECBU et des hémocultures). L’antibiothérapie sera prescrite pour une durée de 10 à 14 jours. Réponse N°8 Il faut interrompre immédiatement le geste sans mettre en danger le patient. Il faut laver abondam-ment le site à l’eau et au savon puis désinfecter à l’aide d’un dérivé chloré (Dakin, eau de Javel di-luée), ou à défaut Bétadine dermique® ou alcool à 70 °C. Patient-source : si le statut sérologique est incon-nu, prélever les sérologies VIH 1 et 2, VHB, VHC après l’avoir informé de la réalisation des examens et de leur indication. A défaut du patient, informer la personne de confiance ou un proche, ou à dé-faut d’un proche, après avoir notifié dans le dossier la réalisation des sérologies, la raison. Sujet accidenté : après avoir effectué la désinfec-tion initiale, consulter en urgence le médecin ré-férent pour les accidents exposants au sang, faire une déclaration d’accident du travail. La prescrip-tion d’un traitement antirétroviral sera indiquée en fonction du statut sérologique ou du risque de sé-ropositivité du patient-source. Consultation rapide à la médecine du travail (dans les 24-48 heures) avec prélèvement de sérologies VIH 1 et 2, VHC et contrôle du titre d’anticorps anti-Hbs (sujet a priori vacciné). Suivi régulier avec sérologies de contrôle à distance en fonction des résultats des sérologies initiales du patient-source. RÉPONSES ÉNONCÉ 2 Réponse N°1 Éléments orientant vers une atteinte du plexus brachial droit : L39B3?CD135C4EDB1E=1D9C=5 L 3?C39535 ?B=15 ? UF?31DB935 41DD59D5 3UBU2B15 L@1C456B13DEB535BF9315561F5EB4E5UC9? =U4E19B5 L 31B13DXB5 @UB9@8UB9AE5 4E 4U6939D 1F53 12?9D9? 45CBU65G5C L 31B13DXB5 3?=@5D 4E 4U6939D 93?=@1D925 1F53 E51DD59D5B1493E19B5?EDB?3E19B59C?U5 L12C535454U6939DC5C9D963?DB?1DUB15D41D- teinte des membres inférieurs n’est pas en faveur 4E51DD59D5=U4E19B5 L12C535454U6939D613915D454U6939D8?=?1DU- ral du membre inférieur n’est pas en faveur d’une atteinte cérébrale. MOTS-CLÉS QUESTION 8 /13 pts Interrompre le geste 1 pt Lavage abondant 1 pt Désinfection avec dérivé chloré PMZ 2 pts Prélèvement sérologies VIH, VHB, VHC du 1 pt patient-source Consultation en urgence du médecin référent 2 pts Traitement antirétroviral en fonction du statut sérologique 1 pt Déclaration accident travail 1 pt Prescription traitement antirétroviral en fonction des résultats de la sérologie VIH et 1 pt du risque estimé Consultation rapide à la médecine du travail 1 pt Prélèvement sérologies VIH et VHC chez 1 pt accidenté Contrôle du titre d'anticorps anti-Hbs chez accidenté - Suivi sérologique à distance 1 pt MOTS-CLÉS QUESTION 1 /12 pts Circonstances du traumatisme 2 pts Conscience normale 1 pt Pas de fracture cervicale en faveur d'une 1 pt lésion médullaire Caractère périphérique du déficit avec abo-lition des réflexes 2 pts Absence de déficit sensitif controlatéral et d'atteinte des membres inférieurs n'est pas en faveur d'une atteinte médullaire 2 pts Absence de déficit facial et de déficit homolatéral du membre inférieur 2 pts Caractère complet du déficit pas en faveur d'une atteinte radiculaire ou tronculaire isolée 2 pts Copyright © 2013 e-ecn.com

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