Pharmacologie des cardiotoniques

1. Les Cardiotoniques
BOUKLI HACENE Med Nassim
2022-2023

2. Plan du cours
• L’insuffisance cardiaque
– Définition
– Mécanismes compensatoires
– Traitement
• Les cardiotoniques
1. Les hétérosides cardiotoniques ou digitaliques
2. Les inhibiteurs de phosphodiestérase
3. Les agonistes β-adrénergiques

3. L’insuffisance cardiaque
L'insuffisance cardiaque (IC) est définie comme
étant l’incapacité du cœur à pomper
suffisamment de sang pour assurer un débit
circulatoire suffisant aux besoins
métaboliques de l’organisme.

4. Mécanismes de compensation dans l’IC
• Effets bénéfiques indiscutables à court terme.
• Peuvent s'avérer délétères à long terme:
✓Augmentation du travail cardiaque.
✓Signes congestifspulmonaires
✓Oedèmes

5. Traitement de l’IC
1. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
2. Antagonists des récepteurs de l’angiotensine II
3. Bétabloquants
Metoprolol CR/XL, Carvedilol, Bisoprolol
4. Diurétiquesde l’anse
5. Antialdostérones
6. Cardiotoniques

6. Aussi récemmentqu'il y a 15 ans, les inhibiteurs β-adrénergiques
étaient encore considérés comme préjudiciable en cas
d'insuffisance cardiaque en raison de leurs actions inotropes
négatives, qui pourrait aggraver les symptômes et causer des
décompensationsaiguës.
Depuis lors, les avantages de l'inhibition du SNS ont été reconnus
comme bien supérieurs aux effets inotropes négatifs aigus.
L'administration chronique de β-bloquants réduit la masse
ventriculaire, améliore la forme ventriculaire, et réduit les
volumes ventriculaires gauches de fin de systole et diastole.
Les β-bloquants présententégalement des effets anti-arythmiques,
ralentissent ou inversent le remodelage ventriculaire provoqué
par les catécholamines et diminuent la mort des myocytes par
nécrose ou apoptose induite par les catécholamines.
Place des BB dans l’IC

7. • Par conséquent, Les β-bloquants
–Améliorent la FE,
–Réduisent les hospitalisations(toutes
causes confondues et celles liées à
l'insuffisance cardiaque),
–Diminuent la mortalité chez les patients
atteints d'IC systolique.
Place des BB dans l’IC

8. Les cardiotoniques
• Les cardiotoniques ont la propriété
d’augmenter la force de contraction
cardiaque: effet inotrope positif.
• Ceci entraine une amélioration du débit
cardiaque et de l’efficacité du myocarde

9. Les cardiotoniques
1. Les hétérosides cardiotoniques ou digitaliques
– Digoxine
– Digitoxine
2. Les inhibiteurs de phosphodiestérase
– Milrinone
– Amrinone
3. Les agonistes β-adrénergiques
– Dobutamine
– Dopamine

10. • Médicaments majeurs de l’IC malgré une
marge thérapeutique étroite.
• 2 principaux représentants:
–Digoxine
– Digitoxine
Les digitaliques

11. Les digitaliques
• Structure activité:
Sont nécessaires à
l’activité
cardiotonique.
– un OH en C3 et C14
– CH3 en C10 et C13
– le cycle lactonique
insaturé.

12. Effets pharmacologiques cardiaques
des digitaliques
Règle des 3 “R” des digitaliques:
Renforcer les contractions du cœur:
Effet inotrope positif.
Ralentir la fréquence cardiaque:
Effet chronotrope négatif.
Régulariser le débit cardiaque:
Effet dromotrope négatif
LA propriété fondamentale des hétérosides
cardiotoniques:Augmentationde la force de
contaction cardiaque ou effet inotrope positif.

13. Mécanisme d’action: Inhibition de la pompe
NA/K ATPase au niveau cardiaque

14. Effets pharmacologiques
non-cardiaques des digitaliques
• Action sur le rein:
– Inhib. Na/K ATPase des cellules tubulaires rénales.
– Inhibition de la réabsorption rénale.
– Natriurèse augmentée.
• Effet émétique:
Par stimulation du centre du vomissement:
Area postrema.

15. Pharmacocinétique

16. Indications:
• Insuffisance cardiaque (Inotrope+ et Chronotrope -) :
Per os: 0.25mg/j
✓Associée à un diurétique + β-bloquant + IEC
✓Surtout si: IC + Fibrillation Atriale.
✓Prévient les récidives et réduit les hospitalisations, mais ne
réduit pas la progression de la pathologie ni la mortalité
cardiaque.
• Troubles du rythme: Fibrillation atriale; Flutter:
IV : 0.25mg toutes les 2h et jusqu’à 1.5mg,
puis dose d’entretien

17. Effets secondaires
• Cardiaques : Troubles du rythme cardiaque de tous types
– Bradycardie sinusale,
– Fibrillation
– extrasystoles,
– Tachycardies (auriculaires ou ventriculaires)
– Blocs auriculoventriculaires
• Digestifs :
NVD, anorexie: A surveiller, premiers signes de toxicité.
• Rares: toxicité au niveau du SNC : désorientation,
hallucinations

18. Troubles hydroelectrolytiques
• Hypokaliémie et/ou Hypercalcémie
–Potentialisationdes effets digitaliques.
–Risque de toxicité.
• Hyperkaliémie
– Réduit l’effet des digitaliques.
• Digoxine CI: Sels de Ca en IV.

19. Toxicité
• Médicament à index thérapeutique étroit:
• Adapter la posologie en fonction de:
– L’âge (enfant, sujet agé)
– Insuffisancerénale ou hépatique
– K, Mg.
• Rechercher les signes évocateurs:V (Area postrema),
N, anorexie, douleurs abdominales.
Digoxine Digitoxine
Dose journalièreadulte (mg) per os 0.25-1.0 0.4-0.8
Cplasma thérapeutique (ng/ml) 0.8-2.0 15-25
Cplasma toxique (ng/ml) >2.5 >30

20. Trt de la toxicité
Sympatomatique: Arrêter le médicament
Correction hydro-électrolytiques :
- KCl si hypokaliémie
(NB : hypoK = facteur aggravant, hyperK = facteur de gravité)
- Correction du Ca++ et autres électrolytes
Correction des troubles cardiaques.
Antidote :
Ac anti-digitaliques: DIGIFAB®, DIGIDOT®
40mg de Fab pour 0.5mg digoxine.

21. Milrinone.
Amrinone: Prototype
(thrombocytopénie)
Mécanisme d’Action:
✓ Inhibition de PDE III
cardiaque
✓ Accumulation
d’AMPc
✓ Contraction Ca-dépendante
Les Inhibiteurs de Phosphodiestérase

22. Les Inhibiteurs de Phosphodiestérase
• Effets pharmacologiques: ‘’Ino-dilatateurs”
– Inotrope positifs
– Vasodilatationartérielle et veineuse périphérique.
• Indications: Trt de IC aigue.
• Effets IIaires:
– Arythmies,
– Hypertension,
– Thrombocytopénie.
• CI: IR sévère (éliminés par le rein)

23. Les Agonistes β-adrénergiques

24. Dopamine, Dobutamine.
Dopamine Récepteurs activés Effet pharmacologique
Faible dose (< 2 μg/kg/minute) D1 Vasodilatation (reins)
Dose moyenne (2 to 5 μg/kg/minute) β-1 et β-2 Inotrope +;
Chronotrope +
Forte dose (5 to 15 μg/kg/minute) α Vasoconstriction
Dobutamine
• Sympathomimétique de choix dans le trt de L’IC
congestive.
• Effet: Inotrope positif + vasodilatation
• Dose: 2.5 to 5 μg/kg/minute, peut être augmentée
jusqu’à 20 μg/kg/minute.
Dopamine