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DOSSIER
10 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé
HuitFrançaissurdixaurontmalau
dos un jour dans leur vie. Le plus
souvent, la douleur est située en
bas du dos, au niveau des vertè-
bres lombaires, la région de la colonne
vertébrale la plus sollicitée et qui sup-
porteleplusdepressions.C’estpourquoi,
lorsque les médecins évoquent le mal de
dos, ils parlent généralement de lombal-
gie. L’intensité de la douleur située au
niveauxdeslombairesn’apourtantrienà
voir avec une quelconque gravité. Neuf
fois sur dix, cette affection guérit sponta-
nément en 4 à 6 semaines. Néanmoins,
dans20%descas,elleentraîneunarrêtde
travail et 7 % des personnes atteintes
continuentàsouffriraprès12semaines.
Les raisons du mal de dos sont multi-
ples :portdecharges,mauvaiseposture,
gestes inadaptés ou répétitifs. Mais ce
n’est pas tout. Le stress, ou encore une
DOSSIER
RÉALISÉ PAR
ANNE PRIGENT
900MILLIONS
C’estlemontantannuel
desdépensesliéesàla
lombalgieenFrance,
dont170millions
d’eurospourlesarrêts
detravail.Lemaldedos
estlapremièrecause
d’exclusiondutravail
avant45ans.
Source :Assurancemaladie,
2014
MAL DE DOS
SOULAGER LA DOULEUR
Certains n’hésitent pas à le qualifier de mal du siècle. Dans la majorité
des cas, le mal de dos se résout naturellement. Malheureusement, il
peut devenir un véritable handicap lorsqu’il devient chronique. Si des
solutions médicales ou chirurgicales existent, le traitement principal
reste le mouvement. Il faut bouger, mais pas n’importe comment.
insatisfactionliéeautravail,vainfluer
sur l’évolution de la lombalgie. Tout
comme la sédentarité car elle entraîne
un affaiblissement des muscles, en parti-
culier, ceux qui maintiennent le dos. Lut-
ter contre la sédentarité est donc une
priorité. Que ce soit pour prévenir la sur-
venuedeslombalgiesoulesguérir.Carle
reposn’estpaslemeilleurremèdecontre
le mal de dos, bien au contraire. Pour
empêcher que la lombalgie ne devienne
chronique, il est essentiel de reprendre
une activité normale dès que possible.
Or, souvent, la crainte de la douleur et la
peur de bouger retardent la guérison et
entretiennent la lombalgie qui peut alors
s’installer dans la durée. Pour éviter ce
passage à la chronicité, les médecins
proposent une nouvelle consultation au
bout de 2 à 4 semaines pour constater
l’évolution de la douleur. I
Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 11
Les vertèbres
Empilées les unes sur les autres, elles constituent 5 segments :
le rachis cervical (7 vertèbres au niveau du cou), le rachis dorsal
(12 vertèbres), le rachis lombaire (5 vertèbres), le sacrum
(5 vertèbres soudées) et le coccyx (4 vertèbres).
L’ANATOMIE DE LA
COLONNE VERTÉBRALE
Également appelée rachis, notre colonne vertébrale est un édifice
sophistiqué… Elle permet les stations debout et assise et les
mouvements du tronc tout en protégeant la moelle épinière.
Les muscles
Les vertèbres sont soutenues par des muscles dont les
muscles abdominaux, à l’avant du rachis, et les muscles
extenseurs (spinaux et dorsaux) à l’arrière. Une bonne
musculature est donc essentielle au maintien et à la
mobilité de la colonne vertébrale.
Les disques
intervertébraux
Composésd’unepartiecentrale
gélatineuse(noyaupulpeux)etd’unepartie
périphériqueélastique(anneaufibreux),ils
sontsituésentrelesvertèbresetserventà
amortirlespressionsexercéessurles
mouvementsdurachis(positiondebout,
assise,marche,course...).
Le système nerveux
Lamoelleépinières’écouleducerveau
jusqu’àlapremièrevertèbrelombaire
danslecanalrachidien.Elleseprolonge
parunensembledenerfsappelés
«queue-de-cheval»quivontjusqu’aux
extrémitésdesmembresinférieurs.
DOSSIER MAL DE DOS
12 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé
LE DIAGNOSTIC :
DIVERS TYPES DE LOMBALGIES
d’un effort ou d’un faux mouvement, ou
sans cause apparente. Dans 90 % des cas,
lelumbagovaguérirenquelquesjoursou
quelques semaines. « Cependant cer-
tains éléments doivent alerter. L’âge en
est un : avoir mal au dos avant 20 ans
n’est pas normal, après 55 ans, il faut
penser à des pathologies comme l’ostéo-
porose ou encore des métastases de can-
cer. Les circonstances dans lesquelles il
survientsontaussiàprendreencompte.
Un mal de dos après une chute violente,
par exemple », précise le Pr Bruno
Fautrel, chef du service de rhumatologie
à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris.
La lombalgie chronique
Par crainte de souffrir, les personnes qui
ontmalaudosvontsouventréduireleurs
activités qu’elles soient physiques, pro-
fessionnelles ou sociales. Or, bouger est
le traitement principal pour permettre
DES SIGNAUX
D’ALERTE
Certains signes
accompagnant les
lombalgies peuvent
suggérer l’existence
d’une pathologie
sévère (cancer,
infection, fracture,
problème neurologique
ou vasculaire, etc.)
comme une fièvre, des
troubles de la
coordination, un déficit
moteur ou sensitif, une
douleur thoracique...
Source :HAS,2019
Lorsque les Français se plaignent
d’unmalaudos,dans87%descas,il
s’agit de douleurs situées dans le
bas du dos (1)
. Les médecins, parlent de
lombalgie, la plupart du temps com-
mune, c’est-à-dire sans gravité. Mais
comme le rappelle le Pr François Ran-
nou, chef du service de médecine physi-
queetderéadaptationàl’hôpitalCochin,
à Paris, « le mal de dos n’est pas une
maladie, c’est un symptôme doulou-
reux ». Une douleur qui peut recouvrir
des situations très diverses.
Le lumbago
Dans le langage médical, il s’agit de la
lombalgie commune aiguë ou, plus exac-
tement, d’une poussée aiguë de lombal-
gie, comme le précise la Haute Autorité
de santé (2)
. C’est le tour de reins. La dou-
leur est foudroyante avec une sensation
de blocage. Elle peut survenir à la suite
CAUSES CACHÉES
DES PATHOLOGIES SOUS-JACENTES
Dans moins de 5 % des
cas, les lombalgies peuvent
révéler d’autres maladies.
> L’ostéoporose
Elle concerne surtout les
femmes après 50 ans. Elle
fragilise l’os en modifiant
sa densité et sa micro-
architecture et peut
provoquer un tassement
vertébral.
> La spondylarthrite
Ce rhumatisme
inflammatoire touche le
plus souvent la colonne
vertébrale lombaire et le
bassin. Il se caractérise par
des douleurs qui réveillent
la nuit et sont très
importantes le matin
nécessitant un
déverrouillage.
La maladie survient entre
20 et 30 ans et évolue par
poussées.
> Les calculs rénaux
Certaines pathologies qui
n’ont rien à voir avec la
colonne vertébrale, comme
des calculs rénaux ou une
pyélonéphrite, peuvent être
responsables de douleurs
dans la région lombaire.
Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 13
Le canal lombaire rétréci
et le spondylolisthésis
Cesdeuxcausesdemaldedossontasso-
ciéesàl’arthrose.Chezcertainesperson-
nes, l’arthrose va créer des excroissan-
ces osseuses sur les vertèbres, qui
peuvent favoriser un rétrécissement du
canal lombaire dans lequel passent les
nerfs en direction des jambes. Le signe
typiquedecettepathologieestladouleur
qui apparaît à la marche. Chez d’autres,
l’arthrose, qui se traduit par la destruc-
tion des cartilages, favorise le glisse-
mentd’unevertèbreversl’avantetlebas
parrapportàcellequiestsituéejusteau-
dessus d’elle. C’est le spondylolisthésis,
qui peut être source de sciatiques. I
3MOIS
C’est le temps
recommandé avant
de réaliser une
imagerie rachidienne
en cas de lombalgie
en l’absence d’autres
signes d’alerte.
Source :HAS,2019
(1)BaromètreBVA
pourl’AssuranceMaladie,
juillet2017.
(2)HAS,avril2019.
RÉFÉRENCES
une évolution favorable de la lom-
balgie et éviter une récidive (2)
.
Cespausesvontentraînerdesrai-
deurs, un manque de souplesse
des ligaments, une faiblesse des
muscles du dos, entretenant la lom-
balgie.«Siunpatientquiatoujoursmal
au dos au bout de 6 à 12 semaines n’est
pas bien pris en charge à ce moment-là,
ilaugmentefortementsonrisquedebas-
culerdanslachronicité»,metengardele
Pr Serge Perrot, rhumatologue, respon-
sable du centre de la douleur de l’hôpital
Cochin, à Paris. Cette évolution
concerne7%despersonnesquisouffrent
de lombalgie. Elle est influencée par des
facteurs psychologiques mais aussi les
conditions de travail. « Les travailleurs
de force et les travailleurs sédentaires
sont particulièrement concernés, sur-
tout lorsqu’il existe une insatisfaction
au travail », précise le Pr Perrot.
La lombosciatique
Appelée sciatique ou névralgie sciati-
que, elle associe des douleurs lombaires
à une douleur qui suit le nerf sciatique,
irradiant le plus souvent dans la fesse et
la face postérieure de la jambe au-des-
sous du genou. Elle peut alors survenir
avec ou sans lombalgie. Sa cause la plus
fréquente est la hernie discale : une
saillie des disques intervertébraux. Ces
derniers sont constitués d’un noyau
gélatineuxentouréd’unanneaufibreux.
Lorsqu’ils s’usent, le noyau peut alors
migrer au sein de l’anneau périphérique
puis faire saillie dans le canal rachidien.
Il est possible de vivre avec une hernie
sans même le savoir. Mais, parfois, elle
peut comprimer et provoquer une
inflammationdesracinesdenerfssitués
le long de la colonne vertébrale, dans le
canal rachidien.
« LES EXAMENS D’IMAGERIE
NE SONT PAS SYSTÉMATIQUES »
« Il faut distinguer les patients
sans facteurs de gravité chez
qui la douleur survient occa-
sionnellement, de ceux dont la
douleur va devenir chronique
et handicapante. Pour les pre-
miers, en l’absence des « dra-
peaux rouges » [certains
symptômes spécifiques, Ndlr]
définis par la Haute Autorité de
santé, il est inutile de faire des
IRM ou des scanners. On trou-
vera sans doute des lésions
anatomiques mais elles sont
rarement concordantes avec
la douleur ressentie. Ce sont
généralement des malades
qui ne sont pas vus par les
spécialistes. Pour les seconds,
la démarche des spécialistes
consiste à isoler par l’imagerie
la lésion qui peut le plus
probablement expliquer les
symptômes et la douleur res-
sentie par le patient. L’objectif
est de pouvoir proposer le trai-
tement le plus efficace possi-
ble. L’interrogatoire clinique
va souvent permettre de pres-
crire une imagerie en sachant
à l’avance ce que l’on
recherche. Par exemple, chez
une femme de 50 ans, après
avoir éliminé une éventuelle
fracture vertébrale, il y a une
forte probabilité que ce soit
une scoliose qui s’aggrave
avec la ménopause. »
L’AVIS DU…Pr FRANÇOIS RANNOU
Responsable du pôle ostéo-articulaire
de l’hôpital Cochin (Paris).
±°j
DOSSIER MAL DE DOS
14 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé
LES MÉDICAMENTS :
UNE AIDE PONCTUELLE
Les médicaments utilisés dans le mal
de dos ne soignent pas des
lésions. Ils visent à soulager des
symptômes douloureux. « Mais plus la
lombalgie est chronique, moins les
médicaments sont efficaces », prévient
le Pr Serge Perrot, spécialiste de la dou-
leur. Pour autant, les médicaments ne
sont pas non plus la panacée en cas de
lombalgies aiguës. Comme le rappelle la
Haute Autorité de santé (HAS) dans ses
recommandationsde2019,«aucunmédi-
camentantalgiquen’aprouvéd’efficacité
à moyen terme sur l’évolution d’une
poussée aiguë de lombalgie. Néanmoins,
poursuit-elle, la prise en charge antalgi-
que graduée, débutant par des antalgi-
ques de palier I [paracétamol, anti-in-
flammatoires non stéroïdiens, Ndlr],
peut être mise en place pour la gestion
des accès douloureux ».
LE PARACÉTAMOL
Pas plus de 3 grammes par jour
Pendant de nombreuses années, le para-
cétamol a été la molécule recommandée
dans la prise en charge d’un épisode de
lombalgieaiguë.Mais,en2014,uneétude
australienne a démontré qu’il ne faisait
pas mieux que le placebo à court terme
sur la douleur, le handicap, la mobilité, le
sommeil ou la qualité de vie (1)
. La HAS
indique néanmoins qu’il peut être utile
pour traiter la douleur. C’est un médica-
ment qui peut donc être utilisé en auto-
médication lorsque survient un lumbago
à la dose de 500 mg à 1 g par prise sans
dépasser les 3 grammes par 24 heures.
LES ANTI-INFLAMMATOIRES
Des effets secondaires fréquents
Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, le
naproxène… Selon la HAS, les anti-in-
flammatoires non-stéroïdiens (AINS)
Dr STÉPHANE LITRICO
Neurochirurgien et président de la Société
française de chirurgie rachidienne.
« LA CHIRURGIE A DES
INDICATIONS PRÉCISES »
Quand faut-il envisager l’opération ?
S.L. Lachirurgieestletraitementdedernierrecours.Ellesera
envisagéeaprèsuntraitementquin’aurapasapporté
d’amélioration.Ellepeutêtreaussidécidéeenurgence,quandon
soupçonneunesouffranceimportanted’unnerf,afind’éviterqu’il
nesoitdéfinitivementlésé.Enpratique,c’estlorsqu’onconstate
dessignesdedéficitmoteurouneurologiquetelsquedes
fourmillementsdanslajambeoudestroublessphinctériens.
Quels types de lombalgies sont opérables ?
S.L. La majorité des interventions concernent les lombalgies
avec douleurs radiculaires : hernie discale, canal lombaire étroit.
L’objectif est de décomprimer les nerfs. Lorsque les indications
sont bien posées, les taux de réussite atteignent 80 à 90 %.
Peut-onintervenirsurleslombalgiessanssciatiques ?
S.L. C’estpluscompliquécarsouventlesdouleurssontsans
rapportavecdeslésionsapparentesoutrèsdiffuseset
nombreuses.Cependant,chezcertainspatients,onretrouvedes
lésionstrèsfocalisées,commeuneusureprématuréedesdisques
ouundécalagedevertèbre.Lachirurgieestalorsenvisageable.
3 questions au...
Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 15
LES IMPULSIONS ÉLECTRIQUES
CONTRE LES DOULEURS REBELLES
Deux types de stimulation
électrique sont utilisés
pour soulager la douleur
chronique.
> La neurostimulation
Le principe est d’envoyer
des simulations électriques
au niveau de la moelle
épinière pour bloquer le
message douloureux.
Cette chirurgie,
essentiellement réalisée
par les neurochirurgiens ou
les anesthésistes, consiste
à introduire jusqu’à la
colonne vertébrale des
électrodes de stimulation
par un petit orifice réalisé
sous anesthésie locale.
Une fois les électrodes en
place, elles sont reliées à
un petit stimulateur, une
sorte de pacemaker, placé
sous la peau, au niveau
de l’abdomen ou dans
le bas du dos.
La fréquence et l’intensité
de la stimulation sont
réglées grâce à une
télécommande.
Ce type de stimulation
est proposée dans les
lombosciatiques
chroniques.
> La stimulation
électrique transcutanée
Cette technique est
proposée dans les
lombalgies chroniques par
les centres antidouleur. Un
courant de faible intensité
est appliqué sur la peau par
l’intermédiaire d’électrodes
placées au niveau de la
zone sensible. Un boîtier
portatif porté à la ceinture
permet la stimulation
plusieurs fois par jour.
« peuvent être proposés après évalua-
tion de la balance bénéfice/risque en
fonction des antécédents, pour la plus
courte durée possible, à la dose efficace
la plus faible ». Les effets indésirables
des AINS sont en effet assez fréquents.
Les médicaments de cette classe aug-
mentent notamment le risque d’hémor-
ragies et d’ulcères digestifs principale-
ment chez les personnes de plus de
65 ans. Ils sont également mis en cause
dans l’accroissement du risque d’insuffi-
sance rénale et d’accidents cardio-vas-
culaires. « C’est pourquoi, il vaut mieux
privilégier les formes immédiates
comme l’ibuprofène ou le kéto-
profène », précise le Pr Serge
Perrot. Dans la lombosciati-
que, l’analyse de plusieurs
études montre une amélio-
ration globale, mais pas de
différence sur la douleur par
rapportauplacebo(2)
.Enauto-
médication, la dose d’ibuprofène
est de 200 mg par prise à renouveler au
boutde6heuressansdépasser1 200mg.
En revanche, les pommades, gels et
emplâtres anti-inflammatoires « n’ont
pas montré une très grande efficacité
danslemaldedos»,indiquelePrPerrot.
LES OPIOÏDES
Uniquement sur prescription
Les opioïdes sont classés en deux caté-
gories : les opioïdes faibles avec le tra-
madol, la codéine et la poudre d’opium,
et les opioïdes forts avec la morphine,
l’oxycodone ou encore le fentanyl.
Comme le rappelle la HAS, « il
n’est pas recommandé d’utili-
ser un traitement opioïde en
première intention dans la
lombalgie compte tenu du
risque majeur de mésu-
sage ». Plus généralement,
ces molécules peuvent entraî-
ner une accoutumance. Cela
ATTENTIONAUX
MYORELAXANTS
Aujourd’hui, le seul
traitement
myorelaxant
disponible contre le
mal de dos est le
thiocolchicoside.
Mais il n’est pas
recommandé par la
Haute Autorité de
santé qui évalue son
rapport bénéfice/
risque insuffisant.
DOSSIER MAL DE DOS
16 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé
LES ANTIDÉPRESSEURS
ET ANTIÉPILEPTIQUES
Surtout contre les douleurs
neuropathiques
Lesantidépresseurs,commelesantiépi-
leptiques,sontproposésdanslapriseen
charge des douleurs chroniques, en par-
ticulierneuropathiques.C’est-à-diredes
douleursprovoquéespardeslésionsdes
nerfs du système nerveux périphéri-
ques. Elles se manifestent le plus sou-
vent sous forme de brûlures, décharges
électriques, démangeaisons ou encore
picotements. Ces médicaments renfor-
cent un système d’inhibition des méca-
nismes de la douleur qui vient du cer-
veau. Ils ne sont pas recommandés dans
les lombalgies aiguës.
LES CORTICOÏDES
Jusqu’à 3 infiltrations par an
Ces traitements médicamenteux sont
utilisés pour leurs propriétés anti-in-
flammatoires. La plupart du temps, ils
sont administrés sous forme d’infiltra-
tion. « Elles sont surtout utiles lorsqu’il
y a une sciatique », précise le rhumato-
logue Serge Perrot. Dans ce cas, il s’agit
d’une infiltration épidurale. Le corti-
coïde(laprednisoloneestlaseulemolé-
cule qui a une autorisation dans cette
indication)estinjectédansl’espaceépi-
dural, autour de l’étui méningé d’où sor-
tent les racines lombaires. L’infiltration
peut être réalisée par les rhumatolo-
gues, les médecins du sport, ou encore
parleschirurgiens.Maisleplussouvent
elle est pratiquée par des radiologues
dans une salle de radiologie interven-
tionnelle. Un patient qui n’a jamais été
opéré peut recevoir jusqu’à 3 infiltra-
tions par an. I
signifie que pour obtenir le même
effet, il faut donc augmenter la dose de
médicament. Un opioïde à faible dose,
avec ou sans association au paracéta-
mol,peutnéanmoinsêtreproposéencas
d’échec ou contre-indication à un traite-
mentparAINS,pourlapluscourtedurée
possible. « Mais ils ne sont pas toujours
très bien tolérés en raison d’effets indé-
sirables tels que des troubles digestifs,
une bouche sèche, des vertiges », expli-
que le Pr Perrot.
Lesopioïdesfaiblesnesontpasdisponi-
bles en automédication. Les opioïdes
forts sont réservés aux lombalgies
réfractaires « aux prises en charge bien
conduites»,préciselaHauteAutoritéde
santé. Ces médicaments sont donc à uti-
liser avec la plus grande prudence.
LES ATOUTS
DE LA CHALEUR
La chaleur a un effet
décontractant. Elle
peut être utilisée pour
soulager de manière
transitoire les
lombalgies aiguës.
(1)TheLancet,2014
1er
novembre ;384(9954) :
1586-96.
(2)Cochrane,2016
15octobre ;10 :
CD012382.(3)AnnIntern
Med,21mars2017 ;166
(8) :547-556.
RÉFÉRENCES
Environ 20 % des personnes
lombalgiques souffrent de
discopathie active. Cette
pathologie des disques se traduit
par des réveils nocturnes
et une sensibilité aux anti-
inflammatoires. Une étude
française(3) a montré qu’injecter
un corticoïde directement dans le
disque soulageait ces patients.
L’équipe du Pr François Rannou, à
l’hôpital Cochin à Paris, a prouvé
que l’infiltration intradiscale
permettait de diminuer la douleur
pendant 30 jours chez 55,4 % des
patients contre 33,3 % dans le
groupe placebo. L’effet reste
néanmoins limité dans le temps :
il n’y avait plus de différence entre
les deux groupes au bout de 1 an.
UNE SOLUTION À COURT TERMEÀÀÀÀÀÀÀÀUUUUUNNNNNNNNEEEEEEEEE SSOOOLLLUUUTTTIIIOOOONNNNN ÀÀÀÀÀ CCCCOOOOUUUUUUURRRRTTTT TTTEEEERRRRMMMMMMEEE
INJECTIONS INTRADISCALES
±°q
BSIP
DOSSIER MAL DE DOS
18 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé
LE MOUVEMENT :
LE PREMIER DES TRAITEMENTS
Contrairement à une idée long-
temps défendue par les médecins
et encore largement répandue
danslapopulation,lorsqu’onamalaudos,
le meilleur remède c’est de bouger. « Il
faut rester allongé le moins longtemps
possible », explique le Pr Bruno Fautrel.
« Il n’est plus question de rester alité 2 ou
3 semaines. Dès que l’on a moins mal,
grâceauxmédicaments,ilfautseremet-
tre à bouger, même si c’est encore un peu
douloureux. On y va alors progressive-
ment. Marcher un peu suffit pour com-
mencer»,poursuitlerhumatologue.
Le réentraînement à l’effort
Le mouvement et l’activité vont permet-
tre à la fois de lutter contre la peur de se
faire mal, appelée kinésiophobie, et
d’éviter l’installation d’un cercle
vicieux : par peur de la douleur on ne
bouge plus, on perd alors de la muscula-
ture ce qui conduit à la désadaptation à
l’effort et augmente la douleur. Quand la
douleur est vraiment bloquante, il est
utile de faire appel à un kinésithéra-
peute.«Nouspouvonsaiderlespatients
à trouver le mouvement qui va les amé-
liorer, sans leur faire mal. Les séances
de kinésithérapies vont les soulager »,
précise Xavier Dufour, membre du Col-
lège de la masso-kinesithérapie (CMK).
Pour les personnes les plus lourdement
atteintes, en arrêt de travail depuis des
mois,lapriseenchargepasseparleréen-
traînement à l’effort dans des centres
spécialisés. Elles nécessitent l’interven-
tion de kinésithérapeutes, d’ergothéra-
peutes et de psychologues. Quant aux
activités physiques ou sportives, elles
sont toutes possibles. « Par exemple,
l’équitation est un excellent exercice de
gainage, si vous pratiquiez avant votre
lombalgie, souligne le Pr Bruno Fautrel.
Dans notre service, nous proposons la
marche nordique et la boxe. »
La marche nordique
Cette marche rapide effectuée avec
bâtons constitue un exercice complet.
Elle a l’avantage de pouvoir être prati-
quée par tous avec peu d’équipement,
LES CEINTURES
LOMBAIRES
Le port de ceintures
ou de contentions
lombaires rigides peut
être envisagé sur une
courte durée pour aider
à une reprise
d’activités.
Source :HAS,2019
LA RÉALITÉ VIRTUELLE
UNE FAÇON LUDIQUE DE BOUGER
Lespersonnessouffrantde
lombalgiechroniqueont
souventpeurd’augmenter
leurdouleurenbougeant.
Celalespousseàéviter
certainsmouvements.
«Chezcespatients,ilest
difficiled’entreprendreune
rééducationclassique »,
expliqueXavierDufour.
Laréalitévirtuellepourrait
lesaider.«Onoccupeleur
espritetonenprofitepour
lesfairebouger»,précisele
kinésithérapeute.
Comment? Lecasque
qu’ilsontsurlatêtefait
défilerdesimagesd’une
barquesurl’eau,avecdes
branchesquijonchentson
parcours.Pournepas
heurterlabranche,le
patientestinvitéàbouger
soncorps.Decette
façonludique,le
kinésithérapeuteréussitàle
remettreprogressivement
enmouvement.
Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 19
(1)Disabilityand
rehabilitation,2019Mar ;
41(6) :622-632.
(2)CochraneDatabase
SystRev,2015 ;(7) :
CD010265.(3)Cochrane
DatabaseSyst,2017
Jan12 ;1(1) :CD010671.
(4)AmJPhysMedRehabil,
2018Feb ;97(2) :
116-122.
RÉFÉRENCES
LE TÉMOIGNAGE DE…
SYLVIE BOUCHARD
« NAGER 1 HEURE PAR JOUR
CALME LA DOULEUR »
«Lombalgiquechronique
depuis1993,j’aisubi
5interventionschirurgicales.
Sanssuccès,maisavecles
conséquenceslourdesdela
chirurgie.J’aipassé20ans
quasimentallongée.Lecentre
deréadaptationn’avaitplus
beaucoupdesolutionsàme
proposer.J’aitrouvémoi-
mêmecommentcalmerma
douleur :remusclermondos
dansl’eau.En2010,j’ai
entreprisceréentraînementà
l’effort.Pendant3ans,malgré
ladouleur,j’ainagé1heurepar
jour.Larécupérationdemes
capacitésfonctionnellesa
tellementimpressionnéles
médecinsqu’ilsm’ontproposé
dedevenirpatienteexperte.
Pourcela,j’aipasséundiplôme
universitaireenéducation
thérapeutiqueàParis.Et
maintenant,j’animel’atelierde
balnéothérapieducentrede
réadaptationoùj’aiétésuivie.
Aucoursdesséances,jesuis
dansl’eauaveclespatients.Ils
peuventvoircequej’ai
récupérésurleplanmusculaire
etfonctionnel.J’aicrééun
classeurimagierquireprésente
lesexercicesquej’aimisen
pratiquedansmapropre
rééducation.Jelesmetsàla
dispositiondespatientssur
monsite,sylviebouchard.fr.»
±°jPatiente experte en lombalgie chronique.
seul ou en groupe, et n’importe où.
Selon les chercheurs, elle peut être une
solution peu coûteuse dans les lombal-
gies chroniques (1)
.
Le Pilates
Àl’originedéveloppépourrééduquerles
danseurs, le Pilates est proposé aux per-
sonnes souffrant de lombalgies chroni-
ques. Cette gymnastique dont les exerci-
ces s’effectuent au sol, avec ou sans
accessoires,ousurdesmachinesrepose
sur une amélioration du contrôle et de la
stabilisation de la région lombo-pel-
vienne. Des études prouvent que le Pila-
tes est plus efficace sur la douleur et les
limitations d’activité que les soins habi-
tuellement proposés (2)
. Cependant,
aucunedifférencen’aétéobservéeentre
la gymnastique Pilates et les autres for-
mes d’exercices.
Le yoga
Le yoga dont l’objectif est de parvenir à
l’harmonie entre le corps et l’esprit,
s’appuie sur des enchaînements de pos-
tures, de respiration et de relaxation.
« Nous initions nos patients au yoga,
car c’est une pratique suffisamment
lente pour être la première étape d’un
reconditionnement à l’effort », souligne
le rhumatologue Bruno Fautrel.
Les études ont montré
une amélioration
des capaci-
tés fonc-
tionnelles au niveau du dos. En revan-
che, son efficacité sur la douleur semble
très modérée(3).
La natation
Les médecins recommandent la natation.
Quellequesoitlanagepratiquée,cettepra-
tiquerenforcelesmusclesdudos.Deplus,
l’effet porteur de l’eau peut rassurer les
patients.C’estunedisciplinepluscontrai-
gnante que la marche et qui nécessite une
certaine technique. Les exercices
réalisés dans l’eau amélio-
rent les lombal-
gies chroni-
ques(4)
. I
% 1 SORTIR
DU LIT
Se tourner sur le côté, glisser
les jambes hors du lit et
pousser sur les bras pour
redresser le tronc.
% 2 PORTER
DES SACS
Le sac à main se porte en
bandoulière devant soi, le sac à
dos assez haut et plaqué contre le
dos et les sacs de courses, dans
chaque main, pour répartir la
charge de chaque côté du corps.
% 3 RAMASSER
UNECHARGE
Encadrer l’objet avec ses pieds, plier les
genoux, fesses en arrière en gardant le dos
droit. Se déplacer en portant l’objet devant
soi, bras tendus, charge collée au corps.
% 4 TRAVAILLER
AU SOL
Pour toutes les situations où l’on doit
rester baissé plus ou moins longtemps
(laver la baignoire, faire un lit, jardiner..),
poser un des genoux à terre en alternant.
% 7 BALAYER
OUPIOCHER
Pour balayer, nettoyer le sol,
ratisser ou piocher, plier la jambe
avant et tendre la jambe arrière
(position dite « en fente avant »).
%
P
r
(
p
%%% BA
OU
Pour balayer
ratisser ou p
avant et tend
(position dite
% 6 TRAVAILLER
SUR ÉCRAN
Les yeux doivent être au même niveau
que le haut de l’écran, les lombaires
légèrement cambrées et les jambes
droites, pieds à plat sur le sol.
% 5 REGARDER
LA TÉLÉ
S’installer en face de la télévision pour ne
pas à avoir à bouger la tête dans un siège
permettant au corps d’être légèrement
incliné en arrière, nuque calée.
LES BONNES POSTURES AU QUOTIDIEN
Quelques gestes simples permettent de soulager le dos tout au long de la
journée. En utilisant mieux son corps, on protège ses lombaires, que ce soit
pour le ménage, le jardinage, au repos ou lors d’activités de loisir.
DOSSIER MAL DE DOS
20 Septembre2020-N° 41 / Le Particulier Santé
DOSSIER MAL DE DOS
22 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé
MÉDECINES DOUCES :
UN COMPLÉMENT À NE PAS NÉGLIGER
(1)«Ladouleur,jem’en
sors»,éditionsInPress.
(2)AnnInternMed,2017
Jun6 ;166(11) :799-807.
RÉFÉRENCES
Issuedelatraditionmédicale
chinoise,cettedisciplineconsiste
àstimulerdespoints
d’acupunctureàvisée
thérapeutique.EnFrance,seulsles
médecins,dentistesousage-
femmesontautorisésàlapratiquer.
Danssesrecommandationspourla
priseenchargedeslombalgies,la
HauteAutoritédesantépréciseque
l’acupuncturen’apasdémontré
d’efficacitésurl’évolutiondela
lombalgie.L’Inserm,quiaévalué
sonefficacitéen2014,estplus
nuancé.Pourl’institutde
Largement utilisées dans le mal de
dos, les médecines dites complé-
mentairessontaussicontroversées.
« Certaines de ces thérapies ont montré
une réelle efficacité avec un niveau de
preuve acceptable, reconnaît néanmoins
lePrBrunoFautrel.Cesontdevéritables
outils pour une prise en charge globale
des patients atteint de lombalgie, sou-
vent longue et complexe. »
Les techniques manuelles
Elles peuvent être envisagées, mais uni-
quement dans le cadre d’une combinai-
son de traitements incluant un pro-
gramme d’exercices supervisés. « Par
ailleurs, il ne faut jamais accepter de
manipulationscervicales.Leris-
que de dissection de l’artère cervicale,
même s’il est rare, existe », met en garde
lePrSergePerrot,rhumatologuespécia-
liste de la douleur.
> Les massages
« Les massages ont une action prouvée
contre la douleur, explique le rhumato-
logue (1)
. Ils ont, en général, une effica-
citémodeste,decourtedurée,confirmée
sur une heure.» Ils sont utilisés le plus
souventenkinésithérapiepourdétendre
les muscles et les échauffer avant de
démarrer une rééducation.
> L’ostéopathie
En 2012, l’Institut national de la santé et
delarecherchemédicale(Inserm)notait
unnombretroplimitéd’étudescompara-
tives pour pouvoir se prononcer sur son
efficacité dans le mal de dos. Il
relevait cependant que certai-
nes études montraient un
intérêt modeste de l’ostéo-
pathieenplusd’unepriseen
charge habituelle. « Cette
technique n’est pas adaptée
aux lombalgies chroniques »,
précise le Pr Fautrel. Dans tous
les cas, mieux vaut avoir un diagnos-
tic établi par un médecin avant d’y avoir
recours pour être sûr de l’absence de
contre-indications.
> La chiropraxie
L’Inserm reconnaît, dans un rapport de
2011, que la chiropraxie pourrait avoir
une efficacité comparable à celle des
traitements conventionnels dans les
douleurslombairesaiguësousubaiguës.
Cettedisciplinedontl’objectifestdetrai-
recherche,lespreuves
restentinsuffisantes dans
letraitementdeslombalgies
aiguës.Pourleslombalgies
chroniques,ilconclut,enrevanche,
que«despreuvessuggèrentque
l’acupuncture,additionnéeà
d’autresthérapies
conventionnelles,soulagela
douleuretaméliorelesfonctions
mieuxquelesthérapies
conventionnellesseules».
«L’ampleurdeseffets,poursuit
l’Inserm,étaitgénéralement
depetite taille. »
ACUPUNCTURE
PAS D’EFFICACITÉ PROUVÉE±°q
Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 23
terlesdouleursàpartirdemanipulations
physiques vertébrales nécessite une for-
mationde5ans.Elleestreconnuedepuis
2002 en France et réglementée depuis
2011 (voir le n° 15 du Particulier Santé).
Les méthodes de gestion
de la douleur
Ellespermettentd’apprendreàdiminuer
l’anxiété et le stress. Mais on manque
d’études de qualité prouvant leur effica-
cité. La Haute Autorité de santé estime
qu’il n’est pas possible de prouver les
bienfaitsdelasophrologie,larelaxation,
la«méditationenpleineconscience»ou
del’hypnose.Maisellereconnaîtqu’elles
peuvent être envisagées en étant combi-
nées à d’autres méthodes et associées à
une prise en charge active du patient.
« Avec ces techniques, les patients sont
mieux armés pour gérer la douleur au
quotidien»,affirmeLePrBrunoFautrel.
> L’hypnose
« C’est l’une des approches les plus acti-
vesetlesplusdynamiquesdanslaprise
en charge de la douleur », note le
Pr Serge Perrot. Elle est utilisée dans les
lombalgies chroniques afin de contrôler
l’intensité de la douleur, gérer les émo-
tions qui l’accompagnent et retrouver
unemeilleurequalitédevie.Elleestpra-
tiquée par des professionnels de santé
quivontenseignerauxpatientsdestech-
niques d’autohypnose. « L’hypnose est
pourmoiuneméthodeplusfacileàpro-
poser que la méditation pleine
conscience qui nécessite un investisse-
ment important des patients », expli-
que le Pr Bruno Fautrel.
> La méditation
La méditation de pleine conscience pro-
posée en médecine consiste à observer
ce qui se passe en soi et autour de soi à
l’instant présent. Elle nécessite une pra-
tique quotidienne. Pour ceux qui y par-
viennent, la méditation entraîne une
diminution de l’intensité douloureuse et
une l’amélioration du fonctionnement
physiquedefaçonplusmarquéequ’avec
des soins courants. Cependant, selon
une analyse de sept études sur le sujet
publiéeen2017,cesrésultatsnesemain-
tiennent pas dans le temps (2)
. I
ACTIV’ DOS
Développée par
l’Assurance maladie,
cette application à
télécharger sur votre
mobile permet
d’avoir un coach à
vos côtés. Avec lui,
vous découvrez des
exercices de relaxa-
tion, d’étirement et
de musculation à réa-
liser au travail, ou à la
maison. Des vidéos et
des animations vous
apprennent égale-
ment les bons gestes
du quotidien.
LES CURES THERMALES
L’EFFET POSITIF DE LA BALNÉOTHÉRAPIE
La rhumatologie est la
discipline où le thermalisme
a le vent en poupe. Les
recommandations de la Haute
Autorité de santé n’évoquent
cependant pas les cures
thermales dans la prise en
charge des lombalgies.
« Elles n’ont pas montré
d’intérêt majeur, hormis celui
d’une remise en mouvement
grâce à une balnéothérapie,
à condition qu’elle soit bien
menée », explique le
Pr Serge Perrot. Ses vertus ?
Soulager les douleurs
dorsales, apprendre les
bonnes postures et remuscler
son dos. Pour être prise en
charge, votre cure doit faire
l’objet d’une prescription
médicale et respecter des
conditions liées aux soins et à
l’établissement thermal, qui
doit être agréé et conventionné
par l’Assurance maladie.

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Sante - Mal de Dos

  • 1. DOSSIER 10 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé HuitFrançaissurdixaurontmalau dos un jour dans leur vie. Le plus souvent, la douleur est située en bas du dos, au niveau des vertè- bres lombaires, la région de la colonne vertébrale la plus sollicitée et qui sup- porteleplusdepressions.C’estpourquoi, lorsque les médecins évoquent le mal de dos, ils parlent généralement de lombal- gie. L’intensité de la douleur située au niveauxdeslombairesn’apourtantrienà voir avec une quelconque gravité. Neuf fois sur dix, cette affection guérit sponta- nément en 4 à 6 semaines. Néanmoins, dans20%descas,elleentraîneunarrêtde travail et 7 % des personnes atteintes continuentàsouffriraprès12semaines. Les raisons du mal de dos sont multi- ples :portdecharges,mauvaiseposture, gestes inadaptés ou répétitifs. Mais ce n’est pas tout. Le stress, ou encore une DOSSIER RÉALISÉ PAR ANNE PRIGENT 900MILLIONS C’estlemontantannuel desdépensesliéesàla lombalgieenFrance, dont170millions d’eurospourlesarrêts detravail.Lemaldedos estlapremièrecause d’exclusiondutravail avant45ans. Source :Assurancemaladie, 2014 MAL DE DOS SOULAGER LA DOULEUR Certains n’hésitent pas à le qualifier de mal du siècle. Dans la majorité des cas, le mal de dos se résout naturellement. Malheureusement, il peut devenir un véritable handicap lorsqu’il devient chronique. Si des solutions médicales ou chirurgicales existent, le traitement principal reste le mouvement. Il faut bouger, mais pas n’importe comment. insatisfactionliéeautravail,vainfluer sur l’évolution de la lombalgie. Tout comme la sédentarité car elle entraîne un affaiblissement des muscles, en parti- culier, ceux qui maintiennent le dos. Lut- ter contre la sédentarité est donc une priorité. Que ce soit pour prévenir la sur- venuedeslombalgiesoulesguérir.Carle reposn’estpaslemeilleurremèdecontre le mal de dos, bien au contraire. Pour empêcher que la lombalgie ne devienne chronique, il est essentiel de reprendre une activité normale dès que possible. Or, souvent, la crainte de la douleur et la peur de bouger retardent la guérison et entretiennent la lombalgie qui peut alors s’installer dans la durée. Pour éviter ce passage à la chronicité, les médecins proposent une nouvelle consultation au bout de 2 à 4 semaines pour constater l’évolution de la douleur. I
  • 2. Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 11 Les vertèbres Empilées les unes sur les autres, elles constituent 5 segments : le rachis cervical (7 vertèbres au niveau du cou), le rachis dorsal (12 vertèbres), le rachis lombaire (5 vertèbres), le sacrum (5 vertèbres soudées) et le coccyx (4 vertèbres). L’ANATOMIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE Également appelée rachis, notre colonne vertébrale est un édifice sophistiqué… Elle permet les stations debout et assise et les mouvements du tronc tout en protégeant la moelle épinière. Les muscles Les vertèbres sont soutenues par des muscles dont les muscles abdominaux, à l’avant du rachis, et les muscles extenseurs (spinaux et dorsaux) à l’arrière. Une bonne musculature est donc essentielle au maintien et à la mobilité de la colonne vertébrale. Les disques intervertébraux Composésd’unepartiecentrale gélatineuse(noyaupulpeux)etd’unepartie périphériqueélastique(anneaufibreux),ils sontsituésentrelesvertèbresetserventà amortirlespressionsexercéessurles mouvementsdurachis(positiondebout, assise,marche,course...). Le système nerveux Lamoelleépinières’écouleducerveau jusqu’àlapremièrevertèbrelombaire danslecanalrachidien.Elleseprolonge parunensembledenerfsappelés «queue-de-cheval»quivontjusqu’aux extrémitésdesmembresinférieurs.
  • 3. DOSSIER MAL DE DOS 12 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé LE DIAGNOSTIC : DIVERS TYPES DE LOMBALGIES d’un effort ou d’un faux mouvement, ou sans cause apparente. Dans 90 % des cas, lelumbagovaguérirenquelquesjoursou quelques semaines. « Cependant cer- tains éléments doivent alerter. L’âge en est un : avoir mal au dos avant 20 ans n’est pas normal, après 55 ans, il faut penser à des pathologies comme l’ostéo- porose ou encore des métastases de can- cer. Les circonstances dans lesquelles il survientsontaussiàprendreencompte. Un mal de dos après une chute violente, par exemple », précise le Pr Bruno Fautrel, chef du service de rhumatologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. La lombalgie chronique Par crainte de souffrir, les personnes qui ontmalaudosvontsouventréduireleurs activités qu’elles soient physiques, pro- fessionnelles ou sociales. Or, bouger est le traitement principal pour permettre DES SIGNAUX D’ALERTE Certains signes accompagnant les lombalgies peuvent suggérer l’existence d’une pathologie sévère (cancer, infection, fracture, problème neurologique ou vasculaire, etc.) comme une fièvre, des troubles de la coordination, un déficit moteur ou sensitif, une douleur thoracique... Source :HAS,2019 Lorsque les Français se plaignent d’unmalaudos,dans87%descas,il s’agit de douleurs situées dans le bas du dos (1) . Les médecins, parlent de lombalgie, la plupart du temps com- mune, c’est-à-dire sans gravité. Mais comme le rappelle le Pr François Ran- nou, chef du service de médecine physi- queetderéadaptationàl’hôpitalCochin, à Paris, « le mal de dos n’est pas une maladie, c’est un symptôme doulou- reux ». Une douleur qui peut recouvrir des situations très diverses. Le lumbago Dans le langage médical, il s’agit de la lombalgie commune aiguë ou, plus exac- tement, d’une poussée aiguë de lombal- gie, comme le précise la Haute Autorité de santé (2) . C’est le tour de reins. La dou- leur est foudroyante avec une sensation de blocage. Elle peut survenir à la suite CAUSES CACHÉES DES PATHOLOGIES SOUS-JACENTES Dans moins de 5 % des cas, les lombalgies peuvent révéler d’autres maladies. > L’ostéoporose Elle concerne surtout les femmes après 50 ans. Elle fragilise l’os en modifiant sa densité et sa micro- architecture et peut provoquer un tassement vertébral. > La spondylarthrite Ce rhumatisme inflammatoire touche le plus souvent la colonne vertébrale lombaire et le bassin. Il se caractérise par des douleurs qui réveillent la nuit et sont très importantes le matin nécessitant un déverrouillage. La maladie survient entre 20 et 30 ans et évolue par poussées. > Les calculs rénaux Certaines pathologies qui n’ont rien à voir avec la colonne vertébrale, comme des calculs rénaux ou une pyélonéphrite, peuvent être responsables de douleurs dans la région lombaire.
  • 4. Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 13 Le canal lombaire rétréci et le spondylolisthésis Cesdeuxcausesdemaldedossontasso- ciéesàl’arthrose.Chezcertainesperson- nes, l’arthrose va créer des excroissan- ces osseuses sur les vertèbres, qui peuvent favoriser un rétrécissement du canal lombaire dans lequel passent les nerfs en direction des jambes. Le signe typiquedecettepathologieestladouleur qui apparaît à la marche. Chez d’autres, l’arthrose, qui se traduit par la destruc- tion des cartilages, favorise le glisse- mentd’unevertèbreversl’avantetlebas parrapportàcellequiestsituéejusteau- dessus d’elle. C’est le spondylolisthésis, qui peut être source de sciatiques. I 3MOIS C’est le temps recommandé avant de réaliser une imagerie rachidienne en cas de lombalgie en l’absence d’autres signes d’alerte. Source :HAS,2019 (1)BaromètreBVA pourl’AssuranceMaladie, juillet2017. (2)HAS,avril2019. RÉFÉRENCES une évolution favorable de la lom- balgie et éviter une récidive (2) . Cespausesvontentraînerdesrai- deurs, un manque de souplesse des ligaments, une faiblesse des muscles du dos, entretenant la lom- balgie.«Siunpatientquiatoujoursmal au dos au bout de 6 à 12 semaines n’est pas bien pris en charge à ce moment-là, ilaugmentefortementsonrisquedebas- culerdanslachronicité»,metengardele Pr Serge Perrot, rhumatologue, respon- sable du centre de la douleur de l’hôpital Cochin, à Paris. Cette évolution concerne7%despersonnesquisouffrent de lombalgie. Elle est influencée par des facteurs psychologiques mais aussi les conditions de travail. « Les travailleurs de force et les travailleurs sédentaires sont particulièrement concernés, sur- tout lorsqu’il existe une insatisfaction au travail », précise le Pr Perrot. La lombosciatique Appelée sciatique ou névralgie sciati- que, elle associe des douleurs lombaires à une douleur qui suit le nerf sciatique, irradiant le plus souvent dans la fesse et la face postérieure de la jambe au-des- sous du genou. Elle peut alors survenir avec ou sans lombalgie. Sa cause la plus fréquente est la hernie discale : une saillie des disques intervertébraux. Ces derniers sont constitués d’un noyau gélatineuxentouréd’unanneaufibreux. Lorsqu’ils s’usent, le noyau peut alors migrer au sein de l’anneau périphérique puis faire saillie dans le canal rachidien. Il est possible de vivre avec une hernie sans même le savoir. Mais, parfois, elle peut comprimer et provoquer une inflammationdesracinesdenerfssitués le long de la colonne vertébrale, dans le canal rachidien. « LES EXAMENS D’IMAGERIE NE SONT PAS SYSTÉMATIQUES » « Il faut distinguer les patients sans facteurs de gravité chez qui la douleur survient occa- sionnellement, de ceux dont la douleur va devenir chronique et handicapante. Pour les pre- miers, en l’absence des « dra- peaux rouges » [certains symptômes spécifiques, Ndlr] définis par la Haute Autorité de santé, il est inutile de faire des IRM ou des scanners. On trou- vera sans doute des lésions anatomiques mais elles sont rarement concordantes avec la douleur ressentie. Ce sont généralement des malades qui ne sont pas vus par les spécialistes. Pour les seconds, la démarche des spécialistes consiste à isoler par l’imagerie la lésion qui peut le plus probablement expliquer les symptômes et la douleur res- sentie par le patient. L’objectif est de pouvoir proposer le trai- tement le plus efficace possi- ble. L’interrogatoire clinique va souvent permettre de pres- crire une imagerie en sachant à l’avance ce que l’on recherche. Par exemple, chez une femme de 50 ans, après avoir éliminé une éventuelle fracture vertébrale, il y a une forte probabilité que ce soit une scoliose qui s’aggrave avec la ménopause. » L’AVIS DU…Pr FRANÇOIS RANNOU Responsable du pôle ostéo-articulaire de l’hôpital Cochin (Paris). ±°j
  • 5. DOSSIER MAL DE DOS 14 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé LES MÉDICAMENTS : UNE AIDE PONCTUELLE Les médicaments utilisés dans le mal de dos ne soignent pas des lésions. Ils visent à soulager des symptômes douloureux. « Mais plus la lombalgie est chronique, moins les médicaments sont efficaces », prévient le Pr Serge Perrot, spécialiste de la dou- leur. Pour autant, les médicaments ne sont pas non plus la panacée en cas de lombalgies aiguës. Comme le rappelle la Haute Autorité de santé (HAS) dans ses recommandationsde2019,«aucunmédi- camentantalgiquen’aprouvéd’efficacité à moyen terme sur l’évolution d’une poussée aiguë de lombalgie. Néanmoins, poursuit-elle, la prise en charge antalgi- que graduée, débutant par des antalgi- ques de palier I [paracétamol, anti-in- flammatoires non stéroïdiens, Ndlr], peut être mise en place pour la gestion des accès douloureux ». LE PARACÉTAMOL Pas plus de 3 grammes par jour Pendant de nombreuses années, le para- cétamol a été la molécule recommandée dans la prise en charge d’un épisode de lombalgieaiguë.Mais,en2014,uneétude australienne a démontré qu’il ne faisait pas mieux que le placebo à court terme sur la douleur, le handicap, la mobilité, le sommeil ou la qualité de vie (1) . La HAS indique néanmoins qu’il peut être utile pour traiter la douleur. C’est un médica- ment qui peut donc être utilisé en auto- médication lorsque survient un lumbago à la dose de 500 mg à 1 g par prise sans dépasser les 3 grammes par 24 heures. LES ANTI-INFLAMMATOIRES Des effets secondaires fréquents Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, le naproxène… Selon la HAS, les anti-in- flammatoires non-stéroïdiens (AINS) Dr STÉPHANE LITRICO Neurochirurgien et président de la Société française de chirurgie rachidienne. « LA CHIRURGIE A DES INDICATIONS PRÉCISES » Quand faut-il envisager l’opération ? S.L. Lachirurgieestletraitementdedernierrecours.Ellesera envisagéeaprèsuntraitementquin’aurapasapporté d’amélioration.Ellepeutêtreaussidécidéeenurgence,quandon soupçonneunesouffranceimportanted’unnerf,afind’éviterqu’il nesoitdéfinitivementlésé.Enpratique,c’estlorsqu’onconstate dessignesdedéficitmoteurouneurologiquetelsquedes fourmillementsdanslajambeoudestroublessphinctériens. Quels types de lombalgies sont opérables ? S.L. La majorité des interventions concernent les lombalgies avec douleurs radiculaires : hernie discale, canal lombaire étroit. L’objectif est de décomprimer les nerfs. Lorsque les indications sont bien posées, les taux de réussite atteignent 80 à 90 %. Peut-onintervenirsurleslombalgiessanssciatiques ? S.L. C’estpluscompliquécarsouventlesdouleurssontsans rapportavecdeslésionsapparentesoutrèsdiffuseset nombreuses.Cependant,chezcertainspatients,onretrouvedes lésionstrèsfocalisées,commeuneusureprématuréedesdisques ouundécalagedevertèbre.Lachirurgieestalorsenvisageable. 3 questions au...
  • 6. Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 15 LES IMPULSIONS ÉLECTRIQUES CONTRE LES DOULEURS REBELLES Deux types de stimulation électrique sont utilisés pour soulager la douleur chronique. > La neurostimulation Le principe est d’envoyer des simulations électriques au niveau de la moelle épinière pour bloquer le message douloureux. Cette chirurgie, essentiellement réalisée par les neurochirurgiens ou les anesthésistes, consiste à introduire jusqu’à la colonne vertébrale des électrodes de stimulation par un petit orifice réalisé sous anesthésie locale. Une fois les électrodes en place, elles sont reliées à un petit stimulateur, une sorte de pacemaker, placé sous la peau, au niveau de l’abdomen ou dans le bas du dos. La fréquence et l’intensité de la stimulation sont réglées grâce à une télécommande. Ce type de stimulation est proposée dans les lombosciatiques chroniques. > La stimulation électrique transcutanée Cette technique est proposée dans les lombalgies chroniques par les centres antidouleur. Un courant de faible intensité est appliqué sur la peau par l’intermédiaire d’électrodes placées au niveau de la zone sensible. Un boîtier portatif porté à la ceinture permet la stimulation plusieurs fois par jour. « peuvent être proposés après évalua- tion de la balance bénéfice/risque en fonction des antécédents, pour la plus courte durée possible, à la dose efficace la plus faible ». Les effets indésirables des AINS sont en effet assez fréquents. Les médicaments de cette classe aug- mentent notamment le risque d’hémor- ragies et d’ulcères digestifs principale- ment chez les personnes de plus de 65 ans. Ils sont également mis en cause dans l’accroissement du risque d’insuffi- sance rénale et d’accidents cardio-vas- culaires. « C’est pourquoi, il vaut mieux privilégier les formes immédiates comme l’ibuprofène ou le kéto- profène », précise le Pr Serge Perrot. Dans la lombosciati- que, l’analyse de plusieurs études montre une amélio- ration globale, mais pas de différence sur la douleur par rapportauplacebo(2) .Enauto- médication, la dose d’ibuprofène est de 200 mg par prise à renouveler au boutde6heuressansdépasser1 200mg. En revanche, les pommades, gels et emplâtres anti-inflammatoires « n’ont pas montré une très grande efficacité danslemaldedos»,indiquelePrPerrot. LES OPIOÏDES Uniquement sur prescription Les opioïdes sont classés en deux caté- gories : les opioïdes faibles avec le tra- madol, la codéine et la poudre d’opium, et les opioïdes forts avec la morphine, l’oxycodone ou encore le fentanyl. Comme le rappelle la HAS, « il n’est pas recommandé d’utili- ser un traitement opioïde en première intention dans la lombalgie compte tenu du risque majeur de mésu- sage ». Plus généralement, ces molécules peuvent entraî- ner une accoutumance. Cela ATTENTIONAUX MYORELAXANTS Aujourd’hui, le seul traitement myorelaxant disponible contre le mal de dos est le thiocolchicoside. Mais il n’est pas recommandé par la Haute Autorité de santé qui évalue son rapport bénéfice/ risque insuffisant.
  • 7. DOSSIER MAL DE DOS 16 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé LES ANTIDÉPRESSEURS ET ANTIÉPILEPTIQUES Surtout contre les douleurs neuropathiques Lesantidépresseurs,commelesantiépi- leptiques,sontproposésdanslapriseen charge des douleurs chroniques, en par- ticulierneuropathiques.C’est-à-diredes douleursprovoquéespardeslésionsdes nerfs du système nerveux périphéri- ques. Elles se manifestent le plus sou- vent sous forme de brûlures, décharges électriques, démangeaisons ou encore picotements. Ces médicaments renfor- cent un système d’inhibition des méca- nismes de la douleur qui vient du cer- veau. Ils ne sont pas recommandés dans les lombalgies aiguës. LES CORTICOÏDES Jusqu’à 3 infiltrations par an Ces traitements médicamenteux sont utilisés pour leurs propriétés anti-in- flammatoires. La plupart du temps, ils sont administrés sous forme d’infiltra- tion. « Elles sont surtout utiles lorsqu’il y a une sciatique », précise le rhumato- logue Serge Perrot. Dans ce cas, il s’agit d’une infiltration épidurale. Le corti- coïde(laprednisoloneestlaseulemolé- cule qui a une autorisation dans cette indication)estinjectédansl’espaceépi- dural, autour de l’étui méningé d’où sor- tent les racines lombaires. L’infiltration peut être réalisée par les rhumatolo- gues, les médecins du sport, ou encore parleschirurgiens.Maisleplussouvent elle est pratiquée par des radiologues dans une salle de radiologie interven- tionnelle. Un patient qui n’a jamais été opéré peut recevoir jusqu’à 3 infiltra- tions par an. I signifie que pour obtenir le même effet, il faut donc augmenter la dose de médicament. Un opioïde à faible dose, avec ou sans association au paracéta- mol,peutnéanmoinsêtreproposéencas d’échec ou contre-indication à un traite- mentparAINS,pourlapluscourtedurée possible. « Mais ils ne sont pas toujours très bien tolérés en raison d’effets indé- sirables tels que des troubles digestifs, une bouche sèche, des vertiges », expli- que le Pr Perrot. Lesopioïdesfaiblesnesontpasdisponi- bles en automédication. Les opioïdes forts sont réservés aux lombalgies réfractaires « aux prises en charge bien conduites»,préciselaHauteAutoritéde santé. Ces médicaments sont donc à uti- liser avec la plus grande prudence. LES ATOUTS DE LA CHALEUR La chaleur a un effet décontractant. Elle peut être utilisée pour soulager de manière transitoire les lombalgies aiguës. (1)TheLancet,2014 1er novembre ;384(9954) : 1586-96. (2)Cochrane,2016 15octobre ;10 : CD012382.(3)AnnIntern Med,21mars2017 ;166 (8) :547-556. RÉFÉRENCES Environ 20 % des personnes lombalgiques souffrent de discopathie active. Cette pathologie des disques se traduit par des réveils nocturnes et une sensibilité aux anti- inflammatoires. Une étude française(3) a montré qu’injecter un corticoïde directement dans le disque soulageait ces patients. L’équipe du Pr François Rannou, à l’hôpital Cochin à Paris, a prouvé que l’infiltration intradiscale permettait de diminuer la douleur pendant 30 jours chez 55,4 % des patients contre 33,3 % dans le groupe placebo. L’effet reste néanmoins limité dans le temps : il n’y avait plus de différence entre les deux groupes au bout de 1 an. UNE SOLUTION À COURT TERMEÀÀÀÀÀÀÀÀUUUUUNNNNNNNNEEEEEEEEE SSOOOLLLUUUTTTIIIOOOONNNNN ÀÀÀÀÀ CCCCOOOOUUUUUUURRRRTTTT TTTEEEERRRRMMMMMMEEE INJECTIONS INTRADISCALES ±°q BSIP
  • 8. DOSSIER MAL DE DOS 18 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé LE MOUVEMENT : LE PREMIER DES TRAITEMENTS Contrairement à une idée long- temps défendue par les médecins et encore largement répandue danslapopulation,lorsqu’onamalaudos, le meilleur remède c’est de bouger. « Il faut rester allongé le moins longtemps possible », explique le Pr Bruno Fautrel. « Il n’est plus question de rester alité 2 ou 3 semaines. Dès que l’on a moins mal, grâceauxmédicaments,ilfautseremet- tre à bouger, même si c’est encore un peu douloureux. On y va alors progressive- ment. Marcher un peu suffit pour com- mencer»,poursuitlerhumatologue. Le réentraînement à l’effort Le mouvement et l’activité vont permet- tre à la fois de lutter contre la peur de se faire mal, appelée kinésiophobie, et d’éviter l’installation d’un cercle vicieux : par peur de la douleur on ne bouge plus, on perd alors de la muscula- ture ce qui conduit à la désadaptation à l’effort et augmente la douleur. Quand la douleur est vraiment bloquante, il est utile de faire appel à un kinésithéra- peute.«Nouspouvonsaiderlespatients à trouver le mouvement qui va les amé- liorer, sans leur faire mal. Les séances de kinésithérapies vont les soulager », précise Xavier Dufour, membre du Col- lège de la masso-kinesithérapie (CMK). Pour les personnes les plus lourdement atteintes, en arrêt de travail depuis des mois,lapriseenchargepasseparleréen- traînement à l’effort dans des centres spécialisés. Elles nécessitent l’interven- tion de kinésithérapeutes, d’ergothéra- peutes et de psychologues. Quant aux activités physiques ou sportives, elles sont toutes possibles. « Par exemple, l’équitation est un excellent exercice de gainage, si vous pratiquiez avant votre lombalgie, souligne le Pr Bruno Fautrel. Dans notre service, nous proposons la marche nordique et la boxe. » La marche nordique Cette marche rapide effectuée avec bâtons constitue un exercice complet. Elle a l’avantage de pouvoir être prati- quée par tous avec peu d’équipement, LES CEINTURES LOMBAIRES Le port de ceintures ou de contentions lombaires rigides peut être envisagé sur une courte durée pour aider à une reprise d’activités. Source :HAS,2019 LA RÉALITÉ VIRTUELLE UNE FAÇON LUDIQUE DE BOUGER Lespersonnessouffrantde lombalgiechroniqueont souventpeurd’augmenter leurdouleurenbougeant. Celalespousseàéviter certainsmouvements. «Chezcespatients,ilest difficiled’entreprendreune rééducationclassique », expliqueXavierDufour. Laréalitévirtuellepourrait lesaider.«Onoccupeleur espritetonenprofitepour lesfairebouger»,précisele kinésithérapeute. Comment? Lecasque qu’ilsontsurlatêtefait défilerdesimagesd’une barquesurl’eau,avecdes branchesquijonchentson parcours.Pournepas heurterlabranche,le patientestinvitéàbouger soncorps.Decette façonludique,le kinésithérapeuteréussitàle remettreprogressivement enmouvement.
  • 9. Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 19 (1)Disabilityand rehabilitation,2019Mar ; 41(6) :622-632. (2)CochraneDatabase SystRev,2015 ;(7) : CD010265.(3)Cochrane DatabaseSyst,2017 Jan12 ;1(1) :CD010671. (4)AmJPhysMedRehabil, 2018Feb ;97(2) : 116-122. RÉFÉRENCES LE TÉMOIGNAGE DE… SYLVIE BOUCHARD « NAGER 1 HEURE PAR JOUR CALME LA DOULEUR » «Lombalgiquechronique depuis1993,j’aisubi 5interventionschirurgicales. Sanssuccès,maisavecles conséquenceslourdesdela chirurgie.J’aipassé20ans quasimentallongée.Lecentre deréadaptationn’avaitplus beaucoupdesolutionsàme proposer.J’aitrouvémoi- mêmecommentcalmerma douleur :remusclermondos dansl’eau.En2010,j’ai entreprisceréentraînementà l’effort.Pendant3ans,malgré ladouleur,j’ainagé1heurepar jour.Larécupérationdemes capacitésfonctionnellesa tellementimpressionnéles médecinsqu’ilsm’ontproposé dedevenirpatienteexperte. Pourcela,j’aipasséundiplôme universitaireenéducation thérapeutiqueàParis.Et maintenant,j’animel’atelierde balnéothérapieducentrede réadaptationoùj’aiétésuivie. Aucoursdesséances,jesuis dansl’eauaveclespatients.Ils peuventvoircequej’ai récupérésurleplanmusculaire etfonctionnel.J’aicrééun classeurimagierquireprésente lesexercicesquej’aimisen pratiquedansmapropre rééducation.Jelesmetsàla dispositiondespatientssur monsite,sylviebouchard.fr.» ±°jPatiente experte en lombalgie chronique. seul ou en groupe, et n’importe où. Selon les chercheurs, elle peut être une solution peu coûteuse dans les lombal- gies chroniques (1) . Le Pilates Àl’originedéveloppépourrééduquerles danseurs, le Pilates est proposé aux per- sonnes souffrant de lombalgies chroni- ques. Cette gymnastique dont les exerci- ces s’effectuent au sol, avec ou sans accessoires,ousurdesmachinesrepose sur une amélioration du contrôle et de la stabilisation de la région lombo-pel- vienne. Des études prouvent que le Pila- tes est plus efficace sur la douleur et les limitations d’activité que les soins habi- tuellement proposés (2) . Cependant, aucunedifférencen’aétéobservéeentre la gymnastique Pilates et les autres for- mes d’exercices. Le yoga Le yoga dont l’objectif est de parvenir à l’harmonie entre le corps et l’esprit, s’appuie sur des enchaînements de pos- tures, de respiration et de relaxation. « Nous initions nos patients au yoga, car c’est une pratique suffisamment lente pour être la première étape d’un reconditionnement à l’effort », souligne le rhumatologue Bruno Fautrel. Les études ont montré une amélioration des capaci- tés fonc- tionnelles au niveau du dos. En revan- che, son efficacité sur la douleur semble très modérée(3). La natation Les médecins recommandent la natation. Quellequesoitlanagepratiquée,cettepra- tiquerenforcelesmusclesdudos.Deplus, l’effet porteur de l’eau peut rassurer les patients.C’estunedisciplinepluscontrai- gnante que la marche et qui nécessite une certaine technique. Les exercices réalisés dans l’eau amélio- rent les lombal- gies chroni- ques(4) . I
  • 10. % 1 SORTIR DU LIT Se tourner sur le côté, glisser les jambes hors du lit et pousser sur les bras pour redresser le tronc. % 2 PORTER DES SACS Le sac à main se porte en bandoulière devant soi, le sac à dos assez haut et plaqué contre le dos et les sacs de courses, dans chaque main, pour répartir la charge de chaque côté du corps. % 3 RAMASSER UNECHARGE Encadrer l’objet avec ses pieds, plier les genoux, fesses en arrière en gardant le dos droit. Se déplacer en portant l’objet devant soi, bras tendus, charge collée au corps. % 4 TRAVAILLER AU SOL Pour toutes les situations où l’on doit rester baissé plus ou moins longtemps (laver la baignoire, faire un lit, jardiner..), poser un des genoux à terre en alternant. % 7 BALAYER OUPIOCHER Pour balayer, nettoyer le sol, ratisser ou piocher, plier la jambe avant et tendre la jambe arrière (position dite « en fente avant »). % P r ( p %%% BA OU Pour balayer ratisser ou p avant et tend (position dite % 6 TRAVAILLER SUR ÉCRAN Les yeux doivent être au même niveau que le haut de l’écran, les lombaires légèrement cambrées et les jambes droites, pieds à plat sur le sol. % 5 REGARDER LA TÉLÉ S’installer en face de la télévision pour ne pas à avoir à bouger la tête dans un siège permettant au corps d’être légèrement incliné en arrière, nuque calée. LES BONNES POSTURES AU QUOTIDIEN Quelques gestes simples permettent de soulager le dos tout au long de la journée. En utilisant mieux son corps, on protège ses lombaires, que ce soit pour le ménage, le jardinage, au repos ou lors d’activités de loisir. DOSSIER MAL DE DOS 20 Septembre2020-N° 41 / Le Particulier Santé
  • 11. DOSSIER MAL DE DOS 22 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé MÉDECINES DOUCES : UN COMPLÉMENT À NE PAS NÉGLIGER (1)«Ladouleur,jem’en sors»,éditionsInPress. (2)AnnInternMed,2017 Jun6 ;166(11) :799-807. RÉFÉRENCES Issuedelatraditionmédicale chinoise,cettedisciplineconsiste àstimulerdespoints d’acupunctureàvisée thérapeutique.EnFrance,seulsles médecins,dentistesousage- femmesontautorisésàlapratiquer. Danssesrecommandationspourla priseenchargedeslombalgies,la HauteAutoritédesantépréciseque l’acupuncturen’apasdémontré d’efficacitésurl’évolutiondela lombalgie.L’Inserm,quiaévalué sonefficacitéen2014,estplus nuancé.Pourl’institutde Largement utilisées dans le mal de dos, les médecines dites complé- mentairessontaussicontroversées. « Certaines de ces thérapies ont montré une réelle efficacité avec un niveau de preuve acceptable, reconnaît néanmoins lePrBrunoFautrel.Cesontdevéritables outils pour une prise en charge globale des patients atteint de lombalgie, sou- vent longue et complexe. » Les techniques manuelles Elles peuvent être envisagées, mais uni- quement dans le cadre d’une combinai- son de traitements incluant un pro- gramme d’exercices supervisés. « Par ailleurs, il ne faut jamais accepter de manipulationscervicales.Leris- que de dissection de l’artère cervicale, même s’il est rare, existe », met en garde lePrSergePerrot,rhumatologuespécia- liste de la douleur. > Les massages « Les massages ont une action prouvée contre la douleur, explique le rhumato- logue (1) . Ils ont, en général, une effica- citémodeste,decourtedurée,confirmée sur une heure.» Ils sont utilisés le plus souventenkinésithérapiepourdétendre les muscles et les échauffer avant de démarrer une rééducation. > L’ostéopathie En 2012, l’Institut national de la santé et delarecherchemédicale(Inserm)notait unnombretroplimitéd’étudescompara- tives pour pouvoir se prononcer sur son efficacité dans le mal de dos. Il relevait cependant que certai- nes études montraient un intérêt modeste de l’ostéo- pathieenplusd’unepriseen charge habituelle. « Cette technique n’est pas adaptée aux lombalgies chroniques », précise le Pr Fautrel. Dans tous les cas, mieux vaut avoir un diagnos- tic établi par un médecin avant d’y avoir recours pour être sûr de l’absence de contre-indications. > La chiropraxie L’Inserm reconnaît, dans un rapport de 2011, que la chiropraxie pourrait avoir une efficacité comparable à celle des traitements conventionnels dans les douleurslombairesaiguësousubaiguës. Cettedisciplinedontl’objectifestdetrai- recherche,lespreuves restentinsuffisantes dans letraitementdeslombalgies aiguës.Pourleslombalgies chroniques,ilconclut,enrevanche, que«despreuvessuggèrentque l’acupuncture,additionnéeà d’autresthérapies conventionnelles,soulagela douleuretaméliorelesfonctions mieuxquelesthérapies conventionnellesseules». «L’ampleurdeseffets,poursuit l’Inserm,étaitgénéralement depetite taille. » ACUPUNCTURE PAS D’EFFICACITÉ PROUVÉE±°q
  • 12. Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 23 terlesdouleursàpartirdemanipulations physiques vertébrales nécessite une for- mationde5ans.Elleestreconnuedepuis 2002 en France et réglementée depuis 2011 (voir le n° 15 du Particulier Santé). Les méthodes de gestion de la douleur Ellespermettentd’apprendreàdiminuer l’anxiété et le stress. Mais on manque d’études de qualité prouvant leur effica- cité. La Haute Autorité de santé estime qu’il n’est pas possible de prouver les bienfaitsdelasophrologie,larelaxation, la«méditationenpleineconscience»ou del’hypnose.Maisellereconnaîtqu’elles peuvent être envisagées en étant combi- nées à d’autres méthodes et associées à une prise en charge active du patient. « Avec ces techniques, les patients sont mieux armés pour gérer la douleur au quotidien»,affirmeLePrBrunoFautrel. > L’hypnose « C’est l’une des approches les plus acti- vesetlesplusdynamiquesdanslaprise en charge de la douleur », note le Pr Serge Perrot. Elle est utilisée dans les lombalgies chroniques afin de contrôler l’intensité de la douleur, gérer les émo- tions qui l’accompagnent et retrouver unemeilleurequalitédevie.Elleestpra- tiquée par des professionnels de santé quivontenseignerauxpatientsdestech- niques d’autohypnose. « L’hypnose est pourmoiuneméthodeplusfacileàpro- poser que la méditation pleine conscience qui nécessite un investisse- ment important des patients », expli- que le Pr Bruno Fautrel. > La méditation La méditation de pleine conscience pro- posée en médecine consiste à observer ce qui se passe en soi et autour de soi à l’instant présent. Elle nécessite une pra- tique quotidienne. Pour ceux qui y par- viennent, la méditation entraîne une diminution de l’intensité douloureuse et une l’amélioration du fonctionnement physiquedefaçonplusmarquéequ’avec des soins courants. Cependant, selon une analyse de sept études sur le sujet publiéeen2017,cesrésultatsnesemain- tiennent pas dans le temps (2) . I ACTIV’ DOS Développée par l’Assurance maladie, cette application à télécharger sur votre mobile permet d’avoir un coach à vos côtés. Avec lui, vous découvrez des exercices de relaxa- tion, d’étirement et de musculation à réa- liser au travail, ou à la maison. Des vidéos et des animations vous apprennent égale- ment les bons gestes du quotidien. LES CURES THERMALES L’EFFET POSITIF DE LA BALNÉOTHÉRAPIE La rhumatologie est la discipline où le thermalisme a le vent en poupe. Les recommandations de la Haute Autorité de santé n’évoquent cependant pas les cures thermales dans la prise en charge des lombalgies. « Elles n’ont pas montré d’intérêt majeur, hormis celui d’une remise en mouvement grâce à une balnéothérapie, à condition qu’elle soit bien menée », explique le Pr Serge Perrot. Ses vertus ? Soulager les douleurs dorsales, apprendre les bonnes postures et remuscler son dos. Pour être prise en charge, votre cure doit faire l’objet d’une prescription médicale et respecter des conditions liées aux soins et à l’établissement thermal, qui doit être agréé et conventionné par l’Assurance maladie.