Les conséquences de l’accident vasculaire cérébral (AVC) sont une atteinte soudaine d’une ou plusieurs fonctions cérébrales. L’AVC est une cause importante d’invalidité, de morbidité et de mortalité. La spasticité est un symptôme fréquent chez les personnes ayant subi un AVC. C’est une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide. La question posée dans cette étude est : quels sont les bénéfices de la cure thermale pour les patients en post-AVC, notamment ceux souffrant de spasticité musculaire ? Les auteurs présentent les résultats d’une étude menée au sein de trois stations thermales, l’objectif étant d’investir le rôle et les missions de l’agent thermal dans le cadre de la prise en charge des personnes post-AVC. Les traitements s’intègrent dans les cures à orientations Rhumatologie et Neurologie pour traiter les patients atteints de séquelles d’AVC. Il est préconisé une prise en charge rapide pour des effets bénéfiques sur la qualité de vie qui perdurent à long terme, ainsi qu’une intégration des curistes dans des ateliers d’éducation thérapeutique. Il est recommandé de commencer la rééducation dès que possible. C’est tout l’enjeu de la récupération grâce à la cure thermale du patient en post-AVC.

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PRISE EN CHARGE DES CURISTES EN POST-AVC
PLACE ET MISSION DE L’AGENT THERMAL
MARIA PLANCY1, CÉDRIC MOUATS2, LARA NOËMIE DANAN3, JANE-
LAURE DANAN4
Résumé
Les conséquences de l’accident vasculaire cérébral (AVC) sont une atteinte soudaine d’une ou
plusieurs fonctions cérébrales. L’AVC est une cause importante d’invalidité, de morbidité et de
mortalité. La spasticité est un symptôme fréquent chez les personnes ayant subi un AVC. C’est
une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide. La question posée dans cette étude
est : quels sont les bénéfices de la cure thermale pour les patients en post-AVC, notamment ceux
souffrant de spasticité musculaire ? Les auteurs présentent les résultats d’une étude menée au
sein de trois stations thermales, l’objectif étant d’investir le rôle et les missions de l’agent
thermal dans le cadre de la prise en charge des personnes post-AVC. Les traitements s’intègrent
dans les cures à orientations Rhumatologie et Neurologie pour traiter les patients atteints de
séquelles d’AVC. Il est préconisé une prise en charge rapide pour des effets bénéfiques sur la
qualité de vie qui perdurent à long terme, ainsi qu’une intégration des curistes dans des ateliers
d’éducation thérapeutique. Il est recommandé de commencer la rééducation dès que possible.
C’est tout l’enjeu de la récupération grâce à la cure thermale du patient en post-AVC.
Mots Clés : accident vasculaire cérébral, spasticité, cure thermale, agent thermal
Abstract
Spa treatment for post-stroke patients, role and missions of the thermal agent
The consequences of Cerebral Vascular Accident (CVA) are a sudden impairment of one or more
cerebral functions. Stroke is an important cause of disability, morbidity and mortality. Spasticity
is a common symptom of people who have had a stroke. It is a medical emergency requiring
1. Hydrothérapeute, courriel : mplancy@yahoo.com
2. Hydrothérapeute
3. Interne de spécialité DES de Psychiatrie, en cours de DIU Pratiques médicales en station
thermale, Faculté de médecine, 9 avenue de la forêt de Haye F-54500 Vandœuvre-lès-Nancy
4. Docteur en sciences de la vie et de la santé Université de Lorraine, Chercheure associée EA
4432 Université de Lorraine, Directrice de l’Institut européen du thermalisme, Faculté de
médecine, 9 avenue de la forêt de Haye F-54500 Vandœuvre-lès-Nancy
Doi:10.35112/Plancy/sfmth-2023

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© Société française de médecine thermale, 2023
Introduction
L’accident vasculaire cérébral, ou AVC, se caractérise par une lésion d’une partie du
cerveau à la suite de l’obstruction ou de la rupture d’un vaisseau sanguin. L’interruption
du flux sanguin, ou l’accumulation de sang lors de la rupture, provoque la destruction
par asphyxie des cellules nerveuses dans la région concernée. Les AVC sont la troisième
cause de mortalité en France et la première cause de handicap. Chaque année, on compte
120.000 nouveaux cas d’AVC en France. Cette maladie touche autant les hommes que
les femmes et 75 % des personnes atteintes ont plus de 65 ans.
Les conséquences de l’AVC varient selon la zone du cerveau touchée et l’ampleur des
lésions. Environ 85 % des AVC sont d’origine ischémique (infarctus cérébral) et 15 %
d’origine hémorragique (hémorragie cérébrale) [1,4].
Ce travail de recherche a été réalisé dans le cadre de la formation conduisant au certificat
de compétences d’agent thermal.
Après avoir décrit la pathologie et la symptomatologie de l’accident vasculaire cérébral
(AVC) et sa possible prise en charge en cure thermale en période post-critique, sont
définis les rôles et missions de l’agent thermal dans ce contexte.
Une cure thermale est un acte médical qui permet de traiter une pathologie grâce à un
parcours de soins ciblés et encadrés par des professionnels de santé du fait des propriétés
de l’eau minérale naturelle et autres ressources, gaz, boues dont les vertus thérapeutiques
sont reconnues par l’Académie de médecine.
L’AVC ou accident vasculaire cérébral est une perte soudaine d’une ou plusieurs fonc-
tions du cerveau. Il nécessite une prise en charge immédiate car la personne qui en
présente les signes risque de graves séquelles.
Comment est pris en charge le traitement des AVC en cure thermale et comment sont pris
en charge les patients en post-AVC ?
Le parcours de soins d’un curiste en post-AVC souffrant de spasticité est envisagé. Le
rôle de l’agent thermal sera largement investigué. La cure thermale vient en complément
du traitement médicamenteux.
rapid treatment. The question wondered in this study is what are the benefits of spa treatment for
post-stroke patients, especially those suffering from muscle spasticity. The authors present the
results of a study conducted in three thermal spas. The objective is to invest the role and the
missions of the thermal agent within the framework of the care of people post-stroke. The treat-
ments are integrated into the cures with Rheumatology and Neurology orientations to treat
patients with stroke sequels. Rapid care is recommended for beneficial effects on quality of life
that last in the long term, as well as the integration of spa guests in therapeutic education works-
hops. It is recommended to start rehabilitation as soon as possible. This is the whole issue of
recovery thanks to the spa treatment of the post-stroke patient.
Keywords : stroke, spasticity, spa treatment, thermal agent
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Quels sont les bénéfices de la cure thermale post-AVC sur le long terme ? Pour répondre
à cette question, une enquête a été réalisée et envoyée aux centres thermaux concernés
c’est-à-dire les centres dont les orientations thérapeutiques sont Rhumatologie (RH) et
Neurologie (NEU).
La prise en charge des curistes souffrant de spasticité en cure thermale fait partie de l’en-
quête de terrain.
Comment l’agent thermal va-t-il pouvoir prendre en charge au mieux les curistes souf-
frant de cette pathologie et quels sont ses missions ? Sur les bases de l’enquête réalisée,
l’étude des résultats et leur analyse permettront d’envisager ces perspectives.
L’enquête de terrain aborde les bénéfices attendus de la cure thermale pour les curistes
dans les suites de l’AVC.
L’intérêt de ce travail réside aussi dans la formation à l’initiation à la recherche des
agents thermaux. Un meilleur accueil et des améliorations significatives dans la prise en
charge notamment pour les patients souffrant de spasticité sont attendus dès lors que les
agents thermaux sont formés. Dans la perspective d’une évolution dans ces domaines de
recherches, l’agent thermal a pour mission d’affiner son expertise.
Matériel
Très peu de personnes ayant été hospitalisé pour un AVC vont suivre une cure thermale.
Par an environ 6 % de ces personnes vont suivre un parcours de soins thermal [9-10].
Pourtant les chiffres montrent des améliorations significatives chez les personnes ayant
suivi une cure thermale. On note des améliorations de la qualité de vie, de l’amélioration
de la mobilité et de l’autonomie (capacité à effectuer seul les tâches de la vie quotidienne).
Les curistes souffrant de séquelles post-AVC, choisissent fréquemment de renouveler
leur cure. 75 % des curistes post-AVC ont bénéficié de plusieurs cures.
On constate qu’environ la moitié des curistes choisit la cure thermale pour soigner la
spasticité musculaire [17].
Tableau 1 : Effets dominants de la cure thermale
Selon la littérature, l’effet antalgique de la cure est immédiat. Il se prolonge dans le
temps. Les effets bénéfiques sur les douleurs neuropathiques sont durables elles aussi.
Le tableau ci-dessus met en évidence les effets dominants de la cure thermale à un mois
et trois mois après la cure thermale. On constate que les améliorations sont significatives
et que les bénéfices obtenus se maintiennent largement à 3 mois [9-10,17].
Effet dominant
de la Cure
Spasticité Force ++ Équilibre ++ Sommeil ++
À 1 mois 32 14 11 23
À 3 mois 29 14 10 17
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Les indications de la cure thermale
Ces indications concernent avant tout les pathologies d’évolution chronique. Les effets
thérapeutiques à attendre de la crénothérapie sont une amélioration sur plusieurs mois
de la douleur et de son corollaire la consommation médicamenteuse d’antalgiques et/ou
d’anti-inflammatoires, des capacités fonctionnelles, de la qualité de vie [2].
Les objectifs de la cure thermale post-AVC
Les objectifs de la cure thermale post-AVC sont l’amélioration des signes fonctionnels
et biologiques (amélioration de la motricité), la réduction de la consommation médica-
menteuse, la diminution des douleurs (régulation des douleurs neuropathiques), la dimi-
nution des phases de crises, la prévention des complications, le renforcement de l’équi-
libre, la préservation de l’autonomie et de la qualité de vie, la facilitation du maintien à
domicile et la réduction du recours à l’hospitalisation, la prévention des risques de réci-
dives, la prévention du vieillissement et l’accompagnement.
L’accident vasculaire cérébral, comme précédemment cité, est une condition médicale
grave qui peut entraîner des séquelles neurologiques, physiques et psychiatriques. La
prise en charge globale de ces patients revêt une importance capitale pour favoriser une
réhabilitation complète.
Sur le plan psychiatrique, la dépression est l’une des complications les plus fréquentes
après un AVC. Les séquelles cérébrales, combinées aux défis physiques et émotionnels
liés à la récupération, peuvent entraîner des sentiments de tristesse, de désespoir, de perte
d’intérêt pour les activités autrefois appréciées et des changements dans les habitudes de
sommeil et d’appétit. On note également des modifications du caractère ou du compor-
tement.
Mais il est à souligner que ces troubles sont très souvent associés à de la fatigue et une
fatigabilité, avec un sentiment de lassitude survenant pour un effort minime ou bref.
Selon une étude du CHU de Nantes de 2019, formalisée dans un livret d’informations à
l’attention des patients, pour l’équipe médicale et soignante de l’Unité neuro-vasculaire,
ce syndrome de fatigue est fréquent, 50 à 70 % des personnes en post-AVC se plaignent
d’une fatigue anormale 9 mois après l’épisode critique, chez les sujets jeunes (16 à 49
ans) ce chiffre atteint 80 % de la population concernée [24].
Ces éléments seront à prendre en compte lors de la proposition de cure thermale.
Les patients en post-AVC peuvent également développer des troubles anxieux tels que
l’anxiété généralisée, les attaques de panique ou les phobies. L’inquiétude quant à leur
santé, leur capacité physique et leur dépendance peut être un facteur contribuant à cette
complication.
L'AVC peut aussi perturber les mécanismes de régulation émotionnelle, entraînant des
sautes d’humeur et une instabilité émotionnelle. Les patients peuvent passer rapidement
d’un état émotionnel à un autre sans raison apparente.
Les personnes peuvent avoir du mal à s’adapter aux changements importants causés par
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l’AVC, tels que la perte de capacités physiques ou la nécessité d’une aide quotidienne.
Cela peut entraîner des sentiments d’impuissance, de frustration et de colère.
L'AVC peut impacter les cycles de sommeil, entraînant insomnie ou sommeil fragmenté.
Les troubles du sommeil peuvent aggraver d’autres symptômes psychiatriques et affecter
la qualité de vie globale du patient.
Certains patients peuvent développer des problèmes cognitifs, tels que des difficultés de
mémoire, de concentration et de raisonnement.
L'apathie est une autre complication psychiatrique possible, entrainant perte de motiva-
tion et d’intérêt pour les activités quotidiennes, ce qui peut entraver leur participation à
la réadaptation et à la récupération.
Il est important de noter que chaque patient est unique, et les complications psychia-
triques peuvent varier en fonction de la localisation de l’AVC, de la gravité des lésions
cérébrales et des facteurs individuels. Une évaluation et une prise en charge appropriées
par des professionnels de la santé mentale sont essentielles pour aider les patients à faire face
à ces défis et à maximiser leur rétablissement psychologique après un AVC.
Dans ce contexte, le thermalisme se présente comme une approche thérapeutique
prometteuse. Les cures thermales offrent un environnement propice à la détente et à la
réhabilitation, jouant un rôle bénéfique pour les patients après un AVC. Les eaux ther-
males riches en minéraux, administrées sous forme de bains thermaux ou de douches,
peuvent contribuer à la relaxation musculaire et à la réduction des douleurs post-AVC.
En outre, les stations thermales offrent un cadre serein, propice à la diminution du stress
et de l’anxiété, favorisant ainsi une amélioration du bien-être psychologique chez les
patients. En intégrant ces trois aspects, à savoir les soins médicaux spécialisés pour
l’AVC, la prise en charge psychiatrique et les cures thermales, il est possible de créer un
traitement holistique et complémentaire qui maximise les chances de rétablissement
complet des patients après un AVC.
L’efficacité de la cure thermale est d’autant plus grande qu’elle a été réalisée tôt. On
constate généralement une récupération motrice chez les curistes dès le début du séjour.
La station thermale de Lamalou-les-Bains (Hérault) possède un programme spécifique
post-AVC. Les soins d’hydrothérapie, kinésithérapie et de balnéothérapie combinés à un
programme ciblé pour permettre au patient de récupérer physiquement : motricité, mobi-
lité, sensibilité. L’APA (Activité physique adaptée) va permettre au patient de faire de
l’exercice physique régulièrement. Sachant que le risque de récidive se situe entre 30 % et
40 %, tout l’enjeu de la prévention secondaire prend son sens.
L’objectif des séances d’APA est de prévenir et diminuer des risques de chutes, de dimi-
nuer les pathologies secondaires (hypertension artérielle, surpoids, infarctus du
myocarde), d’améliorer la commande motrice, de stimuler l’éveil sensitif et la discrimi-
nation (sensibilité profonde), de diminuer et de soulager les douleurs et rétractions
musculo-tendineuses. En cure thermale les patients sont fréquemment inscrits dans les
ateliers d’éducation thérapeutique qui complètent les prises en charges [5,9,13].
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Les AVC en chiffres
L’AVC est la deuxième cause de décès. En France 150 000 personnes sont concernées
(c’est-à-dire 1 personne sur 5). Il s’agit de la première cause de handicap non traumatique [4].
• 40 000 personnes décèdent chaque année des causes de cette maladie.
• 30 000 personnes vont présenter des séquelles graves des suites de l’épisode critique.
• Les risques de récidive sont importants de 30 à 50 %.
• Suite à un AVC 30 % des personnes développent de la spasticité.
• 80 % des AVC sont ischémiques (un caillot présent dans le sang vient obstruer une
artère dans le cerveau).
• 60 % des personnes concernées auront des séquelles neurologiques plus ou moins
importantes.
• 1/4 des personnes concernées par un AVC ont moins de 85 ans.
La prévention constitue une partie importante des missions des acteurs de santé de cette
maladie. Un changement de mode de vie pour prévenir et combattre cette maladie.
Adopter une vie plus saine, pratiquer une activité physique, éviter de consommer de l’al-
cool, éviter de fumer, manger sainement. Il est possible d’obtenir beaucoup d’informa-
tions concernant l’AVC. L’association France AVC (www.franceavc.com) par exemple
peut être une ressource pour les personnes souhaitant trouver des renseignements utiles
sur cette pathologie [11].
Quelles sont les améliorations attendues ?
La cure thermale doit être réalisée une fois que l’état du patient est stabilisé.
Contractures musculaires (contraction involontaire d’un certain nombre de fibres
musculaires), invalidantes pour les personnes qui en souffrent et pouvant être doulou-
reuses. Ce sont des symptômes souvent observés chez les personnes ayant eu un AVC.
C’est la spasticité. L’objectif premier de la cure thermale est d’atténuer les douleurs du
patient.
Des ateliers pédagogiques sont organisés en cure pour permettre au patient de
comprendre sa pathologie.
Les stations thermales ayant l’orientation Neurologie sont :
• Néris-les-Bains (Allier)
• Lamalou-les-Bains (Hérault)
• Ussat-les-Bains (Ariège)
Les affections neurologiques peuvent tirer profit de la crénothérapie. Dans les traités
anciens de neurologie on abordait, de manière très conséquente, au chapitre de la neuro-
logie, les radiculopathies, sciatiques notamment et névralgies cervico-brachiales. Les
troubles de la mobilité associent à des degrés divers, troubles de la commande motrice,
troubles du tonus musculaire, hypotonie ou hypotonie spastique, troubles de l’équilibra-
tion [3,8,19].
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Quels sont les champs d’action du traitement en cure thermale ?
Pour la spasticité des muscles suite à un AVC, les soins qui sont préconisés sont des soins
en rhumatologie en cure thermale. La cure en rhumatologie et neurologie a pour objectif
de diminuer les douleurs et améliorer la mobilité. Ce sont là les deux champs d’actions
primordiaux pour les soins des patients post-AVC [6-7].
Comment se passe la cure thermale à double orientation thérapeutique ?
Souvent les patients atteints de troubles post-AVC sont orientés en cure avec une double
orientation, Rhumatologie RH et Neurologie NEU [10].
Le curiste reçoit tout au long de la cure 4 soins par jour pendant 18 jours consécutifs en
rhumatologie. Les soins effectués par les agents thermaux sont de nature très différente,
qu’ils soient collectifs (piscine, bain de boue général, vaporarium) ou individuels
(baignoires, étuves), ces soins pouvant être accompagnés de massages effectués par un
kinésithérapeute. L’eau thermale est utilisée directement dans les bains (eau thermale et/
ou boue) qui imprègne totalement le corps, décontracture les articulations douloureuses
et les muscles périphériques (ceux qui soutiennent les articulations défaillantes).
Pendant le séjour thermal l’accompagnement du curiste est optimal. Gymnastique
adaptée en piscine thermale, sophrologie, ergothérapie ou rééducation orthopédique
alternent parfois avec les soins en crénothérapie.
Les soins en rhumatologie sont classés en soins sédatifs (bains, boue, vapeurs), soins
stimulants (douche, massage, mobilisation) et soins rééducatifs.
On peut aussi les classer en soins à base d’eau (piscine, bains, douches), soins avec
produits thermaux (boue, gaz, vapeur), et soins avec intervenant (massages, rééducation,
mobilisation en piscine, …).
Les principales indications sont les arthroses vertébrales douloureuses, les arthroses des
membres, les tendinopathies, les séquelles de traumatismes et algodystrophies, la fibro-
myalgie et autres états douloureux chroniques, les rhumatismes inflammatoires chro-
niques.
La cure apparaît particulièrement indiquée dans tous les cas où une intolérance digestive
ou cutanée limite les recours aux médicaments usuels.
L’état général du patient déterminera à la vue du médecin thermal les protocoles de soins
à suivre pendant la cure thermale. L’action précoce du traitement se fait sur la douleur et
est généré par l’application de la chaleur à travers la peau. La rééducation en piscine
permet de mobiliser les articulations. L’effet durable est obtenu par le passage à travers
la peau des composants actifs de l’eau thermale. La cure en rhumatologie a une action
sur la douleur et la mobilité [12,14].
Propriétés des eaux thermales utilisées en rhumatologie et en
neurologie
Les eaux sulfatées peuvent être utilisées en orientation Neurologie, Rhumatologie,
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Dermatologie, Stomatologie. On les trouve dans le nord des Pyrénées, les Alpes, les
Vosges (Contrexéville).
Les eaux sulfurées peuvent être utilisées en Rhumatologie, ORL et Voies Respiratoires.
Les eaux sodiques et magnésiennes peuvent être utilisées en traitement Rhumatologie
pour leurs effets physiques sur la décontraction musculaire qu’elles induisent, mais aussi
par les effets antispasmodiques, thermiques et vasomoteurs.
Une eau riche en magnésium et en lithium aura un effet régulateur sur les douleurs
neuropathiques (c’est-à-dire dues aux lésions du système nerveux). Ce qui permet de
soulager les douleurs [6,7,21].
Tableau 2 : Propriétés, composition et bienfaits des eaux thermales
des stations dédiées post-AVC
Prise en charge en cure post-AVC
La cure thermale en post-AVC est une cure à double orientation thérapeutique
(Neurologie NEU, et Rhumatologie RH) le plus souvent. Néanmoins la station d’Ussat- les-
Bains ne dispose que de l’orientation neurologique (NEU) et psychosomatique pour la prise
charge de ces personnes. Le but de la cure est l’amélioration globale de l’état de santé du
patient physique et psychique. Une cure conventionnée a une durée de 18 jours (soit 72 soins,
c’est-à-dire 4 soins par jour). La cure thermale est prescrite par le médecin traitant. Cette cure
thermale se déroule toujours en phase post-aiguë de la maladie. Elle est prise en charge par
l’Assurance maladie par le biais d’un forfait pour la double orientation (remboursé à 70 %
du tarif conventionnel et parfois pris en charge par certaines mutuelles). L’éducation théra-
peutique rentre en compte dans le traitement de l’AVC [15-16].
Traitement des AVC en cure thermale
La crénothérapie est le traitement de certaines maladies par les eaux de source, les eaux
minérales naturelles, les eaux thermales. Les eaux utilisées pour ces traitements ont une
composition physico-chimique stable et sont pures. Il y a 12 orientations thérapeutiques
Lamalou-les-Bains
L’eau : (Fer, Magnésium, Calcium, Sodium, Bicarbonate,
et gaz thermal).
Bienfaits : anti-inflammatoire, antalgique, vasodilatatrice,
adoucissante.
Néris-les-Bains
L’eau : (Fer, Magnésium, Lithium, Oligo éléments, Cuivre
et gaz thermal)
Bienfaits : sédative, apaisante, rééquilibrante et relaxante.
Ussat-les-Bains
L’eau : (Lithium, Sulfate, Calcium, Magnesium)
Bienfaits : antispasmodique, sédative, équilibrante,
reminéralisante, cicatrisante
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en cure thermale, la rhumatologie étant la plus ancienne.
Les AVC engendrent une perte soudaine d’une ou plusieurs fonctions du cerveau. Ils sont
provoqués par un arrêt de la circulation sanguine intra-cérébrale. Les signes avant-
coureurs sont une faiblesse d’un côté du corps, un fourmillement ou un engourdissement
au niveau du visage, dans les bras ou dans les jambes, une difficulté à parler ou à
comprendre ce que disent les autres personnes [12].
La spasticité est la rigidité musculaire provoquée par l’intensification du tonus
musculaire dû aux séquelles neurologiques inhérentes à l’AVC.
L’exagération des réflexes tendineux, les spasmes musculaires, la démarche anormale et
l’incapacité de plier les membres font partie de la pathologie spastique.
L’AVC est une urgence médicale à ne pas négliger, car la personne concernée par
l’accident vasculaire cérébral risque des séquelles graves si elle n’est pas prise en charge
rapidement. Il est nécessaire de faire appel au service d’urgence : le Samu, le 15 ou le
numéro d’urgence européen (112) pour une prise en charge immédiate [16].
Il existe deux types d’AVC, l’AVC Ischémique et l’AVC Hémorragique.
L’AVC Ischémique est dû à la présence d’un caillot dans le sang qui va bloquer une
artère dans le cerveau.
L'AVC Hémorragique est dû à la rupture d’un vaisseau sanguin dans le cerveau.
Les symptômes d’un AVC peuvent être une faiblesse d’un côté du corps qui va se
traduire par des traits figés et un affaissement d’un côté du visage. Un membre pend le
long du corps et reste figé. La personne a des difficultés à s’exprimer.
L’intérêt de traiter ce sujet pour une étude sur le thermalisme réside dans le fait que
l’AVC est une des principales causes de handicap et est une cause importante de
mortalité, la spasticité étant un des symptômes fréquents post-AVC. Dans le traitement
des AVC et pour la cure post-AVC, les orientations rhumatologie et neurologie sont
préconisées. C’est une cure à double orientation : cure NEU (Neurologie) et RH
(Rhumatologie). La double orientation permet de traiter deux grandes familles de
pathologies.
Une eau thermale est une eau minérale naturelle qui possède des propriétés
thérapeutiques reconnues par l’Académie nationale de médecine. Ces eaux doivent leurs
bienfaits au fait qu’elles sont fortement minéralisées. D’origine souterraine, les eaux
minérales naturelles se distinguent des autres eaux par leur pureté et leur composition
physique stable. La classification scientifique des eaux minérales naturelles tient compte
de 3 paramètres : origine géologique, température d’émergence, teneur en minéraux et
oligo- éléments.
Les eaux chlorurées ou salines possèdent des propriétés proches de l’eau de mer.
Chargées en chlorure de sodium, elles stimulent la croissance et sont indiquées dans le
traitement des troubles du développement chez l’enfant. Elles sont également utilisées
en rhumatologie et en neurologie. Les stations thermales aux eaux chlorurées se situent
principalement dans le Jura et les Pyrénées.
Les eaux sulfatées peuvent être utilisées en neurologie. On les trouve dans le nord des
Pyrénées, dans les Alpes et les Vosges [18].
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Les stations thermales utilisant des eaux thermales pour leurs propriétés agissant à la fois
sur les symptômes rhumatologiques et neurologiques sont Néris, Lamalou-les-Bains et pour
Ussat-les-Bains essentiellement sur les symptômes neurologiques.
La cure thermale vient en complément des prescriptions médicales allopathiques. Elle doit
être réalisée rapidement après l’AVC en post-situation critique et aiguë ; les bénéfices pour
le curiste n’en seront que plus importants.
En juin 2012, la Haute autorité de santé a publié un rapport sur les AVC : Accident
Vasculaire Cérébral : Méthode et Rééducation de la fonction motrice chez l’Adulte. Ce
rapport fait état des traitements neurologiques et rhumatologiques utilisés pour traiter les
patients atteints d’AVC. Il est préconisé une prise en charge rapide après stabilisation post-
situation critique, pour des effets bénéfiques pérennes, ainsi qu’une prise en charge des
personnes en ateliers d’éducation thérapeutique. L’éducation thérapeutique adjuvante va
permettre au curiste de mieux gérer sa maladie.
Ensuite le curiste va avoir une visite chez le médecin thermal à son arrivée au centre de cure.
C’est l’état général du patient après consultation chez le médecin thermal qui va déterminer
quels soins sont le plus adaptés à sa pathologie.
Les soins sont dispensés dans le centre thermal par des agents thermaux. L'équipe de soin :
le médecin, l’infirmière, la coordinatrice de soins sont aussi les acteurs principaux qui
veillent au bon déroulé de la cure thermale et au bien-être du curiste.
Le patient est accueilli au vestiaire, on lui donne un peignoir, deux serviettes. Il doit se
mettre en maillot de bain. Il a aussi besoin de ses chaussures de piscine. S’il a des difficultés
à marcher, un agent est chargé de l’accompagner. S’il est en fauteuil roulant, un agent s’oc-
cupe de lui pendant son parcours en cure.
Il a un carnet de soins où est indiqué le parcours de soins qu’il doit effectuer. La cure post-
AVC dure 3 semaines. Il est conseillé au curiste de s’octroyer des temps de repos s’il le peut
pendant et après la cure. Les temps de repos sont très importants pour que le curiste puisse
récupérer physiquement.
Les soins administrés sont soigneusement listés ainsi que les horaires. Un agent thermal
s’occupe du curiste à chaque soin.
Les soins dispensés en cure spécifique post-AVC sont des bains (de boue, au kaolin), aéro-
bains, des douches (pénétrantes, pulvérisées, au jet), massages, cataplasmes, vaporarium,
étuves et gaz thermaux…
La prévention tient un rôle important pour lutter contre les facteurs de risques de l’AVC. Les
patients doivent modifier leurs habitudes de vie (diététique, activités physiques adaptées).
Ces ateliers d’éducation thérapeutique vont permettre au patient de comprendre sa maladie,
le but étant d’acquérir plus d’autonomie. Il faut aussi privilégier ces plateformes qui peuvent
permettre aux personnes qui en ont besoin d’avoir plus d’informations sur leur pathologie.
La possibilité de rencontrer des professionnels de santé qui sont à même de faire avancer
ces personnes dans la connaissance de leur pathologie. Des diététiciens, kinésithérapeutes,
professeurs de yoga sont chargés d’animer ces ateliers....
L’agent thermal est présent pour assurer le suivi pendant la cure dans une prise en soin
globale et holistique [3,22].
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La prise en charge en cure thermale post-AVC d’un patient
souffrant de spasticité
La spasticité est un symptôme fréquent chez les personnes ayant subi un AVC. Plusieurs
groupes musculaires peuvent être atteints. Elle se caractérise par des raideurs, des
contractures musculaires et une incapacité partielle ou totale à mobiliser certains
membres. Elle peut provoquer raideurs, douleurs et contractures musculaires [11,19].
La spasticité est invalidante pour les personnes concernées car il en découle des diffi-
cultés à réaliser certaines tâches de la vie quotidienne (marcher, se laver, s’habiller...),
mais aussi des difficultés à manger ou à communiquer.
La prise en charge au quotidien est faite par des professionnels de santé. Une réadapta-
tion physique est réalisée. Le traitement médicamenteux va surtout cibler la relaxation
musculaire, le but étant de réduire les contractions musculaires. La rééducation est aussi
faite par des séances de kinésithérapie. L’APA (activité physique adaptée) fait aussi
partie du traitement de l’AVC et des troubles spastiques.
Ces séances ont pour objectif de prévenir et diminuer les risques de chutes, diminuer les
pathologies secondaires (hypertension artérielle, surpoids, infarctus du myocarde),
améliorer la commande motrice, stimuler l’éveil sensitif, diminuer et soulager les
douleurs et les rétractions musculo-tendineuses. La qualité de vie des personnes post-
AVC peut être affectée.
C’est l’agent thermal qui va dispenser les soins pendant la cure thermale à l’exception
de la prise en charge kinésithérapique. C’est l’état général du patient qui va déterminer
au regard du médecin thermal les soins à prescrire. Le médecin thermal va mettre en
place un plan d’action thérapeutique adapté. Le curiste recevra 72 soins sur une durée de
3 semaines (à raison de 4 soins par jour).
Dans cette pathologie les séances de prise en charge kinésithérapique sont importantes
et nécessaires pour l’amélioration de la motricité, la récupération de certaines fonctions
endommagées et le ralentissement de l’installation des symptômes. Les séances d’hydro-
thérapie permettent aussi d’améliorer l’état musculaire du curiste et de regagner en
motricité.
Dans le cas où le curiste souffre de spasticité, il faut travailler sur des soins qui permet-
tent une meilleure mobilité musculaire, d’atténuer les troubles sensitifs, d’améliorer la
sensibilité, d’améliorer la motricité, de soulager les douleurs articulaires et musculaires
[17,21,20].
La cure thermale permet aux patients de récupérer plus vite après un AVC, de récupérer
une meilleure autonomie au quotidien, mais également de profiter d’un soutien psycho-
logique adapté, encadré par des professionnels spécialement formés [6,23].
La cure thermale “neurologie” est un complément naturel reposant sur la prise en charge
totale du patient et de la pathologie. Elle permet grâce aux vertus des eaux utilisées de
ralentir l’installation des symptômes (troubles de la motricité, troubles de la communi-
cation, troubles de la perception spatiale, troubles cognitifs, troubles émotionnels, trou-
bles de la déglutition), de récupérer plus rapidement certaines fonctions endommagées,
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de mieux gérer le quotidien, d’atténuer les troubles sensitifs, d’améliorer la sensibilité,
d’améliorer la motricité, de soulager les troubles articulaires et musculaires.
Il y a cependant des contre-indications à la cure thermale pour les personnes ayant subi
un AVC : l’hypertension artérielle non contrôlée, l’insuffisance cardiaque sévère, la
maladie infectieuse évolutive, l’insuffisance rénale sévère, les troubles psychiatriques
sévères non stabilisés, le cancer évolutif [8].
Quel rôle va jouer l’agent thermal ?
La cure thermale permet au curiste de soulager ses douleurs chroniques, d’améliorer ses
capacités fonctionnelles et de gagner en qualité de vie grâce à une médecine douce et
naturelle. Les propriétés physico-chimiques vont participer principalement à l’efficience
de cette thérapie. L’agent thermal doit dispenser les soins aux curistes dans le respect des
protocoles médicaux. Il doit faire appel à ses connaissances c’est-à-dire à son expertise
pour mettre le curiste en sécurité pendant le soin mais aussi le mettre en confiance.
Le rôle de l’agent thermal est de travailler de concert avec l’équipe de soin et de veiller à
mutualiser les informations importantes pour une meilleure prise en charge des curistes [3].
Les missions de l’agent thermal
L’agent thermal travaille au service de la santé, il accueille et accompagne les curistes
tout au long de la cure. Il fait partie intégrante d’une équipe pluriprofessionnelle : infir-
mière, kinésithérapeute, médecin, spécialistes...
Les missions de l’agent thermal sont de préparer les équipements de soins (préparer les
bains, préparer les cabines de soins, faire l’entretien des cabines...), d’accueillir et d’in-
former les curistes quant aux soins, de réaliser des soins (cure de boisson, bains,
douches, application de boue, étuves, etc.…), de respecter les règles d’hygiène et de
sécurité, de faire la coordination avec l’équipe de soin, de mutualiser les informations
pour une meilleure prise en charge des curistes. En cure post-AVC le rôle et les missions
de l’agent thermal seront d’accueillir le patient en soin, de respecter les protocoles de
soins, de réaliser les soins adaptés à la pathologie du curiste en veillant aux contre-indi-
cations, d’informer l’équipe médicale, veiller à la sécurité du curiste et du bon déroulé
de la cure [2].
Méthodologie de l’étude
Il s’agit d’une étude quantitative observationnelle. Nous avons mené une enquête
auprès des curistes en post-AVC au sein de trois stations thermales. Notre enquête a été
construite dans l’objectif de mesurer l’impact des cures thermales sur la qualité de vie
des curistes et ainsi investir le rôle de l’agent thermal dans ces prises en charge. Nous
avons conçu un questionnaire patient renseigné avec l’aide des infirmières des trois
centres thermaux. Ces données résultent de la part de répondants des centres thermaux
Lamalou-les-Bains et Néris-les-Bains. À noter qu’aucune réponse n’est revenue de
Ussat-les-Bains malgré les sollicitations. Les réponses sont anonymes et respectent les
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attendus de l’éthique de la recherche. Pour mesurer l’effet de la cure thermale chez les
personnes hémiplégiques et tenter de quantifier leur progression, nous avons défini 5
profils de réactions musculaires (Tableau 3).
Les questionnaires ont été envoyés de manière électronique aux professionnels de santé
chargés d’auditionner les patients volontaires. La durée de recueil des données était de
quatre semaines et correspondait au stage de la formation conduisant au certificat de
compétences d’agent thermal, sans que les auteurs ne soient physiquement sur les sites.
Tableau 3 : Profils de réactions musculaires
Le tableau ci-dessus est un outil de mesure de la réaction musculaire à l’effort. Il est
numéroté de 0 à 5.
• 0 étant le niveau où le patient ne présente aucune réaction musculaire
• 5 étant le niveau où le patient n’a aucune contrainte musculaire (force normale).
Cet outil peut permettre d’évaluer le profil des réactions musculaires du patient pendant
la cure au niveau des entraînements kinésithérapiques et d’en mesurer l’évolution.
Résultats et analyse
On remarque qu’environ la moitié des curistes en post-AVC a choisi la cure pour soigner
la spasticité et atténuer les douleurs. Un quart des curistes en post-AVC souffre de
problèmes de chutes et de perte d’équilibre qui sont les conséquences directes de la spas-
ticité. L’autre quart espère regagner en force et récupérer en mobilité pendant la cure
thermale. 90 % des curistes en post-AVC avaient déjà fait au moins 2 cures par le passé
au moment de l’enquête ; ceci pouvant se traduire par une satisfaction de ces curistes vis-
à-vis des effets d’une cure qui répond certainement, partiellement ou complètement, à
leurs attentes : atténuation de la douleur et de la spasticité, gain en force et en mobilité.
Un mois après la cure, 100 % des curistes ont vu leurs douleurs spastiques atténuées et
la qualité de leur sommeil améliorée. Trois mois après la cure, on n’a constaté aucune
perte de force ni de l’équilibre auprès des curistes post-AVC, mais l’effet antalgique de
la cure commence à s’estomper au niveau de la qualité de sommeil et de la spasticité ce
qui va motiver l’inscription à une nouvelle cure thermale [11]. Nous avons eu en retour
32 réponses (9 hommes et 23 femmes) sur les 107 inscriptions de l’année 2019.
0 Aucune contraction visible
1 Contraction visible mais aucun mouvement
2 Mouvement visible mais incomplet
3 Mouvement dans toute l’amplitude mais sans résistance
4 Résistance
5 Force normale
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Tableau 4 : Améliorations et bénéfices de la cure thermale
Tableau 5 : Origine de la demande de cure (résultats en %)
Sur ce tableau on remarque que l’expérience antérieure de cure est un facteur prédomi-
nant du renouvellement de la cure pour 16 % des personnes, suivi ensuite du partage
d’expérience avec d’autres curistes : 8 % de la population enquêtée. Il aurait été intéres-
sant de savoir par quel biais ces curistes ont partagé leur expérience, réseaux sociaux,
site dédié, etc…
Par contre on peut noter que seuls 3 % des curistes sont adressés par le médecin.
Figure 1 : Répartition des curistes selon le sexe
On constate environ que trois-quarts des curistes en post-AVC sont des femmes.
Figure 2 : Répartition des curistes selon le motif de la cure
Attentes Mobilité/Force Spasticité/Douleur Equilibre/Chute Dépression/Anxiété
Nb de
curistes
7 15 8 2
Origine de la
cure
Médecin Ami(e) Curistes Expériences
Nb de
curistes
3 5 8 16
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On remarque que la moitié des curistes en post-AVC choisit la cure pour soigner la spas-
ticité et atténuer la douleur qu’elle engendre.
Un quart des curistes en post-AVC souffre de problèmes de chute et de perte d’équilibre
qui sont liés principalement au problème de spasticité. L’autre quart espère regagner en
force et récupérer en équilibre.
Figure 3 : Répartition des curistes selon le nombre de cures déjà faites
92 % des curistes en post-AVC avaient déjà fait au moins 2 cures par le passé. Ceci
traduit une satisfaction de ces curistes vis-à-vis des effets d’une cure qui répond certai-
nement, partiellement ou complètement, à leurs attentes : atténuation de la douleur et de
la spasticité, gain en force et en mobilité [17].
Tableau 4 : Effets dominants et bénéfices de la cure à 1 mois et à 3 mois
Un mois après la cure, 100 % des curistes ont vu leurs douleurs spastiques atténuées et
la qualité de leur sommeil améliorée [17].
Trois mois après la cure, on n’a constaté aucune perte de force ni de l’équilibre auprès
des curistes post-AVC, mais l’effet antalgique de la cure commence à s’estomper au
niveau de la qualité de sommeil et de la spasticité ce qui va certainement inciter nos
curistes à se préparer pour la cure suivante [14,11,20].
Effet dominant
de la cure
Spasticité Force ++ Equilibre ++ Sommeil ++
À 1 mois 32 14 11 32
À 3 mois 29 14 10 17
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Figure 4 : Effets dominants post-cure à 1 mois et à 3 mois
Figure 5 : Répartition des curistes post-AVC
selon les raisons de leur venue en cure
75 % des curistes post-AVC ont renouvelé la cure suite à une précédente qui a donné de
bons résultats ou qui a donné satisfaction à des personnes de leur entourage [2].
Discussion
La prescription d’une cure thermale anti-spasticité pour une personne en post-AVC
dépend de plusieurs facteurs notamment de l’état de santé général de la personne, du
type et de la gravité des déficits post-AVC. La présence ou non de spasticité et l’histo-
rique des traitements antérieurs entrent en compte. Pour prescrire une cure thermale anti-
spasticité, le médecin prescripteur doit effectuer une évaluation complète de l’état de
santé de la personne, y compris celle de la spasticité et de ses effets sur la qualité de vie
de la personne. Si la spasticité est jugée importante et que les autres traitements n’ont
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pas été efficaces, le médecin peut recommander une cure thermale anti-spasticité. La
cure thermale anti-spasticité peut comprendre différents traitements tels que des bains,
des douches, des massages, des exercices de relaxation, des séances de kinésithérapie et
de physiothérapie. Les traitements peuvent varier en fonction des besoins individuels de
la personne.
Il est important de souligner que la cure thermale anti-spasticité ne doit pas être consi-
dérée comme un traitement principal pour la spasticité, mais plutôt comme un complé-
ment à d’autres traitements tels que la kinésithérapie à sec, la rééducation et les médica-
tions antispastiques. Une surveillance médicale régulière est nécessaire pour adapter les
traitements et s’assurer de l’efficacité de la cure thermale [2,7].
Les personnes en post-AVC qui envisagent de suivre une cure thermale doivent prendre
certaines précautions pour s’assurer que la cure est adaptée à leurs besoins individuels et
ne présente pas de risques pour leur santé.
Pour se faire il convient de :
• consulter un médecin spécialisé dans la prise en charge de l’AVC avant de planifier une
cure thermale,
• informer l’établissement thermal de ses besoins spécifiques, notamment en termes
d’accessibilité et d’assistance,
• vérifier que l’établissement thermal dispose de personnel qualifié pour travailler avec des
personnes atteintes de déficits post-AVC et notamment concernant les agents thermaux,
• prendre en compte les éventuelles contre-indications médicales, telles que la présence
d’infections cutanées, de plaies ouvertes ou de fièvre et les signaler lors des différentes
consultations médicales,
• suivre les recommandations médicales en termes de durée et de fréquence de la cure.
Il convient de noter que les objectifs à atteindre lors d’une cure thermale pour une
personne post-AVC, peuvent varier en fonction des besoins individuels de la personne.
• Soulager la douleur et la spasticité.
• Améliorer la circulation sanguine et lymphatique.
• Améliorer la mobilité et la fonction musculaire.
• Favoriser la récupération des fonctions sensorielles et motrices.
• Réduire les troubles de l’humeur, tels que l’anxiété et la dépression.
• Renforcer la confiance en soi et l’estime de soi.
Nous pouvons résumer le rôle de l’agent selon la technique des 3 AAA : Accueil,
Accompagnement et Adaptation. L’accueil, l’accompagnement et l’adaptation sont des
éléments clés dans la prise en charge d’une personne post-AVC lors d’une cure thermale.
Pour l’agent thermal voici les opérations importantes à considérer.
Concernant l’accueil l’agent se doit d’offrir un accueil chaleureux et empathique à la
personne atteinte d’AVC et à sa famille. Il est important d’informer des services offerts,
des soins et des activités disponibles à la cure thermale. L’établissement doit également
être accessible aux personnes à mobilité réduite et disposer d’accès PMR confortable et
sécurisé.
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L’évaluation est essentielle. Procéder à une évaluation complète de la personne atteinte
d’AVC, en prenant en compte son état de santé actuel, ses antécédents médicaux et ses
besoins spécifiques permettra de concevoir un programme de soins et d’activités person-
nalisé. Les personnes atteintes d’AVC ont souvent besoin d’un accompagnement person-
nalisé pour les aider dans leur quotidien et c’est le rôle de l’agent thermal. Il doit leur
offrir un soutien et une assistance pour se déplacer, se laver, s’habiller, manger et prendre
leurs médicaments. L’agent thermal doit posséder la faculté de s’adapter au profil délicat
de curiste en post-AVC. La cure thermale doit aussi être adaptée aux besoins individuels
de chaque personne atteinte d’AVC. Cela peut impliquer l’adaptation des installations et
des équipements, la mise en place de thérapies spécifiques, ainsi que la mise en œuvre
de programmes d’activités physiques et de réadaptation. Un suivi régulier de l’état de
santé d’un(e) curiste atteint(e) d’AVC est crucial pour s’assurer que les soins sont effi-
caces et pour les ajuster au fur et à mesure de la cure. Beaucoup d’études sont faites sur
ce sujet et elles participent à l’avancement des connaissances sur cette pathologie
[13,21].
Conclusion
Les AVC sont une cause importante d’invalidité et influence la qualité de vie par les
séquelles qu’ils engendrent. Il a été nécessaire pour traiter ce sujet de définir à la fois les
causes des AVC et les conséquences de la spasticité, séquelle invalidante de cette patho-
logie. La cure thermale en post-AVC se résume pour l’agent thermal en 3 points : l’ac-
cueil, l’accompagnement et l’adaptation sont des éléments clés. Il est important de
concevoir un programme de soins personnalisé en fonction des besoins individuels de
chaque personne et de procéder à un suivi régulier pour s’assurer que cette cure est effi-
cace. La présente étude a démontré l’importance de la formation et de la connaissance
des aspects théoriques de la maladie pour pouvoir comprendre et mesurer les bénéfices
de la crénothérapie sur les patients post-AVC souffrant de spasticité et/ou étant des
patients post-AVC. Les résultats montrent que la cure thermale post-AVC est bénéfique
et que les améliorations réalisées sur les symptômes de raideurs musculaires et neuropa-
thiques durent dans le temps. Ce qu’il faut mettre en évidence c’est qu’un patient en
post-AVC doit être pris en charge pour des soins thermaux rapidement, car plus les trai-
tements thermaux lui seront appliqués rapidement, plus il aura de chance de récupérer
sur sa mobilité musculaire. Car en effet les traitements par les soins thermaux ainsi que
les prises en charge kinésithérapiques participent à l’amélioration générale du patient
post-AVC [22]. Tout l’intérêt de cette étude réside dans l’optimisation de la cure ther-
male du patient post-AVC. Le rôle de l’agent thermal est aussi de prendre en charge le
patient au niveau global et holistique en cure, de faire l’interface entre l’équipe médicale
et le patient, mais aussi et surtout d’assurer la qualité des soins dans le respect des proto-
coles en vigueur et la sécurité des personnes dans l’enceinte des établissements ther-
maux. Il est fondamental d’accueillir les personnes en post-AVC le plus rapidement
possible pour que les bénéfices de la cure leur permettent de récupérer au mieux des
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fonctions endommagées [9-10]. Le travail de prévention dans cette pathologie est très
important. France AVC s’avère être une ressource essentielle pour l’encadrement des
personnes qui sont concernés par cette maladie.
L’autre enjeu de cette étude est de définir les missions de l’agent thermal dans la décou-
verte du périmètre de son futur exercice et en cours de formation, dans le cadre de l’unité
d’enseignement, d’initiation à la recherche par l’expérimentation.
Enfin, concernant la médecine thermale notons que les recherches en crénothérapie
montent en puissance y compris dans les pathologies type AVC ces dernières années.
Des méta-analyses ont été publiées sur ce sujet [23], la conclusion de la plupart de ces
travaux est en faveur d’un bénéfice thérapeutique de l’hydrothérapie et crénothérapie
précoce. Le rôle de l’agent thermal, cheville ouvrière des soins thermaux, reste majeur
et c’est de la qualité de sa formation que va dépendre en partie la qualité du service
thermal rendu.
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Annexe
Un questionnaire à destination des personnes hémiplégiques inscrites dans une cure ther-
male :
1. Depuis combien de temps avez-vous été diagnostiqué(e) hémiplégique ?
2. Avez-vous déjà suivi une cure thermale ? Si oui, combien de fois ?
3. Qui vous a encouragé à suivre la cure /cure post-AVC ?
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4. Quels sont vos objectifs pour cette cure thermale ?
5. Quels sont les symptômes de votre hémiplégie qui vous dérangent le plus au quotidien ?
6. Comment qualifieriez-vous votre profil musculaire ?
7. Avez-vous besoin d’une assistance pour vos activités quotidiennes (se nourrir, se
laver, se vêtir, etc.) ?
8. Avez-vous déjà suivi une rééducation en kinésithérapie ?
9. Avez-vous des attentes spécifiques pour votre cure thermale (douleur, équilibre,
spasticité, troubles de l’humeur, troubles du sommeil …) ?
10. Que penseriez-vous des résultats de la précédente cure ?
11. 1 mois et 3 mois après la cure ?
Merci de prendre le temps de répondre à ces questions. Ces informations nous
permettront de mieux vous accompagner pendant votre séjour en cure thermale.
Note aux lecteurs
Cette étude a été réalisée dans le cadre de la formation d’agent thermal de la promotion
2023 de l’Ifas du Chru de Nancy et de l’Institut européen du thermalisme et ce, dans le
cadre de l’Unité de Compétence UE 2, Initiation à la recherche et transdisciplinarité en
thermalisme. Les stagiaires doivent produire un écrit sous forme d’article soutenu à
l’oral. Les apports théoriques sur la recherche ponctuent la formation, la sélection du
sujet est laissée au libre choix des personnes en formation ; l’étude doit prendre appui
sur les périodes de stages de 2 et 3 semaines. Ce travail d’initiation à la recherche s’ef-
fectue en binôme ou en trinôme.
Contribution des auteurs
Maria PLANCY: Study Design, Data Collection Writing, Re-Editing
Cédric MOUATS: Study Design, Data Collection Writing
Lara-Noemie DANAN: Study Design, Re Editing
Jane-Laure DANAN: Study Design, Writing and Re Editing.
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