Ce document présente une polycopie sur les techniques de gingivectomie dans le cadre de la parodontologie, spécifiquement la gingivectomie à biseau externe et à biseau interne. Il décrit les définitions, indications, contre-indications, protocoles opératoires, ainsi que les aspects de cicatrisation pour chaque méthode. En outre, il évoque d'autres techniques comme l'électrochirurgie et la gingivectomie au laser, tout en soulignant l'importance de ces interventions dans le traitement parodontal.

1. UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE
SERVICE DE PARODONTOLOGIE
Dr M.ZAGHEZ
http://zaghez.net76.net/
Polycopie de Parodontologie
4ème Année
LES GINGIVECTOMIES
PLAN
Introduction & Historique
1- Gingivectomie à biseau externe (G.B.E)
1.1- Définition
1.2- Indications
1.3- Contre-indications
1.4- Place de la gingivectomie dans le plan
de traitement parodontal
1.5- Instrumentation
1.6- Protocole opératoire
1.7- Cicatrisation
2- Gingivectomie à biseau interne (G.B.I)
2.1- Définition
2.2- Objectifs
2.3- Indications et contre-indications
2.4- Protocole opératoire
2.5- Cicatrisation
3- Autres techniques de gingivectomie
3.1- Par éléctrochirurgie
3.2- Par le Laser
3.3- Par instruments rotatifs
Conclusion
ANNEE UNIVERSITAIRE 2014 - 2015
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2. LES GINGIVECTOMIES
INTRODUCTION & HISTORIQUE
Etymologiquement, une gingivectomie est une exérèse gingivale par incision
suivie d’excision. La gingivectomie est la première expression des techniques de
chirurgie gingivale résectrice, elle est universellement pratiquée. PICKERILL
(1912) utilisa le terme de « gingivectomie » pour désigner l’élimination chirurgicale
de la paroi gingivale de la poche parodontale. Avec ORBAN, de 1930 à 1940,
s’établit le concept actuel de gingivectomie qui n’intéresse que la gencive avec
l’élimination chirurgicale de la paroi gingivale de la poche parodontale,
accompagnée d’un remodelage du contour gingival ou « gingivoplastie » terme
introduit par GOLDMAN en 1950. Selon la direction de l’incision, la technique sera
dite « à biseau externe » (G.B.E) ou « à biseau interne » (G.B.I).
1. LA GINGIVECTOMIE A BISEAU EXTERNE (G.B.E)
1.1. Définition : par « gingivectomie » on entend le plus souvent « G.B.E ».Cette
technique correspond donc à exérèse gingivale par incision suivie d’excision.
1.2. Indications :
- traiter les hyperplasies et les hypertrophies gingivales.
- dégager les limites cervicales des dents fracturées, délabrées ou
pour réaliser un allongement coronaire.
- exérèse des épulis à caractères fibreux.
- l’élimination des capuchons péri-coronnaires.
- l’élimination des poches supra-osseuses peu profondes et des
poches supra-osseuses dont les parois sont fermes et fibreuses.
1.3- Contre-indications :
- Non-coopération du patient et son incapacité à maintenir une
hygiène bucco-dentaire rigoureuse et efficace.
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3. - Prédominance du préjudice esthétique (dans le cas où la hauteur
de gencive existante est minimale. )
- Gencive marginale mince.
- Quand les poches s’étendent au-delà de la gencive attachée
dans la muqueuse.
- Quand il existe des poches intra-osseuses.
- Quand l’architecture osseuse doit être modifiée.
1.4- Place de la gingivectomie dans le plan de traitement parodontal
Après le succès de la thérapeutique initiale, qui aura consisté à faire
prendre conscience au patient que l'élimination de la plaque dentaire et
d'habitudes nocives (parafonctions, tabagisme) constitue la base de son
traitement. L'équilibration temporaire de l'occlusion et l'orthodontie mineure seront
venues compenser les anomalies fonctionnelles susceptibles de compromettre
l'aboutissement favorable du traitement.
La gingivectomie s'inscrit logiquement dans la progression de la thérapie, chaque
fois qu'elle s'avère indispensable.
1.5- Instrumentation :
En plus des produits, des instruments de diagnostic et des instruments de
détartrage et curetage, le chariot doit comporter :
 Précelles de marquage « CRANE-KAPLAN » droite et gauche.
 Bistouri de KIRKLAND n°15 ou 16 ou bien lame n° 12 B ou 15
montée sur manche de Bard-Parker.
 Bistouri d’ORBAN n°1 ou 2, ou de WAERHAUG n°1 ou 2.
 Curettes chirurgicales de KIRKLAND n°13 ou 14.
 Ciseaux à gencive droits et courbes ou bien meule diamantée
montée sur pièce à main.
 Sérum physiologique, eau oxygénée à 30 volumes
 Pansement parodontal.
1.6- Protocole opératoire :
1. Prémédication en vue de combattre une éventuelle anxiété du
patient.
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4. 2. Asepsie :
• Asepsie exo-buccale à l’aide d’une compresse imbibée de
Dakin ou de la Bétadine.
• Asepsie endo-buccale en demandant au patient de se rincer
la bouche avec une solution de Dakin diluée.
3. Anesthésie :
• pratiquer une anesthésie topique (de contact) aux points
d’injection.
• Effectuer une infiltration locale d’anesthésie vasoconstrictrice
en vue d’un meilleur contrôle du saignement et d’une bonne
visibilité du champ opératoire.
4. Marquage des poches :
Les poches sont sondées au niveau de chacune de leur face à
l’aide d’une sonde parodontale et marquées avec la précelle
Crane-Kaplan de façon à obtenir à la fin, une série de points
sanguinolents (saignants) visualisant la profondeur des poches
au niveau du site ou l’on doit intervenir et servant de repère pour
le tracé d’incision.
5. Incision de la gencive :
L’incision débutera au niveau d’une papille, suit l’hémorragie
punctiforme matérialisant le fonds des poches sur une ligne
située de 2 à 4 mm, en direction apicale de ces points, de façon
à ce que la gencive résiduelle présente un bord fin et
correctement festonné. La lame est inclinée selon un angle de
45° en direction coronaire (fig.1). GLICKMAN évoque deux types
d’incisions; l’incision continue et l’incision discontinue (avec
interruption).
6. Elimination du feston gingival :
On peut réséquer la gencive avec des bistouris parodontaux ou
des ciseaux (fig.2). LINDHE préconise l’utilisation de curettes
parodontales.
7. Débridement méticuleux des surfaces radiculaires exposées.
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5. 8. Gingivoplastie :
La gingivoplasie ou le remodelage gingival redonne à la gencive
son aspect déflecteur. Elle se fait à l’aide d’un bistouri KIKLAND
par mouvement de va-et-vient ou par une meule diamantée
montée sur pièce à main.
9. Nettoyage et hémostase :
Le nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique se fait
avec une seringue sous forme d’une pulsation à jet fort et
continue. L’hémostase sera faite par compression bi-digitale à
l’aide d’une compresse imbibée de sérum physiologique.
10. Mise en place du pansement chirurgical :
La surface gingivale cruentée est recouverte par un pansement
parodontal afin de protéger la plaie au cours de la période de
cicatrisation. Le pansement doit recouvrir la plaie sans cependant
gêner la mobilité des tissus avoisinants et ne doit pas être trop
épais car ceci non seulement est déplaisant pour le patient, mais
favorise également son déplacement. Il devrait être déposé
après 7 jours.
11. Conseils postopératoires.
Figure 1 Incision oblique continue au couteau de Kirkland
Après marquage du fond de la poche (sonde, pincette de marquage), la gencive
hyperplasique est enlevée en dessous du repère par une incision oblique à 45°
(gingivectomie).
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6. Figure 2 Ablation de la pièce d'excision
La pièce d'excision est soulevée à l'aide de la pince chirurgicale. Les dernières liaisons
tissulaires peuvent ainsi être sectionnées précisément avec le couteau à papilles.
1.7- Cicatrisation :
La cicatrisation de la GBE se fait par deuxième intention (fig.3).
Selon RAMFJORD et ASH (1979) :
• 7
ème
jour : reépithélialisation de la plaie à partir des
berges (fig.4);
• 8
ème
jour : un nouveau sillon se reforme par prolifération en
direction occlusale du tissu conjonctif ;
• 14
ème
jour : rekératinisation de la surface externe de la gencive ;
• 35
ème
jour : épithélialisation du sillon et maturation de la
nouvelle attache ;
• Après 5 semaines : rétablissement de la microcirculation
gingivale.
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7. Figure 3 : Situation immédiatement après gingivectomie et gingivoplastie
L'intervention crée une plaie ouverte relativement étendue, qui devra être recouverte
d'un pansement qui doit rester en place pendant 7 à 10 jours.
.
Figure 4 : Cicatrisation 2 jours après la gingivectomie.
• 1 Tissu de granulation (PMN. Fibroblastes et ébauches de vaisseaux sanguins)
pénétrant dans le caillot à partir de la surface d'incision
• 2 Prolifération des cellules épithéliales à partir de la couche basale de l'épithélium
buccal
• 3 Caillot sanguin
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8. 2- GINGIVECTOMIE A BISEAU INTERNE (G.B.I) :
2.1- Définition :
• SCHLUGER (1978) individualise et décrit la G.B.I comme une
technique d’exérèse gingivale accomplie à l’aide d’un biseau
interne.
• GRANT (1979) définit la gingivectomie à biseau « inverse » ou
gingivectomie « interne » comme exérèse de gencive par le biais
d’un lambeau.
La technique de G.B.I consiste essentiellement en incisions à direction corono-
apicale délimitant le tissu gingival à exciser et en une réapplication du bord
gingival ainsi redessiné, désépaissi et suturé.)
2.2- Objectifs :
L’éviction gingivale par la G.B.E est limitée dans ses indications par la
présence d’une faible hauteur de gencive adhérente et par le préjudice
esthétique. La G.B.I remédie à cette restriction et combine à la fois l’efficacité de
la section des tissus gingivaux au bistouri et la néoformation d’une jonction
gingivo-dentaire plus coronaire.
2.3- Indications et contre-indications :
L’indication de la G.B.I s’impose dans le cas ou la G.B.E est contre-
indiquée soit par souci esthétique soit par insuffisance de hauteur de la gencive
attachée. Mêmes autres interdits et restrictions que pour la G.B.E.
2.4- Protocole opératoire :
Après l’anesthésie et le marquage des poches, qui se font de la même
façon que pour la G.B.E, on a :
1. Incision :
 l’incision primaire : Réalisé avec une lame n° 11, le trait d’incision doit
commencer à 1mm de distance de la crête de la gencive marginale. La
lame pénètre dans le tissu gingival en faisant un angle de 15 à 30° avec
l’axe de la dent, en fonction de l’épaisseur de la gencive et de la
profondeur des poches. L’incision est réalisée en direction corono-apicale
(fig.5).
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9.  l’incision secondaire : Pour faciliter l’élimination de la collerette gingivale, on
réalise une incision sulculaire avec une lame n°15 dans le but de
sectionner l’attache épithéliale résiduelle et faciliter ainsi exérèse des
tissus.
2. Curetage, surfaçage : après exérèse du feston gingival, on passe
à l’élimination du tissu granulomateux et du cément infiltré.
3. Sutures : après un dernier examen du champs opératoire pour
vérifier l’efficacité du curetage et du surfaçage, les deux
lambeaux sont réappliqués et maintenus sur les surfaces
radiculaires par les sutures. Faire une compression pendant cinq
minutes pour prévenir tout risque de décollement par un
suintement sanguin.
4. Conseils postopératoires.
Figure 5. Gingivectomie à biseau interne
L'incision primaire est intra-gingivale afin d'amincir la gencive.
2. 5- Cicatrisation :
La cicatrisation de la GBE se fait par première intention.
Dans la mesure où les tissus gingivaux ont été parfaitement repositionnés sur la
surface dentaire en fin d’intervention, sans interposition d’un caillot sanguin trop
épais et qu’ils sont adaptés entre eux de façon hermétique, sans laisser d’os à nu,
une nouvelle attache épithéliale peut s’établir en sept jours.
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10. 3. AUTRES TECHNIQUES DE GINGIVECTOMIE
3.1- Gingivectomie par éléctrochirurgie : c’est une technique facile et commode
mais qui présente un grand risque de lésions immédiates et permanentes pour le
parodonte.
3.2- Gingivectomie aux Laser: c’est une nouvelle technique assez innovante non
sanglante. Actuellement, elle est au stade expérimental et nécessite un
appareillage très coûteux.
3.3- Gingivectomie aux instruments rotatifs : elle est réalisée avec des meules
diamantées, mais l’emploi de ces dernières ne constitue pas un procédé aussi sûr
et efficace qu’un bistouri bien affûté.
CONCLUSION :
A titre d’une représentation comparative des deux principales techniques des
gingivectomies (GBE & GBI) on peut établir le tableau suivant :
Tableau comparatif des gingivectomies
G.B.E G.B.I
- Une incision - Deux incisions
- Inclinaison de la lame de 45° - De 15 à 30°
- Gingivoplastie - Pas de gingivoplastie
- Pansement parodontal - Sutures
- Cicatrisation de 2ème intention - De 1ère intention.
Selon les données de la littérature scientifique parodontale, ces deux
techniques de gingivectomie (biseau externe ou interne) pourront dans une
situation donnée, procurer un résultat équivalent après cicatrisation.
Lecture conseillée
1. LINDHE.J. Manuel de parodontologie clinique. Edition Cdp, paris 1986, 536 pages.
2. RAMFJORD.S Parodontologie et parodontie : Aspects théoriques et pratiques. Edition Masson,
paris 1993, 341pages.
3. BERCY Parodontologie du diagnostic à la pratique.. Edition de Boeck Université, 289 pages.
4. GENON P. Le traitement parodontal raisonné.. Edition cdp 2001,
5. HERBERT F. WOLF EDITH M. ET KLAUS H. RATEITSCHAK. Parodontologie. 3
ème
Edition
Masson Paris : 2005
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