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RAPPELS:1. Le syndrome du canal carpienest la plus commune des neuropathies compressives périphériques. Ila été calculé qu...
2. Anatomie du canal carpienLa gouttière carpienne est divisée en 2 gouttières par un septum fibreux qui sedétache du réti...
3. Écho-anatomie du Nerf MédianLe NM est très superficiel et situé juste sous le retinaculum qui ferme le canalcarpien. Le...
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE DYNAMIQUELe Test dynamique du Nerf MédianWAGNER à décrit la cinétique normale du nerf médian lors ...
TRAITEMENT MANUEL DU CANAL CARPIENPréalables à la manipulation:-Infiltration de corticoïdes du canal carpien par voie anté...
Matériel et méthode63 patients.Échographie:le compte-rendu mentionnait:-La surface du NM à l’entrée du canal carpien et la...
Pour OH et coll ** le diagnostic du SCC serait une atteinte dutissu conjonctif de la gaine synoviale du tendon (t.) fléchi...
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Syndrome du canal carpien par adhérence du nerf median, traitement manuel echo assisté

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bientôt en VIDEO! Le syndrome du canal carpien serait causé par l'adhérence du nerf médian au retinaculum médial du poignet. le docteur Wagner a décrit la cinétique normale du nerf médian et anormale dans le syndrome du canal carpien, corrélé aux résultats de l'électromyograme. avec le docteur ho-pun-Cheung, grâce à l'ostéopathie et notamment l'adhésiolyse manuelle, ils traitent rapidement 90% des patients qui ne sont pas atteints d'atrophie musculaire. même dans les cas important, la durée de rémission est supérieure à 6 mois. c'est l'échographie dynamique qui a permis de décrire les 4 stades de Wagner pour la cinétique du nerf médian. syndrome du canal carpien = immobilité du nerf médian (schématiquement).

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Syndrome du canal carpien par adhérence du nerf median, traitement manuel echo assisté

  1. 1. Le syndrome du Canal Carpien par cinésiopathie du NerfMédian: traitement manuel écho-assisté.P.WAGNER,T. HO-PUN-CHEUNGP. WAGNER, Médecin Physique, Centre Francophone de Formation en Echographie, NîmesT. HO-PUN-CHEUNG, Médecin du sport, Ostéopathe, Montpellier INTRODUCTIONLe Syndrome du Canal Carpien (SCC) est le trouble musculo-squelettique au 1er Rang des maladies professionnelles (15000 cas paran déclarés à la CNAM).Le traitement qui fini souvent entre les mains du chirurgien grèvelourdement les finances publiques.L’Ostéopathe obtient parfois des résultats spectaculaires sans qu’il puisseexpliquer exactement ce qui a fait la différence d’avec ses échecs.Les critères diagnostiques de compression du Nerf Médian (NM) sontsurtout apportés par les signes cliniques et l’électromyographie (EMG).L’échographie apporte des réponses complémentaires permettant deposer l’indication d’infiltration ou d’opération chirurgicale.Dès 2003, Wagner a proposé un tests dynamique du poignetpermettant d’étudier la cinétique du nerf médian. Il avait décrit 4 stades(0,1,2,3). Le stade 3 correspondant à la disparition de la mobilité dunerf médian était corrélé aux résultats de l’EMG. Sa communicationn’a jamais suscité le moindre intérêt.Le but de son traitement manuel était d’obtenir le retour d’une cinétiquenormale à l’échographie dynamique, ce qui correspondait à la rémissioncomplète des symptômes pendant au moins 6 mois.Nous présentons son travail qui offre à l’ostéopathe un signe et unrésultat échographique objectif à atteindre s’il veut viser une efficacitésupérieure à 90%. 1
  2. 2. RAPPELS:1. Le syndrome du canal carpienest la plus commune des neuropathies compressives périphériques. Ila été calculé qu’1 personne sur 10 en sera atteinte au cours de sa vie *.De nombreuses activités (dactylo et claviste, musicien, utilisateurs demarteaux, couturière, tricoteuse…) ou pathologies (diabète, amyloïdose,insuffisance thyroïdienne, syndrome défilé cervico-thoracique,traumatologie et tendinopathies du poignet) sont considérées commefacteur de risque accru de survenue de l’atteinte du NM au niveau dupoignet. ACLAND’SDVD ANATOMYLe diagnostic est basé sur l’examen clinique avec une douleur que lesujet rapporte à l’activité excessive de la main ou du poignet, et de plus,il se plaint de douleurs nocturnes et de manque de force. L’examenclinique montre un signe positif de Tinel et de Phalen. L’atrophie desmuscles thénariens est tardive. En cas d’échec du traitement médicalclassique (infiltration de corticoïdes; port d’orthèse de nuit, poignet enposition neutre; médecine manuelle…) l’intervention chirurgicaleentraîne, habituellement, une disparition rapide des symptômes, mais auprix d’une légère perte de force.C’est le résultat de l’EMG qui est, actuellement, considéré comme lemeilleur indicateur de l’intervention chirurgicale et, notamment la mesuredu temps de conduction distale. Néanmoins, si des fibres nerveuses nesont pas atteintes, le résultat EMG peut être normal: donc, une vitesse deconduction nerveuse normale n’exclut pas la présence d’unecompression.*Cummings K., Maizlich N. et all. Occupational disease surveillance: carpal tunnel syndrome.JAMA 262:886-887, 1989. 2
  3. 3. 2. Anatomie du canal carpienLa gouttière carpienne est divisée en 2 gouttières par un septum fibreux qui sedétache du rétinaculum pour se fixer au scaphoïde et au trapézoïde:Le canal latéral livre passage au tendon du fléchisseur radial du carpe entouré de sagaine synoviale.Le canal médial contient le NM et les tendons (t.) des fléchisseurs des doigtsentourés de leurs gaines synoviales.L’os pisiforme s’articule en avant du triquetrum. Le ligament transverse du carpes’insère en dedans du pisiforme et sur l’hamulus de l’hamatum (apophyse unciformede l’os crochu). ACLAND’SDVD ANATOMY ACLAND’SDVD ANATOMY ACLAND’SDVD ANATOMYLe canal est délimité en avant par le retinaculum qui s’insère sur le tubercule duscaphoïde et le trapèze en dehors, et sur le pisiforme et l’hamatum en dedans. Ilse dédouble en regard du 2ème rayon pour englober le tendon du fléchisseur radialdu carpe (grand palmaire). Il existe des adhérences entre le retinaculum etl’aponévrose palmaire (ligament carpien palmaire) sur laquelle s’insère le petitpalmaire (long palmaire). Le NM, poignet en extension, est situé juste sous leretinaculum, légèrement en avant des t. du fléchisseur commun superficiel desdoigts (FCSD) et en dedans du fléchisseur propre du I.ACLAND’SDVD ANATOMY ACLAND’SDVD ANATOMY 3
  4. 4. 3. Écho-anatomie du Nerf MédianLe NM est très superficiel et situé juste sous le retinaculum qui ferme le canalcarpien. Le retinaculum est tendu entre l’hamulus de l’hamatum (apophyseunciforme de l’os crochu) et le pisiforme jusqu’au tubercule du scaphoïde et dutrapèze. C’est la tubérosité du scaphoïde et celle du pisiforme qui sont utiliséescomme repère d’entrée dans le tunnel carpien, sous le retinaculum. Le NM setrouve situé juste sous le retinaculum et repose sur les tendons (t.) desfléchisseurs superficiels. La structure la plus superficielle, après la peau et lefascia superficiel, est le t. du petit palmaire (long palmaire). L’échostructure du NMest nettement moins échogène que celle du tendon, à condition d’être bienperpendiculaire à la surface du tendon et des fibrilles qu’il contient pour quel’échogénicité soit optimale. Le NM est situé sous le retinaculum, séparé de lasurface profonde du retinaculum par la gaine échogène nerveuse. Vers les doigts, leNM se rétrécit et se divise en ses branches innervant les muscles interosseux. Cettedivision est parfois haut située, avant l’entrée du NM dans le canal carpien.La forme du NM se modifie lorsqu’il passe sous le retinaculum: la sectiontransversale qui était circulaire avant l’entrée dans le canal, s’aplatitlégèrement, donnant l’image d’une ellipse. À l’inverse, les tendons gardent leurdiamètre et leur forme circulaire lorsqu’on déplace la sonde vers les doigts. 4
  5. 5. APPORT DE L’ECHOGRAPHIE DYNAMIQUELe Test dynamique du Nerf MédianWAGNER à décrit la cinétique normale du nerf médian lors des mouvements dupoignet. Dans le syndrome du canal carpien, la cinétique du nerf médian estperturbée. A l’état normal, lors de la flexion du poignet, poing fermé, lesfléchisseurs passent au-dessus du nerf médian, le nerf médian étant attaché au planprofond. Hors, dans le syndrome du canal carpien, le nerf radial reste immobile lorsdu test cinétique de Wagner, probablement parce-qu’il est adhérent au plansuperficiel. Lors de la flexion du poignet, limmobilité du nerf est un signe péjoratifdailleurs bien corrélé avec les résultats de lEMG.2. Les 4 stades cinétiques du nerf médianWagner à décrit 4 stades.- Cinétique normale = stade 0: le nerf passe sans difficulté entre les tendonsdes fléchisseurs superficiels des 1er et 2ème doigts ou des 2ème et 3èmedoigts pour se retrouver entre la 1ère rangée et la 2ème rangée desfléchisseurs. Il est alors protégé et n’entre pas en conflit avec le ligament du carpe- Stade 1: le nerf reste à la surface, on réalise alors la même manœuvre enprovoquant une résistance sur les doigts, ce qui crée une tension des tendonsfléchisseurs : le passage en profondeur est alors possible plus ou moins facilement- Stade 2: le passage se fait difficilement ou brutalement avec la sensation netted’un ressaut et parfois un bruit net. - Stade 3: aucun passage ne se fait, le nerf reste en surface. 5
  6. 6. TRAITEMENT MANUEL DU CANAL CARPIENPréalables à la manipulation:-Infiltration de corticoïdes du canal carpien par voie antérieure: siténosynovite des fléchisseurs du carpe ou des doigts.-Infiltration de corticoïdes par voie dorsale: si synovite arthrosique dela face dorsale du carpe)-Orthèse de nuit, poignet en position neutreNB: Intervention chirurgicale(section du rétinaculum)= uniquement si atteinte musculaireNous utilisons le décordage type Moneyron puis l’adhésiolyse manuellepour briser les adhérences entre le nerf médian et le retinaculum.Puis des mobilisations et décoaptations du poignet et de la main, eninsistant particulièrement sur la 2ème et 3ème colonne, pour traiter lesdysfonction articulaires entretenant le conflit en flexion du carpe.Les manipulations sont effectuées jusqu’à restauration d’une cinétiquenormale .Amélioration des symptômes dans ≃ 90% des cas: survient dès lelendemain. La rémission ne dure que 6 mois dans les cas évolués etnécessite donc un traitement d’entretien bi-annuel. 6 Après Adhésiolyse, le Nerf Médian replonge entre les Fléchisseurs lors de la flexion du poignet
  7. 7. Matériel et méthode63 patients.Échographie:le compte-rendu mentionnait:-La surface du NM à l’entrée du canal carpien et la valeur deréférence à 6 cm au-dessus du pli de flexion du poignet-La forme du NM: ovalaire, applati, en haricot…-La cinétique du NM: stade 0,1,2,3-La présence ou non d’une synovite: dans le tunnel ou au niveaude la face dorsale du carpe-La présence ou non d’anomalies à l’avant-brasInterprétation1) si la surface du NM à l’entrée du canal est inférieur ou égal à1,3 fois la surface de référence (6 cm au-dessus): pas d’œdèmedu NM. De plus, si la cinétique est normale (stade 0): pasd’atteinte compressive du NM au niveau du poignet.2) Si la surface est supérieure ou égale à 2 fois la surface deréférence et/ou cinétique stade 3 = compression nette,indication chirurgicale à envisager (après échec desmanipulations+infiltration?). Même si l’EMG n’est pas parlante,car il le deviendra…3) Entre ces valeurs: discussion tenant compte des traitementsdéjà réalisées et du résultat de l’EMG.Résumé des résultats:Corrélation avec les résultats de l’EMG. 7Après manipulation jusqu’à restauration d’une cinétique normaledu Nerf Médian: 90% de rémission complète pendant + 6 mois.
  8. 8. Pour OH et coll ** le diagnostic du SCC serait une atteinte dutissu conjonctif de la gaine synoviale du tendon (t.) fléchisseurcommun superficiel des doigts (FCSD). Il propose que lediagnostic du SCC devra être basé sur un test dynamique.Car la gaine synoviale entourant le t. FCSD (le séparant du NM)est une fine membrane synoviale tapissée par du tissu conjonctifsous-synovial. Donc, ce tissu conjonctif sépare les fibres du t.FCSD de sa membrane synoviale.Hors, le mouvement du tendon entraine ce tissu conjonctif. Ainsi,chez le sujet normal, la vitesse des fibres tendineuses (10cm/sec) est 2x plus rapide que la vitesse du tissu conjonctif.Le SCC serait la conséquence d’une altération de ce tissuconjonctif qui se fibrose, s’épaissit puis comprime le NM.La fibrose du tissu conjonctif entraînerait l’altération duglissement du t. FCSD: le tissu conjonctif deviendrait solidairedu tendon et serait donc animé d’une vitesse de plus en plusproche de celle du tendon. * *OH S. et coll. Detection of differential gliding characteristics of the flexorsuperficialis tendon and subsynovial connective tissue using color dopplersonographic imaging. J Ultrasounf Med 2007;26:149-155. 8
  9. 9. DISCUSSION1. Origines possibles de la compression du Nerf Médian lors de laflexion/extension du poignet:- Adhérence au rétinaculum par inflammation: ténosynovite, synovitearticulaire. Le nerf médian, s’il est immobile en flexion du poignet, ou lorsde la fermeture du poing, n’est plus protégé car ne peut plus se réfugierdans l’espace libre.- Compression directe par un os du carpe: lunatum, trapezoïde,scaphoïde…2. Économies (sécurité sociale + travail) réalisées:15000 arrêts maladies x 1 mois minimum + coût EMG + radio + chirurgie=XXXXX euros/ an3. Idées pour l’étude de la cinétique des autres « gros nerfs »visibles: nerf radial, nerf sciatique…CONCLUSIONPour nous, le Syndrome du Canal carpien est un trouble de lacinétique du Nerf Médian. L’échographie dynamique permet deconfirmer le diagnostic d’adhérence du Nerf Médian dans lesyndrome du canal carpien et d’assister le traitement manuel pour s’yexercer. L’objectif de l’ostéopathe est de redonner sa liberté demouvement au Nerf Médian par rapport au retinaculum, aux tendonsfléchisseurs et aux os du carpe. La rémission (≃90%) durehabituellement 6 mois dans les cas évolués. Seule une étude scientifique 9multicentrique pourra valider la sensibilité et la spécificité du signe deWagner et son intérêt immédiat pour le traitement du canal carpien.

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