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![Le Particulier Santé / N°41-Septembre2020 13
Le canal lombaire rétréci
et le spondylolisthésis
Cesdeuxcausesdemaldedossontasso-
ciéesàl’arthrose.Chezcertainesperson-
nes, l’arthrose va créer des excroissan-
ces osseuses sur les vertèbres, qui
peuvent favoriser un rétrécissement du
canal lombaire dans lequel passent les
nerfs en direction des jambes. Le signe
typiquedecettepathologieestladouleur
qui apparaît à la marche. Chez d’autres,
l’arthrose, qui se traduit par la destruc-
tion des cartilages, favorise le glisse-
mentd’unevertèbreversl’avantetlebas
parrapportàcellequiestsituéejusteau-
dessus d’elle. C’est le spondylolisthésis,
qui peut être source de sciatiques. I
3MOIS
C’est le temps
recommandé avant
de réaliser une
imagerie rachidienne
en cas de lombalgie
en l’absence d’autres
signes d’alerte.
Source :HAS,2019
(1)BaromètreBVA
pourl’AssuranceMaladie,
juillet2017.
(2)HAS,avril2019.
RÉFÉRENCES
une évolution favorable de la lom-
balgie et éviter une récidive (2)
.
Cespausesvontentraînerdesrai-
deurs, un manque de souplesse
des ligaments, une faiblesse des
muscles du dos, entretenant la lom-
balgie.«Siunpatientquiatoujoursmal
au dos au bout de 6 à 12 semaines n’est
pas bien pris en charge à ce moment-là,
ilaugmentefortementsonrisquedebas-
culerdanslachronicité»,metengardele
Pr Serge Perrot, rhumatologue, respon-
sable du centre de la douleur de l’hôpital
Cochin, à Paris. Cette évolution
concerne7%despersonnesquisouffrent
de lombalgie. Elle est influencée par des
facteurs psychologiques mais aussi les
conditions de travail. « Les travailleurs
de force et les travailleurs sédentaires
sont particulièrement concernés, sur-
tout lorsqu’il existe une insatisfaction
au travail », précise le Pr Perrot.
La lombosciatique
Appelée sciatique ou névralgie sciati-
que, elle associe des douleurs lombaires
à une douleur qui suit le nerf sciatique,
irradiant le plus souvent dans la fesse et
la face postérieure de la jambe au-des-
sous du genou. Elle peut alors survenir
avec ou sans lombalgie. Sa cause la plus
fréquente est la hernie discale : une
saillie des disques intervertébraux. Ces
derniers sont constitués d’un noyau
gélatineuxentouréd’unanneaufibreux.
Lorsqu’ils s’usent, le noyau peut alors
migrer au sein de l’anneau périphérique
puis faire saillie dans le canal rachidien.
Il est possible de vivre avec une hernie
sans même le savoir. Mais, parfois, elle
peut comprimer et provoquer une
inflammationdesracinesdenerfssitués
le long de la colonne vertébrale, dans le
canal rachidien.
« LES EXAMENS D’IMAGERIE
NE SONT PAS SYSTÉMATIQUES »
« Il faut distinguer les patients
sans facteurs de gravité chez
qui la douleur survient occa-
sionnellement, de ceux dont la
douleur va devenir chronique
et handicapante. Pour les pre-
miers, en l’absence des « dra-
peaux rouges » [certains
symptômes spécifiques, Ndlr]
définis par la Haute Autorité de
santé, il est inutile de faire des
IRM ou des scanners. On trou-
vera sans doute des lésions
anatomiques mais elles sont
rarement concordantes avec
la douleur ressentie. Ce sont
généralement des malades
qui ne sont pas vus par les
spécialistes. Pour les seconds,
la démarche des spécialistes
consiste à isoler par l’imagerie
la lésion qui peut le plus
probablement expliquer les
symptômes et la douleur res-
sentie par le patient. L’objectif
est de pouvoir proposer le trai-
tement le plus efficace possi-
ble. L’interrogatoire clinique
va souvent permettre de pres-
crire une imagerie en sachant
à l’avance ce que l’on
recherche. Par exemple, chez
une femme de 50 ans, après
avoir éliminé une éventuelle
fracture vertébrale, il y a une
forte probabilité que ce soit
une scoliose qui s’aggrave
avec la ménopause. »
L’AVIS DU…Pr FRANÇOIS RANNOU
Responsable du pôle ostéo-articulaire
de l’hôpital Cochin (Paris).
±°j](https://image.slidesharecdn.com/leparticuliersante2020-09mal-dos-200904082433/85/Sante-Mal-de-Dos-4-320.jpg)
![DOSSIER MAL DE DOS
14 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé
LES MÉDICAMENTS :
UNE AIDE PONCTUELLE
Les médicaments utilisés dans le mal
de dos ne soignent pas des
lésions. Ils visent à soulager des
symptômes douloureux. « Mais plus la
lombalgie est chronique, moins les
médicaments sont efficaces », prévient
le Pr Serge Perrot, spécialiste de la dou-
leur. Pour autant, les médicaments ne
sont pas non plus la panacée en cas de
lombalgies aiguës. Comme le rappelle la
Haute Autorité de santé (HAS) dans ses
recommandationsde2019,«aucunmédi-
camentantalgiquen’aprouvéd’efficacité
à moyen terme sur l’évolution d’une
poussée aiguë de lombalgie. Néanmoins,
poursuit-elle, la prise en charge antalgi-
que graduée, débutant par des antalgi-
ques de palier I [paracétamol, anti-in-
flammatoires non stéroïdiens, Ndlr],
peut être mise en place pour la gestion
des accès douloureux ».
LE PARACÉTAMOL
Pas plus de 3 grammes par jour
Pendant de nombreuses années, le para-
cétamol a été la molécule recommandée
dans la prise en charge d’un épisode de
lombalgieaiguë.Mais,en2014,uneétude
australienne a démontré qu’il ne faisait
pas mieux que le placebo à court terme
sur la douleur, le handicap, la mobilité, le
sommeil ou la qualité de vie (1)
. La HAS
indique néanmoins qu’il peut être utile
pour traiter la douleur. C’est un médica-
ment qui peut donc être utilisé en auto-
médication lorsque survient un lumbago
à la dose de 500 mg à 1 g par prise sans
dépasser les 3 grammes par 24 heures.
LES ANTI-INFLAMMATOIRES
Des effets secondaires fréquents
Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, le
naproxène… Selon la HAS, les anti-in-
flammatoires non-stéroïdiens (AINS)
Dr STÉPHANE LITRICO
Neurochirurgien et président de la Société
française de chirurgie rachidienne.
« LA CHIRURGIE A DES
INDICATIONS PRÉCISES »
Quand faut-il envisager l’opération ?
S.L. Lachirurgieestletraitementdedernierrecours.Ellesera
envisagéeaprèsuntraitementquin’aurapasapporté
d’amélioration.Ellepeutêtreaussidécidéeenurgence,quandon
soupçonneunesouffranceimportanted’unnerf,afind’éviterqu’il
nesoitdéfinitivementlésé.Enpratique,c’estlorsqu’onconstate
dessignesdedéficitmoteurouneurologiquetelsquedes
fourmillementsdanslajambeoudestroublessphinctériens.
Quels types de lombalgies sont opérables ?
S.L. La majorité des interventions concernent les lombalgies
avec douleurs radiculaires : hernie discale, canal lombaire étroit.
L’objectif est de décomprimer les nerfs. Lorsque les indications
sont bien posées, les taux de réussite atteignent 80 à 90 %.
Peut-onintervenirsurleslombalgiessanssciatiques ?
S.L. C’estpluscompliquécarsouventlesdouleurssontsans
rapportavecdeslésionsapparentesoutrèsdiffuseset
nombreuses.Cependant,chezcertainspatients,onretrouvedes
lésionstrèsfocalisées,commeuneusureprématuréedesdisques
ouundécalagedevertèbre.Lachirurgieestalorsenvisageable.
3 questions au...](https://image.slidesharecdn.com/leparticuliersante2020-09mal-dos-200904082433/85/Sante-Mal-de-Dos-5-320.jpg)
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Sante - Mal de Dos
Le mal de dos, en particulier la lombalgie, affecte une grande partie de la population française, avec des causes variées telles que le port de charges et le stress. Bien que souvent bénin et guérissant spontanément, il peut devenir chronique et handicapant sans un traitement approprié, qui doit inclure le mouvement et la lutte contre la sédentarité. Un suivi médical est essentiel pour éviter que la douleur ne devienne persistante, et des interventions chirurgicales sont envisagées uniquement dans des cas spécifiques après d'autres traitements.
Sante - Mal de Dos
- 1. DOSSIER 10 Septembre2020-N°41 /Le Particulier Santé HuitFrançaissurdixaurontmalau dos un jour dans leur vie. Le plus souvent, la douleur est située en bas du dos, au niveau des vertè- bres lombaires, la région de la colonne vertébrale la plus sollicitée et qui sup- porteleplusdepressions.C’estpourquoi, lorsque les médecins évoquent le mal de dos, ils parlent généralement de lombal- gie. L’intensité de la douleur située au niveauxdeslombairesn’apourtantrienà voir avec une quelconque gravité. Neuf fois sur dix, cette affection guérit sponta- nément en 4 à 6 semaines. Néanmoins, dans20%descas,elleentraîneunarrêtde travail et 7 % des personnes atteintes continuentàsouffriraprès12semaines. Les raisons du mal de dos sont multi- ples :portdecharges,mauvaiseposture, gestes inadaptés ou répétitifs. Mais ce n’est pas tout. Le stress, ou encore une DOSSIER RÉALISÉ PAR ANNE PRIGENT 900MILLIONS C’estlemontantannuel desdépensesliéesàla lombalgieenFrance, dont170millions d’eurospourlesarrêts detravail.Lemaldedos estlapremièrecause d’exclusiondutravail avant45ans. Source :Assurancemaladie, 2014 MAL DE DOS SOULAGER LA DOULEUR Certains n’hésitent pas à le qualifier de mal du siècle. Dans la majorité des cas, le mal de dos se résout naturellement. Malheureusement, il peut devenir un véritable handicap lorsqu’il devient chronique. Si des solutions médicales ou chirurgicales existent, le traitement principal reste le mouvement. Il faut bouger, mais pas n’importe comment. insatisfactionliéeautravail,vainfluer sur l’évolution de la lombalgie. Tout comme la sédentarité car elle entraîne un affaiblissement des muscles, en parti- culier, ceux qui maintiennent le dos. Lut- ter contre la sédentarité est donc une priorité. Que ce soit pour prévenir la sur- venuedeslombalgiesoulesguérir.Carle reposn’estpaslemeilleurremèdecontre le mal de dos, bien au contraire. Pour empêcher que la lombalgie ne devienne chronique, il est essentiel de reprendre une activité normale dès que possible. Or, souvent, la crainte de la douleur et la peur de bouger retardent la guérison et entretiennent la lombalgie qui peut alors s’installer dans la durée. Pour éviter ce passage à la chronicité, les médecins proposent une nouvelle consultation au bout de 2 à 4 semaines pour constater l’évolution de la douleur. I
- 2. Le Particulier Santé/ N°41-Septembre2020 11 Les vertèbres Empilées les unes sur les autres, elles constituent 5 segments : le rachis cervical (7 vertèbres au niveau du cou), le rachis dorsal (12 vertèbres), le rachis lombaire (5 vertèbres), le sacrum (5 vertèbres soudées) et le coccyx (4 vertèbres). L’ANATOMIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE Également appelée rachis, notre colonne vertébrale est un édifice sophistiqué… Elle permet les stations debout et assise et les mouvements du tronc tout en protégeant la moelle épinière. Les muscles Les vertèbres sont soutenues par des muscles dont les muscles abdominaux, à l’avant du rachis, et les muscles extenseurs (spinaux et dorsaux) à l’arrière. Une bonne musculature est donc essentielle au maintien et à la mobilité de la colonne vertébrale. Les disques intervertébraux Composésd’unepartiecentrale gélatineuse(noyaupulpeux)etd’unepartie périphériqueélastique(anneaufibreux),ils sontsituésentrelesvertèbresetserventà amortirlespressionsexercéessurles mouvementsdurachis(positiondebout, assise,marche,course...). Le système nerveux Lamoelleépinières’écouleducerveau jusqu’àlapremièrevertèbrelombaire danslecanalrachidien.Elleseprolonge parunensembledenerfsappelés «queue-de-cheval»quivontjusqu’aux extrémitésdesmembresinférieurs.
- 3. DOSSIER MAL DEDOS 12 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé LE DIAGNOSTIC : DIVERS TYPES DE LOMBALGIES d’un effort ou d’un faux mouvement, ou sans cause apparente. Dans 90 % des cas, lelumbagovaguérirenquelquesjoursou quelques semaines. « Cependant cer- tains éléments doivent alerter. L’âge en est un : avoir mal au dos avant 20 ans n’est pas normal, après 55 ans, il faut penser à des pathologies comme l’ostéo- porose ou encore des métastases de can- cer. Les circonstances dans lesquelles il survientsontaussiàprendreencompte. Un mal de dos après une chute violente, par exemple », précise le Pr Bruno Fautrel, chef du service de rhumatologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. La lombalgie chronique Par crainte de souffrir, les personnes qui ontmalaudosvontsouventréduireleurs activités qu’elles soient physiques, pro- fessionnelles ou sociales. Or, bouger est le traitement principal pour permettre DES SIGNAUX D’ALERTE Certains signes accompagnant les lombalgies peuvent suggérer l’existence d’une pathologie sévère (cancer, infection, fracture, problème neurologique ou vasculaire, etc.) comme une fièvre, des troubles de la coordination, un déficit moteur ou sensitif, une douleur thoracique... Source :HAS,2019 Lorsque les Français se plaignent d’unmalaudos,dans87%descas,il s’agit de douleurs situées dans le bas du dos (1) . Les médecins, parlent de lombalgie, la plupart du temps com- mune, c’est-à-dire sans gravité. Mais comme le rappelle le Pr François Ran- nou, chef du service de médecine physi- queetderéadaptationàl’hôpitalCochin, à Paris, « le mal de dos n’est pas une maladie, c’est un symptôme doulou- reux ». Une douleur qui peut recouvrir des situations très diverses. Le lumbago Dans le langage médical, il s’agit de la lombalgie commune aiguë ou, plus exac- tement, d’une poussée aiguë de lombal- gie, comme le précise la Haute Autorité de santé (2) . C’est le tour de reins. La dou- leur est foudroyante avec une sensation de blocage. Elle peut survenir à la suite CAUSES CACHÉES DES PATHOLOGIES SOUS-JACENTES Dans moins de 5 % des cas, les lombalgies peuvent révéler d’autres maladies. > L’ostéoporose Elle concerne surtout les femmes après 50 ans. Elle fragilise l’os en modifiant sa densité et sa micro- architecture et peut provoquer un tassement vertébral. > La spondylarthrite Ce rhumatisme inflammatoire touche le plus souvent la colonne vertébrale lombaire et le bassin. Il se caractérise par des douleurs qui réveillent la nuit et sont très importantes le matin nécessitant un déverrouillage. La maladie survient entre 20 et 30 ans et évolue par poussées. > Les calculs rénaux Certaines pathologies qui n’ont rien à voir avec la colonne vertébrale, comme des calculs rénaux ou une pyélonéphrite, peuvent être responsables de douleurs dans la région lombaire.
- 4. Le Particulier Santé/ N°41-Septembre2020 13 Le canal lombaire rétréci et le spondylolisthésis Cesdeuxcausesdemaldedossontasso- ciéesàl’arthrose.Chezcertainesperson- nes, l’arthrose va créer des excroissan- ces osseuses sur les vertèbres, qui peuvent favoriser un rétrécissement du canal lombaire dans lequel passent les nerfs en direction des jambes. Le signe typiquedecettepathologieestladouleur qui apparaît à la marche. Chez d’autres, l’arthrose, qui se traduit par la destruc- tion des cartilages, favorise le glisse- mentd’unevertèbreversl’avantetlebas parrapportàcellequiestsituéejusteau- dessus d’elle. C’est le spondylolisthésis, qui peut être source de sciatiques. I 3MOIS C’est le temps recommandé avant de réaliser une imagerie rachidienne en cas de lombalgie en l’absence d’autres signes d’alerte. Source :HAS,2019 (1)BaromètreBVA pourl’AssuranceMaladie, juillet2017. (2)HAS,avril2019. RÉFÉRENCES une évolution favorable de la lom- balgie et éviter une récidive (2) . Cespausesvontentraînerdesrai- deurs, un manque de souplesse des ligaments, une faiblesse des muscles du dos, entretenant la lom- balgie.«Siunpatientquiatoujoursmal au dos au bout de 6 à 12 semaines n’est pas bien pris en charge à ce moment-là, ilaugmentefortementsonrisquedebas- culerdanslachronicité»,metengardele Pr Serge Perrot, rhumatologue, respon- sable du centre de la douleur de l’hôpital Cochin, à Paris. Cette évolution concerne7%despersonnesquisouffrent de lombalgie. Elle est influencée par des facteurs psychologiques mais aussi les conditions de travail. « Les travailleurs de force et les travailleurs sédentaires sont particulièrement concernés, sur- tout lorsqu’il existe une insatisfaction au travail », précise le Pr Perrot. La lombosciatique Appelée sciatique ou névralgie sciati- que, elle associe des douleurs lombaires à une douleur qui suit le nerf sciatique, irradiant le plus souvent dans la fesse et la face postérieure de la jambe au-des- sous du genou. Elle peut alors survenir avec ou sans lombalgie. Sa cause la plus fréquente est la hernie discale : une saillie des disques intervertébraux. Ces derniers sont constitués d’un noyau gélatineuxentouréd’unanneaufibreux. Lorsqu’ils s’usent, le noyau peut alors migrer au sein de l’anneau périphérique puis faire saillie dans le canal rachidien. Il est possible de vivre avec une hernie sans même le savoir. Mais, parfois, elle peut comprimer et provoquer une inflammationdesracinesdenerfssitués le long de la colonne vertébrale, dans le canal rachidien. « LES EXAMENS D’IMAGERIE NE SONT PAS SYSTÉMATIQUES » « Il faut distinguer les patients sans facteurs de gravité chez qui la douleur survient occa- sionnellement, de ceux dont la douleur va devenir chronique et handicapante. Pour les pre- miers, en l’absence des « dra- peaux rouges » [certains symptômes spécifiques, Ndlr] définis par la Haute Autorité de santé, il est inutile de faire des IRM ou des scanners. On trou- vera sans doute des lésions anatomiques mais elles sont rarement concordantes avec la douleur ressentie. Ce sont généralement des malades qui ne sont pas vus par les spécialistes. Pour les seconds, la démarche des spécialistes consiste à isoler par l’imagerie la lésion qui peut le plus probablement expliquer les symptômes et la douleur res- sentie par le patient. L’objectif est de pouvoir proposer le trai- tement le plus efficace possi- ble. L’interrogatoire clinique va souvent permettre de pres- crire une imagerie en sachant à l’avance ce que l’on recherche. Par exemple, chez une femme de 50 ans, après avoir éliminé une éventuelle fracture vertébrale, il y a une forte probabilité que ce soit une scoliose qui s’aggrave avec la ménopause. » L’AVIS DU…Pr FRANÇOIS RANNOU Responsable du pôle ostéo-articulaire de l’hôpital Cochin (Paris). ±°j
- 5. DOSSIER MAL DEDOS 14 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé LES MÉDICAMENTS : UNE AIDE PONCTUELLE Les médicaments utilisés dans le mal de dos ne soignent pas des lésions. Ils visent à soulager des symptômes douloureux. « Mais plus la lombalgie est chronique, moins les médicaments sont efficaces », prévient le Pr Serge Perrot, spécialiste de la dou- leur. Pour autant, les médicaments ne sont pas non plus la panacée en cas de lombalgies aiguës. Comme le rappelle la Haute Autorité de santé (HAS) dans ses recommandationsde2019,«aucunmédi- camentantalgiquen’aprouvéd’efficacité à moyen terme sur l’évolution d’une poussée aiguë de lombalgie. Néanmoins, poursuit-elle, la prise en charge antalgi- que graduée, débutant par des antalgi- ques de palier I [paracétamol, anti-in- flammatoires non stéroïdiens, Ndlr], peut être mise en place pour la gestion des accès douloureux ». LE PARACÉTAMOL Pas plus de 3 grammes par jour Pendant de nombreuses années, le para- cétamol a été la molécule recommandée dans la prise en charge d’un épisode de lombalgieaiguë.Mais,en2014,uneétude australienne a démontré qu’il ne faisait pas mieux que le placebo à court terme sur la douleur, le handicap, la mobilité, le sommeil ou la qualité de vie (1) . La HAS indique néanmoins qu’il peut être utile pour traiter la douleur. C’est un médica- ment qui peut donc être utilisé en auto- médication lorsque survient un lumbago à la dose de 500 mg à 1 g par prise sans dépasser les 3 grammes par 24 heures. LES ANTI-INFLAMMATOIRES Des effets secondaires fréquents Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, le naproxène… Selon la HAS, les anti-in- flammatoires non-stéroïdiens (AINS) Dr STÉPHANE LITRICO Neurochirurgien et président de la Société française de chirurgie rachidienne. « LA CHIRURGIE A DES INDICATIONS PRÉCISES » Quand faut-il envisager l’opération ? S.L. Lachirurgieestletraitementdedernierrecours.Ellesera envisagéeaprèsuntraitementquin’aurapasapporté d’amélioration.Ellepeutêtreaussidécidéeenurgence,quandon soupçonneunesouffranceimportanted’unnerf,afind’éviterqu’il nesoitdéfinitivementlésé.Enpratique,c’estlorsqu’onconstate dessignesdedéficitmoteurouneurologiquetelsquedes fourmillementsdanslajambeoudestroublessphinctériens. Quels types de lombalgies sont opérables ? S.L. La majorité des interventions concernent les lombalgies avec douleurs radiculaires : hernie discale, canal lombaire étroit. L’objectif est de décomprimer les nerfs. Lorsque les indications sont bien posées, les taux de réussite atteignent 80 à 90 %. Peut-onintervenirsurleslombalgiessanssciatiques ? S.L. C’estpluscompliquécarsouventlesdouleurssontsans rapportavecdeslésionsapparentesoutrèsdiffuseset nombreuses.Cependant,chezcertainspatients,onretrouvedes lésionstrèsfocalisées,commeuneusureprématuréedesdisques ouundécalagedevertèbre.Lachirurgieestalorsenvisageable. 3 questions au...
- 6. Le Particulier Santé/ N°41-Septembre2020 15 LES IMPULSIONS ÉLECTRIQUES CONTRE LES DOULEURS REBELLES Deux types de stimulation électrique sont utilisés pour soulager la douleur chronique. > La neurostimulation Le principe est d’envoyer des simulations électriques au niveau de la moelle épinière pour bloquer le message douloureux. Cette chirurgie, essentiellement réalisée par les neurochirurgiens ou les anesthésistes, consiste à introduire jusqu’à la colonne vertébrale des électrodes de stimulation par un petit orifice réalisé sous anesthésie locale. Une fois les électrodes en place, elles sont reliées à un petit stimulateur, une sorte de pacemaker, placé sous la peau, au niveau de l’abdomen ou dans le bas du dos. La fréquence et l’intensité de la stimulation sont réglées grâce à une télécommande. Ce type de stimulation est proposée dans les lombosciatiques chroniques. > La stimulation électrique transcutanée Cette technique est proposée dans les lombalgies chroniques par les centres antidouleur. Un courant de faible intensité est appliqué sur la peau par l’intermédiaire d’électrodes placées au niveau de la zone sensible. Un boîtier portatif porté à la ceinture permet la stimulation plusieurs fois par jour. « peuvent être proposés après évalua- tion de la balance bénéfice/risque en fonction des antécédents, pour la plus courte durée possible, à la dose efficace la plus faible ». Les effets indésirables des AINS sont en effet assez fréquents. Les médicaments de cette classe aug- mentent notamment le risque d’hémor- ragies et d’ulcères digestifs principale- ment chez les personnes de plus de 65 ans. Ils sont également mis en cause dans l’accroissement du risque d’insuffi- sance rénale et d’accidents cardio-vas- culaires. « C’est pourquoi, il vaut mieux privilégier les formes immédiates comme l’ibuprofène ou le kéto- profène », précise le Pr Serge Perrot. Dans la lombosciati- que, l’analyse de plusieurs études montre une amélio- ration globale, mais pas de différence sur la douleur par rapportauplacebo(2) .Enauto- médication, la dose d’ibuprofène est de 200 mg par prise à renouveler au boutde6heuressansdépasser1 200mg. En revanche, les pommades, gels et emplâtres anti-inflammatoires « n’ont pas montré une très grande efficacité danslemaldedos»,indiquelePrPerrot. LES OPIOÏDES Uniquement sur prescription Les opioïdes sont classés en deux caté- gories : les opioïdes faibles avec le tra- madol, la codéine et la poudre d’opium, et les opioïdes forts avec la morphine, l’oxycodone ou encore le fentanyl. Comme le rappelle la HAS, « il n’est pas recommandé d’utili- ser un traitement opioïde en première intention dans la lombalgie compte tenu du risque majeur de mésu- sage ». Plus généralement, ces molécules peuvent entraî- ner une accoutumance. Cela ATTENTIONAUX MYORELAXANTS Aujourd’hui, le seul traitement myorelaxant disponible contre le mal de dos est le thiocolchicoside. Mais il n’est pas recommandé par la Haute Autorité de santé qui évalue son rapport bénéfice/ risque insuffisant.
- 7. DOSSIER MAL DEDOS 16 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé LES ANTIDÉPRESSEURS ET ANTIÉPILEPTIQUES Surtout contre les douleurs neuropathiques Lesantidépresseurs,commelesantiépi- leptiques,sontproposésdanslapriseen charge des douleurs chroniques, en par- ticulierneuropathiques.C’est-à-diredes douleursprovoquéespardeslésionsdes nerfs du système nerveux périphéri- ques. Elles se manifestent le plus sou- vent sous forme de brûlures, décharges électriques, démangeaisons ou encore picotements. Ces médicaments renfor- cent un système d’inhibition des méca- nismes de la douleur qui vient du cer- veau. Ils ne sont pas recommandés dans les lombalgies aiguës. LES CORTICOÏDES Jusqu’à 3 infiltrations par an Ces traitements médicamenteux sont utilisés pour leurs propriétés anti-in- flammatoires. La plupart du temps, ils sont administrés sous forme d’infiltra- tion. « Elles sont surtout utiles lorsqu’il y a une sciatique », précise le rhumato- logue Serge Perrot. Dans ce cas, il s’agit d’une infiltration épidurale. Le corti- coïde(laprednisoloneestlaseulemolé- cule qui a une autorisation dans cette indication)estinjectédansl’espaceépi- dural, autour de l’étui méningé d’où sor- tent les racines lombaires. L’infiltration peut être réalisée par les rhumatolo- gues, les médecins du sport, ou encore parleschirurgiens.Maisleplussouvent elle est pratiquée par des radiologues dans une salle de radiologie interven- tionnelle. Un patient qui n’a jamais été opéré peut recevoir jusqu’à 3 infiltra- tions par an. I signifie que pour obtenir le même effet, il faut donc augmenter la dose de médicament. Un opioïde à faible dose, avec ou sans association au paracéta- mol,peutnéanmoinsêtreproposéencas d’échec ou contre-indication à un traite- mentparAINS,pourlapluscourtedurée possible. « Mais ils ne sont pas toujours très bien tolérés en raison d’effets indé- sirables tels que des troubles digestifs, une bouche sèche, des vertiges », expli- que le Pr Perrot. Lesopioïdesfaiblesnesontpasdisponi- bles en automédication. Les opioïdes forts sont réservés aux lombalgies réfractaires « aux prises en charge bien conduites»,préciselaHauteAutoritéde santé. Ces médicaments sont donc à uti- liser avec la plus grande prudence. LES ATOUTS DE LA CHALEUR La chaleur a un effet décontractant. Elle peut être utilisée pour soulager de manière transitoire les lombalgies aiguës. (1)TheLancet,2014 1er novembre ;384(9954) : 1586-96. (2)Cochrane,2016 15octobre ;10 : CD012382.(3)AnnIntern Med,21mars2017 ;166 (8) :547-556. RÉFÉRENCES Environ 20 % des personnes lombalgiques souffrent de discopathie active. Cette pathologie des disques se traduit par des réveils nocturnes et une sensibilité aux anti- inflammatoires. Une étude française(3) a montré qu’injecter un corticoïde directement dans le disque soulageait ces patients. L’équipe du Pr François Rannou, à l’hôpital Cochin à Paris, a prouvé que l’infiltration intradiscale permettait de diminuer la douleur pendant 30 jours chez 55,4 % des patients contre 33,3 % dans le groupe placebo. L’effet reste néanmoins limité dans le temps : il n’y avait plus de différence entre les deux groupes au bout de 1 an. UNE SOLUTION À COURT TERMEÀÀÀÀÀÀÀÀUUUUUNNNNNNNNEEEEEEEEE SSOOOLLLUUUTTTIIIOOOONNNNN ÀÀÀÀÀ CCCCOOOOUUUUUUURRRRTTTT TTTEEEERRRRMMMMMMEEE INJECTIONS INTRADISCALES ±°q BSIP
- 8. DOSSIER MAL DEDOS 18 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé LE MOUVEMENT : LE PREMIER DES TRAITEMENTS Contrairement à une idée long- temps défendue par les médecins et encore largement répandue danslapopulation,lorsqu’onamalaudos, le meilleur remède c’est de bouger. « Il faut rester allongé le moins longtemps possible », explique le Pr Bruno Fautrel. « Il n’est plus question de rester alité 2 ou 3 semaines. Dès que l’on a moins mal, grâceauxmédicaments,ilfautseremet- tre à bouger, même si c’est encore un peu douloureux. On y va alors progressive- ment. Marcher un peu suffit pour com- mencer»,poursuitlerhumatologue. Le réentraînement à l’effort Le mouvement et l’activité vont permet- tre à la fois de lutter contre la peur de se faire mal, appelée kinésiophobie, et d’éviter l’installation d’un cercle vicieux : par peur de la douleur on ne bouge plus, on perd alors de la muscula- ture ce qui conduit à la désadaptation à l’effort et augmente la douleur. Quand la douleur est vraiment bloquante, il est utile de faire appel à un kinésithéra- peute.«Nouspouvonsaiderlespatients à trouver le mouvement qui va les amé- liorer, sans leur faire mal. Les séances de kinésithérapies vont les soulager », précise Xavier Dufour, membre du Col- lège de la masso-kinesithérapie (CMK). Pour les personnes les plus lourdement atteintes, en arrêt de travail depuis des mois,lapriseenchargepasseparleréen- traînement à l’effort dans des centres spécialisés. Elles nécessitent l’interven- tion de kinésithérapeutes, d’ergothéra- peutes et de psychologues. Quant aux activités physiques ou sportives, elles sont toutes possibles. « Par exemple, l’équitation est un excellent exercice de gainage, si vous pratiquiez avant votre lombalgie, souligne le Pr Bruno Fautrel. Dans notre service, nous proposons la marche nordique et la boxe. » La marche nordique Cette marche rapide effectuée avec bâtons constitue un exercice complet. Elle a l’avantage de pouvoir être prati- quée par tous avec peu d’équipement, LES CEINTURES LOMBAIRES Le port de ceintures ou de contentions lombaires rigides peut être envisagé sur une courte durée pour aider à une reprise d’activités. Source :HAS,2019 LA RÉALITÉ VIRTUELLE UNE FAÇON LUDIQUE DE BOUGER Lespersonnessouffrantde lombalgiechroniqueont souventpeurd’augmenter leurdouleurenbougeant. Celalespousseàéviter certainsmouvements. «Chezcespatients,ilest difficiled’entreprendreune rééducationclassique », expliqueXavierDufour. Laréalitévirtuellepourrait lesaider.«Onoccupeleur espritetonenprofitepour lesfairebouger»,précisele kinésithérapeute. Comment? Lecasque qu’ilsontsurlatêtefait défilerdesimagesd’une barquesurl’eau,avecdes branchesquijonchentson parcours.Pournepas heurterlabranche,le patientestinvitéàbouger soncorps.Decette façonludique,le kinésithérapeuteréussitàle remettreprogressivement enmouvement.
- 9. Le Particulier Santé/ N°41-Septembre2020 19 (1)Disabilityand rehabilitation,2019Mar ; 41(6) :622-632. (2)CochraneDatabase SystRev,2015 ;(7) : CD010265.(3)Cochrane DatabaseSyst,2017 Jan12 ;1(1) :CD010671. (4)AmJPhysMedRehabil, 2018Feb ;97(2) : 116-122. RÉFÉRENCES LE TÉMOIGNAGE DE… SYLVIE BOUCHARD « NAGER 1 HEURE PAR JOUR CALME LA DOULEUR » «Lombalgiquechronique depuis1993,j’aisubi 5interventionschirurgicales. Sanssuccès,maisavecles conséquenceslourdesdela chirurgie.J’aipassé20ans quasimentallongée.Lecentre deréadaptationn’avaitplus beaucoupdesolutionsàme proposer.J’aitrouvémoi- mêmecommentcalmerma douleur :remusclermondos dansl’eau.En2010,j’ai entreprisceréentraînementà l’effort.Pendant3ans,malgré ladouleur,j’ainagé1heurepar jour.Larécupérationdemes capacitésfonctionnellesa tellementimpressionnéles médecinsqu’ilsm’ontproposé dedevenirpatienteexperte. Pourcela,j’aipasséundiplôme universitaireenéducation thérapeutiqueàParis.Et maintenant,j’animel’atelierde balnéothérapieducentrede réadaptationoùj’aiétésuivie. Aucoursdesséances,jesuis dansl’eauaveclespatients.Ils peuventvoircequej’ai récupérésurleplanmusculaire etfonctionnel.J’aicrééun classeurimagierquireprésente lesexercicesquej’aimisen pratiquedansmapropre rééducation.Jelesmetsàla dispositiondespatientssur monsite,sylviebouchard.fr.» ±°jPatiente experte en lombalgie chronique. seul ou en groupe, et n’importe où. Selon les chercheurs, elle peut être une solution peu coûteuse dans les lombal- gies chroniques (1) . Le Pilates Àl’originedéveloppépourrééduquerles danseurs, le Pilates est proposé aux per- sonnes souffrant de lombalgies chroni- ques. Cette gymnastique dont les exerci- ces s’effectuent au sol, avec ou sans accessoires,ousurdesmachinesrepose sur une amélioration du contrôle et de la stabilisation de la région lombo-pel- vienne. Des études prouvent que le Pila- tes est plus efficace sur la douleur et les limitations d’activité que les soins habi- tuellement proposés (2) . Cependant, aucunedifférencen’aétéobservéeentre la gymnastique Pilates et les autres for- mes d’exercices. Le yoga Le yoga dont l’objectif est de parvenir à l’harmonie entre le corps et l’esprit, s’appuie sur des enchaînements de pos- tures, de respiration et de relaxation. « Nous initions nos patients au yoga, car c’est une pratique suffisamment lente pour être la première étape d’un reconditionnement à l’effort », souligne le rhumatologue Bruno Fautrel. Les études ont montré une amélioration des capaci- tés fonc- tionnelles au niveau du dos. En revan- che, son efficacité sur la douleur semble très modérée(3). La natation Les médecins recommandent la natation. Quellequesoitlanagepratiquée,cettepra- tiquerenforcelesmusclesdudos.Deplus, l’effet porteur de l’eau peut rassurer les patients.C’estunedisciplinepluscontrai- gnante que la marche et qui nécessite une certaine technique. Les exercices réalisés dans l’eau amélio- rent les lombal- gies chroni- ques(4) . I
- 10. % 1 SORTIR DULIT Se tourner sur le côté, glisser les jambes hors du lit et pousser sur les bras pour redresser le tronc. % 2 PORTER DES SACS Le sac à main se porte en bandoulière devant soi, le sac à dos assez haut et plaqué contre le dos et les sacs de courses, dans chaque main, pour répartir la charge de chaque côté du corps. % 3 RAMASSER UNECHARGE Encadrer l’objet avec ses pieds, plier les genoux, fesses en arrière en gardant le dos droit. Se déplacer en portant l’objet devant soi, bras tendus, charge collée au corps. % 4 TRAVAILLER AU SOL Pour toutes les situations où l’on doit rester baissé plus ou moins longtemps (laver la baignoire, faire un lit, jardiner..), poser un des genoux à terre en alternant. % 7 BALAYER OUPIOCHER Pour balayer, nettoyer le sol, ratisser ou piocher, plier la jambe avant et tendre la jambe arrière (position dite « en fente avant »). % P r ( p %%% BA OU Pour balayer ratisser ou p avant et tend (position dite % 6 TRAVAILLER SUR ÉCRAN Les yeux doivent être au même niveau que le haut de l’écran, les lombaires légèrement cambrées et les jambes droites, pieds à plat sur le sol. % 5 REGARDER LA TÉLÉ S’installer en face de la télévision pour ne pas à avoir à bouger la tête dans un siège permettant au corps d’être légèrement incliné en arrière, nuque calée. LES BONNES POSTURES AU QUOTIDIEN Quelques gestes simples permettent de soulager le dos tout au long de la journée. En utilisant mieux son corps, on protège ses lombaires, que ce soit pour le ménage, le jardinage, au repos ou lors d’activités de loisir. DOSSIER MAL DE DOS 20 Septembre2020-N° 41 / Le Particulier Santé
- 11. DOSSIER MAL DEDOS 22 Septembre2020-N°41 / Le Particulier Santé MÉDECINES DOUCES : UN COMPLÉMENT À NE PAS NÉGLIGER (1)«Ladouleur,jem’en sors»,éditionsInPress. (2)AnnInternMed,2017 Jun6 ;166(11) :799-807. RÉFÉRENCES Issuedelatraditionmédicale chinoise,cettedisciplineconsiste àstimulerdespoints d’acupunctureàvisée thérapeutique.EnFrance,seulsles médecins,dentistesousage- femmesontautorisésàlapratiquer. Danssesrecommandationspourla priseenchargedeslombalgies,la HauteAutoritédesantépréciseque l’acupuncturen’apasdémontré d’efficacitésurl’évolutiondela lombalgie.L’Inserm,quiaévalué sonefficacitéen2014,estplus nuancé.Pourl’institutde Largement utilisées dans le mal de dos, les médecines dites complé- mentairessontaussicontroversées. « Certaines de ces thérapies ont montré une réelle efficacité avec un niveau de preuve acceptable, reconnaît néanmoins lePrBrunoFautrel.Cesontdevéritables outils pour une prise en charge globale des patients atteint de lombalgie, sou- vent longue et complexe. » Les techniques manuelles Elles peuvent être envisagées, mais uni- quement dans le cadre d’une combinai- son de traitements incluant un pro- gramme d’exercices supervisés. « Par ailleurs, il ne faut jamais accepter de manipulationscervicales.Leris- que de dissection de l’artère cervicale, même s’il est rare, existe », met en garde lePrSergePerrot,rhumatologuespécia- liste de la douleur. > Les massages « Les massages ont une action prouvée contre la douleur, explique le rhumato- logue (1) . Ils ont, en général, une effica- citémodeste,decourtedurée,confirmée sur une heure.» Ils sont utilisés le plus souventenkinésithérapiepourdétendre les muscles et les échauffer avant de démarrer une rééducation. > L’ostéopathie En 2012, l’Institut national de la santé et delarecherchemédicale(Inserm)notait unnombretroplimitéd’étudescompara- tives pour pouvoir se prononcer sur son efficacité dans le mal de dos. Il relevait cependant que certai- nes études montraient un intérêt modeste de l’ostéo- pathieenplusd’unepriseen charge habituelle. « Cette technique n’est pas adaptée aux lombalgies chroniques », précise le Pr Fautrel. Dans tous les cas, mieux vaut avoir un diagnos- tic établi par un médecin avant d’y avoir recours pour être sûr de l’absence de contre-indications. > La chiropraxie L’Inserm reconnaît, dans un rapport de 2011, que la chiropraxie pourrait avoir une efficacité comparable à celle des traitements conventionnels dans les douleurslombairesaiguësousubaiguës. Cettedisciplinedontl’objectifestdetrai- recherche,lespreuves restentinsuffisantes dans letraitementdeslombalgies aiguës.Pourleslombalgies chroniques,ilconclut,enrevanche, que«despreuvessuggèrentque l’acupuncture,additionnéeà d’autresthérapies conventionnelles,soulagela douleuretaméliorelesfonctions mieuxquelesthérapies conventionnellesseules». «L’ampleurdeseffets,poursuit l’Inserm,étaitgénéralement depetite taille. » ACUPUNCTURE PAS D’EFFICACITÉ PROUVÉE±°q
- 12. Le Particulier Santé/ N°41-Septembre2020 23 terlesdouleursàpartirdemanipulations physiques vertébrales nécessite une for- mationde5ans.Elleestreconnuedepuis 2002 en France et réglementée depuis 2011 (voir le n° 15 du Particulier Santé). Les méthodes de gestion de la douleur Ellespermettentd’apprendreàdiminuer l’anxiété et le stress. Mais on manque d’études de qualité prouvant leur effica- cité. La Haute Autorité de santé estime qu’il n’est pas possible de prouver les bienfaitsdelasophrologie,larelaxation, la«méditationenpleineconscience»ou del’hypnose.Maisellereconnaîtqu’elles peuvent être envisagées en étant combi- nées à d’autres méthodes et associées à une prise en charge active du patient. « Avec ces techniques, les patients sont mieux armés pour gérer la douleur au quotidien»,affirmeLePrBrunoFautrel. > L’hypnose « C’est l’une des approches les plus acti- vesetlesplusdynamiquesdanslaprise en charge de la douleur », note le Pr Serge Perrot. Elle est utilisée dans les lombalgies chroniques afin de contrôler l’intensité de la douleur, gérer les émo- tions qui l’accompagnent et retrouver unemeilleurequalitédevie.Elleestpra- tiquée par des professionnels de santé quivontenseignerauxpatientsdestech- niques d’autohypnose. « L’hypnose est pourmoiuneméthodeplusfacileàpro- poser que la méditation pleine conscience qui nécessite un investisse- ment important des patients », expli- que le Pr Bruno Fautrel. > La méditation La méditation de pleine conscience pro- posée en médecine consiste à observer ce qui se passe en soi et autour de soi à l’instant présent. Elle nécessite une pra- tique quotidienne. Pour ceux qui y par- viennent, la méditation entraîne une diminution de l’intensité douloureuse et une l’amélioration du fonctionnement physiquedefaçonplusmarquéequ’avec des soins courants. Cependant, selon une analyse de sept études sur le sujet publiéeen2017,cesrésultatsnesemain- tiennent pas dans le temps (2) . I ACTIV’ DOS Développée par l’Assurance maladie, cette application à télécharger sur votre mobile permet d’avoir un coach à vos côtés. Avec lui, vous découvrez des exercices de relaxa- tion, d’étirement et de musculation à réa- liser au travail, ou à la maison. Des vidéos et des animations vous apprennent égale- ment les bons gestes du quotidien. LES CURES THERMALES L’EFFET POSITIF DE LA BALNÉOTHÉRAPIE La rhumatologie est la discipline où le thermalisme a le vent en poupe. Les recommandations de la Haute Autorité de santé n’évoquent cependant pas les cures thermales dans la prise en charge des lombalgies. « Elles n’ont pas montré d’intérêt majeur, hormis celui d’une remise en mouvement grâce à une balnéothérapie, à condition qu’elle soit bien menée », explique le Pr Serge Perrot. Ses vertus ? Soulager les douleurs dorsales, apprendre les bonnes postures et remuscler son dos. Pour être prise en charge, votre cure doit faire l’objet d’une prescription médicale et respecter des conditions liées aux soins et à l’établissement thermal, qui doit être agréé et conventionné par l’Assurance maladie.