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Plaie et cicatrisation
Chrystel Artus – Formatrice
29 Novembre 2016
SOMMAIRE :
 I/ Petits rappels
 II/ Détersion mécanique
 III/ Pansement de PTG &PTH
 IV/ Un pansement spécifique : le VAC
 V/ Pansement d’ulcère
 VI/ Pansement d’escarre
 VII/ Pansement de scalp
 VIII/ Traçabilité des soins de pansement
à domicile
 ANNEXES
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
I/ PETITS RAPPELS :
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
2/ LES PRINCIPAUX
TYPES DE
PANSEMENT:
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
 Les hydrocolloïdes :
Les hydrocolloïdes (Comfeel®, Duoderm®, Algoplaque®…) :
- sont tous dérivés d’un polymère absorbant, la carboxyméthyl-
cellulose (CMC) et ont des capacités absorbantes importantes
- ont été les premiers pansements « modernes » mis sur le marché
il y a plus de 20 ans !
- existent sous de nombreuses formes : mince, épaisse, bordée,
pâte… adaptées à chaque type de plaie.
- Leur intérêt repose sur leur simplicité d’utilisation, leur durée de
vie d’au moins 2 jours en fonction de l’exsudat.
- Leur inconvénient est qu’ils se transforment au contact de la plaie
en un gel malodorant, « pus-like » en dehors de toute infection, qui
peut couler hors du pansement irritant la peau autour, inquiétant le
malade…
- Ils favorisent donc parfois la macération, mais aussi un hyper
bourgeonnement, réductible par des corticoïdes locaux, et
beaucoup plus rarement un eczéma de contact.
- Les hydrocolloïdes de “nouvelle génération” coulent moins :
Cutinova® Hydro, Askina® hydro…
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Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
PANSEMENT
HYDROCOLLOIDE
Les hydrocellulaires :
Les hydrocellulaires (Tielle®, Allevyn®…) :
- Ils sont à base de polyuréthane, plus récents, évitent les
inconvénients tout en absorbant et maintenant un milieu humide :
ils sont donc particulièrement intéressants dans les plaies en
partie détergées et modérément exsudatives.
- Ils sont constitués de 3 couches : film semi-perméable externe,
adhésif ou non , une mousse de polyuréthane très absorbante au
centre et qui joue un rôle de coussinet, et un couche de transfert
au contact de la plaie.
Avantages :
- non adhérents
- très absorbants
- ne se délitent pas au contact de la plaie et pas d’odeur
désagréable
- bonne alternative quand la peau est macérée
- peuvent servir de pansements secondaires aux hydrogels,
hydrofibres, alginates…
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
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Les hydrocellulaires :
Le choix est vaste et difficile pour le néophyte : formes
adhésives ou non, formes anatomiques (talon, sacrum,
cavités), formes extra-minces.
Certaines formes non adhésives (Tielle® S, Allevyn® non
adhésif, Combiderm® N…) sont indispensables lorsque la
peau périphérique est endommagée ou fragile.
Il ne faut pas les utiliser avec du Dakin ou de l’eau oxygénée,
qui font fondre la mousse hydrocellulaire.
Il existe des formes “atypiques” : Mépilex® au silicone,
Cellosorb® Urgo, technologie “lipidocolloïde” ; Hydroclean ®
Hartmann à utiliser en phase de détersion...
Les hydrogels :
Les hydrogels (Nu-Gel®, Intrasite gel®, Comfeel® purilon...) se
composent de 80% d’eau : destinés au plaies sèches,
nécrotiques, ils sont en fait plus « humidifiants » qu’absorbants.
Ils nécessitent un pansement secondaire peu absorbant, comme
un film ou un hydrocellulaire, pour que leur eau aille dans la
nécrose… et pas dans la compresse !
Normalement à usage unique, ils peuvent en pratique à domicile
être gardés quelques temps au frais.
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PANSEMENT HYDROGEL :
Les alginates et les hydrofibres :
Bien que de composition différente, ils sont regroupés dans la
même classe, en raison de leur capacité d’absorption très
importante.
Ils se présentent sous forme de compresses ou de mèches, qui
se transforment en gel au contact des exsudats.
Les alginates sont des extraits d’algues marines très absorbants
(10 à 15 fois leur poids) et aux capacités hémostatiques.
Ils détergent la plaie (débris captés par le gel) et contrôlent la
prolifération bactérienne par piégeage physique .
Ils ne se délitent pas dans la plaie et le retrait est non douloureux.
Indications : plaie exsudative, infectée ou hémorragique
Contre-indication : plaie non exsudative, Dakin qui le détruit.
Ils sont
→soit pur Algostéril® qui existe en plaque et maintenant en
mèche ruban remboursée
→ soit associés à de la CMC : Comfeel® Seasorb (Coloplast) ou
Urgosorb® (Urgo).
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PANSEMENT ALGINATE :
PANSEMENT HYDROFIBRE :
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Alginates et hydrofibres :
Les hydrofibres, hydrocolloïdes particuliers, ont un seul
représentant : l’Aquacel®, fibre de CMC absorbant 30 fois son
poids, de capacité d’absorption supérieure aux alginates.
Indication : dans les plaies exsudatives, où ils se
transforment en une sorte de gel ; ils existent purs associés à
de la sulfadiazine argentique, en compresse ou en mèche.
Rappelons que leur utilisation ne doit pas être poursuivie
lorsque l’écoulement se réduit : ils deviennent alors
douloureux.
Il faut savoir changer de classe thérapeutique.
Les interfaces et les films :
Les anciens tulles gras, peu coûteux, ne sont pas
absorbants ; tissés larges, ils risquent d’arracher les
bourgeons.
Contenant du Baume du Pérou pour certains, ils peuvent
être allergisants.
En dehors du Corticotulle® pour les plaies
hyperbourgeonnantes, du Tulle Bétadiné encore très
employé, ils sont généralement déconseillés.
Les tulles modernes (Jélonet®) sont plus neutres, mais
leur retrait est parfois douloureux et hémorragique.
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On préfère donc au stade de bourgeonnement et
épidermisation les interfaces (Adaptic®, Mépitel®) qui
n’ont pas ces inconvénients, ou la nouvelle technologie
« lipido-colloïde », tricot synthétique imprégné d’un
mélange de paraffine et de CMC (Urgotul®,
Physiotulle®).
Leur intérêt principal est de ne pas adhérer à la plaie,
mais ils doivent être changés tous les 2 jours.
Les films (Opsite®, Tégaderm®….) sont composés de
polyuréthane semi-perméable. Ils ne sont ni absorbants,
ni adhérents à la plaie.
Transparents, ils permettent un contrôle visuel de la
plaie : ils sont indiqués au stade d’épidermisation ou pour
recouvrir les sutures.
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PANSEMENT INTERFACE :
PANSEMENT FILM :
Les pansements au charbon :
Ces pansements sont un tricot de charbon imprégnés d’ions
argentiques (Actisorb plus®) ou non (Carboflex®, Carbonet®,
Alione®).
Ils limitent la prolifération bactérienne et les odeurs, mais sont
peu absorbants (sauf le Carboflex®).
Ils sont indiqués pour les plaies fibrineuses, infectées,
malodorantes
( exemple : certaines plaies cancéreuses ) .
Peu adhérents et modérément absorbants : il faut donc un
pansement secondaire pour assurer l’absorption.
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PANSEMENT AU CHARBON :
Associations :
Même si cela augmente le coût du traitement, certaines
associations peuvent être intéressantes.
Ainsi les hydrogels doivent être recouverts d’un film pour
favoriser leur pénétration dans la nécrose, ou on peut
associer alginates ou hydrofibres et hydrocellulaires dans
les plaies très exsudatives.
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Famille Produit Laboratoire
Hydrocolloïdes
Askina Biofilm®
Askina Hydro®
Comfeel®, Comfeel plus®
Duoderm®, Duoderm E®
Sureskin®
Hydrocoll®
Algoplaque®
Braun
Braun
Coloplast
Convatec
Euromedex
Hartmann
Urgo
Hydrocellulaires
Askina Transorbent®
Biatain®
Combiderm®
Tielle®
Mépilex®
Allevyn®
Cutinova Hydro®
Braun
Coloplast
Convatec
Johnson & Johnson
Mönlycke
Smith & Nephew
Smith & Nephew
Alginates
Askina sorb®
Sorbsan®
Algostéril®
Comfeel Seasorb®
Sorbalgon®
Melgisorb®
Algisite M®
Urgosorb®
Braun
Braun
Brothier
Coloplast
Hartmann
Mönlycke
3 M Santé
Urgo
Hydrofibres Aquacel® Convatec
Hydrogels
Askina gel®
Comfeel Purilon®
Duoderm Hydrogel®
SureSkin Hydrogel®
Hydrosorb plaques®
Nu-Gel®
Hypergel®, Normigel®
Intrasite gel Applipack®
Urgo Hydrogel®
Braun
Coloplast
Convatec
Euromedex
Hartmann
Johnson & Johnson
Mönlycke
Smith & Nephew
Urgo
Pansements au charbon
Alione®
Carboflex®
Actisorb Plus®
Carbonet®
Coloplast
Convatec
Johnson & Johnson
Smith & Nephew
Pansements à l’argent
Biatain argent®
Aquacel argent®
Altreet®
Ialuset plus®
Actisorb Plus®
Release argent®
Acticoat®
Urgotul S. Ag®
Coloplast
Convatec
Genévrier
Johnson & Johnson
Johnson & Johnson
Smith & Nephew
Urgo
Tulles Neutres
Jelonet®
Vaselitulle®
Smith & Nephew
Solvay
Interfaces
Physiotulle®
Adaptic®
Mépitel®
Urgotul®
Coloplast
Johnson & Johnson
Mönlycke
Urgo
Films
Epiview®
Opsite®
Tégaderm®
Convatec
Smith & Nephew
3 M SantéChrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
Nous avons donc à notre disposition de plus en plus de
produits remboursés, qui nous permettent de trouver des
solutions pour tous nos malades.
Ces nouveaux pansements permettent de réduire la
fréquence des soins : outre un gain en terme de qualité de
vie (par exemple, réduction de la douleur chez l’enfant
brûlé), des études récentes montrent que, bien utilisés, ils
réduisent le coût des soins (moins de soins infirmiers, moins
d’hospitalisation…).
Par contre, leur nombre nécessite, quelque soit la structure
de soin, un choix et une harmonisation des pratiques.
Mais s’ils maintiennent un milieu humide favorable à la
cicatrisation, ils n’ont pas par eux-mêmes de propriétés
cicatrisantes. Un certain nombre de pansements
« intelligents » sont donc en train de voir le jour.
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Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
En résumé :
plaie sèche (plaie nécrotique par exemple) : on préférera
un hydrogel qui réhydratera la plaie.
plaie exsudative : on préférera un hydrocellulaire dont les
capacités d'absorption sont supérieures à l'hydrocolloïde.
plaie très exsudative : on utilisera un alginate ou un
hydrofibre pour ses capacités d'absorption.
plaie malodorante : pansement au charbon.
plaie infectée : on utilisera soit un pansement argent +
charbon, soit un alginate sous pansement secondaire non
imperméable si la plaie est exsudative.
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Les pansements « boostés » :
Des nouveaux pansements, dits « biologiquement actifs »,
ont donc été développés depuis quelques années.
Ces pansements pourraient, en plus de maintenir le milieu
humide, interférer avec les mécanismes de la cicatrisation…
En effet, quelle que soit l’étiologie des plaies chroniques, ces
dernières sont considérées comme semblables d’un point de
vue chimique : il existe localement un déficit en cytokines et
facteurs de croissance.
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
Ceci a abouti à 2 nouveaux concepts :
- L’utilisation locale de facteurs de croissance,
comme le RégranexÒ (PDGF) dans l’ulcère
neuropathique diabétique.
- La protection des facteurs de croissance en inactivant
les protéinases (PromogranÒ). Ce pansement , non
encore remboursé en ville, se compose d’une matrice
de collagène lyophilisé et de cellulose oxydée et
régénérée. En présence de l’exsudat, il se transforme
en un gel biodégradable, inactivant les protéases
délétères pour la plaie, tout en protégeant les facteurs
de croissance locaux.
Ce pansement est encore à l’essaie dans l’ulcère
veineux et le mal perforant plantaire.
D’autres pansements visent à apporter
des constituants du derme :
- du collagène, sous la forme de poudre : Catrix®
poudre,
répartir sur la plaie détergée, recouvrir d’un pansement.
Le collagène fournit un support pour la migration des
fibroblastes, stimule les macrophages et la prolifération
des kératinocytes. Ce produit est non remboursé.
- de l’acide hyaluronique : constituant de la matrice
extra
cellulaire. Il maintient l’homéostasie cutanée, et
favorise la cicatrisation…. On le trouve dans le
Ialuset® et l’Effidia® .
Il est indiqué dans les plaies en phase de
bourgeonnement Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
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PANSEMENT COLLAGENE & AC. HYALLURONIQUE
Les pansements à l’argent, enfin, sont en pleine expansion :
ils sont soit composé d’argent pur : Acticoat®,
soit le plus souvent associés :
→ Argent + charbon : Actisorb® Ag+ ;
→ Argent + hydrofibre : Aquacel® Ag ;
→ Argent + Ac. hyaluronique : Ialuset + ;
→ Alginate + ions Argent : Release® Ag
L’argent est présent sous 2 formes :
- Ions Argent : Actisorb, Aquacel Ag, Biatain Ag, Acticoat,
Release Ag
- Sulfadiazine argentique : Urgotul Sag, Altreet Ag, Ialuset +
L’argent ayant une activité antibactérienne à large spectre, ils
sont indiqués dans les plaies infectées ou à risque d’infection
et les brûlures.
ATTENTION !! A UTILISER SUR UNE COURTE PERIODE !
Des résistances ont été décrites. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
Les substituts cutanés et culture de peau :
Les équivalents cutanés non vivants et surtout vivants (LES :
Living Equivalent Skin) représentent l’avancée biotechnologique
la plus récente dans le traitement des plaies.
Les équivalents non vivants sont des supports biocompatibles
favorisants par leurs propriétés chimiques et physiques l’activité
des cellules de la peau : l’Intégra®, éponge de collagène bovin
initialement acellulaire, est secondairement revascularisée et ré-
habitée par les fibroblastes.
Son utilisation est bien validée en pratique dans les brûlures
aiguës et il est de plus en plus utilisé dans les séquelles de
brûlures
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Les équivalents vivants obtenus par bio ingénierie
tissulaire se divisent en : équivalents épidermiques
produits en 3 semaines par culture de kératinocytes : leur
intérêt est majeur dans la survie des brûlés graves, mais
la qualité de la cicatrisation tardive est souvent mauvaise.
Les équivalents dermiques : comme le Dermagraft® TC
ou Transcyte®, culture de fibroblastes humains sur une
matrice résorbable, a obtenu l’agrément dans l’ulcère du
pied diabétique.
Le plus grand problème de ces substituts cutanés est leur
rapport qualité/prix. S’il se discute peu dans les brûlures
où l’Intégra® assure la qualité à venir de la peau, cet
intérêt est beaucoup moins évident dans les plaies de
plus petites tailles.
La commercialisation « en routine » de certains de ces
composés paraît bien compromise.
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II/ DETERSION
MECANIQUE :
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Définition :
Les plaies nécrotiques et fibrineuses sont source de
retard de cicatrisation, d’infection et d’obstacle à la
cicatrisation. La détersion représente un acte
fondamental dans la prise en charge des plaies.
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Objectif :
- Eliminer les tissus nécrotiques.
- Ablation des débris fibrino-nécrotiques
- Contrôler les exsudats.
- Raccourcir la phase de détersion de la plaie car le risque
infectieux est maximal.
- Favoriser le bourgeonnement ou l’épidermisation.
Les techniques directes d’élimination des débris
comprennent :
- la détersion mécanique,
- la détersion par hydrojet à foret pression,
- la détersion par section –aspiration de débris, la
projection d’eau mêlée d’oxygène, la suppression des
tissus par ultrasons.
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Avantage de la technique :
+ supprimer tout ou partie du tissu à éliminer.
+ action mécanique de destruction locale des germes
et de stimulation mécanique des fibroblastes.
Inconvénients :
Difficultés à contrôler les projections des débris autour
de la zone de la plaie.
A ces différentes techniques de détersion s’ajoute un
mode de pratique complémentaire : l’utilisation de
pansements absorbants, émollients.
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Technique :
-Appliquer le technique d’analgésie prévue par rapport à
ce soin. Respecter les délais d’action antalgique propre
à chaque mécanisme d’action.
-Installer tout le matériel nécessaire à la réalisation du
pansement.
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- Pinces métalliques à griffes, permettant de saisir fermement
des tissus mous.
- Pinces à bouts fins éventuellement.
- Bistouris à manche long, faciles à tenir et permettant de
rester à distance de la lésion, donc de contrôler le geste.
- Ciseaux à bouts ronds, droits ou courbes, coupant
parfaitement.
- Curettes à usage unique, donc affûtées.
- Compresses de gaze sèches.
Curette métallique Ciseaux Pince anatomique
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• 1 blister profond 3 alvéoles
• 1 pince anatomique à mors fins plastique
• 1 champ absorbant 38 x 45 cm
• 1 pince Kocher plastique bleue
• 1 pince Micro Adson avec griffes en métal
• 1 stylet gradué
• 1 curette - diam : 4 mm
• 1 paire de ciseaux bouts pointus
• 5 compresses en non tissé 7,5 x 7,5 cm
• 5 boules en non tissé 20 x 20 cm
Applications
• Détersion mécanique des escarres et
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- Installer le patient dans une position confortable
permettant une qualité de soin optimale.
- Enlever le pansement sale.
- Se laver les mains.
- Ablation du patch d’Emla si besoin.
- Rincer la plaie au sérum physiologique.
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-Observer l’état de la plaie.
-Laver la peau périlésionnelle avec du savon doux.
-Prendre la pince et la lame de bistouri et découper la
partie nécrosée et/ ou fibrineuse de la plaie en partant du
centre jusqu’à la périphérie.
-Retirer progressivement les tissus nécrosés → cette
détersion ne doit provoquer ni douleur ni saignement.
-Rincer la plaie et ôter les débris.
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Nécroses dures :
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Nécroses molles : gestes
1
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Nécroses molles : gestes 2
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Fibrine :
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-Sécher le pourtour de la plaie.
-Appliquer le pansement de recouvrement adapté à l’état
de la plaie. (Pansement humide)
-Lavage des mains.
-Réinstallation du patient.
-Rangement du matériel et évacuation des déchets.
-Remplir la fiche de suivi de la plaie et noter les
observations réalisées.
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En image :
Détersion mécanique au bistouri :
https://www.youtube.com/watch?v=3x7k6z-DrrI&t=9s
Détersion à la curette :
https://www.youtube.com/watch?v=G2TqUGMO_YM
III/ Pansement de
PTH et PTG :
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Prévention de l’infection :
Surveiller :
La T° matin et soir.
Le Redon.
Le pansement.
La présence de saignement ou d’écoulement au niveau du
pansement.
Les hématomes autour de la plaie opératoire.
Mesure d’asepsie avec la sonde vésicale.
Ablation des sondes le plus rapide possible.
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Prévention des autres complications du décubitus
:
Complications :
Trombo-embolitiques (utiliser des anticoagulants).
Cutanées (escarres).
Mécaniques (ankyloses).
Neurologiques (sciatiques).
Eliminatoires.
Psychologiques.
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Plaie de cicatrisation infectée :
80% des infections nosocomiales (les infections du site
chirurgical incluses) sont causées par seulement huit germes :
Staphylocoque doré, entérocoques, Escherichia coli,
staphylocoques coagulase-négatifs, Candida , Klebsiella ,
Pseudomonas aeruginosa et Enterobacter.
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Infection superficielle de la plaie postopératoire au
niveau de l’incision :
L’infection de la peau ou des tissus sous-cutanés au niveau
de l’incision survient dans les 30 jours qui suivent
l’intervention et/ou au moins un des critères suivants est
observé:
•le liquide au niveau de l’incision est purulent,
•une culture du liquide ou du tissu superficiel prélevé an
niveau de l’incision est positive,
•la plaie présente des signes d’infection (douleur,
tuméfaction, rougeur),
•le diagnostic d’infection superficielle posé par le chirurgien
ou un médecin.
Sont exclues (des critères spécifiques sont utilisés dans ce
cas):
•abcès de la suture (inflammation minimale ou liquide limité
à la suture),
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Infection profonde de la plaie opératoire :
Infection survenant au niveau des tissus mous à l’endroit de
l’intervention (sous l’aponévrose, muscles), dans les 30
jours après l’intervention; ce délai est prolongé à un an si un
implant a été laissé en place.
Le diagnostic repose sur les critères suivants dont au moins
un est requis:
•le liquide provenant d’une incision profonde est purulent,
•une déhiscence spontanée et profonde de la plaie se
présente ou une réintervention par le chirurgien, auprès
d’un patient présentant de la fièvre (>38ƒC) ou une douleur
ou une sensibilité localisée (ce critère est supprimé si la
culture de la plaie est négative),
•il y a abcédation ou autres signes d’infection à l’examen
direct ou constatés par histopathologie ou examen
radiologique,
•le diagnostic d’infection profonde est posé par le chirurgien
ou le médecin traitant.
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Conduite à tenir devant une plaie infectée :
- Antiseptique local.
- Antibiothérapie générale.
- Pansement choisi en fonction de l’évaluation colorielle
de la plaie.
IV/ PANSEMENT
SPECIFIQUE :
traitement par pression
négative type VAC ®
( Vaccum Assisted Closure
)
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De quoi s’agit-il ?
Il s’agit d’une méthode non invasive dans le traitement des
plaies agissant par une pression négative localisée,
contrôlée, continue ou cyclique au travers d’un bloc de
polyuréthane médical, poreux, stérile, ajustable à la taille
de la plaie et ne contenant aucun principe actif.
La mousse de polyuréthane est fixée sur le patient à l ‘aide
d’un film adhésif stérile collé sur les berges saines de la
plaie de façon hermétique.
Comme celle-ci a une structure réticulée avec des pores
ouverts, en contact avec la plaie, la pression négative
exerce une force au travers de la plaie et la mousse se
rétracte, donnant un aspect typiquement chiffonné : le vide
ainsi créé est bénéfique pour la plaie.
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Cette mouse est reliée à une unité générant l’aspiration et
la pression négative par un tube stérile en deux parties.
La première partie est fixée hermétiquement au contact
de la mousse.
La deuxième partie se relie par un clip à la première et
possède à son extrémité un réservoir de 300 ml qui vient
se loger sur l’appareil.
L’unité VAC a la forme d’une valise portable fonctionnant
à la fois sur le secteur et sur batterie.
Elle permet de choisir le mode (continu ou intermittent) et
la puissance de dépression (de 25 à 200 mmHg).
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
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Mécanisme d’action :
Actions
Augmentation
du flux sanguin
local
Diminution
œdème
tissulaire +
colonisation
bactérienne
Assure un
environnement
humide +
draine l’excés
d’exsudats
Favorise la
fermeture des
plaies par
formation de
tissu et effets
mécaniques
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Indications :
- plaies aigues ou chroniques : escarre, ulcère, mal
perforant plantaire, éventration, ….
- adjuvant à la chirurgie : meilleure qualité, plus simple
et moins couteuse
- procédé de sauvetage : technique considérée pour
toute plaie qui ne peut cicatriser de première intention.
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Contre-indications :
Absolues :
Patient non collaborant ou agité
Problème d’hémostase
Ostéomyélite non traitée
Fistules non explorées
Gangréne à Pyocianique
Relatives :
Patient sous traitement anticoagulant
Ulcère artériel
Ulcération cutanée d’origine infectieuse
Plaie sèche
Plaie infectée
Vaisseaux ou organes à nu
Plaie tumorale
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Surveillance infirmière régulière :
•Tolérance du système : confort et douleur
•Etanchéité du pansement et continuité du circuit
•Pression correctement réglée (selon OM)
•Mousse qui se contracte et épouse bien les contours de la
plaie
•Qualité et quantité de l’exsudat
•Positionner correctement la tubulure, pour éviter la
constitution d'une plaie de pression ou des fuites
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PROBLEME ATTITUDE
"fuite" Vérifier l’étanchéité du
pansement, renforcer
avec un film polyuréthane
si nécessaire
Vérifier les connexions
Vérifier l’engagement de
la cassette
"occlusion" Vérifier que la tubulure
n’est pas clampée,
coudée ou que l’effluent
est trop épais
SAIGNEMENT ACTIF
dans le réservoir
Stopper l'appareil, ne pas
défaire le pansement,
prévenir le médecin
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Prise en charge de la douleur :
La douleur due à la plaie peut diminuer sous V.A.C.® tandis
que la cicatrisation débute. Certains patients éprouvent toutefois
une gêne au cours du traitement ou des changements de
pansement.
Une évaluation de la douleur doit être déterminé par un moyen
validé avant, pendant et après tout changement de pansement .
De plus, les stratégies suivantes doivent être envisagées :
- si le patient se plaint d’une gêne pendant toute la durée du
traitement, envisager de changer le type de pansement.
- s’assurer que le patient reçoit un traitement antalgique
approprié pendant le traitement.
- si le patient se plaint d’une gêne lors d’un changement de
pansement en raison d’une adhérence, envisager une
prémédication, la mise en place d’une interface non adhérente
avant celle de la mousse et/ou l’instillation d’un anesthésique
local (par exemple lidocaïne à 1%) dans la tubulure avant le
retrait du pansement.
- une augmentation subite de la douleur ou une modification du
caractère de celle-ci nécessite une diminution de la pression et
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
A titre indicatif et sur prescription médicale la
thérapie peut s’arrêter :
•Lors de la présence d’un tissu de granulation uniforme
comblant la cavité
•Lorsqu’il existe une thérapie plus adaptée
•Lorsque la durée de l’étanchéité du pansement est
inférieure à 48h
•Lorsque la diminution de la taille de la plaie a atteint
l'objectif
•Lorsque les douleurs sont trop fortes malgré l’antalgie et/ou
que le TPN n'est plus supporté
•Pour une durée maximale de 2h pour effectuer certains
examens/traitements (IRM, caisson hyperbare…). Dans ce
cas, clamper la tubulure côté pansement, la déconnecter et
protéger son extrémité par une compresse stérile.
•Sur réévaluation lorsque le traitement est en cours depuis
plus de 6 semaines.
En image …..
https://www.youtube.com/watch?v=XNm4cO5uZlY
http://www.allodocteurs.fr/maladies/peau/plaie/panse
ment-a-pression-negative-les-plaies-sous-
depression_6893.html
http://www.dailymotion.com/video/xlq21g_la-vac-
therapie_tech#tab_embed
http://www.sffpc.org/index.php?pg=vac_present
ation_1
Cf documentation Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
V/ PANSEMENT
D’ULCERE :
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
L'ulcère de jambe (UJ) est une perte de substance cutanée
chronique intéressant l'épiderme, le derme et
éventuellement l'hypoderme, plus ou moins étendue et
siégeant le plus souvent sur le tiers inférieur de la jambe.
Le dos du pied et la région proximale de la jambe sont
moins souvent touchés sauf dans certaines circonstances
étiologiques particulières.
Cette perte de substance est le plus souvent de nature
ischémique, souvent déclenchée par un épisode de
traumatisme local plus ou moins important mais très
souvent mis en avant par le patient.
Cette ischémie tissulaire apparait à l'échelle de la
microcirculation mais est en fait le plus souvent la
conséquence de lésions vasculaires variées.
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
Les mécanismes pathologiques sont variables suivant
l'étiologie, et il est classique d’en distinguer trois :
- UJ d’origine veineuse ( 70% )
- UJ artériels sont liés le plus souvent à une macro-
artériopathie oblitérante chronique des membres
inferieurs, d'origine athéromateuse (6 à 10%)
- UJ d'origine capillaritiques, encore appelés
angiodermite nécrosante, sont liés à une oblitération
souvent aigue des artérioles sous-cutanées,
- UJ mixte,artériel + veineux. ( 15 à 20%)
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
La guérison d'un ulcère de jambe repose sur trois
éléments conjoints :
- le traitement de la cause (vasculaire le plus souvent),
- le suivi de règles de vie : marche, repos jambes
surélevées...,
- l'application de soins locaux corrects : pansement,
contention.
Ces trois éléments appliqués correctement, un ulcère
veineux post-thrombotique récent guérit en moyenne en 4
à 8 semaines. En cas de non guérison sous ce délai, on
doit réévaluer les trois éléments et appliquer les
éventuelles mesures correctrices. Il faut notamment
s'assurer de la réduction de l’œdème, préalable à toute
guérison.
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Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
VI/ PANSEMENT
D’ESCARRE :
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
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VII/ TRACABILITE
DE SOINS DE
PANSEMENT A
DOMICILE :
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Quel(s) outil(s) utilisez-
vous ?
Quelques pistes de
réflexion ……
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Etablir une fiche de suivi du pansement pour que
l'expérience de chacun serve aux autres, afin de respecter
un protocole défini soit par un référent, soit par une
équipe, afin de permettre l'évaluation de ce protocole et de
repérer rapidement les complications ( infection, atonie,
cicatrices de qualité médiocre) et les améliorations.
Il est possible d'utiliser l'échelle colorielle , le calque ou la
photographie pour un suivi plus objectif de la plaie.
Consigner et évaluer la douleur
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Echelle colorielle :
- S’apprend et se retient facilement
- Se retranscrit facilement par coloriage
- Est un langage universel entre soignants
- Permet de suivre l’évolution d’une plaie
- Permet de dégager des situations stéréotypées pour les
soins
- Est utilisable pour toutes les plaies
Noir ➨ Nécrose
Jaune ➨ Fibrine
Rouge ➨ Bourgeonnement
Rose ➨ Epithélialisation
Hydrater +
ramollir
Absorber +
contrôler les
exsudats
Maintenir
milieu
humide
Protéger
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LE SUIVI DES ESCARRES à DOMICILE :
décrire l’escarre et évaluer son stade
Nom : Age :
J +
Description :
Mesure de la surface et de la profondeur :
Description de l’aspect périlésionnel :
Code couleur :
Evaluation de la douleur :
Evaluation de l’état nutritionnel :
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Fiche pratique : Gestion de la douleur lors des pansements
Avant :
- s’assurer que le patient dispose d’un traitement antalgique.
- Vérifier avec lui l’horaire de la prise en fonction de l’heure du soin.
- Disposer d’un temps suffisant pour éviter la précipitation.
- Expliquer le déroulement du soin.
- Evaluer la douleur avant le soin.
- Installer le patient confortablement.
Pendant
- Effectuer des soins précis, en douceur, avec des instruments
entretenus.
- Maintenir un lien avec le patient, le rassurer, répondre à ses
interrogations.
- Savoir déceler des attitudes révélatrices de douleur.
- Evaluer la douleur.
- S’alerter si la douleur évoque un problème sous-jacent.
- Savoir interrompre un soin insupportable.
- Choisir un pansement adapté à l’exsudat, préservant la peau, non
compressif.
Après
- Vérifier que le pansement soit confortable.
- Evaluer la douleur.
- Envisager un réajustement du traitement antalgique s’il était
insuffisant.
Quelques sites de références pour approfondir :
https://www.hartmann.fr/portail/expertise.htm
Pour un rappel d’anatomo-pathologie :
http://www.infirmiers.com/les-grands-dossiers/plaies-cicatrisation-log/physiopatholo
des-plaies-chroniques-et-aigues.
http://www.infirmiers.com/les-grands-dossiers/plaies-cicatrisation-log/
dossier-plaies-cicatrisation-dynamique-de-la-cicatrisation.html
Pansements de brulures :
http://www.sffpc.org/index.php?pg=connaiss_biologie2
Hydrothérapie :
https://www.hartmann.fr/portail/expertise/cicatrisation_plaies/hydrotherapy
Guide des soins de plaies :
https://www.smith-nephew.com/global/assets/pdf/2-wmbfr-02-10-015guiddsdpbfr.pd
Plus généraliste ….. :
http://www.actusoins.com/tag/pansement
http://www.sffpc.org/
Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
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BIBLIOGRAPHIE :
Articles
- Article « Voir la douleur autrement » Centre universitaire de Mc Gill.
Disponible sur Internet www.cusm.ca.fr
- Document de référence » La douleur au changement d’un
pansement » European Wound Management Association (EWMA)
- Article « La douleur au quotidien chez le patient souffrant de plaies
chroniques »
Journal des plaies et cicatrisations, n°56, décembre 2006
- Article « Plaies chroniques et douleurs » Sylvie Meaume, revue
soins n°712, janvier 2007.
Ouvrages
- « L’ulcère de jambe chez la personne âgée » Sylvie Meaume, Clelia
Debure, Isabelle Lazareth, Luc Téot. Editions John Libbey Eurotext,
2002.
- « Soulager la douleur » Patrice Queneau, Gerard Ostermann,
editions Odile Jacob, 1998.
- « Les douleurs induites », institut UPSA de la doule
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Plaie et cicatrisation

  • 1. Plaie et cicatrisation Chrystel Artus – Formatrice 29 Novembre 2016
  • 2. SOMMAIRE :  I/ Petits rappels  II/ Détersion mécanique  III/ Pansement de PTG &PTH  IV/ Un pansement spécifique : le VAC  V/ Pansement d’ulcère  VI/ Pansement d’escarre  VII/ Pansement de scalp  VIII/ Traçabilité des soins de pansement à domicile  ANNEXES Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 3. I/ PETITS RAPPELS : Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 4. 2/ LES PRINCIPAUX TYPES DE PANSEMENT: Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 5.  Les hydrocolloïdes : Les hydrocolloïdes (Comfeel®, Duoderm®, Algoplaque®…) : - sont tous dérivés d’un polymère absorbant, la carboxyméthyl- cellulose (CMC) et ont des capacités absorbantes importantes - ont été les premiers pansements « modernes » mis sur le marché il y a plus de 20 ans ! - existent sous de nombreuses formes : mince, épaisse, bordée, pâte… adaptées à chaque type de plaie. - Leur intérêt repose sur leur simplicité d’utilisation, leur durée de vie d’au moins 2 jours en fonction de l’exsudat. - Leur inconvénient est qu’ils se transforment au contact de la plaie en un gel malodorant, « pus-like » en dehors de toute infection, qui peut couler hors du pansement irritant la peau autour, inquiétant le malade… - Ils favorisent donc parfois la macération, mais aussi un hyper bourgeonnement, réductible par des corticoïdes locaux, et beaucoup plus rarement un eczéma de contact. - Les hydrocolloïdes de “nouvelle génération” coulent moins : Cutinova® Hydro, Askina® hydro… Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 6. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 PANSEMENT HYDROCOLLOIDE
  • 7. Les hydrocellulaires : Les hydrocellulaires (Tielle®, Allevyn®…) : - Ils sont à base de polyuréthane, plus récents, évitent les inconvénients tout en absorbant et maintenant un milieu humide : ils sont donc particulièrement intéressants dans les plaies en partie détergées et modérément exsudatives. - Ils sont constitués de 3 couches : film semi-perméable externe, adhésif ou non , une mousse de polyuréthane très absorbante au centre et qui joue un rôle de coussinet, et un couche de transfert au contact de la plaie. Avantages : - non adhérents - très absorbants - ne se délitent pas au contact de la plaie et pas d’odeur désagréable - bonne alternative quand la peau est macérée - peuvent servir de pansements secondaires aux hydrogels, hydrofibres, alginates… Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 8. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Les hydrocellulaires : Le choix est vaste et difficile pour le néophyte : formes adhésives ou non, formes anatomiques (talon, sacrum, cavités), formes extra-minces. Certaines formes non adhésives (Tielle® S, Allevyn® non adhésif, Combiderm® N…) sont indispensables lorsque la peau périphérique est endommagée ou fragile. Il ne faut pas les utiliser avec du Dakin ou de l’eau oxygénée, qui font fondre la mousse hydrocellulaire. Il existe des formes “atypiques” : Mépilex® au silicone, Cellosorb® Urgo, technologie “lipidocolloïde” ; Hydroclean ® Hartmann à utiliser en phase de détersion...
  • 9. Les hydrogels : Les hydrogels (Nu-Gel®, Intrasite gel®, Comfeel® purilon...) se composent de 80% d’eau : destinés au plaies sèches, nécrotiques, ils sont en fait plus « humidifiants » qu’absorbants. Ils nécessitent un pansement secondaire peu absorbant, comme un film ou un hydrocellulaire, pour que leur eau aille dans la nécrose… et pas dans la compresse ! Normalement à usage unique, ils peuvent en pratique à domicile être gardés quelques temps au frais. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 10. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 PANSEMENT HYDROGEL :
  • 11. Les alginates et les hydrofibres : Bien que de composition différente, ils sont regroupés dans la même classe, en raison de leur capacité d’absorption très importante. Ils se présentent sous forme de compresses ou de mèches, qui se transforment en gel au contact des exsudats. Les alginates sont des extraits d’algues marines très absorbants (10 à 15 fois leur poids) et aux capacités hémostatiques. Ils détergent la plaie (débris captés par le gel) et contrôlent la prolifération bactérienne par piégeage physique . Ils ne se délitent pas dans la plaie et le retrait est non douloureux. Indications : plaie exsudative, infectée ou hémorragique Contre-indication : plaie non exsudative, Dakin qui le détruit. Ils sont →soit pur Algostéril® qui existe en plaque et maintenant en mèche ruban remboursée → soit associés à de la CMC : Comfeel® Seasorb (Coloplast) ou Urgosorb® (Urgo). Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 12. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 PANSEMENT ALGINATE : PANSEMENT HYDROFIBRE :
  • 13. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Alginates et hydrofibres : Les hydrofibres, hydrocolloïdes particuliers, ont un seul représentant : l’Aquacel®, fibre de CMC absorbant 30 fois son poids, de capacité d’absorption supérieure aux alginates. Indication : dans les plaies exsudatives, où ils se transforment en une sorte de gel ; ils existent purs associés à de la sulfadiazine argentique, en compresse ou en mèche. Rappelons que leur utilisation ne doit pas être poursuivie lorsque l’écoulement se réduit : ils deviennent alors douloureux. Il faut savoir changer de classe thérapeutique.
  • 14. Les interfaces et les films : Les anciens tulles gras, peu coûteux, ne sont pas absorbants ; tissés larges, ils risquent d’arracher les bourgeons. Contenant du Baume du Pérou pour certains, ils peuvent être allergisants. En dehors du Corticotulle® pour les plaies hyperbourgeonnantes, du Tulle Bétadiné encore très employé, ils sont généralement déconseillés. Les tulles modernes (Jélonet®) sont plus neutres, mais leur retrait est parfois douloureux et hémorragique. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 15. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 On préfère donc au stade de bourgeonnement et épidermisation les interfaces (Adaptic®, Mépitel®) qui n’ont pas ces inconvénients, ou la nouvelle technologie « lipido-colloïde », tricot synthétique imprégné d’un mélange de paraffine et de CMC (Urgotul®, Physiotulle®). Leur intérêt principal est de ne pas adhérer à la plaie, mais ils doivent être changés tous les 2 jours. Les films (Opsite®, Tégaderm®….) sont composés de polyuréthane semi-perméable. Ils ne sont ni absorbants, ni adhérents à la plaie. Transparents, ils permettent un contrôle visuel de la plaie : ils sont indiqués au stade d’épidermisation ou pour recouvrir les sutures.
  • 16. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 PANSEMENT INTERFACE : PANSEMENT FILM :
  • 17. Les pansements au charbon : Ces pansements sont un tricot de charbon imprégnés d’ions argentiques (Actisorb plus®) ou non (Carboflex®, Carbonet®, Alione®). Ils limitent la prolifération bactérienne et les odeurs, mais sont peu absorbants (sauf le Carboflex®). Ils sont indiqués pour les plaies fibrineuses, infectées, malodorantes ( exemple : certaines plaies cancéreuses ) . Peu adhérents et modérément absorbants : il faut donc un pansement secondaire pour assurer l’absorption. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 18. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 PANSEMENT AU CHARBON :
  • 19. Associations : Même si cela augmente le coût du traitement, certaines associations peuvent être intéressantes. Ainsi les hydrogels doivent être recouverts d’un film pour favoriser leur pénétration dans la nécrose, ou on peut associer alginates ou hydrofibres et hydrocellulaires dans les plaies très exsudatives. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 20. Famille Produit Laboratoire Hydrocolloïdes Askina Biofilm® Askina Hydro® Comfeel®, Comfeel plus® Duoderm®, Duoderm E® Sureskin® Hydrocoll® Algoplaque® Braun Braun Coloplast Convatec Euromedex Hartmann Urgo Hydrocellulaires Askina Transorbent® Biatain® Combiderm® Tielle® Mépilex® Allevyn® Cutinova Hydro® Braun Coloplast Convatec Johnson & Johnson Mönlycke Smith & Nephew Smith & Nephew Alginates Askina sorb® Sorbsan® Algostéril® Comfeel Seasorb® Sorbalgon® Melgisorb® Algisite M® Urgosorb® Braun Braun Brothier Coloplast Hartmann Mönlycke 3 M Santé Urgo Hydrofibres Aquacel® Convatec Hydrogels Askina gel® Comfeel Purilon® Duoderm Hydrogel® SureSkin Hydrogel® Hydrosorb plaques® Nu-Gel® Hypergel®, Normigel® Intrasite gel Applipack® Urgo Hydrogel® Braun Coloplast Convatec Euromedex Hartmann Johnson & Johnson Mönlycke Smith & Nephew Urgo Pansements au charbon Alione® Carboflex® Actisorb Plus® Carbonet® Coloplast Convatec Johnson & Johnson Smith & Nephew Pansements à l’argent Biatain argent® Aquacel argent® Altreet® Ialuset plus® Actisorb Plus® Release argent® Acticoat® Urgotul S. Ag® Coloplast Convatec Genévrier Johnson & Johnson Johnson & Johnson Smith & Nephew Urgo Tulles Neutres Jelonet® Vaselitulle® Smith & Nephew Solvay Interfaces Physiotulle® Adaptic® Mépitel® Urgotul® Coloplast Johnson & Johnson Mönlycke Urgo Films Epiview® Opsite® Tégaderm® Convatec Smith & Nephew 3 M SantéChrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 21. Nous avons donc à notre disposition de plus en plus de produits remboursés, qui nous permettent de trouver des solutions pour tous nos malades. Ces nouveaux pansements permettent de réduire la fréquence des soins : outre un gain en terme de qualité de vie (par exemple, réduction de la douleur chez l’enfant brûlé), des études récentes montrent que, bien utilisés, ils réduisent le coût des soins (moins de soins infirmiers, moins d’hospitalisation…). Par contre, leur nombre nécessite, quelque soit la structure de soin, un choix et une harmonisation des pratiques. Mais s’ils maintiennent un milieu humide favorable à la cicatrisation, ils n’ont pas par eux-mêmes de propriétés cicatrisantes. Un certain nombre de pansements « intelligents » sont donc en train de voir le jour. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 22. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 En résumé : plaie sèche (plaie nécrotique par exemple) : on préférera un hydrogel qui réhydratera la plaie. plaie exsudative : on préférera un hydrocellulaire dont les capacités d'absorption sont supérieures à l'hydrocolloïde. plaie très exsudative : on utilisera un alginate ou un hydrofibre pour ses capacités d'absorption. plaie malodorante : pansement au charbon. plaie infectée : on utilisera soit un pansement argent + charbon, soit un alginate sous pansement secondaire non imperméable si la plaie est exsudative.
  • 23. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 24. Les pansements « boostés » : Des nouveaux pansements, dits « biologiquement actifs », ont donc été développés depuis quelques années. Ces pansements pourraient, en plus de maintenir le milieu humide, interférer avec les mécanismes de la cicatrisation… En effet, quelle que soit l’étiologie des plaies chroniques, ces dernières sont considérées comme semblables d’un point de vue chimique : il existe localement un déficit en cytokines et facteurs de croissance. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 25. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Ceci a abouti à 2 nouveaux concepts : - L’utilisation locale de facteurs de croissance, comme le RégranexÒ (PDGF) dans l’ulcère neuropathique diabétique. - La protection des facteurs de croissance en inactivant les protéinases (PromogranÒ). Ce pansement , non encore remboursé en ville, se compose d’une matrice de collagène lyophilisé et de cellulose oxydée et régénérée. En présence de l’exsudat, il se transforme en un gel biodégradable, inactivant les protéases délétères pour la plaie, tout en protégeant les facteurs de croissance locaux. Ce pansement est encore à l’essaie dans l’ulcère veineux et le mal perforant plantaire.
  • 26. D’autres pansements visent à apporter des constituants du derme : - du collagène, sous la forme de poudre : Catrix® poudre, répartir sur la plaie détergée, recouvrir d’un pansement. Le collagène fournit un support pour la migration des fibroblastes, stimule les macrophages et la prolifération des kératinocytes. Ce produit est non remboursé. - de l’acide hyaluronique : constituant de la matrice extra cellulaire. Il maintient l’homéostasie cutanée, et favorise la cicatrisation…. On le trouve dans le Ialuset® et l’Effidia® . Il est indiqué dans les plaies en phase de bourgeonnement Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 27. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 PANSEMENT COLLAGENE & AC. HYALLURONIQUE
  • 28. Les pansements à l’argent, enfin, sont en pleine expansion : ils sont soit composé d’argent pur : Acticoat®, soit le plus souvent associés : → Argent + charbon : Actisorb® Ag+ ; → Argent + hydrofibre : Aquacel® Ag ; → Argent + Ac. hyaluronique : Ialuset + ; → Alginate + ions Argent : Release® Ag L’argent est présent sous 2 formes : - Ions Argent : Actisorb, Aquacel Ag, Biatain Ag, Acticoat, Release Ag - Sulfadiazine argentique : Urgotul Sag, Altreet Ag, Ialuset + L’argent ayant une activité antibactérienne à large spectre, ils sont indiqués dans les plaies infectées ou à risque d’infection et les brûlures. ATTENTION !! A UTILISER SUR UNE COURTE PERIODE ! Des résistances ont été décrites. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 29. Les substituts cutanés et culture de peau : Les équivalents cutanés non vivants et surtout vivants (LES : Living Equivalent Skin) représentent l’avancée biotechnologique la plus récente dans le traitement des plaies. Les équivalents non vivants sont des supports biocompatibles favorisants par leurs propriétés chimiques et physiques l’activité des cellules de la peau : l’Intégra®, éponge de collagène bovin initialement acellulaire, est secondairement revascularisée et ré- habitée par les fibroblastes. Son utilisation est bien validée en pratique dans les brûlures aiguës et il est de plus en plus utilisé dans les séquelles de brûlures Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 30. Les équivalents vivants obtenus par bio ingénierie tissulaire se divisent en : équivalents épidermiques produits en 3 semaines par culture de kératinocytes : leur intérêt est majeur dans la survie des brûlés graves, mais la qualité de la cicatrisation tardive est souvent mauvaise. Les équivalents dermiques : comme le Dermagraft® TC ou Transcyte®, culture de fibroblastes humains sur une matrice résorbable, a obtenu l’agrément dans l’ulcère du pied diabétique. Le plus grand problème de ces substituts cutanés est leur rapport qualité/prix. S’il se discute peu dans les brûlures où l’Intégra® assure la qualité à venir de la peau, cet intérêt est beaucoup moins évident dans les plaies de plus petites tailles. La commercialisation « en routine » de certains de ces composés paraît bien compromise. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 31. II/ DETERSION MECANIQUE : Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 32. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Définition : Les plaies nécrotiques et fibrineuses sont source de retard de cicatrisation, d’infection et d’obstacle à la cicatrisation. La détersion représente un acte fondamental dans la prise en charge des plaies.
  • 33. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Objectif : - Eliminer les tissus nécrotiques. - Ablation des débris fibrino-nécrotiques - Contrôler les exsudats. - Raccourcir la phase de détersion de la plaie car le risque infectieux est maximal. - Favoriser le bourgeonnement ou l’épidermisation. Les techniques directes d’élimination des débris comprennent : - la détersion mécanique, - la détersion par hydrojet à foret pression, - la détersion par section –aspiration de débris, la projection d’eau mêlée d’oxygène, la suppression des tissus par ultrasons.
  • 34. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Avantage de la technique : + supprimer tout ou partie du tissu à éliminer. + action mécanique de destruction locale des germes et de stimulation mécanique des fibroblastes. Inconvénients : Difficultés à contrôler les projections des débris autour de la zone de la plaie. A ces différentes techniques de détersion s’ajoute un mode de pratique complémentaire : l’utilisation de pansements absorbants, émollients.
  • 35. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Technique : -Appliquer le technique d’analgésie prévue par rapport à ce soin. Respecter les délais d’action antalgique propre à chaque mécanisme d’action. -Installer tout le matériel nécessaire à la réalisation du pansement.
  • 36. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 - Pinces métalliques à griffes, permettant de saisir fermement des tissus mous. - Pinces à bouts fins éventuellement. - Bistouris à manche long, faciles à tenir et permettant de rester à distance de la lésion, donc de contrôler le geste. - Ciseaux à bouts ronds, droits ou courbes, coupant parfaitement. - Curettes à usage unique, donc affûtées. - Compresses de gaze sèches. Curette métallique Ciseaux Pince anatomique
  • 37. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 • 1 blister profond 3 alvéoles • 1 pince anatomique à mors fins plastique • 1 champ absorbant 38 x 45 cm • 1 pince Kocher plastique bleue • 1 pince Micro Adson avec griffes en métal • 1 stylet gradué • 1 curette - diam : 4 mm • 1 paire de ciseaux bouts pointus • 5 compresses en non tissé 7,5 x 7,5 cm • 5 boules en non tissé 20 x 20 cm Applications • Détersion mécanique des escarres et
  • 38. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 - Installer le patient dans une position confortable permettant une qualité de soin optimale. - Enlever le pansement sale. - Se laver les mains. - Ablation du patch d’Emla si besoin. - Rincer la plaie au sérum physiologique.
  • 39. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 -Observer l’état de la plaie. -Laver la peau périlésionnelle avec du savon doux. -Prendre la pince et la lame de bistouri et découper la partie nécrosée et/ ou fibrineuse de la plaie en partant du centre jusqu’à la périphérie. -Retirer progressivement les tissus nécrosés → cette détersion ne doit provoquer ni douleur ni saignement. -Rincer la plaie et ôter les débris.
  • 40. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Nécroses dures :
  • 41. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Nécroses molles : gestes 1
  • 42. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Nécroses molles : gestes 2
  • 43. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Fibrine :
  • 44. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 -Sécher le pourtour de la plaie. -Appliquer le pansement de recouvrement adapté à l’état de la plaie. (Pansement humide) -Lavage des mains. -Réinstallation du patient. -Rangement du matériel et évacuation des déchets. -Remplir la fiche de suivi de la plaie et noter les observations réalisées.
  • 45. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 En image : Détersion mécanique au bistouri : https://www.youtube.com/watch?v=3x7k6z-DrrI&t=9s Détersion à la curette : https://www.youtube.com/watch?v=G2TqUGMO_YM
  • 46. III/ Pansement de PTH et PTG : Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 47. Prévention de l’infection : Surveiller : La T° matin et soir. Le Redon. Le pansement. La présence de saignement ou d’écoulement au niveau du pansement. Les hématomes autour de la plaie opératoire. Mesure d’asepsie avec la sonde vésicale. Ablation des sondes le plus rapide possible. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 48. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Prévention des autres complications du décubitus : Complications : Trombo-embolitiques (utiliser des anticoagulants). Cutanées (escarres). Mécaniques (ankyloses). Neurologiques (sciatiques). Eliminatoires. Psychologiques.
  • 49. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Plaie de cicatrisation infectée : 80% des infections nosocomiales (les infections du site chirurgical incluses) sont causées par seulement huit germes : Staphylocoque doré, entérocoques, Escherichia coli, staphylocoques coagulase-négatifs, Candida , Klebsiella , Pseudomonas aeruginosa et Enterobacter.
  • 50. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Infection superficielle de la plaie postopératoire au niveau de l’incision : L’infection de la peau ou des tissus sous-cutanés au niveau de l’incision survient dans les 30 jours qui suivent l’intervention et/ou au moins un des critères suivants est observé: •le liquide au niveau de l’incision est purulent, •une culture du liquide ou du tissu superficiel prélevé an niveau de l’incision est positive, •la plaie présente des signes d’infection (douleur, tuméfaction, rougeur), •le diagnostic d’infection superficielle posé par le chirurgien ou un médecin. Sont exclues (des critères spécifiques sont utilisés dans ce cas): •abcès de la suture (inflammation minimale ou liquide limité à la suture),
  • 51. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Infection profonde de la plaie opératoire : Infection survenant au niveau des tissus mous à l’endroit de l’intervention (sous l’aponévrose, muscles), dans les 30 jours après l’intervention; ce délai est prolongé à un an si un implant a été laissé en place. Le diagnostic repose sur les critères suivants dont au moins un est requis: •le liquide provenant d’une incision profonde est purulent, •une déhiscence spontanée et profonde de la plaie se présente ou une réintervention par le chirurgien, auprès d’un patient présentant de la fièvre (>38ƒC) ou une douleur ou une sensibilité localisée (ce critère est supprimé si la culture de la plaie est négative), •il y a abcédation ou autres signes d’infection à l’examen direct ou constatés par histopathologie ou examen radiologique, •le diagnostic d’infection profonde est posé par le chirurgien ou le médecin traitant.
  • 52. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Conduite à tenir devant une plaie infectée : - Antiseptique local. - Antibiothérapie générale. - Pansement choisi en fonction de l’évaluation colorielle de la plaie.
  • 53. IV/ PANSEMENT SPECIFIQUE : traitement par pression négative type VAC ® ( Vaccum Assisted Closure ) Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 54. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 De quoi s’agit-il ? Il s’agit d’une méthode non invasive dans le traitement des plaies agissant par une pression négative localisée, contrôlée, continue ou cyclique au travers d’un bloc de polyuréthane médical, poreux, stérile, ajustable à la taille de la plaie et ne contenant aucun principe actif. La mousse de polyuréthane est fixée sur le patient à l ‘aide d’un film adhésif stérile collé sur les berges saines de la plaie de façon hermétique. Comme celle-ci a une structure réticulée avec des pores ouverts, en contact avec la plaie, la pression négative exerce une force au travers de la plaie et la mousse se rétracte, donnant un aspect typiquement chiffonné : le vide ainsi créé est bénéfique pour la plaie.
  • 55. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Cette mouse est reliée à une unité générant l’aspiration et la pression négative par un tube stérile en deux parties. La première partie est fixée hermétiquement au contact de la mousse. La deuxième partie se relie par un clip à la première et possède à son extrémité un réservoir de 300 ml qui vient se loger sur l’appareil. L’unité VAC a la forme d’une valise portable fonctionnant à la fois sur le secteur et sur batterie. Elle permet de choisir le mode (continu ou intermittent) et la puissance de dépression (de 25 à 200 mmHg).
  • 56. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 57. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Mécanisme d’action : Actions Augmentation du flux sanguin local Diminution œdème tissulaire + colonisation bactérienne Assure un environnement humide + draine l’excés d’exsudats Favorise la fermeture des plaies par formation de tissu et effets mécaniques
  • 58. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 59. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Indications : - plaies aigues ou chroniques : escarre, ulcère, mal perforant plantaire, éventration, …. - adjuvant à la chirurgie : meilleure qualité, plus simple et moins couteuse - procédé de sauvetage : technique considérée pour toute plaie qui ne peut cicatriser de première intention.
  • 60. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Contre-indications : Absolues : Patient non collaborant ou agité Problème d’hémostase Ostéomyélite non traitée Fistules non explorées Gangréne à Pyocianique Relatives : Patient sous traitement anticoagulant Ulcère artériel Ulcération cutanée d’origine infectieuse Plaie sèche Plaie infectée Vaisseaux ou organes à nu Plaie tumorale
  • 61. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Surveillance infirmière régulière : •Tolérance du système : confort et douleur •Etanchéité du pansement et continuité du circuit •Pression correctement réglée (selon OM) •Mousse qui se contracte et épouse bien les contours de la plaie •Qualité et quantité de l’exsudat •Positionner correctement la tubulure, pour éviter la constitution d'une plaie de pression ou des fuites
  • 62. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 PROBLEME ATTITUDE "fuite" Vérifier l’étanchéité du pansement, renforcer avec un film polyuréthane si nécessaire Vérifier les connexions Vérifier l’engagement de la cassette "occlusion" Vérifier que la tubulure n’est pas clampée, coudée ou que l’effluent est trop épais SAIGNEMENT ACTIF dans le réservoir Stopper l'appareil, ne pas défaire le pansement, prévenir le médecin
  • 63. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Prise en charge de la douleur : La douleur due à la plaie peut diminuer sous V.A.C.® tandis que la cicatrisation débute. Certains patients éprouvent toutefois une gêne au cours du traitement ou des changements de pansement. Une évaluation de la douleur doit être déterminé par un moyen validé avant, pendant et après tout changement de pansement . De plus, les stratégies suivantes doivent être envisagées : - si le patient se plaint d’une gêne pendant toute la durée du traitement, envisager de changer le type de pansement. - s’assurer que le patient reçoit un traitement antalgique approprié pendant le traitement. - si le patient se plaint d’une gêne lors d’un changement de pansement en raison d’une adhérence, envisager une prémédication, la mise en place d’une interface non adhérente avant celle de la mousse et/ou l’instillation d’un anesthésique local (par exemple lidocaïne à 1%) dans la tubulure avant le retrait du pansement. - une augmentation subite de la douleur ou une modification du caractère de celle-ci nécessite une diminution de la pression et
  • 64. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 A titre indicatif et sur prescription médicale la thérapie peut s’arrêter : •Lors de la présence d’un tissu de granulation uniforme comblant la cavité •Lorsqu’il existe une thérapie plus adaptée •Lorsque la durée de l’étanchéité du pansement est inférieure à 48h •Lorsque la diminution de la taille de la plaie a atteint l'objectif •Lorsque les douleurs sont trop fortes malgré l’antalgie et/ou que le TPN n'est plus supporté •Pour une durée maximale de 2h pour effectuer certains examens/traitements (IRM, caisson hyperbare…). Dans ce cas, clamper la tubulure côté pansement, la déconnecter et protéger son extrémité par une compresse stérile. •Sur réévaluation lorsque le traitement est en cours depuis plus de 6 semaines.
  • 66. V/ PANSEMENT D’ULCERE : Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 67. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 L'ulcère de jambe (UJ) est une perte de substance cutanée chronique intéressant l'épiderme, le derme et éventuellement l'hypoderme, plus ou moins étendue et siégeant le plus souvent sur le tiers inférieur de la jambe. Le dos du pied et la région proximale de la jambe sont moins souvent touchés sauf dans certaines circonstances étiologiques particulières. Cette perte de substance est le plus souvent de nature ischémique, souvent déclenchée par un épisode de traumatisme local plus ou moins important mais très souvent mis en avant par le patient. Cette ischémie tissulaire apparait à l'échelle de la microcirculation mais est en fait le plus souvent la conséquence de lésions vasculaires variées.
  • 68. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Les mécanismes pathologiques sont variables suivant l'étiologie, et il est classique d’en distinguer trois : - UJ d’origine veineuse ( 70% ) - UJ artériels sont liés le plus souvent à une macro- artériopathie oblitérante chronique des membres inferieurs, d'origine athéromateuse (6 à 10%) - UJ d'origine capillaritiques, encore appelés angiodermite nécrosante, sont liés à une oblitération souvent aigue des artérioles sous-cutanées, - UJ mixte,artériel + veineux. ( 15 à 20%)
  • 69. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 La guérison d'un ulcère de jambe repose sur trois éléments conjoints : - le traitement de la cause (vasculaire le plus souvent), - le suivi de règles de vie : marche, repos jambes surélevées..., - l'application de soins locaux corrects : pansement, contention. Ces trois éléments appliqués correctement, un ulcère veineux post-thrombotique récent guérit en moyenne en 4 à 8 semaines. En cas de non guérison sous ce délai, on doit réévaluer les trois éléments et appliquer les éventuelles mesures correctrices. Il faut notamment s'assurer de la réduction de l’œdème, préalable à toute guérison.
  • 70. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 71. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 72. VI/ PANSEMENT D’ESCARRE : Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 73. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 74. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 75. VII/ TRACABILITE DE SOINS DE PANSEMENT A DOMICILE : Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 76. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Quel(s) outil(s) utilisez- vous ? Quelques pistes de réflexion ……
  • 77. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Etablir une fiche de suivi du pansement pour que l'expérience de chacun serve aux autres, afin de respecter un protocole défini soit par un référent, soit par une équipe, afin de permettre l'évaluation de ce protocole et de repérer rapidement les complications ( infection, atonie, cicatrices de qualité médiocre) et les améliorations. Il est possible d'utiliser l'échelle colorielle , le calque ou la photographie pour un suivi plus objectif de la plaie. Consigner et évaluer la douleur
  • 78. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Echelle colorielle : - S’apprend et se retient facilement - Se retranscrit facilement par coloriage - Est un langage universel entre soignants - Permet de suivre l’évolution d’une plaie - Permet de dégager des situations stéréotypées pour les soins - Est utilisable pour toutes les plaies Noir ➨ Nécrose Jaune ➨ Fibrine Rouge ➨ Bourgeonnement Rose ➨ Epithélialisation Hydrater + ramollir Absorber + contrôler les exsudats Maintenir milieu humide Protéger
  • 79. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 LE SUIVI DES ESCARRES à DOMICILE : décrire l’escarre et évaluer son stade Nom : Age : J + Description : Mesure de la surface et de la profondeur : Description de l’aspect périlésionnel : Code couleur : Evaluation de la douleur : Evaluation de l’état nutritionnel :
  • 80. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 81. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 Fiche pratique : Gestion de la douleur lors des pansements Avant : - s’assurer que le patient dispose d’un traitement antalgique. - Vérifier avec lui l’horaire de la prise en fonction de l’heure du soin. - Disposer d’un temps suffisant pour éviter la précipitation. - Expliquer le déroulement du soin. - Evaluer la douleur avant le soin. - Installer le patient confortablement. Pendant - Effectuer des soins précis, en douceur, avec des instruments entretenus. - Maintenir un lien avec le patient, le rassurer, répondre à ses interrogations. - Savoir déceler des attitudes révélatrices de douleur. - Evaluer la douleur. - S’alerter si la douleur évoque un problème sous-jacent. - Savoir interrompre un soin insupportable. - Choisir un pansement adapté à l’exsudat, préservant la peau, non compressif. Après - Vérifier que le pansement soit confortable. - Evaluer la douleur. - Envisager un réajustement du traitement antalgique s’il était insuffisant.
  • 82. Quelques sites de références pour approfondir : https://www.hartmann.fr/portail/expertise.htm Pour un rappel d’anatomo-pathologie : http://www.infirmiers.com/les-grands-dossiers/plaies-cicatrisation-log/physiopatholo des-plaies-chroniques-et-aigues. http://www.infirmiers.com/les-grands-dossiers/plaies-cicatrisation-log/ dossier-plaies-cicatrisation-dynamique-de-la-cicatrisation.html Pansements de brulures : http://www.sffpc.org/index.php?pg=connaiss_biologie2 Hydrothérapie : https://www.hartmann.fr/portail/expertise/cicatrisation_plaies/hydrotherapy Guide des soins de plaies : https://www.smith-nephew.com/global/assets/pdf/2-wmbfr-02-10-015guiddsdpbfr.pd Plus généraliste ….. : http://www.actusoins.com/tag/pansement http://www.sffpc.org/ Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016
  • 83. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016 BIBLIOGRAPHIE : Articles - Article « Voir la douleur autrement » Centre universitaire de Mc Gill. Disponible sur Internet www.cusm.ca.fr - Document de référence » La douleur au changement d’un pansement » European Wound Management Association (EWMA) - Article « La douleur au quotidien chez le patient souffrant de plaies chroniques » Journal des plaies et cicatrisations, n°56, décembre 2006 - Article « Plaies chroniques et douleurs » Sylvie Meaume, revue soins n°712, janvier 2007. Ouvrages - « L’ulcère de jambe chez la personne âgée » Sylvie Meaume, Clelia Debure, Isabelle Lazareth, Luc Téot. Editions John Libbey Eurotext, 2002. - « Soulager la douleur » Patrice Queneau, Gerard Ostermann, editions Odile Jacob, 1998. - « Les douleurs induites », institut UPSA de la doule
  • 84. Chrystel Artus - Formatrice - Nov. 2016

Notes de l'éditeur

  1. Le choix se base schématiquement sur la couleur dominante de la plaie (noire, jaune, rouge, rose) : plaie à prédominance noire (nécrose) : en dehors du cas des diabétiques où il est classique d’attendre que « la nature fasse son travail » (attendre la délimitation naturelle de la nécrose avec un pansement gras), ces plaies sont l’indication des hydrogels recouverts d’un film, d’un hydrocolloïde transparent ou d’un hydrocellulaire. La détersion manuelle est bien sûr nécessaire plaie à prédominance jaune (fibrine) : si la plaie est sèche, un hydrogel peut être utilisé ; si la plaie est modérément exsudative, un pansement hydrocolloïde permet de maintenir le milieu humide ; les plaies malodorantes, surinfectées sont l’indication des pansements au charbon et/ou à l’argent ; les plaies très exsudatives bénéficient des alginates ou hydrofibres. plaie à prédominance rouge (bourgeonnement) : c’est l’indication des hydrocellulaires, ou des hydrocolloïdes en plaques minces, en diminuant la fréquence des pansements. En cas d’exsudats importants, les hydrocolloïdes, les alginates, les hydrofibres peuvent être utilisés. Ces pansements occlusifs sont souvent responsables d’un hyper bourgeonnement, qui doit être combattu par les corticoïdes locaux. plaie à prédominance rose (épidermisation) : ce stade  doit être parfaitement respecté, en espaçant les pansements et en évitant la détersion manuelle abusive, y compris avec la compresse. On utilisera avant tout les hydrocellulaires ou les interfaces.  
  2. Kératinocytes = Les kératinocytes sont des cellules constituant 90 % de la couche superficielle de la peau (épiderme) et des phanères (ongles, cheveux, poils, plumes, écailles). Ils synthétisent la kératine (kératinisation), une protéine fibreuse et insoluble dans l'eau, qui assure à la peau sa propriété d'imperméabilité et de protection extérieure. Fibroblastes = Un fibroblaste est une cellule présente dans le tissu conjonctif ; elle est parfois appelée cellule de soutien. Ce sont notamment des cellules résidentes du derme qui en assurent la cohérence et la souplesse.