anesth rea

SFAR - Le Congrès
Conférence d’actualisation
© 2019 - SFAR. Tous droits réservés.
Usage abusif des opiacés et dépendance : conséquences en anesthésie-réanimation
Hakim Khiter1
; Valeria Martinez1
1
Service d’anesthésie, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, Assistance Publique Hôpitaux de
Paris, F-92380 France
1
INSERM, U-987, Hôpital Ambroise Paré, Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur,
F-92100 France; Université Versailles Saint-Quentin, F-78035 France.
Auteur responsable de la correspondance :
Pr Valeria Martinez
valeria.martinez.aphp@gmail.com
Conflits d’intérêts
Valeria Martinez : Grunenthal, Aspen, Mylan
Hakim Khiter : aucun conflit d’intérêt

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Points essentiels
• La notion de mésusage d'un médicament antalgique opioïde correspond à tout
usage en dehors des conditions fixées par l'AMM.
• L’addiction est une maladie définie par le DSM-5 de l'American Psychiatric
Association.
• La tolérance correspond à une perte progressive d’effet, d’où la nécessité
d’augmenter les doses pour conserver les mêmes effets.
• Environ 1 patient sur 4 est sous opioïdes en préopératoire.
• L’usage du tabac, la consommation de drogues illicites, l’intensité de la douleur, la
dépression, ainsi qu’une plus grande insatisfaction à l’égard de la vie est associée
à la consommation d'opioïdes en préopératoire.
• Les patients sous opioïdes en préopératoire sont plus vulnérables à la douleur. Ils
ont des résultats chirurgicaux plus médiocres et un taux de complications plus
important.
• Les patients à plus haut risque sont ceux qui consomment plus de 120 mg de
morphine par jour depuis plus de 3 mois.
• La toxicomanie aux opioïdes en préopératoire est le facteur prédictif le plus
puissant de l’overdose aux opioïdes en postopératoire.
• Il est important de détecter ces patients dès la consultation d’anesthésie et de
définir leur profil de consommation (durée, posologie) et clinique (douleur
équilibrée ou non).
• La stratégie périopératoire doit être individualisée. Elle nécessite la mise en place
d’un suivi et d’un lien avec la médecine de ville.

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1. Introduction
Selon le rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament, la consommation des
antalgiques opioïdes a augmenté en France sur les dix dernières années. Cette augmentation
s’inscrit dans la politique d’amélioration de la prise en charge de la douleur, notamment des plans
ministériels de lutte contre la douleur ayant été mis en place depuis 1998. Entre 2006 et 2017, la
prescription d’opioïdes forts a augmenté d’environ 150%. La situation n’est pas comparable avec
celle observée aux Etats-Unis et au Canada, mais elle est sous haute surveillance. L’Amérique du
Nord est frappée d’une crise de santé publique sans précédent appelée crise des opioïdes, et il a
été observé que le temps périopératoire est une période clé à haut risque dans l’introduction
d’opioïdes au long cours. Plusieurs cohortes de grandes envergures en Amérique, mais également
en France, ont rapporté que l’introduction d’opioïdes en postopératoire chez des patients naïfs
aux opioïdes était associée à leur poursuite 3 mois après l’intervention chez à 3 à 5 % d’entre eux
[1-3]. De façon parallèle, de plus en plus de patients sont sous opioïdes en préopératoire. Cette
situation pose la question des problèmes spécifiques de prise en charge de ces patients, ainsi que
de l’augmentation des complications postopératoires. Ce texte a pour objectif de faire la synthèse
de la littérature sur l’usage abusif d’opioïdes en péri-opératoire et de répondre à la question
suivante : quelles sont conséquences en anesthésie-réanimation ? Après avoir rappelé la
définition de l’usage abusif et de la dépendance, il sera abordé dans une première partie, les
conséquences en anesthésie-réanimation. La deuxième partie apportera un éclaircissement sur la
prise en charge optimale pour ces patients.

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2. Différents tableaux cliniques
Il faut distinguer différents tableaux cliniques liés à l’utilisation des opioïdes au long cours : le
mésusage, l’addiction, la dépendance physique et psychique, l’hyperalgésie induite par les
opioïdes. Ces différents tableaux ont une définition bien précise, ils peuvent exister de façon
isolée ou coexister chez un même individu.
Abus, mésusage et addiction
L’abus signifie une prise à des doses supérieures à celles prescrites, pour obtenir des effets
psychoactifs majorés (relaxation, sédation, défonce ou encore soulagement plus efficace de la
douleur, etc.). La notion de mésusage d'un médicament antalgique opioïde correspond à tout
usage en dehors des conditions fixées par l'AMM, que l'on retrouve dans le Résumé des
caractéristiques du produit (RCP) d'un médicament. Ce mésusage peut être aussi bien le fait du
prescripteur (prescription en dehors de l'indication, non-respect d'une contre-indication…) que du
patient (recherche d'un effet psychotrope non antalgique. . .). C'est une notion plus large que celle
d'addiction qui elle répond à des critères diagnostiques très précis, définis dans la CIM-10 de
l'OMS ou le DSM-5 de l'American Psychiatric Association. L'existence d'une addiction est le
plus souvent caractérisée par l'existence d'un « craving », ou envie irrépressible de consommer,
en dehors de la recherche d'un effet antalgique et malgré les conséquences délétères (somatiques,
psychologiques et sociales) de cette consommation. Ainsi, l'addiction à un médicament
antalgique sous-entend un mésusage, l'inverse n'étant pas toujours vrai.
La prévalence de l'addiction aux opioïdes antalgiques chez les patients douloureux chroniques a
fait l'objet de nombreuses études, notamment dans les pays anglo-saxons, mais ces études
rapportent une grande hétérogénéité des résultats selon les modalités d'évaluation. Les risques
d'addiction sont faibles et estimés à 0,27 % dans une méta-analyse évaluant les opioïdes en ouvert
après 6 mois d'administration chez des patients sélectionnés (sans risque d'addiction ou de

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mésusage à l'inclusion). La synthèse des cohortes évaluant le traitement sur un plus long terme
que les méta-analyses, rapporte un taux d'addiction variant de 0 à 2,8, un taux d'abus de 0 à 1,3 %
et un taux de mésusage allant de 0 à 63 % avec une médiane de 14 % (tableau 1). En France, la
consommation d’opioïdes de palier 2 a diminué entre 2006 et 2015 du fait du retrait sur le marché
du Dextropopoxyphène. Parallèlement, on note une augmentation de consommation des opioïdes
de palier 3 par le biais d’une augmentation de prescription d’oxycodone et de patch de Fentanyl,
les opioïdes de palier 3 étant les psychotropes les plus fréquemment obtenus par chevauchement
de prescriptions [4]. Le nombre de patients présentant un mésusage des opioïdes est stable,
estimé à 200 000 personnes depuis plusieurs années (d). Or, ce nombre est probablement sous-
estimé. Dans une étude réalisée dans 2263 pharmacies françaises, les patients achetant de la
codéine avouaient un abus dans 0,85 % des cas et une dépendance dans 17,8 % des cas. La
situation n’est donc pas comparable à celle observée outre-Atlantique, mais reste préoccupante
[5].
Dépendance et tolérance
Le terme de « dépendance » ou « dépendance pharmacologique » désigne les processus de
tolérance, c’est-à-dire l’accoutumance du cerveau et du reste de l’organisme envers le
médicament, aboutissant à une perte progressive d’effet ou la nécessité d’augmenter les doses
pour conserver les mêmes effets. La dépendance, bien différente de l’addiction, est définie
généralement par l’existence d’un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du médicament. Si elle
peut toucher de nombreux patients qui ont pris des morphiniques au long cours, elle est dans la
plupart des cas réversible avec une décroissance lente et raisonnée, sans conséquence pour la
santé des patients.

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Hyperalgésie induite par les opioïdes
L’hyperalgésie induite par les opioïdes désigne une augmentation de la perception de la douleur
causée par une sensibilisation centrale par l’utilisation des opioïdes. Le patient présente des
douleurs non soulagées par les opioïdes, celle-ci augmente malgré l’augmentation des opioïdes et
s’étendent au-delà de la douleur initiale et peuvent diffuser à l’ensemble du corps. La fréquence
de HIO cliniquement significative n’est pas bien connue chez un patient sous opioïdes au long
cours. Sa reconnaissance est primordiale et les cas cliniques rapportent sa disparition lors de
l’arrêt de l’opioïde.
3. Incidence de l’utilisation des opioïdes en pré-opératoire
Le pourcentage de patients qui reçoivent des opioïdes pour traiter des douleurs chroniques a
considérablement augmenté au cours de ces dernières années. Les cohortes américaines montrent
une prévalence importante de patients sous opioïdes en pré-opératoire, allant de 4,4 % à 23,8 %
selon la chirurgie. En France, nous retrouvons des chiffres similaires dans l’audit de 2018
ALGOSFAR. Parmi les 3000 patients inclus, 26 % ont une prescription d’opioïdes faibles en pré-
opératoire et 8 % d’opioïdes forts. Les chirurgies les plus concernées sont l’orthopédie avec 23,8
% de patients sous opioïdes [6, 7] et la neurochirurgie avec 17 %. L’analyse en sous-groupes
rapporte des profils de consommation très différents : la majorité (27 %) avait une utilisation
minimale, 7,7 % une utilisation intermittente et 2,7 % une consommation chronique [8]. Les
opioïdes les plus couramment utilisés aux Etats-Unis sont l’hydrocodone (59,4 %), le tramadol
(21,2 %) et le chlorhydrate d'oxycodone (18,3 %) [7]. L’usage du tabac, la consommation de
drogues illicites, l’intensité de la douleur, la dépression, ainsi qu’une plus grande insatisfaction à

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l’égard de la vie étaient associés de manière indépendante à la consommation d'opioïdes en pré-
opératoire [7].
4. Quelles sont les conséquences de l’utilisation préopératoire d’opioïdes ?
Cette consommation préopératoire d’opioïdes a des conséquences directes sur la récupération
postopératoire. Il a été rapporté une plus grande vulnérabilité à la douleur, à la fois en pré-
opératoire avec une hyperalgésie à des stimuli expérimentaux en dehors de la zone opérée, mais
également en postopératoire immédiat avec une plus grande consommation de morphiniques en
salle de réveil et des scores douloureux plus importants [9]. Chez les patients ayant une douleur
chronique sous opioïdes au long cours en pré-opératoire, il a été observé une trajectoire
douloureuse décalée vers le haut en intensité sur les 15 premiers jours postopératoires [10] par
rapport au patient douloureux chronique sans prise d’opioïdes. Cette hyperalgésie est observée
non seulement avec des opioïdes forts, mais également avec des opioïdes faibles [9]. L'utilisation
d'opioïdes en pré-opératoire augmente non seulement la sévérité de la douleur aiguë
postopératoire, mais augmente également le risque de chronicisation de la douleur postopératoire
d’un facteur 2 [11]. Plusieurs études ont rapporté des résultats de chirurgie plus médiocres chez
les patients consommant des opioïdes en pré-opératoire, notamment après chirurgie du rachis [12-
14] et en orthopédie [15]. Dans la chirurgie du canal lombaire étroit et les discectomies
cervicales, les patients sous opioïdes en pré-opératoire présentaient des succès cliniques moindres
en termes de douleur postopératoire, de consommation d’antalgiques, de niveau d’activité

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physique, de qualité de vie et de reprise de travail [12, 14, 16]. Cependant, les patients qui
parviennent à diminuer leur consommation d'opioïdes avant chirurgie d’arthroplastie (diminution
de 50 % de la dose) ont des résultats cliniques sensiblement améliorés, comparables aux patients
qui ne prennent pas d'opioïdes [17].
L’analyse d’une base de données américaine de plus de 16 millions de patients opérés de
chirurgies majeures rapporte un taux de complications plus élevé chez les 94 903 patients (0,6 %)
dépendants à la morphine en pré-opératoire. La durée de séjour est allongée de 2 jours (6 jours
versus 4 jours), le taux de réadmission est augmenté (11.1 % versus 9,1 %), en particulier les
réadmissions pour infections qui augmentent de 142 %. D’autres travaux ont montré également
une augmentation du taux de reprises après pose de prothèses en orthopédie [18], ainsi qu’une
augmentation des réadmissions pour cause de douleurs [19]. Globalement, le coût des
hospitalisations est augmenté chez les patients sous opioïdes en pré-opératoire [20]. L’ensemble
de ces complications sont dose-dépendantes [20]. Enfin, un mésusage des opioïdes en pré-
opératoire est également associé à une augmentation de complications lors du séjour chirurgical
[21], ainsi qu’un taux d’overdose passant de 0,1 à 1 % durant l’hospitalisation [20] [22]. La
toxicomanie aux opioïdes en pré-opératoire est le facteur prédictif le plus puissant de l’overdose
aux opioïdes en post-opératoire (OR 14,8).
5. Quelle est la prise en charge optimale de patients sous opioïdes en préopératoire ?
Compte tenu des nombreuses conséquences postopératoires néfastes de la prise d’opioïdes en
préopératoire, de nombreux experts ont proposé le sevrage préopératoire en opioïdes. Cependant,
cette position extrême ne repose pas sur suffisamment d’arguments scientifiques pour affirmer

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que le sevrage préopératoire permettrait une réversibilité de ces conséquences. D’autre part, c’est
oublier que cette prise d’opioïdes concerne une population plus fragile de patients, en proie à des
douleurs chroniques dont l’intensité a mené à une prescription médicale d’opioïdes. Ensuite, c’est
méconnaître la difficulté de la tâche du sevrage en opioïdes chez un patient douloureux. Cette
réduction nécessite à la fois du temps qu’on a trop peu souvent en préopératoire, ainsi qu’un
investissement médical important mobilisant des professionnels de différentes disciplines. Si
cette approche peut s’envisager chez certains patients avec des profils bien particuliers
(hyperalgésie aux opioïdes, traitement inefficace, mésusage ou addiction), elle ne correspond pas
à la majorité des patients vus en consultation d’anesthésie. Un avis trop tranché sur la question
sans les moyens d’y parvenir serait contreproductif. Cependant, la réflexion menée outre-
Atlantique a conduit à la publication de nombreux avis d’experts et de recommandations sur
l’optimisation de la prise en charge périopératoire des patients sous opioïdes [23]. Les principaux
points sont résumés ci-dessous.
I. Définir le profil du patient
Plusieurs définitions de consommateurs d’opioïdes chroniques sont retrouvées dans la littérature.
Ces définitions prennent en compte à la fois la durée de consommation et la quantité exprimée en
« équivalent morphine ». La définition de Edlund (> 120 mg/j pendant > 91 jours) présente la
valeur prédictive la plus élevée pour prédire la consommation d'opioïdes en postopératoire [24].
Pour d’autres, la catégorisation des consommateurs d’opioïdes est plus stricte et se divise en 3
profils : 1) patients naïfs aux opioïdes (pas de consommation d’opioïdes dans les 3 mois
précédents la chirurgie), 2) patients exposés aux opioïdes (dose < 60 mg/j dans les 3 mois

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précédant la chirurgie), 3) patients tolérants aux opioïdes (dose ≥ 60 mg/j dans les 7 jours
précédant la chirurgie [23]. D’autres éléments sont également informatifs tels que le type de
prise (ponctuelle, intermittente ou chronique) ainsi que l’évolution dans le temps de
l’augmentation des doses. Le tableau clinique d’un patient avec une posologie stable pendant
plusieurs mois avec une douleur maitrisée n’est absolument pas le même que celui d’un patient
avec des augmentations de doses accompagnées de douleurs non soulagées voire augmentées.
Enfin, il est important de s’intéresser à l’étiologie de la douleur pour laquelle les opioïdes sont
prescrits. La présence de douleurs diffuses ou multiples dont l’origine est mal comprise doit faire
évoquer un tableau d’hyperalgésie diffuse induite par les opioïdes. Enfin, l’association de
comorbidités psychiatriques et/ou la présence de mésusage ou d’addiction à d’autres substances
(alcool, tabac) sont des facteurs importants de majoration du risque lié au patient (Tableau 2). Il
existe des outils de dépistage du mésusage aux opioïdes. Le POMI est validé en français et son
utilisation est simple (Tableau 3).
II. Information et éducation
L’éducation préopératoire individualisée est importante afin de promouvoir des attentes
communes en matière de gestion de la douleur. La période périopératoire est un moment
privilégié pour sensibiliser le patient aux bénéfices et risques de l’utilisation des opioïdes au long
cours. Une étude a montré le bénéfice d’anticiper l’arrêt des opioïdes en postopératoire. Les
patients qui étaient informés qu’ils recevraient des opioïdes en postopératoire pour une durée
limitée étaient plus nombreux à interrompre le traitement que ceux qui ne recevaient pas
d’information [25].

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III. Optimisation psychologique
Aucune étude n'a été retrouvée pour mesurer l'impact des traitements psychologiques sur les
résultats périopératoires de patients sous opioïdes en préopératoire. Cependant, la présence de
problèmes psychosociaux complexes et la fréquente association de comorbidités psychiatriques
telles que la dépression, le stress post-traumatique, l’anxiété, les personnalités limites chez le
patient sous traitement chronique aux opioïdes sont des éléments laissant penser que ces patients
pourraient bénéficier d’une prise en charge psychologique préopératoire. Des techniques ciblées
pour améliorer la résilience et les stratégies d’adaptation pourraient diminuer l’augmentation
d’opioïdes en postopératoire, l’automédication ou encore la prise d’opioïdes pour des raisons
autres que la douleur.
IV. Consultation spécialisée en douleur chronique
Il est recommandé d’adresser les patients les plus à risque vers une consultation spécialisée
douleur au mieux en préopératoire, dans tous les cas en postopératoire. Des consultations
douleurs multidisciplinaires périopératoires se sont développées au Canada et dans les pays
scandinaves, et sont des exemples d’organisation du périopératoire réussi. Ces consultations dites
« transitional pain clinic » proposent aux patients une prise en charge multidisciplinaire en amont
de la chirurgie jusqu’à la récupération complète [26] ; leurs objectifs sont d’individualiser la prise
en charge afin d’améliorer la récupération, d’éviter la chronicisation de la douleur et de
poursuivre les opioïdes au long cours.
V. Analgésie multimodale périopératoire

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L’analgésie multimodale doit être largement utilisée afin de diminuer la consommation
d’opioïdes en postopératoire et les effets secondaires. Les associations d’analgésiques non
opioïdes, notamment la combinaison de deux analgésiques avec en particulier les anti-
inflammatoires, apportent l’épargne morphinique la plus importante [27]. L’analgésie
locorégionale reste la technique la plus efficace pour gérer la douleur aiguë postopératoire,
surtout la douleur déclenchée par le mouvement. Nous ne disposons pas de preuve concernant
son bénéfice chez des patients sous opioïdes au long cours, mais son utilisation chez ces patients
repose sur le bon sens clinique. Une littérature de plus en plus abondante semble confirmer que
les techniques d’analgésie locorégionale préviendraient le développement des douleurs
chroniques postopératoires [28]. Enfin, dans les populations « opioïdes dépendantes », le bénéfice
de la kétamine a été évalué dans trois essais randomisés dans différents types de chirurgies
(orthopédique, chirurgie du rachis et lithotripsie) [29-31] et son utilisation semble apporter un
bénéfice important dans cette population plus vulnérable.
VI. Gestion des opioïdes en périopératoire
La consommation d’opioïdes préopératoire est un facteur de risque de vulnérabilité ; les dernières
recommandations douleur de la SFAR insistent sur ce point. Néanmoins, il n’est pas recommandé
d’arrêter un traitement par opioïdes en préopératoire. Le traitement doit être poursuivi aux mêmes
doses jusqu’au matin de l’intervention et après l’intervention. Si la prise orale est compromise en
postopératoire, les doses équianalgésiques par voie intraveineuse sont proposées. En complément,
des opioïdes à courte durée sont prescrits pour les douleurs postopératoires. Un suivi
individualisé doit idéalement être proposé. L’analgésie multimodale reste la prise en charge la
plus adaptée. Elle a montré l’épargne morphinique la plus importante [32]. Une utilisation très

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large de l’analgésie locorégionale est à favoriser. Enfin, deux cas de figures peuvent se présenter :
dans le premier cas, l’intervention chirurgicale traite la cause des douleurs, ainsi, l’objectif est
une décroissance en opioïdes avec « zéro opioïdes » à court terme ; dans le second cas, la prise
d’opioïdes au long cours n’a pas de lien avec la chirurgie, et l’objectif ici est un retour rapide à la
dose préopératoire. Dans tous les cas, si ces objectifs ne sont pas atteints à la sortie du patient, un
suivi est à organiser, au mieux en consultation spécialisée douleur. Enfin, la prescription
d’opioïdes à la sortie de l’hôpital doit être adaptée à l’intensité et la durée de la douleur attendue
par la chirurgie. Il faut éviter des prescriptions d’un nombre de boîtes non en adéquation avec la
consommation. Une demande de seconde prescription dans les suites postopératoires doit être
considérée comme un signal d’alarme et nécessite une évaluation précise de la demande. Les
patients à haut risque devraient pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée en centre
d’évaluation de la douleur. Il est important d’anticiper la sortie du patient et d’entrer en contact
avec le médecin prescripteur d’opioïdes en ambulatoire.
6. Conclusion
Environ un patient sur quatre est sous opioïdes en préopératoire. Ces patients sont plus
vulnérables à la douleur, ils ont des résultats chirurgicaux plus médiocres et un taux de
complications plus important. Ces patients doivent être détectés en préopératoire et leur profil de
consommation doit être établi. Les patients à plus haut risque sont ceux qui consomment plus de
120 mg de morphine équivalent par jour depuis plus de trois mois. L’association de comorbidités
psychiatriques et/ou une addiction associée sont des facteurs de risque de complications
postopératoires. Il est recommandé d’adresser ces patients en consultation douleur.

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Il est important d’anticiper la sortie du patient et d’entrer en contact avec le médecin prescripteur
d’opioïdes en ambulatoire

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Tableau 1 : Facteurs de risques de mésusages les plus fréquemment répertoriés dans la littérature
Les facteurs de risques sont les suivants :
_ âge jeune ;
_ sexe masculin ;
_ maladie psychiatrique présente au moment de la prescription ;
_ problèmes légaux et comportementaux chez les hommes ;
_ antécédent de mésusage de substance ;
_ antécédent d'addiction à l'alcool ;
_ tabagisme actif ;
_ consommation de produits illicites ;
_ prescription d'opioïdes faibles > 1 DDD/j avant opioïdes forts.
DDD : defined daily dose correspond à la posologie quotidienne indiqué définie par l'OMS
http://www.whocc.no/ddd). Par exemple pour le tramadol le DDD est de 300 mg/jour.
Tableau 2 : Opioïdes en préopératoire : Quels sont les patients à haut risque ?
Posologie des opioïdes Comorbidité psychiatrique Addictions Douleur
Durée > 3 mois
Dose > 60 mg/j
Augmentation rapide
Mésusage des opioïdes
Dépression
Anxiété
Stress post-traumatique
Personnalité limite
Alcool
Tabac
Diffuse
Multiples
Origine mal précisée
Tableau 3 : Questionnaire POMI (Prescription Opioid Misuse Index)
1) Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments (c’est-à-dire une dose plus importante) que ce
qui vous est prescrit ?
2) Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments (c’est-à-dire de raccourcir le temps
entre deux prises) que ce qui vous est prescrit ?
3) Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt que prévu ?
4) Vous arrive-t-il de vous sentir bien ou de « planer » après avoir pris votre médicament
antalgique ?
5) Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique pour vous aider à faire face ou à
surmonter des problèmes autres que la douleur ?

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6) Vous est-il est arrivé de consulter plusieurs médecins y compris les services d’urgence pour
obtenir vos médicaments antalgiques ?
Plus d’une réponse « Oui » classifie l’individu ayant un comportement addictif débutant

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Références
1. Clarke, H., et al., Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery:
population based cohort study. BMJ, 2014. 348: p. g1251.
2. Fuzier, R., et al., Analgesic drug consumption increases after knee arthroplasty: a
pharmacoepidemiological study investigating postoperative pain. Pain, 2014. 155(7): p.
1339-45.
3. Sun, E.C., et al., Incidence of and Risk Factors for Chronic Opioid Use Among Opioid-
Naive Patients in the Postoperative Period. JAMA Intern Med, 2016. 176(9): p. 1286-93.
4. Hider-Mlynarz, K., P. Cavalie, and P. Maison, Trends in analgesic consumption in
France over the last 10 years and comparison of patterns across Europe. Br J Clin
Pharmacol, 2018. 84(6): p. 1324-1334.
5. Rolland, B., et al., [Misuse and dependence on prescription opioids: Prevention,
identification and treatment]. Rev Med Interne, 2017. 38(8): p. 539-546.
6. Jiang, X., et al., Chronic Opioid Usage in Surgical Patients in a Large Academic Center.
Ann Surg, 2017. 265(4): p. 722-727.
7. Hilliard, P.E., et al., Prevalence of Preoperative Opioid Use and Characteristics
Associated With Opioid Use Among Patients Presenting for Surgery. JAMA Surg, 2018.
153(10): p. 929-937.
8. Vu, J.V., et al., Classifying Preoperative Opioid Use for Surgical Care. Ann Surg, 2018.
9. Hina, N., et al., Hyperalgesia induced by low-dose opioid treatment before orthopaedic
surgery: An observational case-control study. Eur J Anaesthesiol, 2015. 32(4): p. 255-61.
10. Chapman, C.R., et al., Postoperative pain trajectories in chronic pain patients undergoing
surgery: the effects of chronic opioid pharmacotherapy on acute pain. J Pain, 2011.
12(12): p. 1240-6.
11. VanDenKerkhof, E.G., et al., Impact of perioperative pain intensity, pain qualities, and
opioid use on chronic pain after surgery: a prospective cohort study. Reg Anesth Pain
Med, 2012. 37(1): p. 19-27.
12. Lee, D., et al., Preoperative Opioid Use as a Predictor of Adverse Postoperative Self-
Reported Outcomes in Patients Undergoing Spine Surgery. J Bone Joint Surg Am, 2014.
96(11): p. e89.
13. Jonsson, B., Patient-related factors predicting the outcome of decompressive surgery.
Acta Orthop Scand Suppl, 1993. 251: p. 69-70.
14. Faour, M., et al., Preoperative Opioid Use: A Risk Factor for Poor Return to Work Status
After Single-level Cervical Fusion for Radiculopathy in a Workers' Compensation Setting.
Clin Spine Surg, 2018. 31(1): p. E19-E24.
15. Morris, B.J., et al., Preoperative opioid use associated with worse outcomes after
anatomic shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg, 2016. 25(4): p. 619-23.
16. Lawrence, J.T., et al., Preoperative narcotic use as a predictor of clinical outcome:
results following anterior cervical arthrodesis. Spine (Phila Pa 1976), 2008. 33(19): p.
2074-8.
17. Nguyen, L.C., D.C. Sing, and K.J. Bozic, Preoperative Reduction of Opioid Use Before
Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty, 2016. 31(9 Suppl): p. 282-7.

SFAR - Le Congrès
18. Jain, N., et al., Prediction of Complications, Readmission, and Revision Surgery Based on
Duration of Preoperative Opioid Use: Analysis of Major Joint Replacement and Lumbar
Fusion. J Bone Joint Surg Am, 2019. 101(5): p. 384-391.
19. Dasinger, E.A., et al., Preoperative opioid use and postoperative pain associated with
surgical readmissions. Am J Surg, 2019.
20. Gupta, A., et al., Opioid Abuse or Dependence Increases 30-day Readmission Rates after
Major Operating Room Procedures: A National Readmissions Database Study.
Anesthesiology, 2018. 128(5): p. 880-890.
21. Menendez, M.E., D. Ring, and B.T. Bateman, Preoperative Opioid Misuse is Associated
With Increased Morbidity and Mortality After Elective Orthopaedic Surgery. Clin Orthop
Relat Res, 2015. 473(7): p. 2402-12.
22. Cauley, C.E., et al., Predictors of In-hospital Postoperative Opioid Overdose After Major
Elective Operations: A Nationally Representative Cohort Study. Ann Surg, 2017. 265(4):
p. 702-708.
23. Edwards, D.A., et al., American Society for Enhanced Recovery and Perioperative
Quality Initiative Joint Consensus Statement on Perioperative Management of Patients on
Preoperative Opioid Therapy. Anesth Analg, 2019.
24. Oleisky, E.R., et al., Comparing different chronic preoperative opioid use definitions on
outcomes after spine surgery. Spine J, 2019.
25. Holman, J.E., et al., The effect of preoperative counseling on duration of postoperative
opiate use in orthopaedic trauma surgery: a surgeon-based comparative cohort study. J
Orthop Trauma, 2014. 28(9): p. 502-6.
26. Clarke, H., Transitional Pain Medicine: novel pharmacological treatments for the
management of moderate to severe postsurgical pain. Expert Rev Clin Pharmacol, 2016.
9(3): p. 345-9.
27. Martinez, V., et al., Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic
review with network meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth, 2017. 118(1): p.
22-31.
28. Zhou, J., et al., Efficacy and safety of multimodal analgesic techniques for preventing
chronic postsurgery pain under different surgical categories: a meta-analysis. Sci Rep,
2017. 7(1): p. 678.
29. Dahi-Taleghani, M., et al., Effect of intravenous patient controlled ketamine analgesiaon
postoperative pain in opium abusers. Anesth Pain Med, 2014. 4(1): p. e14129.
30. Gharaei, B., et al., Opioid-sparing effect of preemptive bolus low-dose ketamine for
moderate sedation in opioid abusers undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy: a
randomized clinical trial. Anesth Analg, 2013. 116(1): p. 75-80.
31. Loftus, R.W., et al., Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in
opiate-dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery.
Anesthesiology, 2010. 113(3): p. 639-46.
32. Memtsoudis, S.e.a., Association of Multimodal Pain Management Strategies with
Perioperative Outcomes and Resource Utilization. . Anesthesiology. March 2018.
anesthesiology, 2018. in press.

SFAR - Le Congrès
Conférence IDE

1
Patient neurolésé : Quels sont les objectifs de prise en
charge préhospitalière ?
Delphine Hugenschmitt1
, Karim Tazarourte2
1
IDE SAMU 69, CHU Edouard Herriot, 3 place d’arsonval, 69003 Lyon, France
2
Professeur des Universités, Praticien Hospitalier. EA Université Lyon 1, Département de
médecine d’urgence, CHU Edouard Herriot, 3 place d’arsonval, 69003 Lyon, France
Auteur correspondant :
Pr Karim Tazarourte
Email : karim.tazarourte@chu-lyon.fr
Conflits d’intérêts : Aucun
Points Essentiels
• La gravité d’un neurolésé se juge par son niveau d’état de conscience. Un score de
Glasgow < 9 traduit un traumatisme crânien grave.
• Tout traumatisme crânien grave doit être pris en charge par une équipe médicale
spécialisée (SAMU) et adressée le plus rapidement possible en centre spécialisé en
traumatologie.
• Le contrôle de la pression artérielle est crucial avec pour objectif une PAS > 110
mmHg.
• L’intubation trachéale est nécessaire et justifie une induction à séquence rapide.
• Il faut monitorer le CO2 expiré lors de la ventilation mécanique.
• La présence d’une mydriase aréactive justifie l’emploi d’une osmothérapie (Mannitol
20 %, ou sérum salé hypertonique).

2
Un traumatisme crânien grave (TCG) est défini par un patient traumatisé crânien présentant
un score de Glasgow (GCS) inférieur ou égal à 8. Un tel patient ne répond pas aux ordres
simples et les réflexes protégeant ses voies aériennes font défaut (Tableau 1).
De tous les types de traumatisme [1], le traumatisme crânien est celui qui bénéficie le plus
d’un accueil standardisé en centre spécialisé, le plus rapidement possible [2-5].
Le contrôle de l’hémodynamique et de la ventilation sont les deux axes des soins immédiats.
De nombreux articles témoignent de l’importance de l’aggravation du pronostic neurologique
après un seul épisode d’hypotension dans les premières heures [6-10]. En pré-hospitalier, la
pression artérielle doit être contrôlée toutes les 5 minutes. Les études recommandent
d'interdire toute hypotension et fixe le seuil de pression artérielle systolique (PAS) au-dessous
duquel il ne faut pas descendre à 110 mmHg [11-13].
La prévention de toute hypotension artérielle est essentielle les premières heures : pas
d’hypnotiques hypotenseurs à l’induction, sédation continue plutôt qu’itérative, lutte contre
l’hypovolémie si nécessaire, ventilation contrôlée avec pression positive intermittente basse
pour ne pas gêner le retour veineux [14-16]. Le traitement en cas d’hypotension doit être très
rapide et les catécholamines, phényléphrine et/ou noradrénaline, sont le traitement le plus
efficace, en attendant l'effet éventuel d'autres traitements comme la diminution de la sédation,
des modifications des paramètres ventilatoires et/ou l’expansion volémique. L'administration
de catécholamines peut se faire par une voie veineuse périphérique jusqu'à la pose d’une voie
centrale au déchoquage.
Le contrôle des voies aériennes est une priorité. Dans des mains expérimentées, l'intubation
préhospitalière diminue la mortalité [17-19]. La pression artérielle partielle en CO2 (PaCO2),
reliée à la ventilation alvéolaire, exerce un contrôle étroit de la vasoréactivité artériolaire
cérébrale. L'hypocapnie, vasoconstrictrice, est un facteur ischémie cérébrale [20,21]. La
surveillance du CO2 expiré (EtCO2) chez les patients intubés après traumatisme crânien
apparaît primordiale, pour certifier du bon emplacement de la sonde d’intubation, pour
rechercher une PaCO2 dans les limites de la normale et pour surveiller en continue une chute
importante du débit cardiaque en cas, par exemple, d’hypovolémie profonde [22-24]. Une
EtCO2 autour de 30-35 mmHg semble être une recommandation raisonnable.
L’apparition d’une mydriase aréactive traduit le plus souvent un défaut de pression de
perfusion cérébrale par élévation de la pression intracrânienne (PIC). L’administration d’une

SFAR - Le Congrès
Conférence IDE

3
osmothérapie avec Mannitol 20 % 200 ml peut permettre de restaurer transitoirement une
hémodynamique cérébrale en réduisant la PIC [25].
Références :
1. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. A
national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med. 2006 Jan
26;354(4):366–78.
2. Fuller G, Pallot D, Coats T, Lecky F. The effectiveness of specialist neuroscience care
in severe traumatic brain injury: a systematic review. Br J Neurosurg. 2014 :452–60.
3. Jourdan C, Bosserelle V, Azerad S, Ghout I, Bayen E, Aegerter P, et al. Predictive
factors for 1-year outcome of a cohort of patients with severe traumatic brain injury (TBI):
results from the PariS-TBI study. Brain Inj. 2013:1000–7.
4. Patel HC, Bouamra O, Woodford M, King AT, Yates DW, Lecky FE, et al. Trends in
head injury outcome from 1989 to 2003 and the effect of neurosurgical care: an observational
study. Lancet. 2005 :1538–44.
5. Härtl R, Gerber LM, Iacono L, Ni Q, Lyons K, Ghajar J. Direct transport within an
organized state trauma system reduces mortality in patients with severe traumatic brain injury.
J Trauma. 2006 :1250–1256.
6. Fuller G, Hasler RM, Mealing N, Lawrence T, Woodford M, Juni P, et al. The
association between admission systolic blood pressure and mortality in significant traumatic
brain injury: a multi-centre cohort study. Injury. 2014 :612–7.
7. Hasler RM, Nüesch E, Jüni P, Bouamra O, Exadaktylos AK, Lecky F. Systolic blood
pressure below 110 mmHg is associated with increased mortality in penetrating major trauma
patients: Multicentre cohort study. Resuscitation. 2012 :476–81.
8. Reisner A, Chen X, Kumar K, Reifman J. Prehospital heart rate and blood pressure
increase the positive predictive value of the glasgow coma scale for high-mortality traumatic
brain injury. J Neurotrauma. 2014 :906–13.
9. Manley G, Knudson MM, Morabito D, Damron S, Erickson V, Pitts L. Hypotension,

4
hypoxia, and head injury: frequency, duration, and consequences. Arch Surg Chic Ill 1960.
2001:1118–23.
10. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM, et al.
The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma.
1993 :216–22.
11. Berry C, Ley EJ, Bukur M, Malinoski D, Margulies DR, Mirocha J, et al. Redefining
hypotension in traumatic brain injury. Injury. 2012 :1833–7.
12. Butcher I, Maas AIR, Lu J, Marmarou A, Murray GD, Mushkudiani NA, et al.
Prognostic value of admission blood pressure in traumatic brain injury: results from the
IMPACT study. J Neurotrauma. 2007 :294–302.
13. Brenner M, Stein DM, Hu PF, Aarabi B, Sheth K, Scalea TM. Traditional systolic
blood pressure targets underestimate hypotension-induced secondary brain injury. J Trauma
Acute Care Surg. 2012 :1135–9.
14. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen
C, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation.
Circulation. 2004 :1960–5.
15. Pepe PE, Lurie KG, Wigginton JG, Raedler C, Idris AH. Detrimental hemodynamic
effects of assisted ventilation in hemorrhagic states. Crit Care Med. 2004 :S414–420.
16. Pepe PE, Roppolo LP, Fowler RL. Prehospital endotracheal intubation: elemental or
detrimental? Crit Care. 2015;19:121.
17. Bernard SA, Nguyen V, Cameron P, Masci K, Fitzgerald M, Cooper DJ, et al.
Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe
traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2010 :959–65.
18. Davis DP, Hoyt DB, Ochs M, Fortlage D, Holbrook T, Marshall LK, et al. The effect
of paramedic rapid sequence intubation on outcome in patients with severe traumatic brain
injury. J Trauma. 2003 :444–53.
19. Davis DP, Peay J, Serrano JA, Buono C, Vilke GM, Sise MJ, et al. The impact of
aeromedical response to patients with moderate to severe traumatic brain injury. Ann Emerg
Med. 2005 :115–22.

SFAR - Le Congrès
Conférence IDE

5
20. Coles JP, Fryer TD, Coleman MR, Smielewski P, Gupta AK, Minhas PS, et al.
Hyperventilation following head injury: effect on ischemic burden and cerebral oxidative
metabolism. Crit Care Med. 2007 :568–78.
21. Caulfield EV, Dutton RP, Floccare DJ, Stansbury LG, Scalea TM. Prehospital
hypocapnia and poor outcome after severe traumatic brain injury. J Trauma. 2009 :1577–
1582;
22. Dumont TM, Visioni AJ, Rughani AI, Tranmer BI, Crookes B. Inappropriate
prehospital ventilation in severe traumatic brain injury increases in-hospital mortality. J
Neurotrauma. 2010 :1233–41.
23. Maguire M, Slabbert N. Prehospital hypocapnia and poor outcome after severe
traumatic brain injury. J Trauma. 2010 :250
24. Davis DP, Koprowicz KM, Newgard CD, Daya M, Bulger EM, Stiell I, et al. The
relationship between out-of-hospital airway management and outcome among trauma patients
with Glasgow Coma Scale Scores of 8 or less. Prehospital Emerg Care. 2011 :184–92.
25. Geeraerts T, Velly L, Abdennour L, et al. Management of severe traumatic brain injury
(first 24 hours). Anaesth Crit Care Pain Med. 2018;37(2):171-186.
Figures, tableaux et légendes :

SFAR - Le Congrès
1
Place des infiltrations en analgésie periopératoire en
chirurgie thoraco-abdominale
Marc Beaussier1
, Abdel Ades1
, Guillaume Dufour1
1
Département d’anesthésie, Institut Mutualiste Montsouris, 42 Boulevard Jourdan, 75014
Paris, France
Correspondance :
Pr Marc Beaussier
marc.beaussier@imm.fr
Conflits d’intérêts :
Marc Beaussier : consultant pour les laboratoires AGUETTANT
Abdel Ades et Guillaume Dufour n’ont pas de conflits d’intérêt en relation avec le sujet
Points essentiels
• L’évolution de l’analgésie loco-régionale se fait vers des techniques plus sélectives,
ciblées sur la zone opératoire, et qui n’entravent pas la récupération postopératoire.
L’infiltration cicatricielle répond à ce cahier des charges.
• L’infiltration consiste à procurer une analgésie pariétale localisée au site même de la
chirurgie. Elle peut être pratiquée en injection unique ou en administration prolongée
après mise en place de cathéters cicatriciels multiperforés.
• L’infiltration cicatricielle élimine la composante pariétale de la douleur postopératoire,
qui est majoritaire après chirurgie abdominale ou thoracique. Elle s’inscrit dans une
stratégie multimodale de la prise en charge de la douleur.
• L’infiltration est une technique simple, utilisable dans toutes les circonstances et
quasiment dénuée de risques. Son rapport bénéfice/risque est particulièrement
favorable. Elle s’adapte parfaitement au développement de la chirurgie mini-invasive
et de la prise en charge ambulatoire.
• L’infiltration continue avec mise en place d’un cathéter cicatriciel permet d’élargir
l’éventail des indications de l’infiltration à des actes chirurgicaux plus lourds. Son
bénéfice analgésique est clairement montré dans toutes les chirurgies de la paroi
thoraco-abdominale.

SFAR - Le Congrès
2
• Par l’analgésie et la réduction de la consommation de morphine, l’infiltration continue
d’anesthésique local peut avoir des répercussions bénéfiques sur la convalescence des
patients.
• La mise à disposition prochainement sur le marché français d’anesthésiques locaux de
très longues durées d’action (bupivacaine encapsulée), couvrant les premiers jours
postopératoires, représentera une avancée importante dans le domaine de l’infiltration
cicatricielle.
Grâce aux effets combinés des progrès dans les prises en charges chirurgicales et
anesthésiques, ces dernières années ont été marquées par le développement de procédures
opératoires de moins en moins invasives, permettant une récupération postopératoire
accélérée et une réduction de la morbidité postopératoire et des durées de séjours. Le
développement de la chirurgie ambulatoire représente l’évolution ultime de ces avancées. Ces
procédures de « récupération améliorée » (RAAC), initialement développées autour de la
chirurgie digestive, se sont désormais étendues à pratiquement toutes les disciplines
chirurgicales [1].
Parmi l’ensemble des paramètres qui permettent la mise en place de la RAAC, la
prise en charge de la douleur postopératoire (DPO) occupe une place majeure. Outre le
confort et la satisfaction des patients, la DPO induit de façon directe une réaction endocrino-
métabolique, entrave la mobilisation et augmente indirectement la morbidité postopératoire
par les effets secondaires des antalgiques, en particulier opiacés. Acteullement, l’enjeu est
donc de proposer des techniques analgésiques efficaces, notamment sur les douleurs induites
par la mobilisation, et qui interfèrent le moins possible avec la reprise de l’autonomie des
patients [2].
L’analgésie loco-régionale (ALR) occupe une place particulière dans la prise en
charge de la DPO. Elle procure une très grande efficacité analgésique en couvrant
parfaitement les douleurs induites par la mobilisation. Elle diminue le recours aux antalgiques
morphiniques et pourrait prévenir la chronicisation de la douleur [2].
L’ALR a considérablement évolué pour être de plus en plus ciblée sur le site
opératoire, pour être moins risquée, mieux tolérée et applicable à tous les patients, même les
plus fragiles [2]. Dans ce cadre, l’infiltration d’anesthésique local sur le site opératoire occupe
une place de plus en plus importante dans les protocoles analgésiques.

SFAR - Le Congrès
3
L’objectif de ce chapitre est de faire une mise au point sur la place des infiltrations
locales pour l’analgésie après chirurgie abdominale et thoracique.
Généralités sur l’intérêt des infiltrations
L’infiltration correspond à l’injection d’un agent analgésique (le plus souvent un
anesthésique local) dans un espace sous-cutané, musculo-aponévrotique ou encore dans une
séreuse, à proximité immédiate du site opératoire. La dénomination actuelle reprend cette
notion en évoluant vers l’appellation « infiltration du site opératoire » (ISO ou Surgical Site
Infusion pour les anglophones). Son efficacité est basée sur une diffusion la plus large
possible du produit et sur le blocage des terminaisons nerveuses les plus distales,
généralement issues de troncs distincts dont les territoires d’innervation se recouvrent.
Le concept de l’infiltration est basé sur la reconnaissance physiopathologique de la
douleur pariétale (incisionnelle) comme une composante importante de la DPO globale. Ceci
est particulièrement vrai pour les chirurgies abdominales et thoraciques. Après chirurgie
thoracique la DPO est liée à l’incision cutanée, à la plèvre, aux articulations costovertebrales,
à l’incision musculaire et aux lésions des nerfs intercostaux, le parenchyme pulmonaire
n’ayant pas d’innervation sensitive viscérale [3]. Il en est de même après chirurgie viscérale,
où il a été montré une différenciation entre l’innervation sensitive somatique et viscérale, cette
dernière étant principalement liée à l’inflammation péritonéale [4]. Ainsi, après
cholécystectomie par coelioscopie, la douleur la plus intense sur les premières heures
postopératoires est celle liée aux orifices de trocarts [5,6].
Cette douleur incisionnelle possède des caractéristiques propres [7] et des voies de
conduction et d’intégration encéphalique distinctes [8]. Il est donc légitime d’y appliquer des
moyens de contrôle adaptés.
L’ISO s’intègre dans le concept d’ « analgésie multimodale ». Concomitamment au
bénéfice sur l’intensité douloureuse, elle permet de réduire la consommation d’opiacés, dont
on sait qu’ils entraînent de nombreux effets indésirables retentissant sur la convalescence des
patients.
La principale propriété des anesthésiques locaux est de bloquer de façon transitoire la
transmission du message douloureux à partir des terminaisons nociceptives. Injectés
localement dans une cicatrice chirurgicale, leur action dépasse toutefois ce cadre. Par un effet
anti-inflammatoire, les anesthésiques locaux vont contribuer à limiter les phénomènes d’auto-

SFAR - Le Congrès
4
entretien de la douleur au niveau même de la lésion périphérique, responsables d’une
prolongation de la genèse pariétale des messages douloureux (hypersensibilisation
périphérique) [9]. Cette action va aboutir à réduire l’hypersensibilisation centrale, consécutive
à des phénomènes de plasticité neuronale au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière,
secondaire à une stimulation algique intense et prolongée. Il existe actuellement des
arguments cliniques pour penser que l’infiltration locale, même en injection unique, puisse
avoir un effet bénéfique durant une période dépassant largement la persistance du produit au
site d’administration. Chez des patients opérés de hernie inguinale, la réalisation d’une
infiltration ilio-inguinale avec une forte dose de ropivacaïne améliore considérablement la
douleur à la mobilisation et réduit la consommation d’antalgiques jusqu’au 7ème
jour
postopératoire [10]. Après chirurgie mammaire avec curage axillaire [11], l’infiltration locale
a un effet sur la douleur au site opératoire encore significatif plusieurs semaines après la
chirurgie.
Les indications des infiltrations cicatricielles en injection unique
Les techniques d’infiltrations cicatricielles en injection unique sont parfaitement
adaptées à couvrir les douleurs liées aux cicatrices de petites tailles et/ou de chirurgies pour
lesquelles la DPO est d’intensité modérée et de courte durée.
L’intérêt de l’infiltration cicatricielle en chirurgie de paroi, notamment pour la hernie,
inguinale a été montré depuis très longtemps [12]. L’efficacité pourrait être supérieure à celle
du TAP bloc, du fait de la meilleure couverture des afférences controlatérales et
génitofémorales [13].
Cette technique est également parfaitement bien adaptée aux orifices de trocarts après
chirurgie coelioscopique. Elle figure dans toutes les recommandations pour la prise en charge
de la DPO après colectomie par coelioscopie [14]. Sur ce modèle, l’infiltration des orifices de
trocarts est aussi efficace que le TAP bloc, tant en terme d’efficacité analgésique que de
réduction de la consommation d’opiacés ou encore d’impact sur la convalescence [15].
Les mêmes conclusions s’appliquent à la cholécystectomie par voie coelioscopique. Ici
encore, l’infiltration des orifices de trocarts est une recommandation de pratique forte [16].
Son intérêt dans la prise en charge ambulatoire a été clairement démontré [17]. Comme pour
le modèle de la colectomie, l’infiltration des orifices de trocarts s’est montrée aussi efficace et
plus simple à réaliser que le TAP bloc [18].
Une controverse subsiste sur le bénéfice de l’instillation intrapéritonéale. En se basant
sur des arguments physiopathologiques soulignant le rôle important de l’irritation péritonéale

SFAR - Le Congrès
5
dans la douleur viscérale et la réaction inflammatoire postopératoire, l’administration locale
d’un anesthésique local semble pouvoir présenter un intérêt. Un bénéfice bien réel a été
montré après colectomie (que ce soit par laparotomie ou cœlioscopie) avec, outre le bénéfice
analgésique, un impact significativement positif sur la réhabilitation jusqu’au 7ème
jour
postopératoire [19]. Par une approche méta-analytique, il apparaît que le bénéfice est
supérieur après cœlioscopie qu’après laparotomie et plus important en chirurgie
gynécologique que digestive [20]. Dans une méta-analyse récente, regroupant 6 études de
haut grade méthodologique, la lidocaïne en intraperitonéal réduirait la consommation
d’opiacés postopératoire à H24 pour un niveau analgésique identique par rapport à
l’administration intraveineuse [21].
Pour la cholécystectomie par cœlioscopie, même si le bénéfice semble insuffisant pour
en faire une recommandation formelle [16], il semble que l’instillation intrapéritonéale soit
efficace [22] et puisse apporter un surcroît analgésique s’additionnant à celui procuré par
l’infiltration pariétale [23].
L’intérêt de l’infiltration cicatricielle en injection unique est nettement moindre pour
tout ce qui concerne les cicatrices de laparotomie pour une chirurgie intra-abdominale,
principalement à cause de la durée d’action limitée des anesthésiques locaux utilisés
actuellement. Toutefois, il est à noter que l’efficacité de cette infiltration cicatricielle sur les
douleurs après chirurgie abdominale sous-mésocolique ou après césarienne, semble
significative et au moins équivalente à celle du TAP bloc, avec toutefois une durée d’action
probablement un peu plus courte [24, 25]. De même après thoracotomie pour chirurgie de
l’œsophage, l’infiltration cicatricielle de ropivacaïne permet un meilleur contrôle de la DPO
avec un gain significatif en termes de réhabilitation postopératoire [26].
Cependant, même par un abord mini-invasif de videothoracotomie, l’infiltration cicatricielle
est moins efficace pour soulager la DPO que le bloc paravertébral dans cette indication [27].
La chirurgie de la paroi thoracique, principalement mammaire, regroupe un grand
nombre d’interventions différentes, dont certaines, telles les tumorectomies simples,
n’entraînent pas un niveau de douleur élevé, rendant difficile la mise en évidence d’un
bénéfique analgésique après injection unique. Cependant, le soulagement d’une douleur
cicatricielle même d’intensité modérée sur les premières heures postopératoires a un sens
clinique et l’infiltration dans ce contexte vaut d’être proposé [28]. La place de l’infiltration
cicatricielle n’a pas été évaluée par rapport à des blocs de diffusion tels que les PECs ou
Serratus, très efficaces, simples à réaliser et sûrs.

SFAR - Le Congrès
6
Où faut-il injecter l’anesthésique local ?
L’injection limitée aux berges de la cicatrice, c’est-à-dire dans un plan superficiel, est
souvent inefficace. Des données physiopathologiques récentes montrent que les douleurs
pariétales proviennent majoritairement des couches profondes musculo-aponévrotiques [29].
Pour ce qui concerne la chirurgie abdominale, le blocage des afférences issues du péritoine
pariétale est déterminant dans l’efficacité de l’infiltration. Il est donc préférable d’administrer
l’anesthésique local dans un plan plus profond que la seule couche sous-cutanée [30]. C’est le
cas en particulier pour l’analgésie après cure de hernie inguinale [31], hystérectomie
abdominale [32], césarienne [33] et toute la chirurgie abdominale par laparotomie médiane
[34].
Quel anesthésique local ?
Le choix d’un agent anesthésique local pour l’infiltration doit prendre en compte la
puissance, les propriétés vasomotrices du produit, qui conditionnent la résorption sanguine et
la durée d’action, ainsi que le potentiel de toxicité systémique. La lidocaïne, qui reste
largement utilisée par les équipes chirurgicales, doit être réservée aux infiltrations de
complément, lorsqu’un délai d’action court est souhaité. Sa durée d’action très courte limite
son intérêt. Actuellement, les produits les plus utilisés sont la bupivacaïne, la ropivacaïne et la
lévo-bupivacaïne. Par rapport à la bupivacaïne, la ropivacaïne présente l’intérêt d’avoir un
effet vasodilatateur moins marqué, permettant une persistance plus longue au site de
l’injection et une résorption sanguine plus étalée, ainsi qu’un seuil de toxicité systémique plus
élevé [35, 36]. En infiltration unique, la dose maximale recommandée de ropivacaïne est de
225 mg, correspondant à 30 ml de la forme à 0,75 %. Cette dose présente une bonne marge de
sécurité par rapport aux seuils de toxicité systémique [37]. Après injection cicatricielle, le pic
de concentration plasmatique se situe entre 30 et 60 min, ce qui témoigne d’une résorption
lente. La lévo-bupivacaïne a des effets vasculaires proches de ceux de la bupivacaïne [38] et
un seuil de toxicité systémique intermédiaire entre ceux de la bupivacaïne et de la
ropivacaïne. La dose maximale recommandée en injection unique est de 150 mg,
correspondant à 30 ml de la forme à 0,5 %. Les rapports d’équipotences entre ces 3 agents,
pour ce qui concerne l’infiltration, ne sont pas connus. Les études comparatives donnent des
résultats divergents et de nombreux biais méthodologiques ne permettent pas de conclure sur
ce point de façon scientifique. Toutefois, plusieurs études concluent à une efficacité similaire
entre la lévobupivacaïne et la bupivacaïne en infiltration cicatricielle [39-41].

SFAR - Le Congrès
7
Concernant l’administration continue, la ropivacaïne présente l’intérêt sur la
bupivacaïne et la lévo-bupivacaïne d’avoir une clairance plasmatique supérieure, réduisant le
risque d’accumulation du produit lors de perfusions prolongées [42].
L’impact des anesthésiques locaux sur la cicatrisation présente un intérêt tout
particulier pour les techniques d’infiltrations. Pour ce qui concerne l’injection unique, ou de
courte durée, il semble que les effets soient plutôt favorables sur la synthèse de collagène [43,
44]. Les conclusions sont plus controversées pour ce qui est de l’administration prolongée
[45]. Cependant, de nombreux biais méthodologiques ne permettent de conclure formellement
et il est montré dans les méta-analyses une plus faible incidence de complications locales chez
les patients ayant bénéficiés de l’infiltration continue cicatricielle [46].
La mise à disposition prochaine d’anesthésiques locaux de longue durée d’action, dont
certains sont déjà sur le marché en Amérique du nord et dans quelques pays d’Europe,
pourrait représenter une avancée considérable dans la pratique des infiltrations locales. Ces
molécules issues pour la plupart de la bupivacaïne procurent une analgésie théoriquement plus
longue qu’avec la molécule mère [47]. Après chirurgie colique, l’infiltration cicatricielle avec
la bupivacaïne encapsulée procure une analgésie prolongée et s’associe à un bénéfice sur la
réhabilitation des patients par rapport à un groupe ne bénéficiant pas d’infiltration [48]. Sur
les orifices de trocarts après hystérectomie coelioscopique, la bupivacaïne à libération
prolongée permet une analgésie de meilleure qualité que la bupivacaïne native après le
premier jour postopératoire [49]. Cependant, la durée d’action exacte de l’effet de la
bupivacaïne liposomale reste encore soumise à discussion. Dans un modèle d’infiltration en
chirurgie orthopédique du genou, elle ne semble pas présenter d’intérêt par rapport à la
ropivacaïne [50]. Après chirurgie gynécologique majeure, le bénéfice par rapport à la
bupivacaïne standard semble faible [51].
Quelles doses et quels volumes ?
Outre l’importance du volume administré, qui conditionne la diffusion la plus large
possible de l’anesthésique local, une relation dose-effet a été montrée pour toutes les
techniques d’infiltrations [52, 53]. Après injection unique de ropivacaïne en sous-cutané,
l’accroissement de la concentration utilisée améliore l’effet et la durée analgésique à volumes
identiques [54]. Ce paramètre doit être pris en compte car il est à l’origine de nombreux
résultats négatifs sur l’efficacité des infiltrations lorsque la dose utilisée est trop faible.

SFAR - Le Congrès
8
Infiltration continue cicatricielle (ICC)
L’intérêt des infiltrations en injection unique à l’aiguille est limité par l’intensité et
surtout par la durée de la douleur postopératoire. Ainsi, l’intérêt de l’injection unique sur une
grande cicatrice de chirurgie abdominale ou gynécologique reste discuté et apparaît peu
pertinent [55].
La possibilité de mettre en place un cathéter dans la cicatrice, en fin d’intervention,
permettant ainsi l’administration continue prolongée d’un anesthésique local, a étendu le
champ des indications d’infiltrations pariétales à la chirurgie « lourde » [56]. Dans ce
contexte, cette prolongation de l’analgésie offre également la possibilité d’influencer
positivement la convalescence des patients. Ceci en fait une technique désormais
recommandée dans le cadre de la prise en charge multimodale de la douleur après de
nombreux actes chirurgicaux.
Pour ce qui concerne la chirurgie abdominale, la démonstration initiale de l’intérêt
d’une perfusion prépéritonéale pour couvrir les douleurs après laparotomie [57] a été
confirmé par la publication récente de 2 méta-analyses [58, 59]. Dans la méta-analyse de
Mungroop et al., regroupant 29 études de haut grade méthodologique et 2059 patients, l’ICC
prépéritonéale après chirurgie abdominale par laparotomie procure un bénéfice analgésie au
repos à H24 de -1,1 cm [-1,79 à -0,41] sur échelle EVA et de -1,67 cm [-2,24 à -1,1] à la
mobilisation. L’effet analgésique sur les douleurs au repos est comparable à celui de la
péridurale, qui reste toutefois plus efficace sur les douleurs à la mobilisation durant les
premières heures postopératoires. Cependant, la moindre incidence d’effets indésirables
(instabilité hémodynamique, rétention urinaire) et la plus grande satisfaction des patients sont
des arguments largement en faveur de l’utilisation de l’ICC [58, 59]. Les mêmes conclusions
sont issues d’une autre méta-analyse récente portant sur la chirurgie hépatique [60], qui
pourrait elle-même être complétée par une étude randomisée contrôlée récemment publiée,
axée sur des paramètres de réhabilitation dans le cadre d’un programme RAAC et aboutissant
à la non-infériorité de l’ICC par rapport à la péridurale [61]. De même, il a été montré que
l’ICC présente un bénéfice analgésique significativement supérieur au TAP bloc pour les
laparotomies en chirurgie gynécologique [62]. Basé sur l’ensemble de ces études, l’ICC doit
occuper actuellement une place dans les stratégies analgésiques après toutes les chirurgies
abdominales par laparotomie réalisées dans le cadre d’une prise en charge RAAC [63].

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Une étude de haut grade méthodologique montre par ailleurs l’intérêt de l’ICC dans la
chirurgie de l’aorte abdominale par laparotomie (douleur à H24 sur échelle numérique simple
= 1.7 (1.2 - 2.2) dans le groupe péridurale versus 2.2 (1.7 - 2.7) dans le groupe ICC) [64].
Après lombotomie pour néphrectomie, l’ICC apporte un gain analgésique significatif,
bien qu’inférieure à la péridurale, et présente des effets bénéfiques sur les douleurs et la
récupération fonctionnelle à long terme (1 mois et 3 mois) [65]. Cette étude retrouve l’intérêt
de l’ICC dans cette chirurgie, comme cela avait été montré préalablement [66]. Après
cystectomie par laparotomie, l’ICC apporte un gain analgésique significatif et réduit la
réaction inflammatoire postopératoire par rapport à un groupe contrôle [67].
En revanche, l’ICC n’a pas montré de bénéfice significatif pour couvrir les douleurs de
l’incision pour extraction de pièce chirurgicale après colectomie par coelioscopie [68]. La
raison principale en est probablement le faible niveau de douleur observé chez ces patients
bénéficiant par ailleurs d’une analgésie multimodale.
Pour ce qui concerne la chirurgie thoracique, la péridurale ou le bloc paravertébral
restent les techniques analgésiques de référence [69]. Cependant, plusieurs travaux illustrent
l’intérêt analgésique de l’ICC [70-72]. Dans le travail de Rao et al., la douleur était
significativement diminuée d’environ 30 % par l’ICC (5,3±1,65 vs 3,7±1,52 sur une échelle
numérique pour les sujets contrôles (sans infiltration) versus ICC avec ropivacaïne à la 6ème
heure postopératoire (P<0,01) et 6,05±1,31 vs 4±0,85 à la 24ème heure postopératoire (P <
0.001)) [72].
En chirurgie cardiaque par sternotomie, l’intérêt de l’ICC a été bien documenté [73,
74]. Le bénéfice, outre l’analgésie, s’exprime par une réduction de la durée d’hospitalisation.
Il apparaît que le positionnement non pas directement dans la sternotomie, mais de part et
d’autres de la cicatrice, réalisant ainsi un bloc de diffusion continue des extrêmités distales
des nerfs intercostaux (bloc parasternal) puisse être également très efficace sans avoir à placer
du matériel directement sur le sternum [75]. Cette technique s’est montrée par ailleurs
efficace pour réduire l’incidence de complications respiratoires [76].
L’ICC a également fait la preuve de son intérêt analgésique dans la période
postopératoire immédiate et également sur les douleurs à long terme après mastectomie et
chirurgie de reconstruction mammaire [77, 78]. La mise en place d’une ICC sur le site
axillaire de curage ganglionnaire semble également avoir un gain analgésique significatif
[79].

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Bien qu’on ne dispose pas de travaux comparatifs stricts, il semble que le débit de
perfusion soit un paramètre déterminant dans l’efficacité de l’ICC. L’injection de débits
inférieurs à 5 ml/h ne peut couvrir efficacement la totalité d’une cicatrice de laparotomie et est
à l’origine d’échecs dans des indications, où par ailleurs des données préliminaires permettent
d’espérer un bénéfice important de l’infiltration cicatricielle continue. La majorité des travaux
ont utilisé la ropivacaïne à 0,2 %. Augmenter la concentration d’anesthésiques locaux ne sert
probablement à rien et il a même été montré que l’administration continue de ropivacaïne à
0,2 % ou à 0,1 % a des effets analgésiques identiques après hystérectomie par voie
abdominale [80].
Le matériel utilisé conditionne également une part de l’efficacité de cette technique.
La mise en place de cathéters non perforés ou simplement multiperforés sur 2 cm (cathéters
périduraux) limite l’efficacité de la technique. L’emploi de cathéters multiperforés sur une
longueur proche de la taille de la cicatrice permet une diffusion homogène de l’anesthésique
local et améliore l’efficacité. Il existe actuellement des cathéters multiperforés sur une
longueur de 7 à 30 cm. La technique de la multiperforation est complexe car elle doit assurer
un débit équivalent entre les orifices proximaux et distaux, quelle que soit la vitesse de
perfusion et la longueur de la tubulure. Tous les cathéters multiperforés ne sont pas égaux
quant à ce critère [81].
Effets indésirables et risques
Les effets indésirables liés aux perfusions continues cicatricielles sont rares, voire
inexistants [46, 82]. Ces techniques ne nécessitent aucune surveillance particulière et les
patients peuvent être remis sans risque en secteur d’hospitalisation conventionnelle dès le
postopératoire immédiat, ce qui est un atout important. Mis à part ce qui concerne l’emploi
des anesthésiques locaux, la seule contre-indication est l’infection de proximité.
Après perfusion pré-péritonéale de 20 mg/h de ropivacaïne, la concentration sérique
moyenne est de 2,4 µg/ml et 1,6 µg/ml respectivement à la 24ème
et 48ème
heure
postopératoire, ce qui est largement en deçà des seuils de toxicité chez les patients opérés
[57]. Des perfusions cicatricielles (10 mg/h de ropivacaïne) prolongées durant 96 h ont été
décrites sans aucun effet indésirable [83]. Une étude pharmacocinétique récente confirme la
sécurité de la perfusion continue de 20 mg/h de ropivacaïne sur la cicatrice de mastectomie,
avec une concentration maximale de 1,45±0,80 µg/mL observée entre la 39ème
et la 45ème
heure de perfusion [84].

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Le risque local des perfusions continues cicatricielles est régulièrement soulevé. Le
recul, à ce jour, concerne les milliers de patients inclus dans les évaluations publiées. Aucun
problème de cicatrisation n’a été rapporté [46, 82]. De même, l’incidence d’infection du site
opératoire ne paraît pas augmentée par l’ICC en position prépéritonéale [85].
Coût
Le coût de cette technique d’infiltration continue cicatricielle doit être rapporté aux
bénéfices attendus, dans une approche de type coût/bénéfice [66, 86]. Le coût d’acquisition
reste relativement élevé, bien qu’il soit très faible au regard des dépenses liées au matériel
utilisé durant une intervention chirurgicale. Ce coût devient totalement dérisoire dans les
indications où il est clairement démontré que l’infiltration continue cicatricielle diminue
l’incidence de certains effets indésirables et la durée d’hospitalisation. Il a été montré que le
temps passé à la prise en charge de la douleur postopératoire en salle d’hospitalisation après
chirurgie digestive était très significativement moindre après infiltration continue qu’après
péridurale [86].
Conclusion
En conclusion, l’infiltration cicatricielle s’intègre dans une prise en charge
multimodale de la douleur postopératoire. Elle a un bénéfice analgésique prouvé dans de
nombreuses indications. Cette technique analgésique présente l’intérêt d’être proposable à
pratiquement tous les patients et extrêmement simple à utiliser. Les bénéfices escomptés ne se
limitent pas à la douleur au repos, mais sont aussi une réduction de la consommation de
morphine et des effets indésirables qui lui sont associés. L’ensemble de ces bénéfices
contribue à accélérer la réhabilitation des patients. Compte-tenu de l’implication des
phénomènes de paroi dans certaines répercussions chirurgicales, le blocage des afférences
pariétales pourrait contribuer à accélérer la récupération fonctionnelle postopératoire. Le
risque local des infiltrations continues cicatricielles semble très faible, voire inexistant, et le
risque général est limité à la toxicité systémique des anesthésiques locaux, qui peut être
facilement évitée en respectant les doses préconisées. Ceci procure à cette technique un
rapport bénéfice/risque extrêmement favorable et doit la faire envisager dans de nombreuses
indications. L’évolution de la chirurgie vers des actes mini-invasifs, le développement de la
prise en charge ambulatoire ainsi que la prochaine mise à disposition d’anesthésiques locaux
de très longue durée d’action justifient le renouveau de l’intérêt porté à cette technique
analgésique.

SFAR - Le Congrès
12
Références bibliographiques
1/ Parks L, Routt M, De Villiers A. Enhanced Recovery After Surgery. J Adv Pract Oncol.
2018;9:511-9.
2/ Rawal N. Current issues in postoperative pain management. Eur J Anaesthesiol. 2016;33:160-71.
3/ Ochroch EA, Gottschalk A. Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients.
Thorac Surg Clin. 2005;15:105-21.
4/ Kahokehr A, Sammour T, Srinivasa S, Hill AG. Metabolic response to abdominal surgery: the 2-
wound model. Surgery. 2011;149:301-4.
5/ Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H. Characteristics and prediction of early pain after
laparoscopic cholecystectomy. Pain. 2001;90:261-9.
6/ Kaushal-Deep SM, Lodhi M, Anees A, Khan S, Khan MA. Evolution of Various Components of
Pain After Laparoscopic Cholecystectomy: Importance of Its Prognostication for Effective
Pain Control Using a Local Anesthetic and for Making a Valid Practical "Discharge Criteria"
Model Predicting Early Discharge of Patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.
2018;28:389-401.
7/ Zahn PK, Pogatzki EM, Brennan TJ. Mechanisms for pain caused by incisions. Reg Anesth Pain
Medicine 2002;27:514-6.
8/ Pogatzki-Zahn EM, Wagner C, Meinhardt-Renner A et al. Coding of incisional pain in the brain: a
functional magnetic resonance imaging study in human volunteers. Anesthesiology
2010;112:406-17.
9/ Kawamata M, Watanabe H, Nishkawa K et al. Different mechanisms of development and
maintenance of experimental incision-induced hyperalgesia in human skin. Anesthesiology
2002;97:550-9.
10/ Aasbo V, Thuen A, Raeder J. Improved long-lasting postoperative analgesia, recovery function
and patient satisfaction after inguinal hernia repair with inguinal field block compared with
general anesthesia. Acta Anaesth Scand 2002;46:674-8.
11/ Strazisar B, Besic N, Ahcan U. Does a continuous local anaesthetic pain treatment after immediate
tissue expander reconstruction in breast carcinoma patients more efficiently reduce acute
postoperative pain - a prospective randomised study. World J Surg Oncol 2014;12:16.
12/ Scott NB. Wound infiltration for surgery. Anaesthesia 2010;65 Suppl 1:67-75.
13/Petersen PL, Mathiesen O, Stjernholm P, Kristiansen VB, Torup H, Hansen EG, Mitchell AU,
Moeller A, Rosenberg J, Dahl JB. The effect of transversus abdominis plane block or local
anaesthetic infiltration in inguinal hernia repair: a randomised clinical trial. Eur J
Anaesthesiol. 2013;30:415-21.
14/ Joshi GP, Bonnet F, Kehlet H. Evidence-based postoperative pain management after laparoscopic
colorectal surgery. Colorectal Dis 2012;15:146-55.
15/ Rashid A, Gorissen KJ, Ris F, Gosselink MP, Shorthouse JR, Smith AD, Pandit JJ, Lindsey I,
Crabtree NA. No benefit of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks over wound

SFAR - Le Congrès
13
infiltration with local anaesthetic in elective laparoscopic colonic surgery: results of a double-
blind randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2017;19:681-9.
16/ Barazanchi AWH, MacFater WS, Rahiri JL, Tutone S, Hill AG, Joshi GP; PROSPECT
collaboration. Evidence-based management of pain after laparoscopic cholecystectomy: a
PROSPECT review update. Br J Anaesth. 2018;121:787-803.
17/ Kaushal-Deep SM, Lodhi M, Anees A, Khan S, Khan MA. Randomised prospective study of using
intraoperative, intraincisional and intraperitoneal ropivacaine for the early discharge of post-
laparoscopic cholecystectomy patients as a day case in a cost-effective way in government
setup of low-income and middle-income countries: Opening new horizons. Postgrad Med J.
2019;95:78-84.
18/ Ortiz J, Suliburk JW, Wu K, Bailard NS, Mason C, Minard CG, Palvadi RR. Bilateral transversus
abdominis plane block does not decrease postoperative pain after laparoscopic
cholecystectomy when compared with local anesthetic infiltration of trocar insertion sites. Reg
Anesth Pain Med. 2012;37:188-92.
19/ Duffield JA, Thomas ML, Moore JW, Hunter RA, Wood C, Gentili S, Lewis M. Intraperitoneal
Local Anesthetic Instillation and Postoperative Infusion Improves Functional Recovery
Following Colectomy: A Randomized Controlled Trial. Dis Colon Rectum. 2018;61:1205-16.
20/ Hamill JK, Rahiri JL, Hill AG. Analgesic effect of intraperitoneal local anesthetic in surgery: an
overview of systematic reviews. J Surg Res. 2017;212:167-77.
21/ MacFater WS, Xia W, Barazanchi A, Su'a B, Svirskis D, Hill AG. Intravenous Local Anaesthetic
Compared with Intraperitoneal Local Anaesthetic in Abdominal Surgery: A Systematic
Review. World J Surg. 2018;42:3112-9.
22/ Yong L, Guang B. Intraperitoneal ropivacaine instillation versus no intraperitoneal ropivacaine
instillation for laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis. Int J
Surg. 2017;44:229-43.
23/ Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Randomized controlled study of
intraincisional infiltration versus intraperitoneal instillation of standardized dose of
ropivacaine 0.2% in post-laparoscopic cholecystectomy pain: Do we really need high doses of
local anesthetics-time to rethink! Surg Endosc. 2018;32:3321-41.
24/ Yu N, Long X, Lujan-Hernandez JR, Succar J, Xin X, Wang X. Transversus abdominis-plane
block versus local anesthetic wound infiltration in lower abdominal surgery: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2014;14:121.
25/ Tawfik MM, Mohamed YM, Elbadrawi RE, Abdelkhalek M, Mogahed MM, Ezz HM.
Transversus Abdominis Plane Block Versus Wound Infiltration for Analgesia After Cesarean
Delivery: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg. 2017;124:1291-7.
26/ Rao Z, Zhou H, Pan X, Chen J, Wang Y, Wang Z, Ding Z. Ropivacaine wound infiltration: a fast-
track approach in patients undergoing thoracotomy surgery. J Surg Res. 2017;220:379-84.
27/ Zhang X, Shu L, Lin C, Yang P, Zhou Y, Wang Q, Wu Y, Xu X, Cui X, Lin X, Jin L, Li T.
Comparison Between Intraoperative Two-Space Injection Thoracic Paravertebral Block and
Wound Infiltration as a Component of Multimodal Analgesia for Postoperative Pain
Management After Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy: A Randomized Controlled
Trial. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29:1550-6.

SFAR - Le Congrès
14
28/ Tam KW, Chen SY, Huang TW, Lin CC, Su CM, Li CL, Ho YS, Wang WY, Wu CH. Effect of
wound infiltration with ropivacaine or bupivacaine analgesia in breast cancer surgery: A meta-
analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2015;22:79-85.
29/ Xu J, Brennan TJ. Comparison of skin incision vs. skin plus deep tissue incision on ongoing pain
and spontaneous activity in dorsal horn neurons. Pain 2009;144:329-39.
30/ Joshi GP, Janis JE, Haas EM, Ramshaw BJ, Nihira MA, Dunkin BJ. Surgical Site Infiltration for
Abdominal Surgery: A Novel Neuroanatomical-based Approach. Plast Reconstr Surg Glob
Open. 2016;4:e1181.
31/ Yndgaard S, Holst P, Bjerre-Jepsen K. Subcutaneously versus subfascially administered lidocaine
in pain treatment after inguinal herniotomy. Anesth Analg 1994;79:324-7.
32/ Hafizoglu MC, Katircioglu K, Ozkalkanli MY, Savaci S. Bupivacaine infusion above or below the
fascia for postoperative pain treatment after abdominal hysterectomy. Anesth Analg. 2008
Dec;107:2068-72.
33/. Rackelboom T, Le Strat S, Silvera S, Schmitz T, Bassot A, Goffinet F, Ozier Y, Beaussier M,
Mignon A. Improving continuous wound infusion effectiveness for postoperative analgesia
after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116:893-900.
34/ Khorgami Z, Shoar S, Hosseini Araghi N, Mollahosseini F, Nasiri S, Ghaffari MH, Aminian A.
Randomized clinical trial of subcutaneous versus interfascial bupivacaine for pain control after
midline laparotomy. Br J Surg. 2013 May;100(6):743-8
35/ Ala-Kokko TI, Karinen J, Räihä E. Pharmacokinetics of 0.75% ropivacaine and 0.5% bupivacaine
after ilioinguinal-iliohypogastric nerve block in children. Br J Anaesth 2002;89:438-41.
36/ Cederholm I, Evers H, Löfström JB. Effect of intradermal injection of saline or a local anaesthetic
agent on skin blood flow--a methodological study in man. Acta Anaesthesiol Scand.
1991;35:208-15.
37/ Knudsen K, Beckman Suurküla M, Blomberg S. Central nervous and cardiovascular effects of iv
infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997;78:507-
14.
38/ Newton DJ, McLeod GA, Khan F, Belch JJ. Vasoactive characteristics of bupivacaine and
levobupivacaine with and without adjuvant epinephrine in peripheral human skin. Br J
Anaesth. 2005;94:662-7.
39/ Bay-Nielsen M, Klarskov B, Bech K et al. Levobupivacaine vs bupivacaine as infiltration
anaesthesia in inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 1999;82:280-2.
40/.Kingsnorth A, Cummings C, Bennett D. Local anaesthesia in elective inguinal hernia repair : A
randomised, double-blind study comparing the efficacy of levobupivacaine with racemic
bupivacaine. Eur J Surg 2002;168:391-6.
41/ Bicer C, Eskıtascıoglu T, Aksu R, Ulgey A, Yildiz K, Madenoglu H. Comparison of preincisional
infiltrated levobupivacaine and ropivacaine for acute postoperative pain relief after
septorhinoplasty. Curr Ther Res Clin Exp. 2011;72:13-22.
42/ Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a
multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:564-75.

SFAR - Le Congrès
15
43/ Dere K, Sen H, Teksoz E, Ozkan S, Dagli G, Sucullu I, Filiz AI, Ipcioglu OM, Kucukodaci Z. The
comparison of the effects of different doses of levobupivacaine infiltration on wound
healing. J Invest Surg. 2009;22:112-6.
44/ Abrão J, Fernandes CR, White PF, Shimano AC, Okubo R, Lima GB, Bachur JA, Garcia SB.
Effect of local anaesthetic infiltration with bupivacaine and ropivacaine on wound healing: a
placebo-controlled study. Int Wound J. 2014;11:379-85.
45/ Brower MC, Johnson ME. Adverse effects of local anesthetic infiltration on wound healing. Reg
Anesth Pain Med. 2003;28:233-40.
46/ Gupta A, Favaios S, Perniola A. A meta-analysis of the efficacy of wound catheters for post-
operative pain management. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:785-96.
47/ Balocco AL, Van Zundert PGE, Gan SS, Gan TJ, Hadzic A. Extended release bupivacaine
formulations for postoperative analgesia: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31:636-
42.
48/ Candiotti KA, Sands LR, Lee E, Bergese SD, Harzman AE, Marcet J, Kumar AS, Haas E.
Liposome Bupivacaine for Postsurgical Analgesia in Adult Patients Undergoing Laparoscopic
Colectomy: Results from Prospective Phase IV Sequential Cohort Studies Assessing Health
Economic Outcomes. Curr Ther Res Clin Exp. 2013;76:1-6.
49/ Barron KI, Lamvu GM, Schmidt RC, Fisk M, Blanton E, Patanwala I. Wound Infiltration With
Extended-Release Versus Short-Acting Bupivacaine Before Laparoscopic Hysterectomy: A
Randomized Controlled Trial. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24:286-92.
50/ Danoff JR, Goel R, Henderson RA, Fraser J, Sharkey PF. Periarticular Ropivacaine Cocktail Is
Equivalent to Liposomal Bupivacaine Cocktail in Bilateral Total Knee Arthroplasty. J
Arthroplasty. 2018;33:2455-9.
51/ Kalogera E, Bakkum-Gamez JN, Weaver AL, Moriarty JP, Borah BJ, Langstraat CL, Jankowski
CJ, Lovely JK, Cliby WA, Dowdy SC. Abdominal Incision Injection of Liposomal
Bupivacaine and Opioid Use After Laparotomy for Gynecologic Malignancies. Obstet
Gynecol. 2016;128:1009-17.
52/ Johansson B, Glise H, Hallerbäck B et al. Preoperative local infiltration with ropivacaine for
postoperative pain relief after cholecystectomy. Anesth Analg 1994;78:210-4.
53/ Johansson B, Hallerbäck B, Stubberöd A et al. Preoperative local infiltration with ropivacaine
for postoperative pain relief after inguinal hernia repair. Eur J Surg 1997;163:371-8.
54/ Moffitt DL, De Berker DA, Kennedy CT, Shutt LE. Assessment of ropivacaine as a local
anesthetic for skin infiltration in skin surgery. Dermatol Surg. 2001;27:437-40.
55/ Moiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J, Dahl JB. A qualitative systematic review of incisional
local anaesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations. Br J Anaesth
1998;81:377-83.
56/ Lavand'homme P. Improving postoperative pain management: Continuous wound infusion and
postoperative pain. Eur J Pain 2011;Suppl 5:357-63.
57/ Beaussier M, El'Ayoubi H, Schiffer E et al. Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine
provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery. A randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Anesthesiology 2007;107:461-8.

SFAR - Le Congrès
16
58/ Li H, Chen R, Yang Z, Nie C, Yang S. Comparison of the postoperative effect between epidural
anesthesia and continuous wound infiltration on patients with open surgeries: A meta-
analysis. J Clin Anesth. 2018;51:20-31.
59/ Mungroop TH, Bond MJ, Lirk P, Busch OR, Hollmann MW, Veelo DP, Besselink MG.
Preperitoneal or Subcutaneous Wound Catheters as Alternative for Epidural Analgesia in
Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2019;269:252-60.
60/ Gavriilidis P, Roberts KJ, Sutcliffe RP. Local anaesthetic infiltration via wound catheter versus
epidural analgesia in open hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of randomised
controlled trials. HPB (Oxford). 2019 Mar 14. pii: S1365-182X(19)30089-9.
61/ Bell R, Ward D, Jeffery J, Toogood GJ, Lodge JA, Rao K, Lotia S, Hidalgo E. A Randomized
Controlled Trial Comparing Epidural Analgesia Versus Continuous Local Anesthetic
Infiltration Via Abdominal Wound Catheter in Open Liver Resection. Ann Surg.
2019;269:413-9.
62/ Hotta K, Inoue S, Taira K, Sata N, Tamai K, Takeuchi M. Comparison of the analgesic effect
between continuous wound infiltration and single-injection transversus abdominis plane block
after gynecologic laparotomy. J Anesth. 2016;30:31-8.
63/ Mungroop TH, Klompmaker S, Geerts BF, Veelo DP, Hollmann MW, Besselink MG. The Time
Has Come to Embrace Continuous Wound Infiltration via Preperitoneal Catheters as Routine
Analgesic Therapy in Open Abdominal Surgery. Ann Surg. 2018 Nov 30.
64/ Ball L, Pellerano G, Corsi L, Giudici N, Pellegrino A, Cannata D, Santori G, Palombo D, Pelosi P,
Gratarola A. Continuous epidural versus wound infusion plus single morphine bolus as
postoperative analgesia in open abdominal aortic aneurysm repair: a randomized non-
inferiority trial. Minerva Anestesiol. 2016;82:1296-305.
65/ Capdevila X, Moulard S, Plasse C, Peshaud JL, Molinari N, Dadure C, Bringuier S. Effectiveness
of Epidural Analgesia, Continuous Surgical Site Analgesia, and Patient-Controlled Analgesic
Morphine for Postoperative Pain Management and Hyperalgesia, Rehabilitation, and Health-
Related Quality of Life After Open Nephrectomy: A Prospective, Randomized, Controlled
Study. Anesth Analg. 2017;124:336-45
66/ Forastiere E, Sofra M, Giannarelli D, Fabrizi L, Simone G. Effectiveness of continuous wound
infusion of 0.5% ropivacaine by On-Q pain relief system for postoperative pain management
after open nephrectomy. Br J Anaesth. 2008;101:841-7.
67/ Othman AH, Ahmed DG, Abd El-Rahman AM, El Sherif FA, Mansour S, Aboeleuon E. Effect of
Preperitoneal Versus Epidural Analgesia on Postoperative Inflammatory Response and Pain
Following Radical Cystectomy: A Prospective, Randomized Trial. Clin J Pain. 2019;35:328-
34.
68/ Beaussier M, Parc Y, Guechot J, Cachanado M, Rousseau A, Lescot T; CATCH Study
Investigators. Ropivacaine preperitoneal wound infusion for pain relief and prevention of
incisional hyperalgesia after laparoscopic colorectal surgery: a randomized, triple-arm,
double-blind controlled evaluation vs intravenous lidocaine infusion, the CATCH study.
Colorectal Dis. 2018;20:509-19.
69/ Comacchio GM, Monaci N, Verderi E, Schiavon M, Rea F. Enhanced recovery after elective
surgery for lung cancer patients: analysis of current pathways and perspectives. J Thorac Dis.
2019;11(Suppl 4):S515-S522

SFAR - Le Congrès
17
70/ Gebhardt R, Mehran RJ, Soliz J, Cata JP, Smallwood AK, Feeley TW. Epidural versus ON-Q local
anesthetic-infiltrating catheter for post-thoracotomy pain control. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2013;27:423-6.
71/ Fiorelli A, Izzo AC, Frongillo EM, Del Prete A, Liguori G, Di Costanzo E, Vicidomini G, Santini
M. Efficacy of wound analgesia for controlling post-thoracotomy pain: a randomized double-
blind study. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49:339-47.
72/ Rao Z, Zhou H, Pan X, Chen J, Wang Y, Wang Z, Ding Z. Ropivacaine wound infiltration: a fast-
track approach in patients undergoing thoracotomy surgery. J Surg Res. 2017;220:379-84.
73/ White P, Rawal S, Latham P et al. Use of a continuous local anesthetic infusion for pain
management after median sternotomy. Anesthesiology 2003;99:918-23.
74/ Dowling R, Thielmeier K, Ghaly A, Barber D, Boice T, Dine A. Improved pain control after
cardiac surgery: results of a randomized, double-blind, clinical trial. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2003;126:1271-8
75/ Eljezi V, Duale C, Azarnoush K et al. The analgesic effects of a bilateral sternal infusion of
ropivacaine after cardiac surgery. Reg Anesth Pain Med 2012;37:166-74.
76/ Eljezi V, Imhoff E, Bourdeaux D, Pereira B, Farhat M, Schoeffler P, Azarnoush K, Dualé C.
Bilateral sternal infusion of ropivacaine and length of stay in ICU after cardiac surgery with
increased respiratory risk: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2017;34:56-65.
77/ Strazisar B, Besic N, Ahcan U. Does a continuous local anaesthetic pain treatment after immediate
tissue expander reconstruction in breast carcinoma patients more efficiently reduce acute
postoperative pain-a prospective randomised study. World J Surg Oncol. 2014;16:12-6.
78/ Francon D, Riff C, Blin O, Cohen M, Guilhaumou R. Prolonged continuous wound infiltration
with a local anaesthetic after total mastectomy: pharmacokinetics and preliminary results on
postoperative pain. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018. pii: S2352-5568(18)30273.
79/ Schell SR. Patient outcomes after axillary lymph node dissection for breast cancer: use of
postoperative continuous local anesthesia infusion. J Surg Res. 2006;134:124-32.
80/ Zohar E, Shapiro A, Phillipov A. The postoperative analgesic efficacy of wound instillation with
ropivacaine 0.1% versus ropivacaine 0.2%. J Clin Anesth 2004;16:399-404.
81/ Campolo M, Molin D, Rawal N, Soldati A. Protocols to compare infusion distribution of wound
catheters. Med Eng Phys 2012;34:326-32.
82/ Liu S, Richman J, Thirlby R, Wu C. Efficacy of continuous wound catheter delivering local
anesthetic for postoperative analgesia : a quantitative and qualitative systematic review of
randomized controlled trials. J Am Coll Surg 2006;203:914-32.
83/ Corso OH, Morris RG, Hewett PJ, Karatassas A. Safety of 96-hour incision-site continuous
infusion of ropivacaine for postoperative analgesia after bowel cancer resection. Ther Drug
Monit 2007;29:57-63.
84/ Riff C, Guilhaumou R, Marsot A, Beaussier M, Cohen M, Blin O, Francon D. Ropivacaine Wound
Infiltration for Pain Management After Breast Cancer Mastectomy: A Population
Pharmacokinetic Analysis. Clin Pharmacol Drug Dev. 2018;7:811-9.

SFAR - Le Congrès
18
85/ Claroni C, Marcelli ME, Sofra MC, Covotta M, Torregiani G, Giannarelli D, Forastiere E.
Preperitoneal Continuous Infusion of Local Anesthetics: What Is the Impact on Surgical
Wound Infections in Humans? Pain Med. 2016;17:582-9.
86/ Tilleul P, Aissou M, Bocquet F, Thiriat N, le Grelle O, Burke MJ, Hutton J, Beaussier M. Cost-
effectiveness analysis comparing epidural, patient-controlled intravenous morphine, and
continuous wound infiltration for postoperative pain management after open abdominal
surgery. Br J Anaesth. 2012;108:998-1005.

SFAR - Le Congrès
Conférence IDE/ IADE
1
Nouvelles méthodes pour la gestion de l'anxiété et de la
douleur chez l'enfant
Magalie Marchal (IADE)1
, Dr Mathilde De Queiroz (Anesthésiste Réanimateur Pédiatrique)
1
Hôpital Femme Mère Enfant, Département D’Anesthésie Réanimateur Pédiatrique,
Bron/Lyon, France
Auteur correspondant : Dr Mathilde De Queiroz
Email : mathilde.de-queiroz-siqueira@chu-lyon.fr
Conflits d’intérêts : aucun
Points Essentiels
• L’anxiété et la douleur chez l’enfant sont fréquentes lors d’une hospitalisation et sont
étroitement liées. L’optimisation de la qualité des soins en pédiatrie passe par la prise
en charge de ces deux composantes.
• Il existe différentes techniques pour la gestion de la douleur et de l’anxiété en
pédiatrie : des techniques médicamenteuses et non médicamenteuses.
• Depuis quelques années, les techniques non médicamenteuses (hypnose, distraction…)
se sont développées.
• Les moyens médicamenteux de la prise en charge de l’anxiété tendent à être
supplantés par les moyens non médicamenteux. Cependant, certains enfants
nécessitent une prémédication médicamenteuse. La famille des α2 agonistes doivent
alors être privilégiées.
• La prise en charge doit être une prise en charge personnalisée et adaptée à chaque
enfant et à chaque situation. L’enfant et les parents doivent être remis au centre de
celle-ci en les rendant actifs.
• Chaque centre doit développer les différentes techniques en fonction de ses capacités.
Toutes les catégories professionnelles doivent être intégrées. Les techniques
médicamenteuses doivent faire partie de protocoles écrits et validés de façon
multidisciplinaire.

2
Introduction
Quel que soit le lieu, la prise en charge médicale et paramédicale d’un enfant est un
véritable challenge. L’environnement hospitalier est source d’anxiété chez les enfants et/ou
ses parents/responsables. La douleur est majoritairement présente lors d’une hospitalisation
(douleur liée à la pathologie, aux soins, aux examens). Anxiété et douleur sont étroitement
liées, l’une étant facteur de risque de l’autre. La mémorisation négative de la douleur
postopératoire est influencée par cette anxiété [1].
La période périanesthésique est marquée par une anxiété importante (jusqu’à 60 % des
enfants [2]), plus particulièrement au moment de la séparation avec les parents/responsables
et lors de la pose du masque d’anesthésie ou de la voie veineuse périphérique. Dans les
services de réanimation ou des urgences, cette anxiété est présente dès l’arrivée et peut
s’amplifier lors de l’examen clinique, des soins et des poses de voies veineuses périphériques.
Elle peut avoir un impact sur la qualité des soins avec notamment une induction « difficile »
(cris, pleurs, induction « forcée »...), des soins « difficiles » et des mauvais souvenirs pour
l’enfant et les parents/responsables. Concernant l’anxiété périopératoire, elle peut entraîner
des troubles postopératoires entre 30 et 50 % des enfants, qui se manifestent sous forme
d’agitation au réveil (environ 15 %), de troubles de l’adaptation ou du comportement pouvant
perdurer jusqu’à 1 an en postopératoire [3].
Cette anxiété est également présente chez les parents/responsables et peut augmenter
celle de l’enfant [4-6], en particulier chez les enfants d’âge préscolaire [7]. Celle-ci doit donc
être prise en charge à chaque étape pour améliorer la qualité de la prise en charge de l’enfant.
Différents moyens existent : médicamenteux (prémédication, MEOPA) ou non
médicamenteux (distraction, hypnose, musique…) qui sont de plus en plus utilisés.
Nous développerons les différentes techniques de prise en charge de l’anxiété
périopératoire chez l’enfant. Ces techniques peuvent être également appliquées dans les
différents services de pédiatrie (urgence, réanimation, service de médecine), le plus souvent
en association [8].
1. Prise en charge par des moyens médicamenteux

Actuellement, la technique pour réduire l’anxiété la plus utilisée est de type
médicamenteuse, à visée sédative et anxiolytique. Un des effets recherchés avec certaines
classes de médicaments (benzodiazépines) est leur capacité amnésiante (rétrograde). Ces
molécules sont également largement utilisées pour des gestes en dehors du bloc opératoire.

SFAR - Le Congrès
Conférence IDE/ IADE
3
1.1 Benzodiazépines
Les benzodiazépines sont une classe de médicaments anxiolytiques la plus
fréquemment utilisée dans la prémédication de l’enfant.
La molécule la plus utilisée est le midazolam. C’est une benzodiazépine de durée et
délai d’action courts, très lipophile à pH physiologique, dont la biodisponibilité orale ou
rectale est bonne. Il induit un effet amnésiant dès la 10eme
minute et une sédation après 20
minutes, pour des doses de 0,3 mg/kg par voie sublinguale et 0,5 mg/kg par voie rectale ou
orale. Il est utilisé depuis de nombreuses années en anesthésie pédiatrique, ses propriétés
sédatives et anxiolytiques permettant d’obtenir une induction anesthésique de meilleure
qualité comparée à un placebo. Il est également plus efficace que la présence des parents au
moment de l’induction et augmente la compliance lors de l’application du masque facial [9].
Cependant, des études ont montré une dissociation entre la mémoire implicite et la mémoire
explicite, pouvant entraîner des troubles du comportement postopératoire. Le taux d’échec est
estimé autour de 14 % et le principal effet secondaire est l’effet paradoxal défini par un état
d’excitation.
1.2 Agonistes alpha2-centraux
C’est une classe de médicaments à action centrale, diminuant le tonus sympathique
général, agissant sur l’état d’éveil. Ils ont également une action sur les voies de contrôle de la
douleur, induisant un effet antalgique d’origine central.
1.2.1 Clonidine
La molécule la plus utilisée est la clonidine. Elle semble posséder nombre de propriétés
recherchées par les anesthésistes pédiatres : sédation de bonne qualité, facilitation de la
séparation avec les parents et amélioration de l’acceptation du masque facial. Sa
biodisponibilité est excellente tant par voie orale que rectale, et un dosage de 2 à 4 µg/kg est
suffisante pour entrainer une sédation sans effet secondaire hémodynamique. Contrairement
aux benzodiazépines, elle n’entraîne pas d’amnésie postopératoire. Des études et méta-
analyses montrent une supériorité de la clonidine sur le midazolam concernant l’anxiolyse et
la consommation postopératoire de morphiniques [10]. Une sédation est rapportée mais sans
conséquence sur les délais de sortie de SSPI ou d’ambulatoire. Cette sédation est satisfaisante
pour les parents.
1.2.2 Dexmedetomidine
La dexmedetomidine est un alpha 2 agoniste récemment mis sur le marché en France.
Elle est utilisée aux Etats-Unis depuis une quinzaine d’années. Elle a un effet sédatif sans
effet dépresseur respiratoire et antalgique. Une méta-analyse récente montre sa supériorité par
rapport au midazolam pour réduire l’anxiété lors de la séparation avec les parents et lors de
l’induction au masque facial, ainsi que pour réduire la consommation d’analgésiques [11].
Cependant, les effets hémodynamiques et sédatifs plus importants que le midazolam doivent
être pris en compte. Cette molécule est de plus en plus souvent utilisée pour des sédations en
réanimation pédiatrique ou lors de procédures non chirurgicales.

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