VOIR la VIDEO : https://www.youtube.com/edit?o=U&video_id=mkxOQ75McW4 Le syndrome du canal carpien serait causé par l'adhérence du nerf médian au retinaculum médial du poignet. le docteur Wagner a décrit la cinétique normale du nerf médian et anormale dans le syndrome du canal carpien, corrélé aux résultats de l'électromyograme. avec le docteur ho-pun-Cheung, grâce à l'ostéopathie et notamment l'adhésiolyse manuelle, ils traitent rapidement 90% des patients qui ne sont pas atteints d'atrophie musculaire. même dans les cas important, la durée de rémission est supérieure à 6 mois. c'est l'échographie dynamique qui a permis de décrire les 4 stades de Wagner pour la cinétique du nerf médian. syndrome du canal carpien = immobilité du nerf médian (schématiquement).

1. Le syndrome du Canal Carpien par cinésiopathie du Nerf
Médian: traitement manuel écho-assisté.
P.WAGNER,T. HO-PUN-CHEUNG
P. WAGNER, Médecin Physique, Centre Francophone de Formation en Echographie, Nîmes
T. HO-PUN-CHEUNG, Médecin du sport, Ostéopathe, Montpellier
INTRODUCTION
Le Syndrome du Canal Carpien (SCC) est le trouble musculo-
squelettique au 1er Rang des maladies professionnelles (15000 cas par
an déclarés à la CNAM).
Le traitement qui fini souvent entre les mains du chirurgien grève
lourdement les finances publiques.
L’Ostéopathe obtient parfois des résultats spectaculaires sans qu’il puisse
expliquer exactement ce qui a fait la différence d’avec ses échecs.
Les critères diagnostiques de compression du Nerf Médian (NM) sont
surtout apportés par les signes cliniques et l’électromyographie (EMG).
L’échographie apporte des réponses complémentaires permettant de
poser l’indication d’infiltration ou d’opération chirurgicale.
Dès 2003, Wagner a proposé un tests dynamique du poignet
permettant d’étudier la cinétique du nerf médian. Il avait décrit 4 stades
(0,1,2,3). Le stade 3 correspondant à la disparition de la mobilité du
nerf médian était corrélé aux résultats de l’EMG. Sa communication
n’a jamais suscité le moindre intérêt.
Le but de son traitement manuel était d’obtenir le retour d’une cinétique
normale à l’échographie dynamique, ce qui correspondait à la rémission
complète des symptômes pendant au moins 6 mois.
Nous présentons son travail qui offre à l’ostéopathe un signe et un
résultat échographique objectif à atteindre s’il veut viser une efficacité
supérieure à 90%. 1

2. RAPPELS:
1. Le syndrome du canal carpien
est la plus commune des neuropathies compressives périphériques. Il
a été calculé qu’1 personne sur 10 en sera atteinte au cours de sa vie *.
De nombreuses activités (dactylo et claviste, musicien, utilisateurs de
marteaux, couturière, tricoteuse…) ou pathologies (diabète, amyloïdose,
insuffisance thyroïdienne, syndrome défilé cervico-thoracique,
traumatologie et tendinopathies du poignet) sont considérées comme
facteur de risque accru de survenue de l’atteinte du NM au niveau du
poignet.
ACLAND’SDVD ANATOMY
Le diagnostic est basé sur l’examen clinique avec une douleur que le
sujet rapporte à l’activité excessive de la main ou du poignet, et de plus,
il se plaint de douleurs nocturnes et de manque de force. L’examen
clinique montre un signe positif de Tinel et de Phalen. L’atrophie des
muscles thénariens est tardive. En cas d’échec du traitement médical
classique (infiltration de corticoïdes; port d’orthèse de nuit, poignet en
position neutre; médecine manuelle…) l’intervention chirurgicale
entraîne, habituellement, une disparition rapide des symptômes, mais au
prix d’une légère perte de force.
C’est le résultat de l’EMG qui est, actuellement, considéré comme le
meilleur indicateur de l’intervention chirurgicale et, notamment la mesure
du temps de conduction distale. Néanmoins, si des fibres nerveuses ne
sont pas atteintes, le résultat EMG peut être normal: donc, une vitesse de
conduction nerveuse normale n’exclut pas la présence d’une
compression.
*Cummings K., Maizlich N. et all. Occupational disease surveillance: carpal tunnel syndrome.
JAMA 262:886-887, 1989. 2

3. 2. Anatomie du canal carpien
La gouttière carpienne est divisée en 2 gouttières par un septum fibreux qui se
détache du rétinaculum pour se fixer au scaphoïde et au trapézoïde:
Le canal latéral livre passage au tendon du fléchisseur radial du carpe entouré de sa
gaine synoviale.
Le canal médial contient le NM et les tendons (t.) des fléchisseurs des doigts
entourés de leurs gaines synoviales.
L’os pisiforme s’articule en avant du triquetrum. Le ligament transverse du carpe
s’insère en dedans du pisiforme et sur l’hamulus de l’hamatum (apophyse unciforme
de l’os crochu).
ACLAND’SDVD ANATOMY
ACLAND’SDVD ANATOMY
ACLAND’SDVD ANATOMY
Le canal est délimité en avant par le retinaculum qui s’insère sur le tubercule du
scaphoïde et le trapèze en dehors, et sur le pisiforme et l’hamatum en dedans. Il
se dédouble en regard du 2ème rayon pour englober le tendon du fléchisseur radial
du carpe (grand palmaire). Il existe des adhérences entre le retinaculum et
l’aponévrose palmaire (ligament carpien palmaire) sur laquelle s’insère le petit
palmaire (long palmaire). Le NM, poignet en extension, est situé juste sous le
retinaculum, légèrement en avant des t. du fléchisseur commun superficiel des
doigts (FCSD) et en dedans du fléchisseur propre du I.
ACLAND’SDVD ANATOMY
ACLAND’SDVD
ANATOMY
3

4. 3. Écho-anatomie du Nerf Médian
Le NM est très superficiel et situé juste sous le retinaculum qui ferme le canal
carpien. Le retinaculum est tendu entre l’hamulus de l’hamatum (apophyse
unciforme de l’os crochu) et le pisiforme jusqu’au tubercule du scaphoïde et du
trapèze. C’est la tubérosité du scaphoïde et celle du pisiforme qui sont utilisées
comme repère d’entrée dans le tunnel carpien, sous le retinaculum. Le NM se
trouve situé juste sous le retinaculum et repose sur les tendons (t.) des
fléchisseurs superficiels. La structure la plus superficielle, après la peau et le
fascia superficiel, est le t. du petit palmaire (long palmaire). L’échostructure du NM
est nettement moins échogène que celle du tendon, à condition d’être bien
perpendiculaire à la surface du tendon et des fibrilles qu’il contient pour que
l’échogénicité soit optimale. Le NM est situé sous le retinaculum, séparé de la
surface profonde du retinaculum par la gaine échogène nerveuse. Vers les doigts, le
NM se rétrécit et se divise en ses branches innervant les muscles interosseux. Cette
division est parfois haut située, avant l’entrée du NM dans le canal carpien.
La forme du NM se modifie lorsqu’il passe sous le retinaculum: la section
transversale qui était circulaire avant l’entrée dans le canal, s’aplatit
légèrement, donnant l’image d’une ellipse. À l’inverse, les tendons gardent leur
diamètre et leur forme circulaire lorsqu’on déplace la sonde vers les doigts.
4

5. APPORT DE L’ECHOGRAPHIE DYNAMIQUE
Le Test dynamique du Nerf Médian
WAGNER à décrit la cinétique normale du nerf médian lors des mouvements du
poignet. Dans le syndrome du canal carpien, la cinétique du nerf médian est
perturbée. A l’état normal, lors de la flexion du poignet, poing fermé, les
fléchisseurs passent au-dessus du nerf médian, le nerf médian étant attaché au plan
profond. Hors, dans le syndrome du canal carpien, le nerf radial reste immobile lors
du test cinétique de Wagner, probablement parce-qu’il est adhérent au plan
superficiel. Lors de la flexion du poignet, l'immobilité du nerf est un signe péjoratif
d'ailleurs bien corrélé avec les résultats de l'EMG.
2. Les 4 stades cinétiques du nerf médian
Wagner à décrit 4 stades.
- Cinétique normale = stade 0: le nerf passe sans difficulté entre les tendons
des fléchisseurs superficiels des 1er et 2ème doigts ou des 2ème et 3ème
doigts pour se retrouver entre la 1ère rangée et la 2ème rangée des
fléchisseurs. Il est alors protégé et n’entre pas en conflit avec le ligament du carpe
- Stade 1: le nerf reste à la surface, on réalise alors la même manœuvre en
provoquant une résistance sur les doigts, ce qui crée une tension des tendons
fléchisseurs : le passage en profondeur est alors possible plus ou moins facilement
- Stade 2: le passage se fait difficilement ou brutalement avec la sensation nette
d’un ressaut et parfois un bruit net.
- Stade 3: aucun passage ne se fait,
le nerf reste en surface
.
5

6. TRAITEMENT MANUEL DU CANAL CARPIEN
Préalables à la manipulation:
-Infiltration de corticoïdes du canal carpien par voie antérieure: si
ténosynovite des fléchisseurs du carpe ou des doigts.
-Infiltration de corticoïdes par voie dorsale: si synovite arthrosique de
la face dorsale du carpe)
-Orthèse de nuit, poignet en position neutre
NB: Intervention chirurgicale
(section du rétinaculum)
= uniquement si atteinte musculaire
Nous utilisons le décordage type Moneyron puis l’adhésiolyse manuelle
pour briser les adhérences entre le nerf médian et le retinaculum.
Puis des mobilisations et décoaptations du poignet et de la main, en
insistant particulièrement sur la 2ème et 3ème colonne, pour traiter les
dysfonction articulaires entretenant le conflit en flexion du carpe.
Les manipulations sont effectuées jusqu’à restauration d’une cinétique
normale .
Amélioration des symptômes dans ≃ 90% des cas: survient dès le
lendemain. La rémission ne dure que 6 mois dans les cas évolués et
nécessite donc un traitement d’entretien bi-annuel.
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Après Adhésiolyse, le Nerf Médian replonge entre les Fléchisseurs lors de la flexion du poignet

7. Matériel et méthode
63 patients.
Échographie:
le compte-rendu mentionnait:
-La surface du NM à l’entrée du canal carpien et la valeur de
référence à 6 cm au-dessus du pli de flexion du poignet
-La forme du NM: ovalaire, applati, en haricot…
-La cinétique du NM: stade 0,1,2,3
-La présence ou non d’une synovite: dans le tunnel ou au niveau
de la face dorsale du carpe
-La présence ou non d’anomalies à l’avant-bras
Interprétation
1) si la surface du NM à l’entrée du canal est inférieur ou égal à
1,3 fois la surface de référence (6 cm au-dessus): pas d’œdème
du NM. De plus, si la cinétique est normale (stade 0): pas
d’atteinte compressive du NM au niveau du poignet.
2) Si la surface est supérieure ou égale à 2 fois la surface de
référence et/ou cinétique stade 3 = compression nette,
indication chirurgicale à envisager (après échec des
manipulations+infiltration?). Même si l’EMG n’est pas parlante,
car il le deviendra…
3) Entre ces valeurs: discussion tenant compte des traitements
déjà réalisées et du résultat de l’EMG.
Résumé des résultats:
Corrélation avec les résultats de l’EMG. 7
Après manipulation jusqu’à restauration d’une cinétique normale
du Nerf Médian: 90% de rémission complète pendant + 6 mois.

8. Pour OH et coll ** le diagnostic du SCC serait une atteinte du
tissu conjonctif de la gaine synoviale du tendon (t.) fléchisseur
commun superficiel des doigts (FCSD). Il propose que le
diagnostic du SCC devra être basé sur un test dynamique.
Car la gaine synoviale entourant le t. FCSD (le séparant du NM)
est une fine membrane synoviale tapissée par du tissu conjonctif
sous-synovial. Donc, ce tissu conjonctif sépare les fibres du t.
FCSD de sa membrane synoviale.
Hors, le mouvement du tendon entraine ce tissu conjonctif. Ainsi,
chez le sujet normal, la vitesse des fibres tendineuses (10
cm/sec) est 2x plus rapide que la vitesse du tissu conjonctif.
Le SCC serait la conséquence d’une altération de ce tissu
conjonctif qui se fibrose, s’épaissit puis comprime le NM.
La fibrose du tissu conjonctif entraînerait l’altération du
glissement du t. FCSD: le tissu conjonctif deviendrait solidaire
du tendon et serait donc animé d’une vitesse de plus en plus
proche de celle du tendon.
* *OH S. et coll. Detection of differential gliding characteristics of the flexor
superficialis tendon and subsynovial connective tissue using color doppler
sonographic imaging. J Ultrasounf Med 2007;26:149-155.
8

9. DISCUSSION
1. Origines possibles de la compression du Nerf Médian lors de la
flexion/extension du poignet:
- Adhérence au rétinaculum par inflammation: ténosynovite, synovite
articulaire. Le nerf médian, s’il est immobile en flexion du poignet, ou lors
de la fermeture du poing, n’est plus protégé car ne peut plus se réfugier
dans l’espace libre.
- Compression directe par un os du carpe: lunatum, trapezoïde,
scaphoïde…
2. Économies (sécurité sociale + travail) réalisées:
15000 arrêts maladies x 1 mois minimum + coût EMG + radio + chirurgie=
XXXXX euros/ an
3. Idées pour l’étude de la cinétique des autres « gros nerfs »
visibles: nerf radial, nerf sciatique…
CONCLUSION
Pour nous, le Syndrome du Canal carpien est un trouble de la
cinétique du Nerf Médian. L’échographie dynamique permet de
confirmer le diagnostic d’adhérence du Nerf Médian dans le
syndrome du canal carpien et d’assister le traitement manuel pour s’y
exercer. L’objectif de l’ostéopathe est de redonner sa liberté de
mouvement au Nerf Médian par rapport au retinaculum, aux tendons
fléchisseurs et aux os du carpe. La rémission (≃90%) dure
habituellement 6 mois dans les cas évolués. Seule une étude scientifique 9
multicentrique pourra valider la sensibilité et la spécificité du signe de
Wagner et son intérêt immédiat pour le traitement du canal carpien.