3. 3
I- INTRODUCTION
La sclérose en plaques (SEP) est une affection neurologique
fréquente débutant le plus souvent chez l'adulte jeune.
Elle se caractérise par la survenue de poussées cliniques
correspondant à l’apparition successive de foyers de
démyélinisation disséminés (plaques)au sein de la substance
blanche du système nerveux central .
La SEP n'est pas une maladie primitivement axonale, mais les
atteintes de l'axone sont plus importantes et plus précoces que
les conceptions classiques ne le laissaient supposer
Le caractère imprévisible des poussées et la dispersion des
lésions rendent compte de l'extrême polymorphisme clinique de
l'affection.
L'étiologie de la SEP, encore mal connue, relèverait de la
conjonction d’un facteur lié à l'environnement et d’un terrain
génétique prédisposé, conduisant à l’émergence de réactions
auto-immunitaires dirigées contre la myéline du SNC.
4. 4
II- EPIDEMIOLOGIE et ETIOLOGIE
Environ 40000 personnes atteintes en France :
prévalence 60/10 5
80 à 100/105
dans les pays scandinaves et 20/105
en
nord Afrique.
Constitue la maladie neurologique handicapante la plus
hospitalisée.
Les 2/3 des SEP débutent entre 20 et 40 ans.
La maladie est 2 fois plus fréquente chez la femme.
A Marrakech, sur 10 ans, environ 140 cas.
5. 5
Distribution géographique inégale de la maladie, fréquente dans les
pays tempérés, où son incidence augmente du sud vers le nord.
L'étude des déplacements de population montre que la prévalence
de la SEP n’est pas modifiée pour les sujets ayant immigré après
l’âge de 15 ans.
National Multiple Sclerosis Society, 1993
7. 7
III-ETIOPATHOGENIE
SEP, à ce jour ne connaît pas de cause précise,
Elle repose comme même sur des anomalie immunologique.
Les hypothèses avancées :
infection par un virus latent dont l'activation provoque une
réponse immunitaire secondaire,
disposition génétique liée aux groupes tissulaires mais sans
respect des lois mendeliennes,
incidence du climat avec une fréquence plus forte dans les
climats tempérés.
L’implication du système immunitaire dans la SEP est démontré
par l’augmentation de la synthèse intrethécale des
immunoglobulines IgG, IgA et IgM selon un profil oligoclonal
Ainsi, l’étiologie de la SEP apparaît multifactorielle, en
rapport probable avec un évènement lié à l’environnement,
de nature possiblement virale, entraînant dans une tranche
d’âge déterminée, et chez des sujets génétiquement
prédisposés, une réaction auto-immune dirigée contre la
myéline du SNC.
8. 8
IV-ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Caractéristiques des plaques de
démyélinisation:
taille variable, contour bien limité,
réparties de manière aléatoire au sein
de la substance blanche du SNC avec
une prédominance pour les régions
périventriculaires, le centre ovale, les
hémisphères cérébelleux, les cordons
postérieurs et antérolatéraux de la
moelle, et les nerfs optiques. Les
plaques sont en général plus nombreuses
que ce que la clinique aurait pu laisser
prévoir.
Plaque de démyélinisation dans la SB
(vue nécropsique)
9. 9
Plaque de démyélinisation dans la SB
(vue nécropsique)
existence de
plaques
asymptomatiques.
elles peuvent
être repérées du
vivant du malade
par l’IRM ou les
potentiels
évoqués (PEV,
PES et PEA).
10. 10
A la phase aiguë de la démyélinisation:
infiltrat de cellules mononuclées, dont en
particulier des macrophages phagocytant les
produits de dégradation de la myéline.
A la phase chronique:
raréfaction des oligodendrocytes, et une gliose
astrocytaire.
La démyélinisation est responsable:
ralentissement ou d’un blocage de la conduction
nerveuse, souvent réversibles en début de
maladie.
12. 12
V - ETUDE CLINIQUE
Le diagnostic de SEP repose sur:
dissémination spatiale et temporelle des lésions.
Le terrain (adulte de 20 à 40 ans),
et le caractère inflammatoire du LCR +++
Insister sur l’association de symptômes
neurologiques ne pouvant s’expliquer par
une lésion unique.
dans le cas contraire, l’IRM et les potentiels
évoqués peuvent apporter la preuve d’une
atteinte multifocale.
La dissémination temporelle signifie l’existence
de poussées antérieures régressives
Place de l’interrogatoire;
baisse de l’acuité visuelle,
paresthésies?, etc....).
13. 13
Les manifestations cliniques de la SEP
sont extrêmement polymorphes,
affectant le plus souvent:
les nerfs optiques (NORB),
les voies pyramidales
la sensibilité,
les fonctions cérébelleuses
et vestibulaires,
les nerfs oculo-moteurs,
et les fonctions génito-sphinctériennes.
14. 14
1) La névrite optique rétro-bulbaire
(NORB) +++
*Inaugurale de la maladie dans 1/3 des cas,
et alors souvent isolée.
Permet d’affirmer la multifocalité des
lésions lorsqu’il existe d’autres symptômes
neurologiques.
*Correspond à une démyélinisation des
fibres maculaires du nerf optique, elle
peut être asymptomatique alors
détectée que par les potentiels évoqués
visuels (PEV).
15. 15
Sur le plan séméiologique +++
a) baisse rapide de l'acuité visuelle d'un oeil
(durant quelques heures ou jours);
b) flou visuel, scotome central qui sera objectivé
par la campimétrie (CV), ou d'une perte de la vision
des couleurs témoignant d'une dyschromatopsie;
c) douleurs orbitaires et péri-orbitaires
inconstantes, accentuées par la mobilisation de
l’œil;
d) fond d'œil normal à la phase aiguë dans la
majorité des cas "le malade ne voit rien,
l'ophtalmologiste non plus"
Les PEV sont abolis à ce stade (du fait de la
démyélinisation).
18. 18
2) L’atteinte pyramidale
- Pratiquement constante dans les formes évoluées,
et révélatrice de la maladie dans 10 à 20% des cas.
- Responsable d’un déficit moteur affectant le plus
souvent les 2 membres inférieurs (paraparésie),
L’intensité de ce déficit est aussi très variable
(simple fatigabilité à la marche, au tableau de
myélite transverse).
- un véritable sd pyramidal:
- ROT très pathologiques
- signe de Babinski
- ou de Hoffmann,
- et une abolition des réflexes cutanés abdominaux.
- Ou simple irritation pyramidale:
- exagération des ROT,
19. 19
3) L’atteinte sensitive
a- Elle relève avant tout d’une atteinte
lemniscale prédominant au niveau des
cordons postérieurs de la moelle, et
responsable de :
Signes fonctionnels :
Paresthésies, évocatrices par leurs caractères
particuliers à type de sensation d'étau, de
cuirasse, de peau épaissie, de vêtements trop
serrés, etc..
20. 20
il ne s’y associe pas nécessairement de déficit de la
sensibilité+++ (SP<<<<SF).
- Signes physiques :
- Signe de Lhermitte.
- Une ataxie proprioceptive avec signe de Romberg.
- Une perte du sens de la position et du mouvement des
articulations, une hypopallesthésie, et une astéréognosie.
21. 21
4) L’atteinte cérébelleuse
- De nature statique et cinétique. Souvent
précoce, bilatérale et asymétrique
Responsable d’une dysarthrie + tremblement
intentionnel souvent invalidant, et d’une ataxie
aggravant les troubles de la marche, souvent
liée à l’atteinte sensori-motrice
marche cérébello-ataxo spasmodique.
22. 22
Les autres atteintes
5) L’atteinte vestibulaire
De nature centrale, responsable d’un syndrome
vestibulaire dysharmonieux, néanmoins intense à la
phase aiguë.
6) Paralysies oculo-motrices
- Responsable d’une diplopie parfois ressentie comme une
vision floue ou une simple "fatigue visuelle".
- L’atteinte la plus fréquente est celle de la bandelette
longitudinale postérieure (BLP) ophtalmoplégie
internucléaire.
7) Atteinte des autres nerfs crâniens
- Une parésie faciale périphérique (VII) est possible
Les voies auditives sont souvent démyélinisées,
23. 23
8) Troubles génito-sphinctériens
- Par leur impact psychologique et leur très grande
fréquence, ils constituent une des principales menaces de
la maladie, ils sont à type de:
*pollakiurie,
*mictions impérieuses,
*incontinence urinaire,
*rétention aiguë d’urine, de constipation et d’impuissance.
9) Troubles psychiques et intellectuels
Etat anxio-dépressif réactionnel fréquent,
Euphorie puérile
10) Manifestations paroxystiques
- Crises spinales sensitivo-motrices
- Phénomène d’Uhthoff.
24. 24
VI- FORMES CLINIQUES
Evolutives:
Rémittente: avec uniquement des poussées et rémissions
Progressive: correspond typiquement à une paraparésie évoluant d'un
seul tenant, d'âge de début souvent tardif (entre 50 et 60 ans),
Rémittente secondairement progressive
Progressive secondairement Rémittente
Selon lq richesse des symptômes:
Le syndrome clinique isolé syndrome clinique isolé est un premier
épisode de démyélinisation d’origine inflammatoire touchant le
système nerveux, autrement dit une poussée que l’on observe pour la
première fois et qui représente pour la personne atteinte un risque
accru de sclérose en plaques (SP)..
26. 26
1-L’IRM
L encéphalique est beaucoup plus sensible que le scanner
pour la détection des plaques.
L’IRM est par ailleurs la seule modalité d’imagerie adaptée à
l’exploration du tronc cérébral et de la moelle épinière.
Les plaques apparaissent comme des hypersignaux sur les
séquences pondérées en T2, situés dans la substance
blanche, et en particulier dans les régions périventriculaires
et de la fosse cérébrale postérieure. Elles apparaissent iso-
ou hypointenses sur les séquences pondérées en T1. Elles
peuvent s’accompagner d’une prise de gadolinium (traduisant
caractère " actif " des plaques, mais n’entraînent pas
d’effet de masse.
A l’inverse, certaines poussées ne s’accompagnent
d’aucune anomalie explicative.
Les hypersignaux en T2 de la susbtance blanche ne sont
cependant absolument pas spécifiques des plaques de SEP,
et peuvent se voir dans de nombreuses autres situations
pathologiques.
27. 27
L'IRM permet avant tout d’affirmer la
dissémination spatiale des lésions devant une
séméiologie compatible avec un processus lésionnel
unique.
Les séquences Flair distinguent mieux les
hypersignaux périventriculaires.
Hypersignaux à l’IRM encéphalique
30. 30
2) La ponction lombaire (après FO ou
imagerie cérébrale excluant un
processus expansif):
- Normale dans 10 à 40% des cas,
- Hypercytose modérée dans 30 à 40%
lors des poussées, (5 à 30 cellules/mm3
de type lymphocytaire).
- Hyperprotéinorachie modérée
(0.40 à 0.60 g/l) dans un tiers des cas.
31. 31
Hypergammaglobulinémie à l'électrophorèse
du LCR, et profil oligoclonal des gammaglobulines à
l'immunoelectrophorèse, non retrouvé dans le sang,
signant l’origine intrethécale de la synthèse des
immunoglobulines (profil exsudatif). (signe cardinal de
l'affection).
La synthèse intrathècale et oligoclonale
d’immunglobulines n’est pas pathognomique de SEP +++
peut s’observer dans d’autres affections,
infectieuses en particulier : neuroborreliose, neuroSIDA.
Inflammatoire: neurobehçet,
33. 33
3) Les potentiels évoqués (PE)
La démyélinisation produit un
ralentissement de la conduction avec
désynchronisation des volées de
potentiels d'action. Ce trouble
fonctionnel ne se manifeste pas toujours
cliniquement mais peut être décelé au
niveau des voies sensori-motrices par
l'enregistrement des potentiels évoqués:
visuels (PEV),
auditifs (PEA),
somesthésiques (PES),
et moteurs (PEM).
35. 35
L'intérêt des PE est double :
Prouver la dissémination spatiale des lésions
lorsque la séméiologie ne le permet pas.
Attester de l'organicité de manifestations
purement subjectives, présentes ou passées, en
révélant une anomalie des PE de la voie
concernée.
Les PEV obtenus par inversion d'un damier sont
à ce titre les plus utiles.
Le retard de latence des PE n'est pas
spécifique de la SEP.
36. 36
4)Les autres examens paracliniques
Exploration urodynamique,
Bilan sanguin à visée diagnostique
différentielle (Se référer au Dc.
différentiel).
37. 37
VIII- DIAGNOSTIC POSITIF
Les derniers critères diagnostiques de la SEP de 2010
Dissémination spatiale
1 lésion T2 dans au moins deux des
quatre territoires du système nerveux
central considérés comme
caractéristiques de SEP : - juxtacortical,
- périventriculaire, - sous-tentoriel -
médullaire * * : En cas de syndrome
médullaire ou du tronc cérébral, les
lésions symptomatiques sont exclues des
critères diagnostiques et ne participent
pas au compte des lésions
-Une nouvelle lésion en T2 et/ou une
lésion prenant le gadolinium sur une IRM
de suivi quel que soit le moment de l’IRM
initiale.
- La présence simultanée de lésions
asymptomatiques rehaussées et
nonrehaussées par le gadolinium à
n’importe quel moment.
Dissémination temporelle
39. 39
IX - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
La sclérose en plaques peut tout simuler,
cependant le diagnostic différentiel se pose
en pratique dans les trois circonstances
cliniques suivantes :
1) Lors d'une 1ère manifestation mono ou
pauci-symptomatique :
- Processus vasculaire en cas d'installation
brutale sans signe inflammatoire à la PL.
- Cause infectieuse :virus neurotrope,
Lyme, HIV, HTLV1, syphilis, tuberculose.
40. 40
2) Devant une séméiologie mono- ou pauci-symptomatique
progressive, sans signes inflammatoires à la PL, sans arguments
électrophysiologiques de dissémination spatiale, et sans réponse
favorable au traitement corticoïde :
-Etiologie expansive ou compressive en IRM (tumeur de la
fosse postérieure, anomalies de la charnière occipito-
vertébrale, myélopathie cervicarthrosique).
-Affection carentielle sclérose combinée de la moelle par
carence en vitamine B12 ou en acide folique.
-Affection hérédo-dégénérative (en dernier lieu) en cas de
contexte familial, de syndrome polymalformatif (cyphoscoliose,
pied creux).
41. 41
3) Devant une évolution par poussées ou des
épisodes récidivants :
Maladie de Behçet,
lupus érythémateux disséminé,
syndrome de Gougerot-Sjögren (Sd sec),
d’angiomes
et de cavernomes.
42. 42
X- EVOLUTION et PRONOSTIC
La forme rémittente :
Les poussées sont résolutives (spontanément ou sous
traitement corticoïde).
Evolution spontanée le plus souvent favorable vers la
récupération complète de l’acuité visuelle en quelques
semaines.
La grossesse (surtout le post-partum), et les
infections virales peuvent favoriser les poussées.
Au fur et à mesure de l'évolution les poussées
franches diminuent d'intensité mais chacune d'entre
elles aggrave le déficit antérieur. L'affection est
alors entrée dans sa phase progressive avec handicap
permanent,
43. 43
La forme progressive : est de plus mauvais
pronostic (vital et surtout fonctionnel).
Le pronostic est difficile à établir dès le
début de l'affection, l'existence de
séquelles neurologique dès la première
poussée, des poussées rapprochées, et une
évolution rapidement progressive du déficit
neurologique permanent sont plutôt
défavorables.
44. 44
XI – TRAITEMENT
1) Prise en charge d’une poussée invalidante :
Hospitalisation et repos au lit
Corticothérapie en " flash " par voie intra-
veineuse (ex : cure de 3 jours de Solumédrol®
en perfusion : 1000 mg pendant 3 jours, et
relais per os par la méthylprédnisolone. Ce
traitement diminue la durée et la gravité de la
poussée sans modifier l'évolution générale de
la maladie.
Il nécessite le respect des contre-indications
et précautions d'emploi habituelles.
45. 45
2) Traitement de fond
Vise à prévenir les poussées et à bloquer l'évolution du processus
inflammatoire.
a) Les interférons (récemment disponibles au Maroc) :
Les interférons ß-1b (Bêtaféron®) et ß-1a
(Avonex®, Rebif®) ont fait la preuve de leur efficacité. Leur impact
sur le pronostic à long terme reste incertain. Ces traitements coûteux
nécessitent :
des injection sous-cutanée pour (Bêtaféron®), et intra-musculaire
pour (Avonex®), avec respect des contre-indications.
Les molécules de la famille des Interférons bêta sont efficaces sur
la fréquence des poussées et sur la progression des lésions IRM,
mais pas sur durée des poussées, ni la progression de la maladie
b) Les traitement de 2è intention:
GyTysabri injectbale
c) traitements par voie orale: teriflunomide commercialisé sous le
nom d’Aubagio; le diméthyl fumarate, commercialisé sous le nom
de Tecfidera.
46. d) Les immunosupresseurs:
l'azathioprine (Imurel®) il semble qu'à
la phase des poussées évolutives ce
traitement puisse stabiliser la maladie,
il présente l'avantage d'être en général
bien supporté.
le cyclophosphamide (Endoxan®) et le
méthotrexate ont pu être proposés dans
les formes progressives sévères.
46
47. 47
3) Traitement symptomatique
Capital +++++
La rééducation neurologique et la
kinésithérapie favorisent la récupération
d'une fonction optimale après une
poussée;
la rééducation vésicale aide à prévenir
infections et lithiases.
Lutte contre la spasticité : traitement
très progressif devant parfois respecter
la conservation d’une hypertonie
nécessaire à la compensation du déficit
moteur.
Baclofen (Lioresal ® per os); -Dantrolène
(Dantrium®) ;
Diazepam (Valium®) -Parfois
Baclofen intrathècal
48. 48
Lutte contre la constipation : Régime adapté, laxatifs.
Lutte contre les troubles vésico-sphinctériens :
Bilan uro-dynamique systématique
Ditropan® si mictions impérieuses ou Vasobral® si RAU, voir
auto-sondages
Prévention des infections urinaires par des apports d’eau
importants, l’acidification des urines (vitamine C), et la
pratique régulière d’un ECBU.
Lutte contre les phénomènes paroxystiques et névralgiques en
particulier :
Carbamazépine (Tégrétol®)
Lutte contre les douleurs chroniques et contre les phénomènes
anxio-dépressifs et d’exclusion sociale :
Antidépresseurs tricycliques (Anafranil® ou Laroxyl®) et
soutien psychologique.
Lutte contre le tremblement cérébelleux :- Rivotril®,
Avlocardyl®, Dépakine®
Prévention des complications du décubitus chez les patients
grabataires.
49. 49
En conclusion
La SEP doit être connue de tout médecin généraliste,
Elle peut se présenter sous différents aspects
sémiologiques (tous renvoyant vers une atteinte de la
substance blanche) et est parfois déroutante,
L’IRM reste l’examen paraclinique de choix,
Son traitement comporte 3 volets fondamentaux,
dont celui de fond est en perpétuelle rénovation du fait
des recherches dans ce domaines, ce qui ne pourrait
qu’améliorer le pronostic des patients.
