Mise au point thérapeutique sur les verrues peri et sous unguéales

1. MAP sur les
verrues
unguéales
Dr. OUADI Imane
Service de dermatologie
CHU Mohammed VI-Oujda

2. 01
Plan de la mise au point
Introduction
02
03
Intérêt de la question
Clinique et
dermoscopie
04
05
06
Histologie
MAP thérapeutique
Conclusion

3. Références

4. Références

5. Lésions papuleuses
hyperkératosiques surmontées
de microhémorragies CT des
verrues sous unguéales
● Fille de 15 ans
● Qui présente ces lésions des ongles
depuis qlq mois
● Elle a bénéficié de plusieurs TRT à base
d’acide salicylique sans amélioration
● Symptomes = 0, géne esthétique ++

6. Hyperkératose en regard de
l’hyponychium

7. ● Les verrues sont des tumeurs bénignes de de peau due au virus de l’HPV de la famille des
papillomavirus
● Bien que bénin, leurs présence à été identifié dans certaines patho malignes : Bowen unguéal et
le CSC de l’ongle
● Les virus de l’HPV se multiplient uniquement dans le Nx des Kc, cependant, ils restent viable
extraC dans les environnement humides+chauds  ex sol des vestiaires/hammam pénètre
ensuite à travers une bréche cutanée
● Période d’incubation variable entre 1-8 mois
Introduction

8. ● Les verrues sont les tm les + fréquentes de l’ongle dites les verrues unguéales, celles autour de
l’ongle sont dites les verrues périunguéales, sous l’ongle  sous unguéales
● L’HPV 1,2,4,27,57 sont les phénotypes les + fréquent des verrues unguéales bénignes
● Touchent surtout les enfants et les jeunes adultes
● L’HPV 16/18 sont des causes rares et sont svt associés à des transformations malignes en SCC
● Certaines entités: verrues du boucher (manipulation de viandes) HPV 2,7 – rongeurs chroniques
d’ongles et les personnes avec trauma chronique des doigts
Introduction

9. ● Plusieurs catégories de verrues existent:
1. Les verrues vulgaires
2. Les verrues plantaires
3. Les verrues planes
4. Les verrues vénériennes (condylomes)
5. L’épidermodysplasie verruciforme
N.B: les verrues périungueales entrent dans la catégorie des VERRUES VULGAIRES
Introduction

10. Motif de consultation dermatologique
Risque de transformation maligne: bowen/ SCC
Challenge thérapeutique pour le dermatologue
Préjudice esthétique pour le patient
INTERET
DE LA
QUESTION

11. Clinique

12. ● Se développent qlq S-M après l’inoculation virale
● Svt au niveau des replis latéraux de l’ongle, autres localisations sont possibles
● Les verrues sous unguéales touchent initialement l’hyponychium puis s’étendent vers le lit de
l’ongle et touchent enfin la tablette de l’ongle MAIS PAS LA MATRICE
● Sont svt asymptomatique, pfs en cas de développement sous unguéal/sous le repli proximal:
paronychie et douleur
● Rarement, lyse osseuse (transformation en Boweb/SCC)
SE DÉVELOPPENT DANS LES COUCHES ÉPIDERMIQUE QUI POSSÉDENT UNE COUCHE
GRANULEUSE
Clinique

13. ● Se manifeste par des lésions papuleuses kératosiques avec une surface rugueuse avec des
microhémorragies CT ++
● Taille variable 1mm-1cm, pfs confluence des lésions
● Au niveau proximal: hyperkératose proximale mimant une hypertrophie cuticulaire
● Au niveau sous unguéal: lésion peut etre nodulaire est surrélevant la tablette de l’ongle 
onycholyse, ou lésion linéairee à l’origine d’une onycholyse longitudinale avec des
microhémoragies, pfs pouvant mimiquer une tumeur glomique
Clinique

14. Atteinte des replis
latéraux + proximal :
verrues périunguéales

16. Atteinte de
l’hyponychium : verrues
sous unguéales

18. ● Plusieurs études récentes incriminent le role de l’infection à HPV dans le CSC insitu et
invasif
● Dans cette étude publiée dans le JEADV visant à évaluer les manif cliniques, délai et le
diag du BU avec la recherche du génotype de l’HPV par PCR
● Chez les 10P atteints de BU la forme clinique la + fq était des tm verruqueuses
PU/SU et l’infection à HPV été retrouvée chez 75% des P
● Les génotypes les + fq HPV 16, 73, 52 avec des hypothése sur la transmission
génito-digitale (grattage des OGE)
● Conclusion: toute lésion verruqueuse d’apparition récente chez surtout des H >40 ans
doit faire suspecter un bowen de l’ongle  exploration histologique
Bowen unguéal/CSC

19. Dermoscopie

20. ● Onychoscopie permet de visualiser
 Des lésions papuleuses kératosiques
 Surface rugueuse
 Capillaires dilatés au niveau du derme papillaire
Dermoscopie

21. Histologie

22. ● L’infection des Kc de la couche basale par
l’HPV  hyperkératose + desorganisation du
stratum basal jusqu’au stratum spinosum
● Cette transformation des Kc  koilocytes : Kc
avec un centre balloné sous l’effet du transfert
du patrimoine génétique du virus vers le
chromosome du Kc N
Histologie

23. ● Rarement nécessaire, diagnostic = clinique, sauf si suspicion d’une transformation tumorale en
Bowen ou CE verruqueux ++ surtout chez les adultes
● Histo similaire aux verrues cutanées
 Acanthose avec épaississement considérable de l’épiderme
 Vacuolisation de la couche granuleuse
 Couche cornéee lache ressemblant à un tissage en panier
Histologie

24. ● Une maladie de Bowen/CSC  biopsie en cas
de suspicion
● La tuberculose verrucosa cutis (TB des
bouchers), mais très rare autour de l’ongle
● Corne onycholemmale: croissance verruqueuse
dans le sillon proximolat de l’ongle, histo: idem
au kyste trichelemmal
Diagnostics différentiels

25. ● La syringométaplasie mucineuse: touche l’ongle distal, grande similarité avec les verrues, à
l’histo: plusieurs canaux excreteurs eccrines pénétrant dans l’invagination de l’épiderme
● Autres DD:
 Granulome pyogénique, tm glomiques, onychomatrichome
 Exostose SU
 Cors/durillons (en cas de déformations accrale surtout)
 Amylose cutané/lichen nitudus-plan
 Naevus épidermique verruqueux/linéaire
Diagnostics différentiels

26. MAP
thérapeutique

27. ● TRT souvent frustrant et difficile, surtout en cas d’atteinte sous unguéale  pfs recours à
l’avulsion de l’ongle en cas d’atteinte du lit
● Taux élevés de récurrence
● Durée de vie 4-5 ans, possibilité de régression spontanée surtout chez les enfants sains
● Plusieurs TRT sont dispo avec des efficacités variables, aucun n’a été prouvé + efficacité que
l’autre dans la littérature
MAP thérapeutique
TRT topique/intralésionnel TRT systémique
TRT
chirurgical/interventionnel
1. Agents kératolytiques
2. 5FU/Bléomycine
3. Cantharidine
4. Podophylline
5. Virucides
6. Immunothérapie
7. Ag microbiens
1. Cimetidine
2. Interferon
1. Cryothérapie
2. Excision chirurgicale
3. Laser CO2
4. LCP
5. ER-YAG
6. PDT
7. Nd-YAG

28. ● L’acide salicylique est le + couramment utilisé, l’acide lactique, l’acide bichloroacétique et le TCA
● Mécanisme: kératolyse des C infectés par l’HPV
● Avantage: efficacité ++ surtout sous occlusion au cellophane, avec un cout faible
● Inconvénients: irritation, dermite de contact au cellophane, toxicité systémique chez les enfants
● Durée: au – 3M de TRT
● Une étude randomisée et contrôlée comparant la cryo vs l’AS 50% pour le TTT des verrues
plantaires n’a montré aucune efficacité dans le taux d’élimination à 12S puis à 6M
● Des études suggèrent que les TTT combinés sont + efficace: 5FU+SA, cryo+SA
Agents kératolytiques

29. ● Des études antérieures ont montré l’efficacité du 5FU+SA mais avec des préparations non
commercialisées et n’ont pas évalués leur efficacité dans le TRT des verrues unguéales
● Dans cette étude publiée en 2020 par Kim et al , ils ont utilisé le 5FU 0,5% + 10% d’AS chez 50P
présentant des verrues PU
● La clairance était définie par la disparition des verrues + retour de la couleur N de peau pdt au –
4S
● Le but de cette étude était de comparer ce protocole (+ occlusion pdt 1semaine) vs l’ancien
protocole (préparation non commercialisée app 2-3x/jr)
Agents kératolytiques

30. Des taux + important de
la clairance ont été
observés pour le
groupe 5FU 0,5%+10%
d’AS

31. ● Le 5FU est un antimétabolite qui inhibe la prolifération d’ADN/ARN
● Forme de créme ou injectable
● Dans une étude prospective, randomisée controlée comparant le 5FU 5% créme sous occlusion vs
placebo pour des verrues plantaires pdt 12S
● 85% des patients dans le groupe 5FU ont obtenu une clairance des lésions après 6M de TRT
● Une autre étude sur le 5FU intralésionnel mixé avec la lido et l’épinephrine pour limiter la douleur
des injections a montré une efficacité de 70%
5-FluoroUracil (5FU)

32. ● Dérivé du streptomyces verticillus, TTT très efficace dans les verrues PU récalcitrantes
● Selon la littérature, TRT de 3éme ligne avec des recommandations grade II (EBM)
● Agit par inhibition de l’ADN des C infectées
● À éviter: enfants, F enceintes, patients avec vasculopathie peripherique, ID
● À quoi s’attendre?  dlr + erythéme dans les 1éres 72h, nécrose hémorragique dans les
1er jours – 3-4S, Raynaud, dystrophie de l’ongle (surtout qd les injections sont profondes)
● Risque d’ES systémique très faible
Bléomycine

33. ● 2 techniques pour le TRT des verrues (pas de dose standard)
1) Injection de 0,2 cc d’une dilution 1:1 de bléo avec du sérum physiologique dans
l’épiderme de la verrue
2) Application de la bléo à 0,5-1mg/ml en gouttes sur la surface de la verrue puis
percer la verrue pour faire des trous (40 trous environ par zone de 5mm2) –
nécrose suit après 3-4 S à répéter si besoin
Bléomycine

34. ● Dans cette étude publiée dans le JEADV en 2019
● Objectif: évaluer l’efficacité de l’éléctrochimiothérapie (ECT) avec la bléo intralésionnelle pour le
TRT des verrues PU versus la bléo seule, et l’étude des ES
● L’ECT est une technique combinant l’electroporation + administration préalable d’un TRT
cytotoxique pour augmenter sa pénétration et son efficacité
● L’électroporation = consiste à appliquer des impulsions e- bréves aux C induisant une modification
de leur polarité  permettant une pénétration + importante des molécules
Bléomycine

35. Bléomycine

36. ● L’étude a englobé 44P répartis en 2 gp : Gp1 bléo seule (0,1ml soit 3U/ml), Gp2 ECT à la bléo
(0,1ml suivie d’une électropolation de la lésion), une seule application avec un suivi de 180J
● 50% des patients dans le Gp A ont atteints la guérison, 85,7% dans le Gp B, pas d’ES systémiques,
ES locaux tolérée
● Conclusion: amélioration statistiquement significative a été notée pour le gp ECT à la bléo, donc a
considérer en cas de verrues récalcitrantes, profil de sécurité OK
Bléomycine

38. ● Suite aux étude de l’ECT, plusieurs dermato se sont interessé à l’usage du laser CO2 afin de créer
des puits, suivi par l’application de la bléo sur les verrues
● Dans cette étude publiée en 2020, visant à étudier l’efficacité+sécurité de la bléo 1U/ml chaque 2S
après un laser CO2
● PT du laser au niveau périunguéal: 3 passages, 180mH, 100 spot/cm2, mode statique suivi par
l’application immédiate de la bléo 1U/ml car un coton tige sur la surface de la verrue /2S pdt 3
cycles ou jusqu’à résolution
Bléomycine

39. ● Résultats: 17P avec 38 verrues, 68,4% des lésions ont complétement disparu, 7,8% excellente
réponse partielle, pas de récurrence >6M, aucun ES majeur
● Conclusion: bléo après laser CO2 est une très bonne alternative pour le TRT des verrues PU,
cependant besoin de + d’études
Bléomycine

40. (A) Periungual wart above the left index nail matrix before treatment.
(B) Complete clearance without nail dystrophy after 5 sessions of the
treatment of fractional laser and 1U/mL bleomycin.

41. (A) Subungual wart on the left greater toe before treatment.
(B) Complete clearance of the wart after 5 sessions of the treatment of
fractional laser and 1U/mL bleomycin.

42. (A) Multiple wart involvement over 6 fingers including right index, right
middle, 4th, left thumb, left index, left middle, left 4th finger.
(B) Complete clearance of the wart after 5 sessions of the treatment
without complication.

43. ● Extrait de cantharis vesicatoria (scarabée vésicatoire)
● App sous occlusion 24H  acanthoyse dans les 2S après l’application, possibilité de
réapplication
● Taux de guérison dans la littérature environ 80%
Cantharidine

44. ● YCANTH (solution topique de cantharidine 0,7%) est
actuellement approuvée par la FDA depuis Juillet 2023 pour le
TRT des molluscums contagiosum chez les enfants>2ans + adultes
aux USA
● En cours d’étude pour les verrues
Cantharidine

46. ● Dans cette étude rétrospective publiée en 2022, visant à évaluer l’efficacité de la
cantharidine vs laser CO2 et cryo à l’azote liquide dans le TRT des verrues plantaires
● Taux d’efficacité évalué dans les 3 Gp à 4 puis a 12S
● à 4S: 92% dans le gp cantha ont présentés une guérison, 84% dans le groupe laser, 80%
dans gp cryo (diff non statistiquement significative)
● À 12S: 86% dans gp cantha, 78% dans gp laser, 72% dans le gp cryo
Cantharidine

47. ● Dérivé du podophyllum peltatum (plante ss forme de résine)
● À de fortes concentrations: antimitotique
● Dans une étude comparant l’efficacité du PDTX 0,5% 2x/jr pdt 3J/semaine
versus podophylline 1f/s  taux de disparition 94% dans gp PDTX versus
74% PD
● Très peu d’études dans la littérature sur les verrues de l’ongle, surtout
utilisée dans les verrues anogénitales
Podophyllotoxine

48. ● Agents qui détruisent directement les virus : formaldéhyde et glutaraldéhyde
● Une étude sur le glutaraldéhyde a montré un taux de guérison de 80% pour les verrues
périunguéales
● Une étude comparant le formaldéhyde à 10% avec l'acide monochloracétique par
rapport au formaldéhyde à 10% seul a montré un taux d'élimination de 61,4%, sans
différence statistiquement significative entre les deux groupes
● Réaction locale ++ type eczéma
Verrucides

49. ● Stimule l’immunité de l’hote pour detruire le virus
● L’imiquimod peut produire ++ cytokines: INFa, TNF, IL-6
et 11  efficace contre les verrues génitales+faciales, peut
également etre utilisé pour les verrues de l’ongle
● Dans cette étude en 2019 incluant 40P qui ont appliqué
l’IMQ 5% 1f/jr pdt 5jours/semaine pdt 8S
● Résultats: diminution significative de la taille des verrues
Immunothérapie

50. ● L'acide squarique dibutyléther (SADBE) et la diphenylcyclopropénone sont des
sensibilisateurs cutanés.
● Les applications hebdomadaires à des concentrations variables de 0,001% à 1%
constituent une option de traitement.
● Une réaction eczémateuse est utilisée pour évaluer les concentrations appropriées.
● Une étude avec des applications bihebdomadaires de SADBE sur 10 semaines a montré
un taux de disparition de 84%
Immunothérapie

51. ● Uniquement 3 études dans la littérature
L’immunothérapie par la vitamine D

52. ● Dans ce RDC publié dans le JAAD en 2019
● Doses : 0,1ml/cm2 sous la verrue, max 0,4ml en une séance si verrues multiples, possibilité de
plusieurs séances, intervalles de 2 semaines max de 4 séances
● Effet observés généralement après 7-10 jours, disparition totale 4-6S
● ES important qui limite cette méthode: douleur ++ (mélanger avec lido inj)
● Méthode sure et peu couteuse
L’immunothérapie par la vitamine D

54. ● RDC d’un enfant de 7 ans, présence des verrues PU TRT par plusieurs modalités : TCA, AS,
radiofréquence avec des récurrences
● TRT par vit D 0,2ml (soit 15ml/mg) à la base des verrues après anésthésique local,
répétition après 3S
● Après 2S début de réabsorption des lésions + disparition après 4S du TRT après la 4éme
injection, pas de récurrence 3M aprés
L’immunothérapie par la vitamine D

55. ● Dans cette étude publiée en Octobre 2023, visant a étudier l’efficacité de
l’immunothérapie par ROR, et un dérivé proteique purifié de tuberculine (PPD) dans le
TRT des verrues PP/PU
● Type : essai controlé randomisé en 2 aveugle chez 40P divisé en gp ROR ou PPD, inj
chaque 2S jusqu’à disparition ou un max de 5 TRT
● Résultats: résolution compléte + importante dans gp ROR vs PPD
● Conclusion: ROR>PPD avec – d’ES
L’immunothérapie par Ag microbiens

56. ● Étude publiée en Décembre 2023, rapportant 9P TRT par cidofovir IL pour des
verrrues PU récalcitrantes
● Résultats: amélioration chez 100% des P, 77,8% ont une résolution presque compléte
● Qlq réactions locales : oedéme, dlr, érosion, bulles, dépigmentation du repli prox
● Conclusion: TRT bien toléré avec une certaine efficacité, profil de sécurité OK par //
aux autres TRT
Le cidofovir intralésionnel
Protocole: cidofovir 75mg/ml
dilué avec du lido 1% +
epinephrine pour créer une
solution de 25mg/ml
Injections superficielles dans la
verrues 0,1ml

58. ● Solution contenant un complexe de l’acide nitrique-zinc-cuivre
et des acides organiques, avec effet caustique sur la verrue
surtout PP et PU
● dans cette étude publiée en 2019 visant à évaluer l’efficacité
de ce complexe dans le TRT des verrues
● Technique: application locale tt les 2S, évaluation par des
scores cliniques, EVA chez des enfants+ado présentant au –
une verrue
Nitrique-Zinc topique (Verrutop Isdin)
Résultats: résolution compléte dans 83,9% avec
l’application de la solution, avec succés dans 87,5%
des verrues PU (71% PP)
Moyenne de 6 séances
ES minime
Conclusion: TRT efficace (conflits d’interet ISDIN?)

60. ● Dans cette étude multicentrique visant à
évaluer post-commercialisation de l’efficacité
et la sécurité du verrutop (14 centres en Italie,
questionnaire remplis par des dermato)
● Sur 106 questionnaires, le NZ a montré une
efficacité sup // aux TRT précédents avec taux
de guérison 84,1%, meilleure tolérance locale
● Biais: type d’étude (questionnaire), conflit
d’interet des dermato avec le labo ISDIN ?
Nitrique-Zinc topique

61. ● Cimétidine: anti-H2 inhibe les lymphocytes T suppresseurs, des études ont montrés une
élimination de 82% des verrues récalcitrantes (études de mauvaise qualités), des taux + bas
dans des études mieux conçues (26%)
● Interféron IV: cout élevé, ES ++ limitent son usage
TRT systémique

62. ● Considéré comme TRT de 2éme intention
● L’azote liquide est le cryogéne le + utilisé provoque une nécrose
des C infectés par l’HPV
● + le temps de congélation est + long + le TRT est efficace,
généralement 10 sec est efficace
● ES majeur: douleur ++
● Des études comparant son efficacité à l’AS n’ont montré aucune
diff significative à 3-6M de TRT
Cryothérapie

63. ● Si atteinte du repli proximal, congélation ne doit pas etre prolongée  atteinte de la
matrice avec leuconychie voire une dystrophie séquellaire/onychoatrophie/ptérygion
● Autres complications: infections bactériennes, lignes de beau, onychomadése, anonychie
● Préparation: aspirine 600mg 3x/jr 2H avant la séance et 3 jours après avec l’application de
DCT sous occlusion pour réduire la réponse inflammatoire, a maintenir 2x/jr pdt 3J
Cryothérapie

64. ● Procédure compliquée, nécessite une matricectomie partielle ou totale
● Non recommandée vu les dégats aux structures unguéales sous jacentes + risques post-
op
L’excision chirurgicale

65. ● Le résultats de TRT par plusieurs modalités de laser a été publié en littérature
Les lasers
Le laser CO2
ER:YAG
ND: YAG
LCP

66. ● Emet une lumière infrarouge qui cible l’H2O en tant que chrormophore  destruction
tissulaire non selective
● Mécanisme dans le TRT de l’HPV: si faisceau localisé  excision avec hémostase de la
verrue, qd le fx est défocalisé  vaporise les Kc infecté
● Absence d’ECR comparant le laser CO2 avec les autres modalités TRT, il a été utilisé
dans les 2 sens
● Selon la littérature : II éme intention pour les verrues récalcitrantes
● Taux d’efficacité de la littérature 64-71% avec 1-2 séances et un suivi de 1 an
● 29% des P rapportent une dystrophie de l’ongle
Le laser CO2

67. ● Lim et Goh ont publié le résultat de la + grande étude sur le TRT des verrues PU/SU
par laser CO2 chez 40P
● Taux de clairance 48% pour les verrues ayant déjà bénéficiés de TRT précédent le laser
vs 80% de clairance pour les lésions ou le laser CO2 était utilisé en première intention
Le laser CO2
AINSI, IL SERAIT JUDICIEUX DE LE DÉPLOYER EN 1ÉRE
INTENTION DANS LE TRT DES VERRUES SU/PU
ES pfs permanent ++

69. ● 10x + sélectif pour l’eau que le CO2  vaporise les tissus en minimisant les dommages
thermiques
● Wollina et al ont évalués son efficacité chez 69P atteints de verrues PU récalcitrantes
avec une réponse compléte de 72% après une seule séance (taille du spot 3mm, 5,7-
11,3J/cm2, 8-15Hz), mais avec un taux elevé de rechutes (24%) mais surtout pour les
verrues PP
Le laser ER:YAG

70. ● Laser qui absorbe l’Hb, les hypothéses: destruction des capillaires superficiels dilatés
dans les verrues  privation des Kc infecté de leur vx du sang
● Résultats et méthodes variables dans la littérature avec des taux # de succés
Pulsed Dye Laser (LCP)

71. ● Mécanisme similaire au laser LCP, cible: Hb  coagulation et destruction des vx
sanguins de la verrue
● Peu d’études sur le TRT des verrues de l’ongle par le ND:YAG, dans une série par
Kimura et al colligeant 20P avec des verrues récalcitrantes (PP, PU et SU) la
régression complète a été notée dans 56% et partielle dans 80% après une moyenne de
3,8 séances de TRT
ND:YAG

72. ● Technique qui suscite bcp d’interet dans le TRT de diverses patho dermatologiques
● Dans cette étude publiée en 2019 colligeant 23P présentant 61 verrues PU récalcitrantes
ayant bénéficié de TRT sans amélioration, les patients ont bénéficiés initialement d’un
shaving  3 séances de PTD avec un taux de guérison 96% (= >50% de l’élimination)
avec d’excellents résultats lors du suivi d’un an
● Conclusion: rasage suivi d’une PTD est une option sure et efficace pour le TRT des
verrrues PU
Photothérapie dynamique (5-ALA)

73. ● Dans cette étude visant à évaluer l’efficacité de la PTD chez des patients avec des
verrues
● 40 verrues PU/SU ont été TRT par PTD + 5ALA 20% puis irradiation avec une lumiére
● Après 4,5 séances de TRT, une élimination moyenne de 100% des verrues à été obtenu
chez 90% des P
● La location SU/PU n’avait aucune influence sur le nbr de TRT total/résultat final
● Lors du suivi 2 récidives ont été notés
● ES: surtout la dlr et l’hyperpigmentation
● Conclusion: bonne alternative TRT
Photothérapie dynamique (5-ALA)

74. ● La vaccination contre l’HPV peut aider à prévenir les verrues ungual, Bowen, CSC
● 2 types: Cervarix (bivalent HPV16 et 18) , Gardasil quadrivalent (HPV 6,11,16,18) et le
Gardasil nanovalent (6,11,16,18,31,45,52,58)
● Au Maroc
Prévention
384 Dhrs 744 Dhrs
GARDASIL 9
non disponible
au Maroc
Certains HPV 56
73 ne sont pas
couverts par le
vaccins …

75. Conclusion

76. ● Entité fréquente en consultation dermato, plusieurs localisations dont l’ongle
● Diagnostic clinique facile, TRT difficile avec taux de récurrences élevées
● Aucun TRT n’a été prouvé supérieur à l’autre dans la littérature, cependant, les nouvelles
publications suggèrent l’usage bénéfique des lasers (C02++) en 1ére intention, PTD
Conclusion

77. MERCI POUR VOTRE
ATTENTION