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Clinical case / Cas clinique
Peroneus quartus and functional ankle instability
Peroneus quartus et instabilité de cheville
G. Lotito a,*, J. Pruvost a
, H. Collado a
, J.-M. Coudreuse a
, L. Bensoussan a
, G. Curvale b
,
J.-M. Viton a
, A. Delarque a
a
Poˆle intersites de me´decine physique et de re´adaptation me´decine et traumatologie du sport, hoˆpital La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
b
Service de chirurgie orthope´dique et traumatologie, hoˆpital de la Conception, boulevard Baille, 13005 Marseille, France
Received 6 October 2010; accepted 13 May 2011
Abstract
Introduction. – Physical and rehabilitation medicine physicians commonly see patients with chronic functional ankle instability. The main
anatomical structures involved in ankle stability are the peroneus (fibularis) brevis and peroneus longus muscles. Several anatomical muscle-tendon
variations have been described inthe literatureasbeingsometimesresponsibleforthisinstability,theperoneusquartus muscle beingthe mostfrequent.
The objective of this clinical study is to discuss the implication of the bilateral peroneus quartus muscle in functional ankle instability.
Clinical case. – This 26-year-old patient was seen in PM&R consultation for recurrent episodes of lateral ankle sprains. The clinical examination
found a moderate hyperlaxity on the right side in bilateral ankle varus. We also noted a bilateral weakness of the peroneus muscles. Additional
imaging examinations showed a supernumerary bilateral peroneus quartus. The electroneuromyogram of the peroneus muscles was normal.
Discussion. – In the literature the incidence of a supernumerary peroneus quartus muscle varies from 0 to 21.7%. Most times this muscle is
asymptomatic and is only fortuitously discovered. However some cases of chronic ankle pain or instability have been reported in the literature. It
seems relevant to discuss, around the clinical case of this patient, the impact of this muscle on ankle instability especially when faced with lingering
weakness of the peroneus brevis and longus muscles in spite of eccentric strength training and in the absence of any neurological impairment. One
of the hypotheses, previously described in the literature, would be the overcrowding effect resulting in a true conflict by reducing the available
space for the peroneal muscles in the peroneal sheath.
# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Functional ankle instability; Ankle sprain; Peroneus quartus muscle
Re´sume´
Introduction. – L’instabilite´ chronique de cheville est un motif fre´quent de consultation en me´decine physique et de re´adaptation. Parmi les
structures anatomiques implique´es dans la stabilite´ de la cheville, les muscles fibulaires tiennent une place de choix. De nombreuses variations
anatomiques de leurs tendons ont e´te´ de´crites, parfois responsables d’instabilite´. Le peroneus quartus est l’une des plus fre´quentes. L’objectif de ce
cas clinique est de discuter l’imputabilite´ de la pre´sence d’un quatrie`me fibulaire bilate´ral, chez un patient souffrant d’instabilite´ chronique.
Observation. – Il s’agit d’un patient de 26 ans venant consulter pour des e´pisodes d’entorses late´rales a` re´pe´tition. L’examen clinique retrouve une
hyperlaxite´ en varus bilate´rale, mode´re´e, pre´dominant a` droite et un de´ficit bilate´ral de force musculaire des fibulaires. Le bilan d’imagerie a mis en
e´vidence la pre´sence d’un muscle peroneus quartus bilate´ral. L’e´lectroneuromyogramme des muscles fibulaires est normal.
Discussion. – L’incidence du peroneus quartus varie selon les se´ries de 0 a` 21,7 %. Le plus souvent, ce muscle surnume´raire est asymptomatique et
de de´couverte fortuite. Cependant quelques cas de douleurs chroniques de cheville ou d’instabilite´ ont e´te´ rapporte´s dans la litte´rature. Il nous
semble inte´ressant de discuter chez ce patient la responsabilite´ de ce muscle dans l’instabilite´ devant la persistance d’un de´ficit de force des muscles
fibulaires malgre´ un travail de renforcement adapte´, en l’absence de le´sion neurologique. L’une des hypothe`ses que nous e´voquons est celle
pre´ce´demment de´crite d’inade´quation de volume contenu/contenant au sein de la gaine des fibulaires.
# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Peroneus quartus ; Instabilite´ chronique ; Entorse de cheville
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292
* Corresponding author.
E-mail address: guillaume.lotito@ap-hm.fr (G. Lotito).
1877-0657/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
doi:10.1016/j.rehab.2011.05.004
1. English version
1.1. Introduction
Functional ankle instability (FAI) is a common reason for
consulting a physical medicine and rehabilitation physician
specialized in sports trauma. FAI is the most common
complication of ankle sprains with an incidence that can go
up to 40% according to the series. FAI is a subjective functional
symptom to be differentiated from laxity, which is an objective
clinical symptom. Thus an instable ankle is not necessarily due
to hyperlax ligaments and conversely hyperlaxity of the ankle
ligaments is not systematically responsible for FAI. However,
the presence of hyperlaxity increases the risk of instability [17].
Today, thanks to the work of Freeman [8], we are able to
differentiate two types of instability: ‘‘mechanical’’ instability
due to lesions on the ligaments responsible for objective clinical
laxity and ‘‘functional’’ instability correlated to proprioceptive
and neuromuscular command impairments. However several
other pathologies can be the cause or consequence of this
chronic ankle instability: osteochondral lesions, especially of
the talus (OLT), lesions of the peroneal tendons, some postural
disorders of the ankle of feet or some neurological impairments
(common fibular – or common peroneal – nerve). Among the
bones, ligaments, tendons or muscles involved in ankle
stability, muscles and tendons of the peroneus brevis and
longus muscles are especially important [10]. They act as active
stabilizers of the talocrural joint, but also of the subtalar and
midfoot joints. Several anatomical tendon abnormalities were
described in the literature as being responsible for clinical
symptoms such as instability [11,14,22]. The presence of a
supernumerary peroneus quartus (PQ) muscle was reported as
one of the most common. The incidence of this muscle varies
according to the series from 0 to 21.7%. This PQ muscle
commonly arises from the peroneus brevis muscle and inserts
into different areas such as the retrotrochlear eminence of the
calcaneum, peroneus longus tendon, tuberosity of the cuboid, to
only list the most common insertions. Most times, this
supernumerary muscle is discovered fortuitously and is not
responsible for any symptoms. However a few cases of chronic
ankle pain, peroneal tendon sprains or ankle instability were
reported in the literature [7,12,16,18,23,25]. The objective of
this clinical case is to discuss the impact of this supernumerary
PQ muscle on functional ankle stability.
1.2. Patient and method
We report the case of a 26-year-old patient who consulted for
recurrent episodes of lateral ankle sprains. These episodes
started at the age of 17 following minor trauma or even no
trauma at all. Besides these acute episodes, the patient reported
a sensation of bilateral instability, with no predominant side,
when walking on uneven ground and jogging. He stopped all
athletic activities and sports the year before. He also described
some bilateral retromalleolar pain triggered during instability
incidents. After each sprain he benefited from specific
therapeutic care, he wore a specific ankle orthotic and attended
a well-conducted rehabilitation training program (e.g. strength-
ening of the peroneus muscles, proprioceptive work), yet no
symptom improvements were noted. Furthermore this patient
did not have any personal or family history and was not under
any treatment. After this first consultation we suggested a
thorough check-up to refine the etiological diagnosis of this
FAI.
1.3. Results
At the clinical examination we found a genu varum (varus
knee) and bilateral pes valgus planus. Joint amplitudes of the
foot and ankle were normal. The tests highlighted a bilateral
muscle strength deficit for the peroneus brevis and longus
evaluated at 4-/5. There was no deficit of the tibialis posterior
muscle. No signs of tendon dislocation for the peroneus brevis
muscles or tibialis posterior muscle. A check-up of the
ligaments unveiled a hyperlaxity in bilateral varus predominant
on the right side. There was no positive sign at the anterior
drawer test. Furthermore, we did not see any evidence of
constitutional hyperlaxity at the examination. These tests did
not highlight any sensitive disorders. The rest of the
neurological examination was eventless. Finally, pain was
elicited at the palpation of the tarsal sinus and lateral peroneal
groove behind the malleolus on the right and left sides. On a
functional level, we conducted a gait analysis, the patient was
first barefoot then he was asked to wear his shoes. During the
swing phase we reported a positioning of the feet in varus. The
initial step contact was made by the foot’s lateral border. We
then observed, during the stance phase, a passage in bilateral
valgus. The quantitative gait parameters measured with the
GAITRite1
system were normal. We used force platforms for
balance analysis. The balance in double support stance was
normal (surface covered by the center of gravity at 0.72 cm2
,
length at 31 cm). However, we noted a bilateral alteration of
balance in single support stance, predominant on the right side
(surface covered by the center of gravity at 15.3 cm2
on the left
side and 36.4 cm2
on the right side; length at 182 cm on the left
side and 184 cm on the right side). Furthermore, single support
stance could not be kept for 30 seconds without help. Standard
radiographic imaging did not unveil any abnormality. Dynamic
X-rays did not show any anterior drawer laxity. However, we
found a bilateral hyperlaxity in forced varus at 158 on the left
side and 20.58 on the right side for a positive threshold set at 108
(Fig. 1).
An ultrasound of the ankles (Fig. 2) showed the presence of a
supernumerary bilateral muscle: the PQ muscle, stemming
from the peroneus brevis and inserted distally on the tendon of
the peroneus longus muscles at the level of the peroneal
tubercle of the calcaneus. It was associated to a thickening of
the superior peroneal retinaculum. As for the ligaments, some
scarring was noted on the left anterior talofibular ligament. On
the right side, the latter is moderately thickened without
discontinuity. This examination was completed by a bilateral
MRI (Fig. 3) validating these elements but also showing a
tenosynovitis of the peroneus brevis and longus muscles.
G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 283
An electromyogram was also prescribed to look for a
neurological etiology for the strength deficit of the peroneal
muscles but it was normal. Finally, a concentric isokinetic
testing of the evertor and invertor muscles (three repetitions at
308/s) was performed. Compared to a group of 53 healthy
volunteers described by Willems et al. [26], we noted a strength
deficit for the evertor muscles in concentric mode at 308/s on
the right side only and in eccentric mode, at 308/s also, on both
sides. The values of peak torque to body weight ratio were for
the evertor muscles (in concentric mode at 308/s) 39.3% on the
left side and 28.6% on the right side for normal values set
between 40 and 42%. In eccentric mode these values were
29.8% on the left side and 21.4% on the right side for normal
values set between 43 and 45%.
At the end of this thorough check up, our patient did 15 new
rehabilitation sessions focused on strength training of the
peroneal muscles mainly in eccentric mode associated to
proprioceptive work (protocol identical to the recommenda-
tions published by the HAS in January 2000 [French National
Health Agency] [1]). He was also prescribed some custom-
made orthopedic shoes, to compensate his bilateral pes valgus
planus disorder. A surgical consultation was scheduled to look
at a possible resection of this supernumerary muscle. In fact,
faced with the persistent instability symptoms and the strength
deficit of the peroneal muscles still seen during clinical testing,
we wanted to evaluate the responsibility of this PQ muscle in
this lingering strength deficit and thus chronic bilateral FAI
symptoms of this patient.
1.4. Discussion
FAI, common complication of lateral ankle sprain, has
several etiologies going from lesion of the ligaments to a deficit
in muscle strength not forgetting tendon, osteochondral or
neurological lesions. In this patient, it seems that the bilateral
ankle instability is caused by several factors. In fact, he present
a pes valgus at the back of the foot with collapsing of both
medial arches, deficit of peroneal muscle strength and ligament
hyperlaxity predominantly on the right side. He also has
bilateral pes valgus postural disorders. Thus, when walking or
worse when running, during the initial stance phase the back of
his foot is responsible for impact between the tip of the lateral
malleolus and the orifice of the tarsal sinus. This bone contact
triggers some pain. Furthermore, in patients with this type of
postural disorders, some muscle strength imbalance was
described between the tibialis posterior and the peroneus
brevis [13]. In fact, when standing up, the valgus deformity
relaxes the peroneus brevis muscle thus weakening its action. In
order to take all these data into account, our patient had custom
orthopedic shoes made, with inbuilt arch support and cupped
heal, however no significant symptoms improvement was
noted. Furthermore, there probably is an associated deficiency
of the ligaments since at the clinical examination we found a
hyperlaxity in bilateral varus validated by dynamic X-rays. This
patient also showed some bilateral strength deficit of the
peroneal muscles, seen at the clinical examination and
validated during isokinetic testing. Some authors have reported
[(Fig._ 1)TD$FIG]
Fig. 1. Dynamic X-rays in forced varus (tibiotalar angle measure at 20.58 on
the right side and 158 on the left side).
[(Fig._ 2)TD$FIG]
Fig. 2. Ultrasound. a: transversal view of the lateral retromalleolar (LM:
lateral malleolus) showing the muscle body of the peroneus quartus (PQ)
within the sheath of the peroneus brevis and longus muscles (PB and PL). Note:
the thickened upper peroneal retinaculum (arrow); b: distal insertion of the PQ
muscle on the tendon of the peroneus longus muscle (PL) on the longitudinal
view.
G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292284
that a deficit of evertor muscles strength was one of the major
risk factors for FAI [10]. However no neurological impairment
was detected during the electroneuromyogram. The rehabilita-
tion training program specifically designed for our patient (e.g.
eccentric peroneal muscle strengthening, proprioceptive work)
did not improve the symptoms. Our check-up also unveiled a
supernumerary bilateral PQ muscle; its responsibility in our
patient’s FAI should be discussed. The PQ is a supernumerary
muscle of the distal lateral portion of the fibula. It was first
described by Otto in 1816 then studied in depth by Ledouble
[14] in an anatomical report in 1897. Afterwards, various
anatomical or imaging studies as well as a few clinical cases
were published indicating that this muscle was responsible for
various symptoms (e.g. pain, swelling, instability). Its
incidence varied according to the various studies: after
dissection, Sobel et al. [22] found a PQ on 27 of the 124
legs studied (21.7%), versus six PQ muscle for 46 legs (13%)
for Hecker [11] and finally zero PQ muscle out of 88 legs (0%)
for Shane Tubbs [24]. Cheung et al. [4] analyzed 136 ankle MRI
exams and reported a PQ muscle in 14 of them (10%) versus 11
out of 65 (17%) for Saupe et al. [21] and seven out of 32 (22%)
for Chepuri et al. [3]. Finally, in an anatomical and imaging
study (dissection of 102 legs and review of 80 ankle MRI
exams) Zammit and Singh [27] reported an overall incidence of
6.6% (12/182). Furthermore, most authors reported a male
predominance (2.5/1 for Saupe et al. [21]). The PQ muscle
usually stems from the peroneus brevis at about 1/3 of the leg;
however some cases of emergence from the peroneus longus
were also reported (15% of cases for Sobel et al. [22]).
However, it can insert itself into several sites. Authors have
been arguing about the most common insertion site: for Zammit
et al. [27] it is the retrotrochlear eminence of the calcaneum
(50% of the dissections and 83% of MRI exams) just like for
Cheung et al. [4] (78%) but for Sobel et al. it was the peroneal
tubercle of the calcaneus [21] (63%). In most cases, there was
some reported hypertrophy of the insertion sites. Other less
common insertions were described such as the tendon of the
peroneus brevis or longus, the cuboid, the base of the fifth
metatarsal or the superior peroneal retinaculum. This muscle
was named differently according to the insertion sites; however
authors seemed to agree that all these different forms were only
variations of the PQ muscle. As a reminder, our patient has a
bilateral PQ muscle stemming from the muscle tissue of the
peroneus brevis with a distal insertion on the tendon of the
peroneus longus muscle. Most times, this supernumerary
muscle is completely asymptomatic and is fortuitously
discovered during imaging exams. However several cases of
chronic pain and swelling of the ankle have been described.
More rarely cases of an association with FAI were reported.
Finally, some examples of chronic dislocation of the peroneal
tendons were mentioned [2,5,6,19].
[(Fig._ 3)TD$FIG]
Fig. 3. a: MRI T1-weighted axial view. It shows the muscle body of the
peroneus quartus (arrow) within the tendon sheath of the peroneus brevis and
longus muscles; b: MRI T2-weighted axial view. Hyperintense signal around
the tendons in favor of a tenosynovitis of the peroneus brevis and longus
muscles (arrow); c: MRI T2-weighted sagittal view FAT SAT. This view
highlights the muscle body of the peroneus quartus (PQ) stemming from the
body of the peroneus brevis (PB) and the distal insertion on the tendon of the
peroneus longus (PL). Note the hyperintense signal around the tendons in favor
of a tenosynovitis of the peroneus brevis and longus muscles (arrow).
G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 285
These symptoms can spontaneously appear but usually they
are triggered by acute trauma such as lateral ankle sprain. Trono
et al. [23] then Oznur et al. [18] reported the progressive onset
of pain and swelling behind or under the lateral malleolus in
women over the age of 50. The symptoms disappeared after
surgical resection of the PQ muscle followed by short
immobilization time and rehabilitation training. Sammarco
and Brainard [20] described the case of a 22-year-old woman,
high-jump athlete, with ankle and feet pain that appeared
spontaneously. This pain led the patient to decrease her athletic
training and she even ended up stopping all her athletic
activities. The surgical exploration identified and resected the
supernumerary PQ and a few weeks afterwards the pain
stopped. Different cases of patients with chronic pain and
swelling around the ankle after ‘‘lateral ankle sprain’’ were
studied by Moroney and Borton [16], White et al. [25] and Kim
and Berkowitz [12]. After all conservative treatments failed, the
surgical explorations validated the presence of supernumerary
PQ muscles and after surgical resections all symptoms
disappeared. For Martinelli and Bernobi [15], a simple
fasciotomy proved to be effective.
Finally, Donley and Leyes [7] reported the case of a 15-year-
old football player complaining about painful popping of the
peroneal tendons after severe lateral ankle sprains. Surgical
resection was also effective in that case. There are very few
publications regarding the association of supernumerary PQ
muscle and FAI. Coudert and Kouvalchouk [5] presented two
cases of female patients with painful FAI, at first evoking a
recurrent dislocation of the peroneal tendons. During surgical
exploration, a supernumerary muscle fascia that could have
been a remnant of a PQ was found, without any obvious
abnormality of the peroneal groove, retinaculum or tendons.
The surgical resection was effective; the patients could get back
to sports activities without any pain or FAI. In the same manner,
Hammerschlag and Goldner [9] described some instability
consecutive to the presence of a peroneus digiti minimi muscle
and Regan and Hughston [19] reported a clinical picture of FAI
with the discovery during surgery of a trifurcation of the
peroneus brevis, probably a remnant of a supernumerary
muscle. The surgical excision of the two accessory tendons
made the instability disappeared. Several hypotheses were
emitted by these different authors to try and explain the onset of
such symptoms. For Coudert et al. [5,6], a PQ within the
peroneal sheath brings a real conflict between a ‘‘normal’’
sheath and its unusual voluminous content due to PQ
preventing tendons from gliding properly. The increase in
muscle volume during efforts would appear to be the triggering
element for these symptoms (pain, instability). This was also
properly described in the Anglo-Saxon literature. Sobel et al.
[22], in their anatomical study, reported the presence of tendon
lesions of the peroneus brevis muscle in 18% of the patients
with PQ. They named this the ‘‘retromalleolar attrition
syndrome’’. White et al. [25] described an ‘‘overcrowding
effect’’ as the pathophysiological mechanism behind these
lesions. Finally, the term ‘‘lateral ankle stenosis syndrome’’ was
first used by Donley and Leyes [7] then again by Moroney and
Borton [16], they described a prominent body of the PQ within
the peroneal sheath reducing the available space for proper
functioning of the peroneal tendons or even compressing them.
In our patient, these phenomena could be worsened by the
pes valgus planus disorder, reducing also the lateral retro-
malleolar space. In regards to these different publications and
our patient’s symptoms, it seems difficult to render PQ the sole
responsible for bilateral FAI (inadequate ratio between its
relatively high incidence: up to 21.7% according to the series,
and the very few symptomatic cases reported), however it
seems that it partially contributes to this instability. In fact, we
observed in our patient, a lingering strength deficit on the
peroneal muscles (clinical testing and isokinetic evaluation), in
spite of a well-conducted rehabilitation training program.
Furthermore, the imaging examinations, especially dynamic
ultrasound, validated the presence of the PQ within the sheath,
not as a tendon, but rather as a plump muscle tissue reducing the
available space for the peroneal tendons. This elicited some
lesions on the retinaculum that appeared to be thicker than
normal. This concurs with the results described by Coudert, of a
real conflict within the peroneal sheath due to the inadequate
relationship between content/container volumes. The fact that
symptoms appear during an effort could be explained by the
phenomenon of muscle swelling worsening the conflict and
thus leading to a real lateral ankle stenosis syndrome by
overcrowding effect.
Furthermore by trying to strengthen the peroneus brevis and
longus, we also probably strengthen the PQ thus increasing the
conflict within the sheath by increasing the volume of this
supernumerary muscle. Finally, the presence of this PQ muscle
can explain the lateral retromalleolar pain in our patient.
Regarding the various therapeutic options, the authors seem to
agree on the fact that in case of failure of the various medical
therapeutic options (e.g. rehabilitation, rest, and injections),
surgical resection of this supernumerary muscle with retina-
culum restoration and postoperative care including a short
immobilization followed by a specific rehabilitation protocol
can totally eliminate the symptoms. Patients can get back to
sports or athletic activities after a few months.
1.5. Conclusion
The PQ is the most common supernumerary muscle of the
distal lateral portion of the fibula (up to 21.7% according to the
series). However its symptomatic clinical presentation seems
quite rare and harder to demonstrate. We report here the clinical
case of a young patient presenting a debilitating bilateral FAI
(stopped all athletic activities) in spite of a well-conducted
medical treatment. If it seems obvious that the symptoms
presented are probably due to several factors (postural dynamic
disorders due to pes valgus planus, hyperlaxity due to ligament
insufficiency, peroneal muscle strength deficit), it seems that
the presence of a bilateral PQ muscle is involved in this FAI. It
seems also relevant to establish a diagnosis as early as possible
to avoid lesions of the ligaments resulting from recurrent ankle
sprains that will then foster this chronic instability. Faced with
pain or chronic instability after trauma, or lingering instability
or strength deficit of the peroneal muscles in spite of well-
G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292286
conducted rehabilitation sessions, the possibility of a super-
numerary PQ should be looked at. Its presence will be quickly
validated by imaging exams (ultrasound or MRI). Finally the
adapted therapeutic solution seems to be surgical resection,
leading to good results with complete disappearance of the
symptoms for all reported cases. In our patient, given the
associated ligament insufficiency, an associated arthroscopic
surgical reconstruction of the injured ligaments could be
proposed and eventually take place at the same time as the
resection.
Disclosure of interest
The authors declare that they have no conflicts of interest
concerning this article.
2. Version franc¸aise
2.1. Introduction
L’instabilite´ chronique de cheville est un motif fre´quent de
consultation en me´decine physique et de re´adaptation et plus
particulie`rement en traumatologie du sport. Il s’agit de la
complication e´volutive la plus fre´quente des entorses de
cheville dont l’incidence est estime´e jusqu’a` 40 % selon les
se´ries. C’est un symptoˆme fonctionnel subjectif a` diffe´rencier
de la laxite´ qui est un signe d’examen clinique objectif. Ainsi
une cheville instable n’est pas force´ment hyperlaxe et
inversement, une hyperlaxite´ de cheville n’est pas syste´-
matiquement responsable d’instabilite´. Cependant, la pre´sence
d’une hyperlaxite´ majore le risque d’instabilite´ [17].
Classiquement, suite aux travaux de Freeman [8], on
distingue deux grands types d’instabilite´ : l’instabilite´
« me´canique » imputable a` des le´sions ligamentaires
responsable d’une laxite´ clinique objective et l’instabilite´ dite
« fonctionnelle » corre´le´e a` un de´ficit proprioceptif et de
commande neuromusculaire. Cependant, d’autres pathologies
varie´es peuvent eˆtre cause ou conse´quence de l’instabilite´
chronique de cheville : les le´sions oste´ochondrales (notamment
du doˆme du talus), les le´sions des tendons des fibulaires,
certains troubles statodynamiques de la cheville et du pied ou
encore certaines atteintes neurologiques (nerf fibulaire
commun).
Parmi les e´le´ments osseux, ligamentaires ou tendinomus-
culaires implique´s dans la stabilite´ de la cheville, les muscles et
tendons des long et court fibulaires tiennent une place de choix
[10]. Ce sont des stabilisateurs actifs de l’articulation talo-
crurale, mais e´galement des articulations sous-talienne et du
me´dio-pied.
De nombreuses variations anatomiques de ces tendons ont
e´te´ de´crites responsables dans certains cas d’une symptoma-
tologie clinique et notamment d’instabilite´ [11,14,22]. La
pre´sence d’un muscle surnume´raire, le peroneus quartus, est
l’une des plus fre´quentes. L’incidence de ce muscle varie selon
les se´ries de 0 a` 21,7 %. Son origine est le plus souvent
commune avec celle du muscle court fibulaire et sa terminaison
tre`s variable : e´minence re´trotrochle´aire du calcane´um, tendon
du long fibulaire, tube´rosite´ du cuboı¨de pour ne citer que les
plus fre´quentes.
Le plus souvent, ce muscle surnume´raire est de de´couverte
fortuite et n’est responsable d’aucune symptomatologie.
Cependant quelques cas de douleurs chroniques de cheville,
de luxation des tendons des fibulaires ou d’instabilite´ ont e´te´
rapporte´s dans la litte´rature [7,12,16,18,23,25].
L’objectif de ce cas clinique est de discuter l’imputabilite´ de
la pre´sence d’un peroneus quartus bilate´ral sur l’instabilite´
chronique de cheville.
2.2. Patient et me´thode
Il s’agit d’un patient de 26 ans venant consulter pour des
e´pisodes d’entorses late´rales a` re´pe´tition des chevilles. Celles-
ci ont de´bute´ a` l’aˆge de 17 ans et ont toujours fait suite a` des
traumatismes mineurs voire en l’absence de traumatisme. En
dehors de ces e´pisodes aigus, il rapporte une sensation
d’instabilite´ bilate´rale, sans coˆte´ dominant, survenant a` la
marche en terrain accidente´ et a` la course, l’ayant contraint a`
stopper toute activite´ sportive depuis un an. Il de´crit e´galement
des douleurs bilate´rales, pre´malle´olaire infe´rieure de´clenche´es
survenant lors d’accidents d’instabilite´. A` la suite de chacune
de ses entorses, il a be´ne´ficie´ d’une prise en charge spe´cifique
avec port d’une orthe`se et re´e´ducation bien mene´e (renforce-
ment des muscles fibulaires, travail proprioceptif. . .), sans
ame´lioration de la symptomatologie.
Ce patient ne pre´sente par ailleurs aucun autre ante´ce´dent
personnel ou familial notable et ne prend aucun traitement.
Au terme de cette premie`re consultation, nous lui avons
propose´ de re´aliser un bilan plus complet afin de pre´ciser le
diagnostic e´tiologique de cette instabilite´ chronique.
2.3. Re´sultats
A` l’examen clinique, on retrouve un morphotype en genu
varum et un pied plat valgus bilate´ral. Les amplitudes
articulaires de la cheville et du pied sont normales et
syme´triques. Sur le plan musculaire, le testing met en e´vidence
un de´ficit de force des muscles long et court fibulaire e´value´ a`
4-/5 et ce de fac¸on bilate´rale. Il n’y a pas de de´ficit du tibial
poste´rieur. Il n’y a pas de signe clinique de luxation tendineuse
des fibulaires ou du tibial poste´rieur. Le bilan ligamentaire fait
e´tat d’une hyperlaxite´ en varus bilate´rale pre´dominant a` droite.
Il n’y a pas de tiroir ante´rieur. On ne note, par ailleurs, pas de
signe d’hyperlaxite´ constitutionnelle a` l’examen. Notre examen
ne permet pas de mettre en e´vidence de trouble sensitif. Le reste
de l’examen neurologique est sans anomalies. Enfin, une
douleur est de´clenche´e a` la palpation du sinus du tarse et des
gouttie`res re´tromalle´olaires late´rales, a` droite comme a` gauche.
Sur le plan fonctionnel, l’examen analytique de la marche
pieds nus puis chausse´s objective, lors de la phase oscillante, un
positionnement des pieds en varus. L’attaque du pas se fait ainsi
par le bord late´ral du pied. On observe ensuite lors de la phase
d’appui un passage en valgus bilate´ral.
Les parame`tres quantitatifs de marche mesure´s sur le
GAITRite1
sont normaux.
G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 287
Une e´valuation de l’e´quilibre est re´alise´e sur plateformes de
force. L’e´quilibre en station debout bipodale est normal
(surface parcourue par le centre de gravite´ a` 0,72 cm2
, longueur
a` 31 cm). En revanche, on note une alte´ration bilate´rale de
l’e´quilibre en station monopodale pre´dominant a` droite (surface
parcourue par le centre de gravite´ a` 15,3 cm2
a` gauche et
36,4 cm2
a` droite ; longueur a` 182 cm a` gauche et 184 cm a`
droite). De plus, l’appui monopodal ne peut eˆtre tenu
30 secondes sans aide.
Le bilan radiographique standard est sans anomalies. Les
cliche´s dynamiques ne mettent pas en e´vidence de laxite´ en
tiroir ante´rieur. Il existe en revanche une hyperlaxite´ bilate´rale
en varus force´ de 158 a` gauche et 20,58 a` droite pour un seuil de
positivite´ supe´rieur a` 108 (Fig. 1).
Une e´chographie (Fig. 2) des chevilles met en e´vidence la
pre´sence d’un muscle surnume´raire bilate´ral : le peroneus
quartus, dont l’origine est le corps musculaire du court fibulaire
et qui s’inse`re en distalite´ sur le tendon du long fibulaire a`
hauteur du tubercule des fibulaires du calcane´um. Il est associe´
a` un e´paississement du re´tinaculum supe´rieur des fibulaires. Sur
le plan ligamentaire, il existe un aspect cicatriciel du ligament
talo-fibulaire ante´rieur gauche. A` droite ce dernier est e´paissi de
fac¸on mode´re´e sans discontinuite´. Cet examen est comple´te´ par
une IRM bilate´rale (Fig. 3) qui confirme ces e´le´ments et
retrouve une te´nosynovite des fibulaires.
Un e´lectromyogramme vient e´galement comple´ter ce bilan a`
la recherche d’une e´tiologie neurologique au de´ficit de force
des fibulaires mais s’ave`re normal.
Enfin, un test isocine´tique est e´galement re´alise´ en mode
concentrique sur les inverseurs et e´verseurs de cheville (trois
re´pe´titions a` 308/s et trois re´pe´titions a` 908/s) et en mode
excentrique sur les e´verseurs (trois re´pe´titions a` 308/s). Il
retrouve, en comparaison a` un groupe de 53 volontaires sains
de´crit par Willems et al. [26], un de´ficit de force musculaire au
niveau des e´verseurs en mode concentrique a` 308/s a` droite
uniquement et en mode excentrique, a` 308/s e´galement, de
fac¸on bilate´rale. Les valeurs des pics de couple rapporte´es au
poids du patient sont, pour les e´verseurs, en mode concentrique
a` 308/s de 39,3 % a` gauche et 28,6 % a` droite pour des normes
situe´es entre 40 et 42 %. En mode excentrique, celles-ci sont a`
29,8 % a` gauche et 21,4 % a` droite pour des normes comprises
entre 43 et 45 %.
Au terme de ce bilan, notre patient effectue 15 nouvelles
se´ances de re´e´ducation en privile´giant un travail de renforce-
ment des fibulaires notamment en excentrique et un travail
proprioceptif (protocole identique aux recommandations
publie´es par l’HAS en janvier 2000 [1]). Il be´ne´ficie e´galement
de la prescription de semelles orthope´diques re´alise´es sur
mesure afin de prendre en compte son trouble statodynamique a`
type de pied plat valgus bilate´ral.
Un avis chirurgical est alors demande´ afin d’envisager une
e´ventuelle exe´re`se de ce muscle surnume´raire.
En effet, devant la persistance des symptoˆmes a` type
d’instabilite´ et du de´ficit de force des fibulaires toujours pre´sent
lors du testing clinique, l’hypothe`se que nous souhaitons
discuter est le niveau de responsabilite´ du muscle peroneus
quartus dans la persistance de ce de´ficit et donc dans la
symptomatologie d’instabilite´ chronique de cheville bilate´rale
pre´sente´e par ce patient.
[(Fig._ 1)TD$FIG]
Fig. 1. Cliche´s dynamiques en varus force´ (angle tibiotalien mesure´ a` 20,58 a`
droite et 158 a` gauche).
[(Fig._ 2)TD$FIG]
Fig. 2. E´chographie. a : coupe transversale re´tromalle´olaire late´rale (ML :
malle´ole late´rale) mettant en e´vidence le corps musculaire du peroneus quartus
(PQ) au sein de la gaine des tendons des long et court fibulaires (FL et FB). A`
noter l’e´paississement du re´tinaculum supe´rieur des fibulaires (fle`che) ; b :
insertion distale du peroneus quartus (PQ) sur le tendon du long fibulaire (FL)
en coupe longitudinale.
G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292288
2.4. Discussion
L’instabilite´ chronique de cheville, complication fre´quente
de l’entorse late´rale, pre´sente de nombreuses e´tiologies allant
de la le´sion ligamentaire au de´ficit de force musculaire sans
oublier les le´sions tendineuses, oste´ochondrales ou neu-
rologiques. . . Chez ce patient, il semble que l’instabilite´
bilate´rale de cheville soit multifactorielle. En effet il pre´sente
un valgus d’arrie`re-pied avec effondrement de l’arche me´diale
bilate´rale, un de´ficit de force musculaire des fibulaires et une
hyperlaxite´ ligamentaire pre´dominant a` droite.
Tout d’abord, il est porteur d’un trouble statodynamique a`
type de pied plat valgus bilate´ral. Ainsi, a` la marche et de fac¸on
majore´e a` la course, il pre´sente lors de la phase d’appui, une
accentuation de la bascule en valgus de son arrie`re-pied
responsable d’un impact entre la pointe de la malle´ole late´rale
et l’orifice du sinus du tarse. Ce contact osseuxest responsable de
douleurs.
De plus, il a e´te´ de´crit chez les patients pre´sentant ce type de
troubles statiques, des de´se´quilibres de force musculaire entre
tibial poste´rieur et court fibulaire [13]. En effet, en position
debout, le valgus de´tend le court fibulaire et rend donc son
action moins efficace.
Afin de prendre en compte cela, notre patient a be´ne´ficie´ de
semelles orthope´diques re´alise´es sur mesure, avec soutien de
vouˆte interne et cupule de maintien talonnier, sans ame´lioration
significative de la symptomatologie.
Par ailleurs, il existe probablement une part d’insuffisance
ligamentaire associe´e. En effet, l’examen clinique retrouve une
hyperlaxite´ en varus bilate´rale confirme´e par la re´alisation de
cliche´s dynamiques.
On retrouve e´galement chez ce patient un de´ficit de force
musculaire bilate´ral des fibulaires objective´ a` l’examen et
confirme´ par lare´alisation d’un test isocine´tique. Certains auteurs
ont pre´ce´demment montre´ que le de´ficit de force des muscles
e´verseurs est l’un des facteurs majeurs de l’instabilite´ chronique
de cheville [10]. Cependant, aucune atteinte neurologique n’a e´te´
mise en e´vidence sur l’e´lectroneuromyogramme re´alise´.
Le programme de re´e´ducation spe´cifique entrepris (renfor-
cement notamment excentrique des fibulaires, travail
proprioceptif. . .) n’a pas permis d’amender les symptoˆmes.
Notre bilan a permis de mettre en e´vidence la pre´sence d’un
muscle peroneus quartus bilate´ral dont la responsabilite´ dans la
symptomatologie, a` type d’instabilite´ chronique de cheville,
pre´sente´e par notre patient, peut eˆtre discute´e.
Le peroneus quartus est un muscle surnume´raire de la loge
late´rale de jambe. Il fut de´crit pour la premie`re fois par Otto en
1816 puis e´tudie´ plus pre´cise´ment par Ledouble [14] dans un
traite´ d’anatomie en 1897. Par la suite, diffe´rentes e´tudes
anatomiques ou d’imagerie ainsi que quelques cas cliniques ou`
il e´tait responsable de diffe´rents symptoˆmes (douleur, gonfle-
ment, instabilite´. . .) ont e´te´ publie´s.
[(Fig._ 3)TD$FIG]
Fig. 3. a : IRM en coupe axiale, se´quence T1. Mise en e´vidence du corps
musculaire du peroneus quartus (fle`che), au sein de la gaine des tendons du
court et long fibulaires ; b : IRM en coupe axiale, se´quence T2. Hypersignal
pe´ritendineux en faveur d’une te´nosynovite des fibulaires (fle`che) ; c : IRM en
coupe sagittale, se´quence T2 FAT SAT. Mise en e´vidence du corps musculaire
du peroneus quartus (PQ) dont l’origine est le corps musculaire du court
fibulaire (CF) et l’insertion distale le tendon du long fibulaire (LF). A` noter
la pre´sence d’un hypersignal pe´ritendineux en faveur d’une te´nosynovite des
fibulaires (fle`che).
G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 289
Son incidence est variable selon les e´tudes : apre`s dissection,
Sobel et al. [22] ont retrouve´ un peroneus quartus sur 27 des
124 jambes e´tudie´es (21,7 %), contre six sur 46 (13 %) pour
Hecker [11] et ze´ro sur 88 (0 %) pour Shane Tubbs et al. [24].
Cheung et al. [4] ont revu 136 IRM de cheville et mis en e´vidence
un peroneus quartus sur 14 d’entre elles (10 %) contre 11 sur 65
(17 %) pour Saupe et al. [21] et sept sur 32 (22 %) pour Chepuri
et al. [3]. Enfin, dans une e´tude anatomique (dissection de
102 jambes) et d’imagerie (revue de 80 IRM de cheville),
Zammitet al.[27] rapportent uneincidence globale de 6,6 % (12/
182). Il semble par ailleurs exister une pre´dominance masculine
pour la plupart des auteurs (2,5/1 pour Saupe et al. [21]).
Son insertion proximale se fait presque toujours sur le corps
musculaire du court fibulaire, au niveau du tiers distal de jambe,
cependant quelques cas d’e´mergence depuis le corps muscu-
laire du long fibulaire sont de´crits (15 % des cas pour Sobel
et al. [22]). L’insertion distale est beaucoup plus variable. Il
existe un de´saccord entre les auteurs concernant le site
d’insertion le plus fre´quent : il s’agit de l’e´minence re´tro-
trochle´aire du calcane´um pour Zammit et al. [27] (50 % des
dissections et 83 % des IRM) et Cheung et al. [4] (78 %) et du
tubercule des fibulaires du calcane´um pour Sobel et al. [22]
(63 %). Dans la plupart des cas, une hypertrophie de ces
processus est note´e lorsqu’ils sont le sie`ge de l’insertion du
peroneus quartus. D’autres sites d’insertion moins fre´quents ont
e´galement e´te´ de´crits comme le tendon du long ou du court
fibulaire, le cuboı¨de, la base du cinquie`me me´tatarsien ou le
re´tinaculum supe´rieur des fibulaires.
En fonction de leurs insertions, diffe´rentes appellations ont
pu eˆtre donne´es a` ces muscles mais les auteurs semblent
s’accorder sur le fait que ces diffe´rentes formes ne sont que des
variantes de peroneus quartus. Pour rappel, notre patient
pre´sente un peroneus quartus bilate´ral dont l’origine est le corps
musculaire du court fibulaire et qui s’inse`re en distalite´ sur le
tendon du long fibulaire.
La plupart du temps, la pre´sence de ce muscle surnume´raire
est asymptomatique et de de´couverte fortuite sur un bilan
d’imagerie. Cependant, plusieurs cas de douleurs ou gonfle-
ments chroniques de cheville ont e´te´ de´crits. L’association avec
une instabilite´ de cheville semble plus rare. Enfin, quelques cas
de luxation re´cidivante des tendons fibulaires sont retranscrits
[2,5,6,19].
Ces symptoˆmes peuvent apparaıˆtre de fac¸on spontane´e mais
font le plus souvent suite a` un traumatisme aigu de type entorse
late´rale.
Trono et al. [23] puis Oznur et al. [18] rapportent la survenue
progressive, chez des femmes de plus de 50 ans, de douleurs et
d’un gonflement re´tromalle´olaire late´rale. Les symptoˆmes ont
disparu apre`s excision chirurgicale du peroneus quartus suivie
d’une courte immobilisation et d’un protocole de re´e´ducation.
Sammarco et Brainard [20] de´crivent le cas d’une patiente de
22 ans, sauteuse en hauteur, ayant pre´sente´ des douleurs de la
cheville et du pied survenues spontane´ment, responsables d’une
diminution des performances sportives allant jusqu’a` l’arreˆt de
toute activite´. L’exploration chirurgicale a permis d’identifier
puis d’exciser le peroneus quartus, avec disparition des
douleurs en quelques semaines.
Diffe´rents cas de patients pre´sentant des douleurs chro-
niques et un gonflement de cheville suite a` une « entorse
late´rale » sont rapporte´s par Moroney et Borton [16], White
et al. [25] et Kim et Berkowitz [12]. Apre`s e´chec de tout
traitement conservateur, l’exploration chirurgicale a confirme´
la pre´sence de muscles surnume´raires et leur excision a permis
la disparition des symptoˆmes. Pour Martinelli et Bernobi [15],
une simple fasciotomie s’est ave´re´e efficace.
Enfin, un cas de ressaut douloureux des tendons fibulaires
faisant suite a` une entorse late´rale grave chez un jeune
footballeur de 15 ans est pre´sente´ par Donley et Leyes [7].
L’exe´re`se chirurgicale s’est e´galement ave´re´e efficace.
En ce qui concerne l’association peroneus quartus et
instabilite´ de cheville, les publications sont beaucoup plus
rares. Coudert et Kouvalchouk [5] relatent deux cas de patientes
pre´sentant une instabilite´ douloureuse de cheville faisant dans
un premier temps e´voquer un tableau de luxation re´cidivante
des tendons fibulaires. Lors de l’exploration chirurgicale, un
faisceau musculaire surnume´raire pouvant correspondre a` un
vestige de peroneus quartus est mis en e´vidence, sans anomalie
visible de la gouttie`re, du re´tinaculum ou des tendons fibulaires.
L’exe´re`se chirurgicale s’est ave´re´e efficace en permettant la
reprise du sport sans douleurs ni instabilite´.
De la meˆme manie`re, Hammerschlag et Goldner [9]
de´crivent une instabilite´ conse´cutive a` la pre´sence d’un muscle
peroneus digiti minimi et Regan et Hughston [19] rapportent un
tableau d’instabilite´ de cheville avec de´couverte perope´ratoire
d’une trifurcation du court fibulaire, probable reliquat de
muscles surnume´raires. L’excision des deux tendons acces-
soires a fait disparaıˆtre l’instabilite´.
Plusieurs hypothe`ses sont avance´es par ces diffe´rents auteurs
pour tenter d’expliquer la survenue de tels symptoˆmes. Pour
Coudert et al. [5,6], la pre´sence du peroneus quartus au sein de
la gaine des fibulaires re´alise un ve´ritable conflit entre une gaine
« normale » et son contenu de volume inhabituel, geˆnant
notamment le glissement des tendons les uns par rapport aux
autres. L’e´le´ment de´clenchant de la symptomatologie (douleur,
instabilite´) serait l’augmentation du volume musculaire a`
l’effort.
Cela est e´galement bien de´crit dans la litte´rature anglo-
saxone. Sobel et al. [22], dans leur e´tude anatomique,
rapportent la pre´sence de le´sions tendineuses du court fibulaire
chez 18 % des patients porteurs d’un peroneus quartus. C’est ce
qu’ils nomment « retromalleolar attrition syndrom ». White
et al. [25] proposent comme me´canisme physiopathologique de
ces le´sions un « overcrowding effect ». Enfin, le terme de
« lateral ankle stenosis syndrom » est employe´ par Donley et
Leyes [7] puis repris par Moroney et Borton [16] qui de´crivent
un corps musculaire du peroneus quartus proe´minent au sein de
la gaine des fibulaires re´duisant l’espace disponible pour le bon
fonctionnement des tendons des court et long fibulaires ou les
comprimant.
Chez notre patient, ces phe´nome`nes pourraient eˆtre majore´s
par le morphotype a` type de pied plat valgus qui re´duit
e´galement l’espace re´tromalle´olaire late´ral.
Au regard de ces diffe´rentes publications et de la
symptomatologie de notre patient, s’il paraıˆt difficile de rendre
G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292290
totalement responsable de l’instabilite´ chronique bilate´rale la
seule pre´sence d’un peroneus quartus (inade´quation entre son
incidence relativement e´leve´e : jusqu’a` 21,7 % selon les se´ries,
et le tre`s faible nombre de cas symptomatiques rapporte´s), il
semble que celui-ci y participe au moins partiellement.
En effet, on constate chez notre patient la persistance d’un
de´ficit de force musculaire sur les fibulaires (testing clinique et
e´valuation isocine´tique), malgre´ une re´e´ducation bien mene´e.
De plus, le bilan d’imagerie et en particulier l’e´chographie
dynamique objective la pre´sence du peroneus quartus au sein de
la gaine, non pas sous forme de tendon, mais bel et bien de
corps musculaire charnu re´duisant l’espace disponible pour les
tendons des court et long fibulaires. Cela est traduit par une
souffrance du re´tinaculum qui apparaıˆt e´paissi. Cela va dans le
sens de ce qui a e´te´ de´crit par Coudert comme un ve´ritable
conflit au sein de la gaine des fibulaires par inade´quation de
volume contenu/contenant. La survenue de la symptomatologie
a` l’effort pourrait s’expliquer par le phe´nome`ne de globulisa-
tion musculaire majorant le conflit et re´alisant un ve´ritable
« lateral ankle stenosis syndrom » par « overcrowding effect ».
De meˆme, en tentant de renforcer le court et le long
fibulaires, on renforce e´galement probablement le peroneus
quartus majorant ainsi le conflit au sein de la gaine par
augmentation du volume musculaire de ce muscle surnume´-
raire.
Enfin, la pre´sence du peroneus quartus permet e´galement
d’expliquer les douleurs re´tromalle´olaires late´rales pre´sente´es
par notre patient.
En ce qui concerne les diffe´rentes options the´rapeutiques, les
auteurs semblent s’accorder sur le fait qu’en cas d’e´chec des
diffe´rentes the´rapeutiques me´dicales (re´e´ducation, repos,
infiltration. . .), l’e´xe´re`se chirurgicale de ce muscle surnume´-
raire avec reconstruction du re´tinaculum et suites postope´-
ratoires comprenant une courte immobilisation suivie d’un
protocole de re´e´ducation spe´cifique, permet d’amender totale-
ment les symptoˆmes et de reprendre une activite´ sportive au
bout de quelques mois, au niveau ante´rieur.
2.5. Conclusion
Le peroneus quartus est le muscle surnume´raire de la loge
late´rale de jambe le plus fre´quent (jusqu’a` 21,7 % selon les
se´ries). Cependant, sa traduction symptomatique semble
moindre et plus difficile a` de´montrer.
Nous rapportons ici le cas clinique d’un jeune patient
pre´sentant une instabilite´ chronique de cheville bilate´rale
invalidante (arreˆt de toute activite´ sportive) malgre´ un
traitement me´dical bien conduit. S’il paraıˆt e´vident que la
symptomatologie pre´sente´e soit probablement multifactorielle
(troubles statodynamiques a` type de pied plat valgus,
hyperlaxite´ par insuffisance ligamentaire, de´ficit de force
musculaire des fibulaires), il semble que la pre´sence d’un
peroneus quartus bilate´ral participe a` cette instabilite´.
Il nous paraıˆt par ailleurs important de faire le diagnostic le
plus pre´cocement possible afin d’e´viter les le´sions ligamen-
taires secondaires aux entorses a` re´pe´tition qui vont ensuite
participer a` l’instabilite´ chronique. La pre´sence d’un peroneus
quartus doit eˆtre e´voque´e devant un tableau de douleurs ou
d’instabilite´ chronique faisant le plus souvent suite a` un
traumatisme ou devant la persistance d’une instabilite´ ou d’un
de´ficit de force des muscles fibulaires malgre´ une re´e´ducation
bien mene´e. Il sera aise´ment confirme´ par l’imagerie
(e´chographie ou IRM).
Enfin, la solution the´rapeutique adapte´e semble eˆtre
l’e´xe´re`se chirurgicale qui donne de bons re´sultats avec
disparition comple`te des symptoˆmes pour l’ensemble des cas
de´crits. Chez notre patient, e´tant donne´ l’insuffisance
ligamentaire associe´e, une ligamentoplastie associe´e pourrait
eˆtre propose´e et e´ventuellement re´alise´e dans le meˆme temps
que la chirurgie d’e´xe´re`se.
De´claration d’inte´reˆts
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en
relation avec cet article.
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Peroneus quartus and functional ankle instability

  • 1. Clinical case / Cas clinique Peroneus quartus and functional ankle instability Peroneus quartus et instabilité de cheville G. Lotito a,*, J. Pruvost a , H. Collado a , J.-M. Coudreuse a , L. Bensoussan a , G. Curvale b , J.-M. Viton a , A. Delarque a a Poˆle intersites de me´decine physique et de re´adaptation me´decine et traumatologie du sport, hoˆpital La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France b Service de chirurgie orthope´dique et traumatologie, hoˆpital de la Conception, boulevard Baille, 13005 Marseille, France Received 6 October 2010; accepted 13 May 2011 Abstract Introduction. – Physical and rehabilitation medicine physicians commonly see patients with chronic functional ankle instability. The main anatomical structures involved in ankle stability are the peroneus (fibularis) brevis and peroneus longus muscles. Several anatomical muscle-tendon variations have been described inthe literatureasbeingsometimesresponsibleforthisinstability,theperoneusquartus muscle beingthe mostfrequent. The objective of this clinical study is to discuss the implication of the bilateral peroneus quartus muscle in functional ankle instability. Clinical case. – This 26-year-old patient was seen in PM&R consultation for recurrent episodes of lateral ankle sprains. The clinical examination found a moderate hyperlaxity on the right side in bilateral ankle varus. We also noted a bilateral weakness of the peroneus muscles. Additional imaging examinations showed a supernumerary bilateral peroneus quartus. The electroneuromyogram of the peroneus muscles was normal. Discussion. – In the literature the incidence of a supernumerary peroneus quartus muscle varies from 0 to 21.7%. Most times this muscle is asymptomatic and is only fortuitously discovered. However some cases of chronic ankle pain or instability have been reported in the literature. It seems relevant to discuss, around the clinical case of this patient, the impact of this muscle on ankle instability especially when faced with lingering weakness of the peroneus brevis and longus muscles in spite of eccentric strength training and in the absence of any neurological impairment. One of the hypotheses, previously described in the literature, would be the overcrowding effect resulting in a true conflict by reducing the available space for the peroneal muscles in the peroneal sheath. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Functional ankle instability; Ankle sprain; Peroneus quartus muscle Re´sume´ Introduction. – L’instabilite´ chronique de cheville est un motif fre´quent de consultation en me´decine physique et de re´adaptation. Parmi les structures anatomiques implique´es dans la stabilite´ de la cheville, les muscles fibulaires tiennent une place de choix. De nombreuses variations anatomiques de leurs tendons ont e´te´ de´crites, parfois responsables d’instabilite´. Le peroneus quartus est l’une des plus fre´quentes. L’objectif de ce cas clinique est de discuter l’imputabilite´ de la pre´sence d’un quatrie`me fibulaire bilate´ral, chez un patient souffrant d’instabilite´ chronique. Observation. – Il s’agit d’un patient de 26 ans venant consulter pour des e´pisodes d’entorses late´rales a` re´pe´tition. L’examen clinique retrouve une hyperlaxite´ en varus bilate´rale, mode´re´e, pre´dominant a` droite et un de´ficit bilate´ral de force musculaire des fibulaires. Le bilan d’imagerie a mis en e´vidence la pre´sence d’un muscle peroneus quartus bilate´ral. L’e´lectroneuromyogramme des muscles fibulaires est normal. Discussion. – L’incidence du peroneus quartus varie selon les se´ries de 0 a` 21,7 %. Le plus souvent, ce muscle surnume´raire est asymptomatique et de de´couverte fortuite. Cependant quelques cas de douleurs chroniques de cheville ou d’instabilite´ ont e´te´ rapporte´s dans la litte´rature. Il nous semble inte´ressant de discuter chez ce patient la responsabilite´ de ce muscle dans l’instabilite´ devant la persistance d’un de´ficit de force des muscles fibulaires malgre´ un travail de renforcement adapte´, en l’absence de le´sion neurologique. L’une des hypothe`ses que nous e´voquons est celle pre´ce´demment de´crite d’inade´quation de volume contenu/contenant au sein de la gaine des fibulaires. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Peroneus quartus ; Instabilite´ chronique ; Entorse de cheville Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 * Corresponding author. E-mail address: guillaume.lotito@ap-hm.fr (G. Lotito). 1877-0657/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. doi:10.1016/j.rehab.2011.05.004
  • 2. 1. English version 1.1. Introduction Functional ankle instability (FAI) is a common reason for consulting a physical medicine and rehabilitation physician specialized in sports trauma. FAI is the most common complication of ankle sprains with an incidence that can go up to 40% according to the series. FAI is a subjective functional symptom to be differentiated from laxity, which is an objective clinical symptom. Thus an instable ankle is not necessarily due to hyperlax ligaments and conversely hyperlaxity of the ankle ligaments is not systematically responsible for FAI. However, the presence of hyperlaxity increases the risk of instability [17]. Today, thanks to the work of Freeman [8], we are able to differentiate two types of instability: ‘‘mechanical’’ instability due to lesions on the ligaments responsible for objective clinical laxity and ‘‘functional’’ instability correlated to proprioceptive and neuromuscular command impairments. However several other pathologies can be the cause or consequence of this chronic ankle instability: osteochondral lesions, especially of the talus (OLT), lesions of the peroneal tendons, some postural disorders of the ankle of feet or some neurological impairments (common fibular – or common peroneal – nerve). Among the bones, ligaments, tendons or muscles involved in ankle stability, muscles and tendons of the peroneus brevis and longus muscles are especially important [10]. They act as active stabilizers of the talocrural joint, but also of the subtalar and midfoot joints. Several anatomical tendon abnormalities were described in the literature as being responsible for clinical symptoms such as instability [11,14,22]. The presence of a supernumerary peroneus quartus (PQ) muscle was reported as one of the most common. The incidence of this muscle varies according to the series from 0 to 21.7%. This PQ muscle commonly arises from the peroneus brevis muscle and inserts into different areas such as the retrotrochlear eminence of the calcaneum, peroneus longus tendon, tuberosity of the cuboid, to only list the most common insertions. Most times, this supernumerary muscle is discovered fortuitously and is not responsible for any symptoms. However a few cases of chronic ankle pain, peroneal tendon sprains or ankle instability were reported in the literature [7,12,16,18,23,25]. The objective of this clinical case is to discuss the impact of this supernumerary PQ muscle on functional ankle stability. 1.2. Patient and method We report the case of a 26-year-old patient who consulted for recurrent episodes of lateral ankle sprains. These episodes started at the age of 17 following minor trauma or even no trauma at all. Besides these acute episodes, the patient reported a sensation of bilateral instability, with no predominant side, when walking on uneven ground and jogging. He stopped all athletic activities and sports the year before. He also described some bilateral retromalleolar pain triggered during instability incidents. After each sprain he benefited from specific therapeutic care, he wore a specific ankle orthotic and attended a well-conducted rehabilitation training program (e.g. strength- ening of the peroneus muscles, proprioceptive work), yet no symptom improvements were noted. Furthermore this patient did not have any personal or family history and was not under any treatment. After this first consultation we suggested a thorough check-up to refine the etiological diagnosis of this FAI. 1.3. Results At the clinical examination we found a genu varum (varus knee) and bilateral pes valgus planus. Joint amplitudes of the foot and ankle were normal. The tests highlighted a bilateral muscle strength deficit for the peroneus brevis and longus evaluated at 4-/5. There was no deficit of the tibialis posterior muscle. No signs of tendon dislocation for the peroneus brevis muscles or tibialis posterior muscle. A check-up of the ligaments unveiled a hyperlaxity in bilateral varus predominant on the right side. There was no positive sign at the anterior drawer test. Furthermore, we did not see any evidence of constitutional hyperlaxity at the examination. These tests did not highlight any sensitive disorders. The rest of the neurological examination was eventless. Finally, pain was elicited at the palpation of the tarsal sinus and lateral peroneal groove behind the malleolus on the right and left sides. On a functional level, we conducted a gait analysis, the patient was first barefoot then he was asked to wear his shoes. During the swing phase we reported a positioning of the feet in varus. The initial step contact was made by the foot’s lateral border. We then observed, during the stance phase, a passage in bilateral valgus. The quantitative gait parameters measured with the GAITRite1 system were normal. We used force platforms for balance analysis. The balance in double support stance was normal (surface covered by the center of gravity at 0.72 cm2 , length at 31 cm). However, we noted a bilateral alteration of balance in single support stance, predominant on the right side (surface covered by the center of gravity at 15.3 cm2 on the left side and 36.4 cm2 on the right side; length at 182 cm on the left side and 184 cm on the right side). Furthermore, single support stance could not be kept for 30 seconds without help. Standard radiographic imaging did not unveil any abnormality. Dynamic X-rays did not show any anterior drawer laxity. However, we found a bilateral hyperlaxity in forced varus at 158 on the left side and 20.58 on the right side for a positive threshold set at 108 (Fig. 1). An ultrasound of the ankles (Fig. 2) showed the presence of a supernumerary bilateral muscle: the PQ muscle, stemming from the peroneus brevis and inserted distally on the tendon of the peroneus longus muscles at the level of the peroneal tubercle of the calcaneus. It was associated to a thickening of the superior peroneal retinaculum. As for the ligaments, some scarring was noted on the left anterior talofibular ligament. On the right side, the latter is moderately thickened without discontinuity. This examination was completed by a bilateral MRI (Fig. 3) validating these elements but also showing a tenosynovitis of the peroneus brevis and longus muscles. G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 283
  • 3. An electromyogram was also prescribed to look for a neurological etiology for the strength deficit of the peroneal muscles but it was normal. Finally, a concentric isokinetic testing of the evertor and invertor muscles (three repetitions at 308/s) was performed. Compared to a group of 53 healthy volunteers described by Willems et al. [26], we noted a strength deficit for the evertor muscles in concentric mode at 308/s on the right side only and in eccentric mode, at 308/s also, on both sides. The values of peak torque to body weight ratio were for the evertor muscles (in concentric mode at 308/s) 39.3% on the left side and 28.6% on the right side for normal values set between 40 and 42%. In eccentric mode these values were 29.8% on the left side and 21.4% on the right side for normal values set between 43 and 45%. At the end of this thorough check up, our patient did 15 new rehabilitation sessions focused on strength training of the peroneal muscles mainly in eccentric mode associated to proprioceptive work (protocol identical to the recommenda- tions published by the HAS in January 2000 [French National Health Agency] [1]). He was also prescribed some custom- made orthopedic shoes, to compensate his bilateral pes valgus planus disorder. A surgical consultation was scheduled to look at a possible resection of this supernumerary muscle. In fact, faced with the persistent instability symptoms and the strength deficit of the peroneal muscles still seen during clinical testing, we wanted to evaluate the responsibility of this PQ muscle in this lingering strength deficit and thus chronic bilateral FAI symptoms of this patient. 1.4. Discussion FAI, common complication of lateral ankle sprain, has several etiologies going from lesion of the ligaments to a deficit in muscle strength not forgetting tendon, osteochondral or neurological lesions. In this patient, it seems that the bilateral ankle instability is caused by several factors. In fact, he present a pes valgus at the back of the foot with collapsing of both medial arches, deficit of peroneal muscle strength and ligament hyperlaxity predominantly on the right side. He also has bilateral pes valgus postural disorders. Thus, when walking or worse when running, during the initial stance phase the back of his foot is responsible for impact between the tip of the lateral malleolus and the orifice of the tarsal sinus. This bone contact triggers some pain. Furthermore, in patients with this type of postural disorders, some muscle strength imbalance was described between the tibialis posterior and the peroneus brevis [13]. In fact, when standing up, the valgus deformity relaxes the peroneus brevis muscle thus weakening its action. In order to take all these data into account, our patient had custom orthopedic shoes made, with inbuilt arch support and cupped heal, however no significant symptoms improvement was noted. Furthermore, there probably is an associated deficiency of the ligaments since at the clinical examination we found a hyperlaxity in bilateral varus validated by dynamic X-rays. This patient also showed some bilateral strength deficit of the peroneal muscles, seen at the clinical examination and validated during isokinetic testing. Some authors have reported [(Fig._ 1)TD$FIG] Fig. 1. Dynamic X-rays in forced varus (tibiotalar angle measure at 20.58 on the right side and 158 on the left side). [(Fig._ 2)TD$FIG] Fig. 2. Ultrasound. a: transversal view of the lateral retromalleolar (LM: lateral malleolus) showing the muscle body of the peroneus quartus (PQ) within the sheath of the peroneus brevis and longus muscles (PB and PL). Note: the thickened upper peroneal retinaculum (arrow); b: distal insertion of the PQ muscle on the tendon of the peroneus longus muscle (PL) on the longitudinal view. G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292284
  • 4. that a deficit of evertor muscles strength was one of the major risk factors for FAI [10]. However no neurological impairment was detected during the electroneuromyogram. The rehabilita- tion training program specifically designed for our patient (e.g. eccentric peroneal muscle strengthening, proprioceptive work) did not improve the symptoms. Our check-up also unveiled a supernumerary bilateral PQ muscle; its responsibility in our patient’s FAI should be discussed. The PQ is a supernumerary muscle of the distal lateral portion of the fibula. It was first described by Otto in 1816 then studied in depth by Ledouble [14] in an anatomical report in 1897. Afterwards, various anatomical or imaging studies as well as a few clinical cases were published indicating that this muscle was responsible for various symptoms (e.g. pain, swelling, instability). Its incidence varied according to the various studies: after dissection, Sobel et al. [22] found a PQ on 27 of the 124 legs studied (21.7%), versus six PQ muscle for 46 legs (13%) for Hecker [11] and finally zero PQ muscle out of 88 legs (0%) for Shane Tubbs [24]. Cheung et al. [4] analyzed 136 ankle MRI exams and reported a PQ muscle in 14 of them (10%) versus 11 out of 65 (17%) for Saupe et al. [21] and seven out of 32 (22%) for Chepuri et al. [3]. Finally, in an anatomical and imaging study (dissection of 102 legs and review of 80 ankle MRI exams) Zammit and Singh [27] reported an overall incidence of 6.6% (12/182). Furthermore, most authors reported a male predominance (2.5/1 for Saupe et al. [21]). The PQ muscle usually stems from the peroneus brevis at about 1/3 of the leg; however some cases of emergence from the peroneus longus were also reported (15% of cases for Sobel et al. [22]). However, it can insert itself into several sites. Authors have been arguing about the most common insertion site: for Zammit et al. [27] it is the retrotrochlear eminence of the calcaneum (50% of the dissections and 83% of MRI exams) just like for Cheung et al. [4] (78%) but for Sobel et al. it was the peroneal tubercle of the calcaneus [21] (63%). In most cases, there was some reported hypertrophy of the insertion sites. Other less common insertions were described such as the tendon of the peroneus brevis or longus, the cuboid, the base of the fifth metatarsal or the superior peroneal retinaculum. This muscle was named differently according to the insertion sites; however authors seemed to agree that all these different forms were only variations of the PQ muscle. As a reminder, our patient has a bilateral PQ muscle stemming from the muscle tissue of the peroneus brevis with a distal insertion on the tendon of the peroneus longus muscle. Most times, this supernumerary muscle is completely asymptomatic and is fortuitously discovered during imaging exams. However several cases of chronic pain and swelling of the ankle have been described. More rarely cases of an association with FAI were reported. Finally, some examples of chronic dislocation of the peroneal tendons were mentioned [2,5,6,19]. [(Fig._ 3)TD$FIG] Fig. 3. a: MRI T1-weighted axial view. It shows the muscle body of the peroneus quartus (arrow) within the tendon sheath of the peroneus brevis and longus muscles; b: MRI T2-weighted axial view. Hyperintense signal around the tendons in favor of a tenosynovitis of the peroneus brevis and longus muscles (arrow); c: MRI T2-weighted sagittal view FAT SAT. This view highlights the muscle body of the peroneus quartus (PQ) stemming from the body of the peroneus brevis (PB) and the distal insertion on the tendon of the peroneus longus (PL). Note the hyperintense signal around the tendons in favor of a tenosynovitis of the peroneus brevis and longus muscles (arrow). G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 285
  • 5. These symptoms can spontaneously appear but usually they are triggered by acute trauma such as lateral ankle sprain. Trono et al. [23] then Oznur et al. [18] reported the progressive onset of pain and swelling behind or under the lateral malleolus in women over the age of 50. The symptoms disappeared after surgical resection of the PQ muscle followed by short immobilization time and rehabilitation training. Sammarco and Brainard [20] described the case of a 22-year-old woman, high-jump athlete, with ankle and feet pain that appeared spontaneously. This pain led the patient to decrease her athletic training and she even ended up stopping all her athletic activities. The surgical exploration identified and resected the supernumerary PQ and a few weeks afterwards the pain stopped. Different cases of patients with chronic pain and swelling around the ankle after ‘‘lateral ankle sprain’’ were studied by Moroney and Borton [16], White et al. [25] and Kim and Berkowitz [12]. After all conservative treatments failed, the surgical explorations validated the presence of supernumerary PQ muscles and after surgical resections all symptoms disappeared. For Martinelli and Bernobi [15], a simple fasciotomy proved to be effective. Finally, Donley and Leyes [7] reported the case of a 15-year- old football player complaining about painful popping of the peroneal tendons after severe lateral ankle sprains. Surgical resection was also effective in that case. There are very few publications regarding the association of supernumerary PQ muscle and FAI. Coudert and Kouvalchouk [5] presented two cases of female patients with painful FAI, at first evoking a recurrent dislocation of the peroneal tendons. During surgical exploration, a supernumerary muscle fascia that could have been a remnant of a PQ was found, without any obvious abnormality of the peroneal groove, retinaculum or tendons. The surgical resection was effective; the patients could get back to sports activities without any pain or FAI. In the same manner, Hammerschlag and Goldner [9] described some instability consecutive to the presence of a peroneus digiti minimi muscle and Regan and Hughston [19] reported a clinical picture of FAI with the discovery during surgery of a trifurcation of the peroneus brevis, probably a remnant of a supernumerary muscle. The surgical excision of the two accessory tendons made the instability disappeared. Several hypotheses were emitted by these different authors to try and explain the onset of such symptoms. For Coudert et al. [5,6], a PQ within the peroneal sheath brings a real conflict between a ‘‘normal’’ sheath and its unusual voluminous content due to PQ preventing tendons from gliding properly. The increase in muscle volume during efforts would appear to be the triggering element for these symptoms (pain, instability). This was also properly described in the Anglo-Saxon literature. Sobel et al. [22], in their anatomical study, reported the presence of tendon lesions of the peroneus brevis muscle in 18% of the patients with PQ. They named this the ‘‘retromalleolar attrition syndrome’’. White et al. [25] described an ‘‘overcrowding effect’’ as the pathophysiological mechanism behind these lesions. Finally, the term ‘‘lateral ankle stenosis syndrome’’ was first used by Donley and Leyes [7] then again by Moroney and Borton [16], they described a prominent body of the PQ within the peroneal sheath reducing the available space for proper functioning of the peroneal tendons or even compressing them. In our patient, these phenomena could be worsened by the pes valgus planus disorder, reducing also the lateral retro- malleolar space. In regards to these different publications and our patient’s symptoms, it seems difficult to render PQ the sole responsible for bilateral FAI (inadequate ratio between its relatively high incidence: up to 21.7% according to the series, and the very few symptomatic cases reported), however it seems that it partially contributes to this instability. In fact, we observed in our patient, a lingering strength deficit on the peroneal muscles (clinical testing and isokinetic evaluation), in spite of a well-conducted rehabilitation training program. Furthermore, the imaging examinations, especially dynamic ultrasound, validated the presence of the PQ within the sheath, not as a tendon, but rather as a plump muscle tissue reducing the available space for the peroneal tendons. This elicited some lesions on the retinaculum that appeared to be thicker than normal. This concurs with the results described by Coudert, of a real conflict within the peroneal sheath due to the inadequate relationship between content/container volumes. The fact that symptoms appear during an effort could be explained by the phenomenon of muscle swelling worsening the conflict and thus leading to a real lateral ankle stenosis syndrome by overcrowding effect. Furthermore by trying to strengthen the peroneus brevis and longus, we also probably strengthen the PQ thus increasing the conflict within the sheath by increasing the volume of this supernumerary muscle. Finally, the presence of this PQ muscle can explain the lateral retromalleolar pain in our patient. Regarding the various therapeutic options, the authors seem to agree on the fact that in case of failure of the various medical therapeutic options (e.g. rehabilitation, rest, and injections), surgical resection of this supernumerary muscle with retina- culum restoration and postoperative care including a short immobilization followed by a specific rehabilitation protocol can totally eliminate the symptoms. Patients can get back to sports or athletic activities after a few months. 1.5. Conclusion The PQ is the most common supernumerary muscle of the distal lateral portion of the fibula (up to 21.7% according to the series). However its symptomatic clinical presentation seems quite rare and harder to demonstrate. We report here the clinical case of a young patient presenting a debilitating bilateral FAI (stopped all athletic activities) in spite of a well-conducted medical treatment. If it seems obvious that the symptoms presented are probably due to several factors (postural dynamic disorders due to pes valgus planus, hyperlaxity due to ligament insufficiency, peroneal muscle strength deficit), it seems that the presence of a bilateral PQ muscle is involved in this FAI. It seems also relevant to establish a diagnosis as early as possible to avoid lesions of the ligaments resulting from recurrent ankle sprains that will then foster this chronic instability. Faced with pain or chronic instability after trauma, or lingering instability or strength deficit of the peroneal muscles in spite of well- G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292286
  • 6. conducted rehabilitation sessions, the possibility of a super- numerary PQ should be looked at. Its presence will be quickly validated by imaging exams (ultrasound or MRI). Finally the adapted therapeutic solution seems to be surgical resection, leading to good results with complete disappearance of the symptoms for all reported cases. In our patient, given the associated ligament insufficiency, an associated arthroscopic surgical reconstruction of the injured ligaments could be proposed and eventually take place at the same time as the resection. Disclosure of interest The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article. 2. Version franc¸aise 2.1. Introduction L’instabilite´ chronique de cheville est un motif fre´quent de consultation en me´decine physique et de re´adaptation et plus particulie`rement en traumatologie du sport. Il s’agit de la complication e´volutive la plus fre´quente des entorses de cheville dont l’incidence est estime´e jusqu’a` 40 % selon les se´ries. C’est un symptoˆme fonctionnel subjectif a` diffe´rencier de la laxite´ qui est un signe d’examen clinique objectif. Ainsi une cheville instable n’est pas force´ment hyperlaxe et inversement, une hyperlaxite´ de cheville n’est pas syste´- matiquement responsable d’instabilite´. Cependant, la pre´sence d’une hyperlaxite´ majore le risque d’instabilite´ [17]. Classiquement, suite aux travaux de Freeman [8], on distingue deux grands types d’instabilite´ : l’instabilite´ « me´canique » imputable a` des le´sions ligamentaires responsable d’une laxite´ clinique objective et l’instabilite´ dite « fonctionnelle » corre´le´e a` un de´ficit proprioceptif et de commande neuromusculaire. Cependant, d’autres pathologies varie´es peuvent eˆtre cause ou conse´quence de l’instabilite´ chronique de cheville : les le´sions oste´ochondrales (notamment du doˆme du talus), les le´sions des tendons des fibulaires, certains troubles statodynamiques de la cheville et du pied ou encore certaines atteintes neurologiques (nerf fibulaire commun). Parmi les e´le´ments osseux, ligamentaires ou tendinomus- culaires implique´s dans la stabilite´ de la cheville, les muscles et tendons des long et court fibulaires tiennent une place de choix [10]. Ce sont des stabilisateurs actifs de l’articulation talo- crurale, mais e´galement des articulations sous-talienne et du me´dio-pied. De nombreuses variations anatomiques de ces tendons ont e´te´ de´crites responsables dans certains cas d’une symptoma- tologie clinique et notamment d’instabilite´ [11,14,22]. La pre´sence d’un muscle surnume´raire, le peroneus quartus, est l’une des plus fre´quentes. L’incidence de ce muscle varie selon les se´ries de 0 a` 21,7 %. Son origine est le plus souvent commune avec celle du muscle court fibulaire et sa terminaison tre`s variable : e´minence re´trotrochle´aire du calcane´um, tendon du long fibulaire, tube´rosite´ du cuboı¨de pour ne citer que les plus fre´quentes. Le plus souvent, ce muscle surnume´raire est de de´couverte fortuite et n’est responsable d’aucune symptomatologie. Cependant quelques cas de douleurs chroniques de cheville, de luxation des tendons des fibulaires ou d’instabilite´ ont e´te´ rapporte´s dans la litte´rature [7,12,16,18,23,25]. L’objectif de ce cas clinique est de discuter l’imputabilite´ de la pre´sence d’un peroneus quartus bilate´ral sur l’instabilite´ chronique de cheville. 2.2. Patient et me´thode Il s’agit d’un patient de 26 ans venant consulter pour des e´pisodes d’entorses late´rales a` re´pe´tition des chevilles. Celles- ci ont de´bute´ a` l’aˆge de 17 ans et ont toujours fait suite a` des traumatismes mineurs voire en l’absence de traumatisme. En dehors de ces e´pisodes aigus, il rapporte une sensation d’instabilite´ bilate´rale, sans coˆte´ dominant, survenant a` la marche en terrain accidente´ et a` la course, l’ayant contraint a` stopper toute activite´ sportive depuis un an. Il de´crit e´galement des douleurs bilate´rales, pre´malle´olaire infe´rieure de´clenche´es survenant lors d’accidents d’instabilite´. A` la suite de chacune de ses entorses, il a be´ne´ficie´ d’une prise en charge spe´cifique avec port d’une orthe`se et re´e´ducation bien mene´e (renforce- ment des muscles fibulaires, travail proprioceptif. . .), sans ame´lioration de la symptomatologie. Ce patient ne pre´sente par ailleurs aucun autre ante´ce´dent personnel ou familial notable et ne prend aucun traitement. Au terme de cette premie`re consultation, nous lui avons propose´ de re´aliser un bilan plus complet afin de pre´ciser le diagnostic e´tiologique de cette instabilite´ chronique. 2.3. Re´sultats A` l’examen clinique, on retrouve un morphotype en genu varum et un pied plat valgus bilate´ral. Les amplitudes articulaires de la cheville et du pied sont normales et syme´triques. Sur le plan musculaire, le testing met en e´vidence un de´ficit de force des muscles long et court fibulaire e´value´ a` 4-/5 et ce de fac¸on bilate´rale. Il n’y a pas de de´ficit du tibial poste´rieur. Il n’y a pas de signe clinique de luxation tendineuse des fibulaires ou du tibial poste´rieur. Le bilan ligamentaire fait e´tat d’une hyperlaxite´ en varus bilate´rale pre´dominant a` droite. Il n’y a pas de tiroir ante´rieur. On ne note, par ailleurs, pas de signe d’hyperlaxite´ constitutionnelle a` l’examen. Notre examen ne permet pas de mettre en e´vidence de trouble sensitif. Le reste de l’examen neurologique est sans anomalies. Enfin, une douleur est de´clenche´e a` la palpation du sinus du tarse et des gouttie`res re´tromalle´olaires late´rales, a` droite comme a` gauche. Sur le plan fonctionnel, l’examen analytique de la marche pieds nus puis chausse´s objective, lors de la phase oscillante, un positionnement des pieds en varus. L’attaque du pas se fait ainsi par le bord late´ral du pied. On observe ensuite lors de la phase d’appui un passage en valgus bilate´ral. Les parame`tres quantitatifs de marche mesure´s sur le GAITRite1 sont normaux. G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 287
  • 7. Une e´valuation de l’e´quilibre est re´alise´e sur plateformes de force. L’e´quilibre en station debout bipodale est normal (surface parcourue par le centre de gravite´ a` 0,72 cm2 , longueur a` 31 cm). En revanche, on note une alte´ration bilate´rale de l’e´quilibre en station monopodale pre´dominant a` droite (surface parcourue par le centre de gravite´ a` 15,3 cm2 a` gauche et 36,4 cm2 a` droite ; longueur a` 182 cm a` gauche et 184 cm a` droite). De plus, l’appui monopodal ne peut eˆtre tenu 30 secondes sans aide. Le bilan radiographique standard est sans anomalies. Les cliche´s dynamiques ne mettent pas en e´vidence de laxite´ en tiroir ante´rieur. Il existe en revanche une hyperlaxite´ bilate´rale en varus force´ de 158 a` gauche et 20,58 a` droite pour un seuil de positivite´ supe´rieur a` 108 (Fig. 1). Une e´chographie (Fig. 2) des chevilles met en e´vidence la pre´sence d’un muscle surnume´raire bilate´ral : le peroneus quartus, dont l’origine est le corps musculaire du court fibulaire et qui s’inse`re en distalite´ sur le tendon du long fibulaire a` hauteur du tubercule des fibulaires du calcane´um. Il est associe´ a` un e´paississement du re´tinaculum supe´rieur des fibulaires. Sur le plan ligamentaire, il existe un aspect cicatriciel du ligament talo-fibulaire ante´rieur gauche. A` droite ce dernier est e´paissi de fac¸on mode´re´e sans discontinuite´. Cet examen est comple´te´ par une IRM bilate´rale (Fig. 3) qui confirme ces e´le´ments et retrouve une te´nosynovite des fibulaires. Un e´lectromyogramme vient e´galement comple´ter ce bilan a` la recherche d’une e´tiologie neurologique au de´ficit de force des fibulaires mais s’ave`re normal. Enfin, un test isocine´tique est e´galement re´alise´ en mode concentrique sur les inverseurs et e´verseurs de cheville (trois re´pe´titions a` 308/s et trois re´pe´titions a` 908/s) et en mode excentrique sur les e´verseurs (trois re´pe´titions a` 308/s). Il retrouve, en comparaison a` un groupe de 53 volontaires sains de´crit par Willems et al. [26], un de´ficit de force musculaire au niveau des e´verseurs en mode concentrique a` 308/s a` droite uniquement et en mode excentrique, a` 308/s e´galement, de fac¸on bilate´rale. Les valeurs des pics de couple rapporte´es au poids du patient sont, pour les e´verseurs, en mode concentrique a` 308/s de 39,3 % a` gauche et 28,6 % a` droite pour des normes situe´es entre 40 et 42 %. En mode excentrique, celles-ci sont a` 29,8 % a` gauche et 21,4 % a` droite pour des normes comprises entre 43 et 45 %. Au terme de ce bilan, notre patient effectue 15 nouvelles se´ances de re´e´ducation en privile´giant un travail de renforce- ment des fibulaires notamment en excentrique et un travail proprioceptif (protocole identique aux recommandations publie´es par l’HAS en janvier 2000 [1]). Il be´ne´ficie e´galement de la prescription de semelles orthope´diques re´alise´es sur mesure afin de prendre en compte son trouble statodynamique a` type de pied plat valgus bilate´ral. Un avis chirurgical est alors demande´ afin d’envisager une e´ventuelle exe´re`se de ce muscle surnume´raire. En effet, devant la persistance des symptoˆmes a` type d’instabilite´ et du de´ficit de force des fibulaires toujours pre´sent lors du testing clinique, l’hypothe`se que nous souhaitons discuter est le niveau de responsabilite´ du muscle peroneus quartus dans la persistance de ce de´ficit et donc dans la symptomatologie d’instabilite´ chronique de cheville bilate´rale pre´sente´e par ce patient. [(Fig._ 1)TD$FIG] Fig. 1. Cliche´s dynamiques en varus force´ (angle tibiotalien mesure´ a` 20,58 a` droite et 158 a` gauche). [(Fig._ 2)TD$FIG] Fig. 2. E´chographie. a : coupe transversale re´tromalle´olaire late´rale (ML : malle´ole late´rale) mettant en e´vidence le corps musculaire du peroneus quartus (PQ) au sein de la gaine des tendons des long et court fibulaires (FL et FB). A` noter l’e´paississement du re´tinaculum supe´rieur des fibulaires (fle`che) ; b : insertion distale du peroneus quartus (PQ) sur le tendon du long fibulaire (FL) en coupe longitudinale. G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292288
  • 8. 2.4. Discussion L’instabilite´ chronique de cheville, complication fre´quente de l’entorse late´rale, pre´sente de nombreuses e´tiologies allant de la le´sion ligamentaire au de´ficit de force musculaire sans oublier les le´sions tendineuses, oste´ochondrales ou neu- rologiques. . . Chez ce patient, il semble que l’instabilite´ bilate´rale de cheville soit multifactorielle. En effet il pre´sente un valgus d’arrie`re-pied avec effondrement de l’arche me´diale bilate´rale, un de´ficit de force musculaire des fibulaires et une hyperlaxite´ ligamentaire pre´dominant a` droite. Tout d’abord, il est porteur d’un trouble statodynamique a` type de pied plat valgus bilate´ral. Ainsi, a` la marche et de fac¸on majore´e a` la course, il pre´sente lors de la phase d’appui, une accentuation de la bascule en valgus de son arrie`re-pied responsable d’un impact entre la pointe de la malle´ole late´rale et l’orifice du sinus du tarse. Ce contact osseuxest responsable de douleurs. De plus, il a e´te´ de´crit chez les patients pre´sentant ce type de troubles statiques, des de´se´quilibres de force musculaire entre tibial poste´rieur et court fibulaire [13]. En effet, en position debout, le valgus de´tend le court fibulaire et rend donc son action moins efficace. Afin de prendre en compte cela, notre patient a be´ne´ficie´ de semelles orthope´diques re´alise´es sur mesure, avec soutien de vouˆte interne et cupule de maintien talonnier, sans ame´lioration significative de la symptomatologie. Par ailleurs, il existe probablement une part d’insuffisance ligamentaire associe´e. En effet, l’examen clinique retrouve une hyperlaxite´ en varus bilate´rale confirme´e par la re´alisation de cliche´s dynamiques. On retrouve e´galement chez ce patient un de´ficit de force musculaire bilate´ral des fibulaires objective´ a` l’examen et confirme´ par lare´alisation d’un test isocine´tique. Certains auteurs ont pre´ce´demment montre´ que le de´ficit de force des muscles e´verseurs est l’un des facteurs majeurs de l’instabilite´ chronique de cheville [10]. Cependant, aucune atteinte neurologique n’a e´te´ mise en e´vidence sur l’e´lectroneuromyogramme re´alise´. Le programme de re´e´ducation spe´cifique entrepris (renfor- cement notamment excentrique des fibulaires, travail proprioceptif. . .) n’a pas permis d’amender les symptoˆmes. Notre bilan a permis de mettre en e´vidence la pre´sence d’un muscle peroneus quartus bilate´ral dont la responsabilite´ dans la symptomatologie, a` type d’instabilite´ chronique de cheville, pre´sente´e par notre patient, peut eˆtre discute´e. Le peroneus quartus est un muscle surnume´raire de la loge late´rale de jambe. Il fut de´crit pour la premie`re fois par Otto en 1816 puis e´tudie´ plus pre´cise´ment par Ledouble [14] dans un traite´ d’anatomie en 1897. Par la suite, diffe´rentes e´tudes anatomiques ou d’imagerie ainsi que quelques cas cliniques ou` il e´tait responsable de diffe´rents symptoˆmes (douleur, gonfle- ment, instabilite´. . .) ont e´te´ publie´s. [(Fig._ 3)TD$FIG] Fig. 3. a : IRM en coupe axiale, se´quence T1. Mise en e´vidence du corps musculaire du peroneus quartus (fle`che), au sein de la gaine des tendons du court et long fibulaires ; b : IRM en coupe axiale, se´quence T2. Hypersignal pe´ritendineux en faveur d’une te´nosynovite des fibulaires (fle`che) ; c : IRM en coupe sagittale, se´quence T2 FAT SAT. Mise en e´vidence du corps musculaire du peroneus quartus (PQ) dont l’origine est le corps musculaire du court fibulaire (CF) et l’insertion distale le tendon du long fibulaire (LF). A` noter la pre´sence d’un hypersignal pe´ritendineux en faveur d’une te´nosynovite des fibulaires (fle`che). G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292 289
  • 9. Son incidence est variable selon les e´tudes : apre`s dissection, Sobel et al. [22] ont retrouve´ un peroneus quartus sur 27 des 124 jambes e´tudie´es (21,7 %), contre six sur 46 (13 %) pour Hecker [11] et ze´ro sur 88 (0 %) pour Shane Tubbs et al. [24]. Cheung et al. [4] ont revu 136 IRM de cheville et mis en e´vidence un peroneus quartus sur 14 d’entre elles (10 %) contre 11 sur 65 (17 %) pour Saupe et al. [21] et sept sur 32 (22 %) pour Chepuri et al. [3]. Enfin, dans une e´tude anatomique (dissection de 102 jambes) et d’imagerie (revue de 80 IRM de cheville), Zammitet al.[27] rapportent uneincidence globale de 6,6 % (12/ 182). Il semble par ailleurs exister une pre´dominance masculine pour la plupart des auteurs (2,5/1 pour Saupe et al. [21]). Son insertion proximale se fait presque toujours sur le corps musculaire du court fibulaire, au niveau du tiers distal de jambe, cependant quelques cas d’e´mergence depuis le corps muscu- laire du long fibulaire sont de´crits (15 % des cas pour Sobel et al. [22]). L’insertion distale est beaucoup plus variable. Il existe un de´saccord entre les auteurs concernant le site d’insertion le plus fre´quent : il s’agit de l’e´minence re´tro- trochle´aire du calcane´um pour Zammit et al. [27] (50 % des dissections et 83 % des IRM) et Cheung et al. [4] (78 %) et du tubercule des fibulaires du calcane´um pour Sobel et al. [22] (63 %). Dans la plupart des cas, une hypertrophie de ces processus est note´e lorsqu’ils sont le sie`ge de l’insertion du peroneus quartus. D’autres sites d’insertion moins fre´quents ont e´galement e´te´ de´crits comme le tendon du long ou du court fibulaire, le cuboı¨de, la base du cinquie`me me´tatarsien ou le re´tinaculum supe´rieur des fibulaires. En fonction de leurs insertions, diffe´rentes appellations ont pu eˆtre donne´es a` ces muscles mais les auteurs semblent s’accorder sur le fait que ces diffe´rentes formes ne sont que des variantes de peroneus quartus. Pour rappel, notre patient pre´sente un peroneus quartus bilate´ral dont l’origine est le corps musculaire du court fibulaire et qui s’inse`re en distalite´ sur le tendon du long fibulaire. La plupart du temps, la pre´sence de ce muscle surnume´raire est asymptomatique et de de´couverte fortuite sur un bilan d’imagerie. Cependant, plusieurs cas de douleurs ou gonfle- ments chroniques de cheville ont e´te´ de´crits. L’association avec une instabilite´ de cheville semble plus rare. Enfin, quelques cas de luxation re´cidivante des tendons fibulaires sont retranscrits [2,5,6,19]. Ces symptoˆmes peuvent apparaıˆtre de fac¸on spontane´e mais font le plus souvent suite a` un traumatisme aigu de type entorse late´rale. Trono et al. [23] puis Oznur et al. [18] rapportent la survenue progressive, chez des femmes de plus de 50 ans, de douleurs et d’un gonflement re´tromalle´olaire late´rale. Les symptoˆmes ont disparu apre`s excision chirurgicale du peroneus quartus suivie d’une courte immobilisation et d’un protocole de re´e´ducation. Sammarco et Brainard [20] de´crivent le cas d’une patiente de 22 ans, sauteuse en hauteur, ayant pre´sente´ des douleurs de la cheville et du pied survenues spontane´ment, responsables d’une diminution des performances sportives allant jusqu’a` l’arreˆt de toute activite´. L’exploration chirurgicale a permis d’identifier puis d’exciser le peroneus quartus, avec disparition des douleurs en quelques semaines. Diffe´rents cas de patients pre´sentant des douleurs chro- niques et un gonflement de cheville suite a` une « entorse late´rale » sont rapporte´s par Moroney et Borton [16], White et al. [25] et Kim et Berkowitz [12]. Apre`s e´chec de tout traitement conservateur, l’exploration chirurgicale a confirme´ la pre´sence de muscles surnume´raires et leur excision a permis la disparition des symptoˆmes. Pour Martinelli et Bernobi [15], une simple fasciotomie s’est ave´re´e efficace. Enfin, un cas de ressaut douloureux des tendons fibulaires faisant suite a` une entorse late´rale grave chez un jeune footballeur de 15 ans est pre´sente´ par Donley et Leyes [7]. L’exe´re`se chirurgicale s’est e´galement ave´re´e efficace. En ce qui concerne l’association peroneus quartus et instabilite´ de cheville, les publications sont beaucoup plus rares. Coudert et Kouvalchouk [5] relatent deux cas de patientes pre´sentant une instabilite´ douloureuse de cheville faisant dans un premier temps e´voquer un tableau de luxation re´cidivante des tendons fibulaires. Lors de l’exploration chirurgicale, un faisceau musculaire surnume´raire pouvant correspondre a` un vestige de peroneus quartus est mis en e´vidence, sans anomalie visible de la gouttie`re, du re´tinaculum ou des tendons fibulaires. L’exe´re`se chirurgicale s’est ave´re´e efficace en permettant la reprise du sport sans douleurs ni instabilite´. De la meˆme manie`re, Hammerschlag et Goldner [9] de´crivent une instabilite´ conse´cutive a` la pre´sence d’un muscle peroneus digiti minimi et Regan et Hughston [19] rapportent un tableau d’instabilite´ de cheville avec de´couverte perope´ratoire d’une trifurcation du court fibulaire, probable reliquat de muscles surnume´raires. L’excision des deux tendons acces- soires a fait disparaıˆtre l’instabilite´. Plusieurs hypothe`ses sont avance´es par ces diffe´rents auteurs pour tenter d’expliquer la survenue de tels symptoˆmes. Pour Coudert et al. [5,6], la pre´sence du peroneus quartus au sein de la gaine des fibulaires re´alise un ve´ritable conflit entre une gaine « normale » et son contenu de volume inhabituel, geˆnant notamment le glissement des tendons les uns par rapport aux autres. L’e´le´ment de´clenchant de la symptomatologie (douleur, instabilite´) serait l’augmentation du volume musculaire a` l’effort. Cela est e´galement bien de´crit dans la litte´rature anglo- saxone. Sobel et al. [22], dans leur e´tude anatomique, rapportent la pre´sence de le´sions tendineuses du court fibulaire chez 18 % des patients porteurs d’un peroneus quartus. C’est ce qu’ils nomment « retromalleolar attrition syndrom ». White et al. [25] proposent comme me´canisme physiopathologique de ces le´sions un « overcrowding effect ». Enfin, le terme de « lateral ankle stenosis syndrom » est employe´ par Donley et Leyes [7] puis repris par Moroney et Borton [16] qui de´crivent un corps musculaire du peroneus quartus proe´minent au sein de la gaine des fibulaires re´duisant l’espace disponible pour le bon fonctionnement des tendons des court et long fibulaires ou les comprimant. Chez notre patient, ces phe´nome`nes pourraient eˆtre majore´s par le morphotype a` type de pied plat valgus qui re´duit e´galement l’espace re´tromalle´olaire late´ral. Au regard de ces diffe´rentes publications et de la symptomatologie de notre patient, s’il paraıˆt difficile de rendre G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292290
  • 10. totalement responsable de l’instabilite´ chronique bilate´rale la seule pre´sence d’un peroneus quartus (inade´quation entre son incidence relativement e´leve´e : jusqu’a` 21,7 % selon les se´ries, et le tre`s faible nombre de cas symptomatiques rapporte´s), il semble que celui-ci y participe au moins partiellement. En effet, on constate chez notre patient la persistance d’un de´ficit de force musculaire sur les fibulaires (testing clinique et e´valuation isocine´tique), malgre´ une re´e´ducation bien mene´e. De plus, le bilan d’imagerie et en particulier l’e´chographie dynamique objective la pre´sence du peroneus quartus au sein de la gaine, non pas sous forme de tendon, mais bel et bien de corps musculaire charnu re´duisant l’espace disponible pour les tendons des court et long fibulaires. Cela est traduit par une souffrance du re´tinaculum qui apparaıˆt e´paissi. Cela va dans le sens de ce qui a e´te´ de´crit par Coudert comme un ve´ritable conflit au sein de la gaine des fibulaires par inade´quation de volume contenu/contenant. La survenue de la symptomatologie a` l’effort pourrait s’expliquer par le phe´nome`ne de globulisa- tion musculaire majorant le conflit et re´alisant un ve´ritable « lateral ankle stenosis syndrom » par « overcrowding effect ». De meˆme, en tentant de renforcer le court et le long fibulaires, on renforce e´galement probablement le peroneus quartus majorant ainsi le conflit au sein de la gaine par augmentation du volume musculaire de ce muscle surnume´- raire. Enfin, la pre´sence du peroneus quartus permet e´galement d’expliquer les douleurs re´tromalle´olaires late´rales pre´sente´es par notre patient. En ce qui concerne les diffe´rentes options the´rapeutiques, les auteurs semblent s’accorder sur le fait qu’en cas d’e´chec des diffe´rentes the´rapeutiques me´dicales (re´e´ducation, repos, infiltration. . .), l’e´xe´re`se chirurgicale de ce muscle surnume´- raire avec reconstruction du re´tinaculum et suites postope´- ratoires comprenant une courte immobilisation suivie d’un protocole de re´e´ducation spe´cifique, permet d’amender totale- ment les symptoˆmes et de reprendre une activite´ sportive au bout de quelques mois, au niveau ante´rieur. 2.5. Conclusion Le peroneus quartus est le muscle surnume´raire de la loge late´rale de jambe le plus fre´quent (jusqu’a` 21,7 % selon les se´ries). Cependant, sa traduction symptomatique semble moindre et plus difficile a` de´montrer. Nous rapportons ici le cas clinique d’un jeune patient pre´sentant une instabilite´ chronique de cheville bilate´rale invalidante (arreˆt de toute activite´ sportive) malgre´ un traitement me´dical bien conduit. S’il paraıˆt e´vident que la symptomatologie pre´sente´e soit probablement multifactorielle (troubles statodynamiques a` type de pied plat valgus, hyperlaxite´ par insuffisance ligamentaire, de´ficit de force musculaire des fibulaires), il semble que la pre´sence d’un peroneus quartus bilate´ral participe a` cette instabilite´. Il nous paraıˆt par ailleurs important de faire le diagnostic le plus pre´cocement possible afin d’e´viter les le´sions ligamen- taires secondaires aux entorses a` re´pe´tition qui vont ensuite participer a` l’instabilite´ chronique. La pre´sence d’un peroneus quartus doit eˆtre e´voque´e devant un tableau de douleurs ou d’instabilite´ chronique faisant le plus souvent suite a` un traumatisme ou devant la persistance d’une instabilite´ ou d’un de´ficit de force des muscles fibulaires malgre´ une re´e´ducation bien mene´e. Il sera aise´ment confirme´ par l’imagerie (e´chographie ou IRM). Enfin, la solution the´rapeutique adapte´e semble eˆtre l’e´xe´re`se chirurgicale qui donne de bons re´sultats avec disparition comple`te des symptoˆmes pour l’ensemble des cas de´crits. Chez notre patient, e´tant donne´ l’insuffisance ligamentaire associe´e, une ligamentoplastie associe´e pourrait eˆtre propose´e et e´ventuellement re´alise´e dans le meˆme temps que la chirurgie d’e´xe´re`se. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. References [1] ANAES. Service de recommandations et re´fe´rences professionnelles. Re´e´ducation de l’entorse externe de la cheville; 2000. [2] Charles A, Mick AD, Linch F. Reconstruction of the peroneal retinaculum using the peroneus quartus. J Bone Joint Surg Am 1987;69:296–7. [3] Chepuri NB, Jacobson JA, Fessell DP, Hayes CW. Sonographic appear- ance of the peroneus quartus muscle: correlation with MR imaging appearance in seven patients. Radiology 2001;218:415–9. 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  • 11. [19] Regan TP, Hughston JC. Chronic ankle ‘‘sprain’’ secondary to anoma- lous peroneal tendon: a case report. Clin Orthop Relat Res 1977;123: 52–4. [20] Sammarco GJ, Brainard BJ. A symptomatic anomalous peroneus brevis in a high-jumper. A case report. J Bone Joint Surg Am 1991;73:131–3. [21] Saupe N, Mengiardi B, Pfirrmann CW, Vienne P, Seifert B, Zanetti M. Anatomic variants associated with peroneal tendon disorders: MR imag- ing findings in volunteers with asymptomatic ankles. Radiology 2007;242:509–17. [22] Sobel M, Levy ME, Bohne WH. Congenital variations of the peroneus quartus muscle: an anatomic study. Foot Ankle 1990;11:81–9 [Erratum in: Foot Ankle 1991;11:342]. [23] Trono M, Tueche S, Quintart C, Libotte M, Baillon J. Peroneus quartus muscle: a case report and review of the literature. Foot Ankle Int 1999;20:659–62. [24] Tubbs RS, May WR, Shoja MM, Loukas M, Salter EG, Oakes WJ. Peroneotalocalcaneus muscle. Anat Sci Int 2008;83:280–2. [25] White 3rd AA, Johnson D, Griswold DM. Chronic ankle pain associated with the peroneus accessorius. Clin Orthop Relat Res 1974;103:53–5. [26] Willems T, Witrouw, Verstuyft J, Vaes P, De Clerq D. Proprioception and muscle strength in subjects with a history of ankle sprains and chronic instability. J Athl Train 2002;37:487–93. [27] Zammit J, Singh D. The peroneus quartus muscle. Anatomy and clinical relevance. J Bone Joint Surg Br 2003;85:1134–7. G. Lotito et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (2011) 282–292292