Alimentation parenterale et enterale.pptx

1. République Algérienne Démocratique et populaire
Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche scientifique
Université Saad Dahleb de BLIDA
Faculté de médecine
Alimentation Artificielle
(entérale et parentérale )
Dr SNANE
Maitre assistante en anesthésie réanimation
service de chirurgie générale CHU Douera
A l’intention des residents 1ère année
de Chirurgie Génerale 2024 /2025

2. Plan
I/ Généralités
II/ Evaluation de l’état nutritionnel
III/ Apports et besoins énergétiques
IV/ Indications de l’alimentation artificielle
V/Les modes de nutritions
VI/Alimentation entérale
VII/Alimentation parentérale
VIII/ Conclusion

3. I/Généralités/Définition
Nutrition Artificielle (ou assistance nutritionnelle;
nutritional support): nutrition visant à couvrir en partie
ou en totalité les besoins nutritionnels par une voie
d’apport autre que la voie orale
Nutrition entérale (NE): nutrition artificielle
administrée par voie digestive
Nutrition parentérale (NP): nutrition intraveineuse

4. I/Généralités/Définition
La dénutrition : un déséquilibre entre les apports et les besoins
énergétiques
• Une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients
hospitalisés
• La préhabilitation nutritionnelle s'appuie sur le fait que l'agression
chirurgicale provoque un déséquilibre homéostatique
• Les acides aminés (AA) sont les principaux substrats sollicités:
- par l'activation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien,
- la fabrication des médiateurs de l'inflammation
- Mediateurs de l'immunité ( des cytokines),
- la cicatrisation ( le collagène)
• Apport de nutrition par voie entérale et/ ou parentérale permet de
prévenir ou combattre la dénutrition et ses conséquences

5. Facteurs prédisposants
• Stress chirurgical: par une augmentation du turnover protéique, la
libération d'AA dans la circulation qui sont captés par le foie et sont réorientés
vers les mécanismes de défense de l'organisme avec la synthèse de protéines
plasmatiques en réponse à l'inflammation et à la production de glucose via la
néoglycogenèse hépatique
• Immobilisation: Le catabolisme, en particulier protidique, est aggravé par
l'alitement prolongé
• Stock protidique: est proportionnel à la masse musculaire du patient d’où la
nécessité d’une alimentation quotidienne riche en protéines.
L'objectif est que le patient ait un stock de protéines musculaires suffisant le jour
de l'intervention pour assurer les besoins postopératoires

6. Conséquences de la dénutrition:
 Retard de cicatrisation ( paroi, anastomose) :La synthèse du
collagène représente un facteur central dans le rétablissement de
l'intégrité des tissus
 Perte de poids de plus de 15% du poids habituel
 Fonte musculaire
 Modification de la cinétique pharmacologique :fraction libre des
medicaments
 Complications infectieuses ( x 5)
 Défaut de synthèse hormonale ( hypothyroïdie, aménorrhée)

8. II/Evaluation de l’état nutritionnel
• Evaluation clinique et biologique:
- Etude de la fonction musculaire ( squelettique, respiratoire): dynamomètre, vélo,
EFR.
- Mesure du pli cutané ;circonférence musculaire brachiale
- Bilan azoté= état protéique global
- Mesure des protéines viscérales( albumine, transferrine, rétinol bending protein
(RBP))
• Indice nutritionnel
Indice nutritionnel de Buzby : NRI (Nutritionnal Risk Index)
Doser l’albuminémie si l’IMC < 18 kg/m² et/ou la perte de poids significative
NRI = 1,519 × albuminémie + 0,417 × (poids actuel/poids habituel) × 100
• Interprétation :
– absence de dénutrition : > 97,5
– dénutrition modérée : 83,5-97,5
– dénutrition sévère : < 83,5

10. III/Apports et besoins énergétiques
1 / Dépense énergétique de repos( DER):
• Besoins de base : Formule de Harris & Benedict
Homme=> DER= 66,5+13,75 P +5,00T -6.77A (kcal)
Femme=> DER = 655,1+9,56 P +1,85 T-4,67 A ( kcal )
P= poids en kg ; A = âge en année ; T = taille en cm
= 30 à 40Kcal/J
• DER augmentée = agression
- DER + 10 – 20% : chirurgie non compliquée
- DER + 30 – 60% : sepsis, polytraumatisé
- DER + 50 – 80% : brulures, pancréatite, infection

11. 2/ Besoins énergétiques:
- Besoins énergétiques = besoins de base X F
F = Facteur correctif ou pathologique
Chirurgie : F = 1.2 à 1.4
Polytraumatisé : F = 1.4
Sepsis : F = 1.4 à 1.6
Brûlures étendues : F= 2
- Dépense Energétique Totale = DE de repos + activité physique +
température + agression (pathologique)

12. 3- Besoins physiologiques
 Eau
- Ad : 25 à 40 ml/kg/j
- Enf : 50 à 100 ml /kg /j
Augmentation des besoins si :diarhées ; ventilation controlée et hyperthermie
 Acides aminés (azote)
Les apports quotidiens en protéines 0,8 g/kg/j.
En cas de préhabilitation nutritionnelle, ils doivent être augmentés à 1,2 à 1,3 g/kg/j
pendant 2 à 4 semaines
- 1 g d’azote (N) = 6,25 g d’acides aminés
- Ad : 0,2 à 0,3 g N/Kg/j
- Enf : 0,3 à 0,5 g N/Kg/j
- Importance des AA essentiels et non essentiels (charpente ; hormone ; transport )
 Glucides : source principale d’énergie pour le métabolisme cellulaire.
- 1 g de glucide = 4KCal
- 3 à 4 g / Kg / j (<300g/j)
 Lipides: rôle structural ( membrane cellulaire )
 1g de lipides = 9KCal
 1 à 3 g/ Kg /j

13.  Vitamines
A: rétinol
D: cholécalciférol
E: tocophérol
K: quinones
B1: thiamine
B2: riboflavine
B5: ac pantothénique
B6: pyridoxine
B8: biotine
B9: ac folique
B12: cyanocobalamine
C: ac ascorbique
PP: nicotinamide

14.  Electrolytes
• Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+
)
• Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+
)
• Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 à 2,5 g/j
• Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 à 3 g/j
• Calcium
 Oligoelements : Indispensable quand NPT
• Fer
• Cuivre
• Manganèse
• Fluor
• Cobalt
• Iode
• Molybdène
• Chrome
• Zinc
• Sélénium
 Micro-nutriments :
glutamine, arginine = immuno-nutriments
 modulation de la réponse inflammatoire

15. IV/ Indications de la nutrition artificielle
A/ En pré-op: rare
- Dénutrition sévére avec perte de poids= 20% avec une réanimation
d’au moins 8 jours( retard de la chirurgie)
- Intervention chirurgicale majeure: (ex: cancer de l’œsophage)
- 30 Kcal/Kg/j
- 200 mg azote/kg / j
B/En post-op:
• Après une nutrition pré-op
• Dénutrition sévère après une chirurgie majeure(en l’absence d’une
nutrition pré-op)
• Réalimentation impossible dans un délai d’une semaine après
l’intervention
• Complications post-op sévères

16. V/ Modes de nutrition
• Voie orale : la plus physiologique
• Voie entérale: court circuit la bouche- œsophage – estomac
- Voie naso-oesophagiénne
- Voie transpharyngienne
- Gastrostomie
- jéjunostomie
• Voie parentérale : quand on veut un court circuit du tube
digestif
- Voie centrale
- Voie périphérique

17. Quel abord digestif choisir pour nutrition
entérale ?
NNasogastrique ?
que ?
Nasojéjunal ?
Nasojéjunal ?
GGastrostomie ?
Jéjunostomie
?
Endoscopique?
Chirurgicale
Radiologique?

18. ALIMENTATION ENTERALE

19. A/Définition: C’est une thérapie de substitution de l’alimentation
orale, permet de réaliser un apport nutritionnel par sonde
directement dans l’un des sites suivants :
estomac, duodénum, jéjunum
• Plus facile à mettre en œuvre, assure des apports nutritionnels
équivalents à la NP
• Moins de complications infectieuses et thromboemboliques liées au
cathéter
• Moins de complications métaboliques , moins de complications
septiques postopératoires
• Moins de lésions hémorragiques de stress .
• Apporte les vitamines et les oligo-éléments indispensables.
• Moindre coût

20. Notions physiologiques:
Carrefour duodéno-pancréatique= rôle primordial dans le
processus de dégradation
• Grêle  jéjunum = absorption
• Iléon  suppléance partielle
• Colon = absorption d’eau
La NE va ralentir le transit par modification des secrétions
exocrines, la capacité d’absorption sera maximale sur le grêle sain.
B/Indication:
- Pathologies extra digestives( anorexie, brulé, polytraumatisé,
hypercatabolisme)
-Pathologie digestives( en pré et postopératoire)

21. *C/Voies d’administration:
naso-gastrique, naso-jéjunale, gastrostomie, jéjunostomie
D/Contre-indication:
- Trouble de la déglutition
- Oesophagectomie
- Gastrectomie
- Fistule gastro-duodénale
- Occlusion intestinale
- Suture intestinale récente
- Longueur du grêle restante < 40 cm
- Trouble de la conscience (pour le site gastrique)
E/Caractéristiques nécessaires d’une nutrition entérale
• Ph = 7 à 7,6
• Osmolarité doit être physiologique: 300 à 1000 mosmol
• Germe < 200 000
• Quand la débuter ?
Approche traditionnelle :mise en route à 72 h, ou plus tard
NE précoce et ultraprécoce : mise en route avant la 12ème
heure

22. F/Differentes techniques
1/ Continue / discontinue
- en discontinu par l'administration du flacon sur 4 à 6 heures plusieurs fois par
jour. La tubulure se
change systématiquement avec chaque nouveau flacon de nutrition dans
l'alimentation discontinue.
- en continu sur 24 heures en changeant les flacons les uns après les autres
tout en conservant le
même débit. La tubulure se change toutes les 24 heures
2/ Par gravité
Il s'agit d'un flacon suspendu à un mât à sérum, 80 cm au dessus du patient,
sur lequel on adapte une tubulure branchée directement sur la sonde gastrique.
Le débit est réglé en nombre de gouttes à la minute.

23. 3/ Par pompe à régulateur de débit
Il s'agit de la même installation, mais dans ce cas, une
tubulure spéciale est adaptée sur une pompe à régulateur de
débit.
Le débit est réglé selon le temps de passage désiré.
4/ Par nutripompe (pompe réfrigérée)
Il s'agit d'une méthode permettant de passer à l'aide
d'une nutripompe un mélange réfrigéré en permanence dans
un débit constant programmé

24. G/Les produits utilisés
1- Produits de diète polymérique ternaire standard (Type
Sondalis isoÒ /Nutrison® standard) produits équilibrés apportant 500
Kcal / 500 ml contenant les vitamines et les oligo-éléments
indispensables.
A utiliser en première intention sauf indications particulières
2- Produits de diète polymérique ternaire hyperprotéiné (Type
Sondalis/Nutrison® Protein plus)
A utiliser chez le grand dénutri
3- Produits de diète polymérique ternaire avec fibres (Type
Sondalis fibre/Nutrison ® Multifibre)
A utiliser lors des NE de durée supérieure à 10 jours.

25. 4- Produits de diète semi-élimentaire (Type Réabilan Ò
/Peutipack®) plus élaborés avec des proteines prédigérées mieux
absorbées.
A utiliser uniquement en cas de résections intestinales
étendues
L’apport complémentaire est assuré par de l'eau pour
préparation injectable fournie par la pharmacie en poche souple
de 500 ml.

26. H/ Sites et Materiels:
 Sites:
- Gastrique par gastrostomie
- Jéjunale par jéjunostomie si CI de la voie gastrique:
. oesophagectomie ou gastrectomie
. fistule gastro duodenale
. trouble déglutition chez malade alité, allongé( risque de reflus+++?)
 Sondes:
- Elastomères de silicone ou polyuréthane : éviter PVC
- Diamètre: CH 10 à 16
- Longueur: 90 – 120 cm
- Lestée
- Œillets terminaux et latéraux

27. Précautions
• Assurer l ’équilibre énergétique sur le moyen terme :
– Bilan quotidien et hebdomadaire; pesée
– Recours à la nutrition parentérale complémentaire
• Réduire les risques d’effets secondaires
– Position du malade : tronc relevé 30°
– Vérification de la position de la sonde
– Identifier les inhalations éventuelles

28. I/Complications
 Mécaniques:
• Sonde naso- gastrique : sinusite
œsophagite par reflus gastro-esophagien
ulcérations sur sonde
obstruction de la sonde
• Gastrostomie, jéjunostomie de WITZEL :
- volvulus de l’anse 1%
- complication grave :l’ischémie non occlusive du
grêle : rapportée depuis 1983 dans le contexte de réanimation,toujours
associés à une jéjunostomie d ’alimentation
- peritonite1%
- obturation de la sonde => contrôle fréquent
• Inhalation pulmonaire : respect des CI

29.  Nausées vomissements:
• Contrôler position de la sonde!!! (Enroulement dans la bouche,…)
• Osmolarité élevée => dilution et augmentation progressive de la concentration
• Débit élevé => diminution du débit
• intolérance au lactose => diète sans lactose
• Apport excessif en graisses => lipides < 40%
 Diarrhée:
• Le plus souvent : erreur technique
- Débit trop rapide
- Quantité prescrite trop importantes
- Osmolarité élevée
- Rarement une infection
- Exceptionnellement une intolérance au lactose
- Parfois révélateur d’une anomalie abdominale sous jacente( occlusion)

30. ALIMENTATION PARENTERALE

31. A/Définition
Apport de substrat par voie veineuse périphérique ou centrale
B/Indications
Courte durée:
 Mise au repos du tube digestif
 Attente de reprise du transit
 Complément de nutrition en cas d’un état infectieux
 Pré ou post opératoire
 Fistules digestives à débit élevé
 Troubles majeurs de la motilité intestinale
 Maladies vasculaires mésentériques
 Intestin radique ou multiples résections
Longue durée:
 Chirurgie lourde du grêle
 Syndrome de malabsorption (maladie de Crohn, RCUH)
 Syndrome de l’intestin court
Quand l’alimentation orale :
 Impossible(vomissement incoercible, entérite radique)
 Contre indiquée(pancréatite , diarrhée chronique)
 Refusée (anorexie)

32. C/Voies d’administration
Perfusion continue et simultanée des deux (ou trois ) familles de
nutriments
 Périphérique
- Contre indication ou impossibilité de voie veineuse centrale
- utilisation limitée à des durée 5 à 7 jours
- osmolarité < 700 mosml /l: thrombophlébite
(en pratique ne pas dépasser 900 mosml /l)
- complément d’alimentation entérale ou orale insuffisante
- changement site perfusion /48h
 Centrale:
- permet une alimentation parentérale exclusive
- voie réservée exclusivement à la nutrition
- si mélange concentré
- asepsie rigoureuse ++++
- durée prolongée

33. - Chambre à cathéter implantable (CCI), aiguille diamètre 22G
- Cathéter veineux inséré par voie périphérique (PICC Line)
Cathéter central tunnelisé pour le long terme

34. D/Produits:
1/Glucidiques:
- Composition: G5 à G30
- Posologie= 200 à 400 g/l
- Surveillance: glycosurie, glycémie
- Effets secondaires:
hyperglycémie, augmentation de production de C02
2/Emulsions lipidiques:
- Composition : triglycérides, phospholipides, glycérol
chylomicrons exogènes à 10% (1000kcal/l),
20% (2000kcal/l) = mieux métabolisé
- Avantage : apport calorique élevé sous faible volume,
isotonique, avec des acides gras essentiels
- Posologie:1 à 2g/kg/j , 500ml d’émulsion 20% sur >6H
- Surveillance: triglycérides, cholestérol plasmatique

35. 3/Solutions d’acides aminés:
- Concentration en azote: 6 à 30g/l
- 300 à 350mg/kg/j d’azote
- Rapport calorico azoté = 150 à 200 cal pour 1g d’azot
- AA essentiels/AA totaux = 30%
- En NP, l’apport protéiques en grammes d’azote (6.25 g de protéine = 1 g d’azote )
- Expression usuelle des apports caloriques en calories non protéiques
4/Oligoéléments:
ils ont un rôle clé dans le métabolisme intermédiaire (cofacteurs
enzymatique, neutralise les radicaux libres);sont prescrits:
 En alimentation parentérale totale
- Solutés multi vitaminiques 3à4 fois par semaine voire de façon
quotidienne chez sujet dénutri ou en situation d’agressions
- Soluté d’oligo-éléments 2 fois par semaine à majorer en situation
d’agression
 En alimentation parentérale de complément
tenir compte des apports par voie entérale

36. Produits utilisés
 Flacons séparés:
• Solutés d’acides aminés à 12 grammes d’azote par litre destinés à l’adulte avec
environ 50% d’acides aminés essentiels (type Totamine ®)
• Solutés d’acides aminés à 20 grammes d’azote par litre destinés à l’adulte avec
environ 50% d’acides aminés essentiels (type Vinténe ®)
• Emulsions lipidiques à 20% (huile de soja, phosphatides d’œufs)
 Autres
• Mélange ternaire en poche à 3 compartiments 1080 Kcal pour 2000 ml, d’environ
150 à 7.2 grammes d’azote par poche (typeOliclinomel ® N 4 550)
• Mélange ternaire en poche à 3 compartiments 2400 Kcal pour 2000 ml, d’environ
150 à 13.2 grammes d’azote par poche (typeOliclinomel ® N 7 1000)
 A ces produits, il convient d’ajouter les vitamines et les oligoéléments:
• Soluté d’oligoéléments (type Nonan ®)
• Soluté de vitamines hydro et liposolubles adaptées aux besoins quotidiens chez
l’adulte (type Cernevit®)

37. E/Surveillance
• Tolérance clinique (œdème, poids…)
• Tolérance biologique(ionogramme , glycémie, urée, TG)
• Nutritionnel:
- cholestérol, TG, protéine ½ vie brève
- Poids
- Pli cutané
- Force musculaire
• Bilan azoté
F/complications
Mécaniques:
- Coudures
- Robinet
• Thrombophlebite
• Infectieux:
- d’où manipulations rigoureuses
- Protocoles écrits et adaptés

38. Patients à risque de syndrome de
renutrition inappropriée:
“Refeeding syndrome
”
Anorexie mentale
Dénutrition sévère ou chronique
Obésité morbide après une perte de poids massive
Jeûne prolongé
Perfusions prolongées de sérum glucosé à redouter en NE ou
NP chez le grand dénutri.


39. A redouter en NE ou NP chez le grand dénutri.
Hypophosphorémie par augmentation des besoins en
phosphore
1) glucose sécrétion d ’insulineglucose glucose-6-P
2) anabolisme : 3 ATP consommés par liaison peptidique
 Signes cliniques : paresthésies, syndrome confusionnel, insuffisance
cardiaque, hémolyse
 Prévention : 1) doser la phosphorémie
2) apports de phosphore systématique pendant
les 72 premières heures  1600-2400 mg/j (risque: diarrhée,
hypocalcémie)
3) surtout, démarrage progressif de la renutrition (250
kcal/j le 1er jour de NE, 500 kcal/j le 2nd,…)

41. VIII/CONCLUSION
• les besoins nutritionnels sont augmentés en postopératoire.
Ainsi, l'augmentation du stock protéique en préopératoire
permet au patient de faire face en péri-opératoire à
l'accroissement de la demande.
• Les points majeurs
Priorité à la nutrition entérale
Introduite précocement et « bien conduite »
Admettre la difficulté, les échecs et s’adapter (NP)
Respect des bonnes pratiques pour tous les modes de
nutrition artificielle

42. MERCI
POUR
VOTRE
ATTENTION