Les différents produits de contraste étudiés dans cette présentation permettent aux moyens de leurs connaissances et leurs utilisations d'améliorer la résolution en contraste de l'image en radiologie urinaire

1. Les produits de contraste en
radiologie urinaire
Matthieu Papillard
CCA, radiologie vasculaire et urinaire
HEH, Lyon

2. • Produits iodés hydrosolubles permettant d’augmenter
artificiellement le contraste des structures vasculaires ou
urinaires.
• Deux grandes catégories :
- Produits injectables
- Produits opacifiants d’une cavité
Introduction
≠ Produits de contraste barytés
Opacification du
tractus digestif

3. • Produits de contraste : inertie pharmacologique
• Les PDI améliorent la résolution en contraste de l’image
• Compromis entre radio-opacitée et tolérance
• Iode : halogène le plus utilisé (numéro atomique élevé ; Z=53)
• Efficacité des PCI directement proportionnelle à la quantité d’iode
• Tous les PDC sont hyperosmolaires à des degrés divers
• L’iode va atténuer le faisceau de rayon X par effet photoélectrique
essentiellement
Introduction

4. Structure physico-chimique
• Composé organique
• Noyau aromatique benzénique
• 3 atomes d’iode
• Groupements carboxyle et hydroxyle
Pharmacologie
Monomère Dimère

5. Caractéristiques physico-chimiques
1. Pouvoir opacificiant
2. Osmolalité
3. Viscosité
4. Hydrophilie
5. Ionisation
Pharmacologie

6. POUVOIR OPACIFIANT : la concentration en iode
• C’est l’expression de la concentration en iode des PCI qui fait
référence à la quantité d’iode en mg par ml de solution
Ex : PBO en mg/ml Iopamiron 300
PHO en g/ml Télébrix 35 (= 350 mg/ml)
• C’est un indice d’efficacité (permet la comparaison)
• Quand la concentration en iode , le pouvoir opacifiant est
meilleur.
Pharmacologie

7. OSMOLALITE
• nb de particules osmotiquement actives exerçant une force sur les
parois semi perméables qui l’entourent (Unité : mOsm/kg H2O)
• Caractéristique fondamentale +++ car l’hypertonie des solutions
fortement hyperosmolaires est responsable de la plupart des effets
secondaires
• L’hyperosmolalité du PDC entraîne un appel d’eau intense du
secteur interstitiel et cellulaire vers l’espace plasmatique
responsable d’une hypervolémie transitoire, un effet de chaleur et
de douleur.
300 600 900 1500 2200
Sang basse haute
Pharmacologie

8. OSMOLALITE
• Elle est proportionnelle au nombre de particules osmotiquement
actives
• La comparaison de l’osmolalité entre 2 produits doit se faire à
teneur en iode égal
• Petite taille : Poids moléculaire entre 600 et 1650 (franchissent les
parois vasculaires)
• Les produits non ioniques de faible osmolalité sont les mieux
tolérés (mais les + chers)
Conservation à l’abri :
• De la chaleur
• De la lumière
• Des rayons X
Pharmacologie

9. VISCOSITE
• C’est la résistance au frottement qui s’oppose au
déplacement des molécules
• En centipoise : PCI (4 à 12 cp) > plasma (1,2 cp)
• Influencé par la température, la concentration, du caractère
mono ou dimèrique et de la nature chimique de la solution.
• Rôle à la phase artérielle sur la compacité du bolus et
l’adhésion aux parois
Pharmacologie

10. HYDROPHILIE
• Propriétés des colloïdes à attirer et à garder l’eau avec une
énergie plus ou moins grande.
• Elle est liée à la présence de radicaux hydroxyles OH greffés sur le
cycle benzénique.
• Cette propriété explique l’absence de passage membranaire au
niveau des cellules sanguines, de l’interstitium ou endothéliales
Pharmacologie

11. IONISATION
• Produits ioniques ou non ioniques
• 4 types en fonction de la structure
– Monomères ioniques
– Monomère non ionique
– Dimère ionique
– Dimère non ionique
• L’ionisation des molécules perturbe les tissus excitables
électriquement
• La neurotoxicité est liée à l’osmolalité, le caractère
ionique et aux propriétés propres de la molécule
• Dans cette indication : Omnipaque, Iopamiron 200 ou 300,
Visipaque 270 ou 320
PCI ioniques formellement CONTE-INDIQUES par voie
intra-thécales (myélographie) (risque d’épilepsie)
Pharmacologie
Ion = atome ou molécule
électriquement non nul

12. OSMOLALITE …….STRUCTURE…..…..IONISATION
• Produits de haute osmolalité : 2000 mOsm/kg 1ère génération
– Monomère ionique (3 atomes iode + 2 particules)
Télébrix
• Produits de basse osmolalité : 600-800 mOsm/kg 2ème génération
– Monomère non ioniques (3 atomes iode + 1 particule)
Iopamiron, Omnipaque, Ultravist, Xénétix, Ioméron
– Dimère ionique (6 atomes iode + 2 particules)
Hexabrix
• Produits iso-osmolaires : 300 mOsm/kg 3ème génération
– Dimères non ioniques (6atomes iode + 1 particule)
Visipaque
Pharmacologie
Haute osmolalité
Basse osmolalité
Ionique
Non ionique
Monomère
Dimère

13. • Phase vasculaire ~ 35 secondes
Phase d’homogénisation dans le plasma qui dépend du débit cardiaque
Utilisé dans les techniques d’angiographie après une injection rapide
• Phase interstitielle ~ 60-70 secondes
Phase de diffusion dans les espaces liquidiens extra-vasculaires
Etude des parenchymes
• Phase rénale ~ 6-7 minutes
Phase d’élimination tardive urinaire permettant l’urographie
Demi-vie d’élimination = 90 min
70 % de la dose injectée est retrouvé dans les urines dans les 6 heures
Pharmacocinétique

14. • Sensation de chaleur au point d’injection ( hyperosmolalité)
• Goût amer dans la bouche
• Nausées/vomissements
• Pâleur
• Sueurs
Effets indésirables : fréquents et bénins

15. • Cutanéo-muqueux : urticaire, érythème, œdème de la face et du
larynx ( œdème de Quincke)
• Cardiovasculaires : hypotension, tachycardie, état de choc
(choc anaphylactique), voire arrêt cardio-circulatoire
• Respiratoires : toux, dyspnée, bronchospasme, cyanose, voire
arrêt respiratoire
• Digestifs : vomissements, diarrhées
Effets indésirables : réactions allergiques

17. Oedème muqueux ( Quincke)

18. Oedème muqueux ( Quincke)

19. Oedème muqueux ( Quincke)

20. • Conduite à tenir
– STOPPER l’injection +++
– LAISSER LA VOIE VEINEUSE (Cathlon)
– Appeler de l’Aide +++
– Prendre le pouls et la tension
– Oxygène ( 6-10 l/min)
– Noter l’heure
Effets indésirables : réactions allergiques

21. • Il n’y a pas d’allergie à l’iode, mais une allergie à un
produit de contraste iodé
• Pas de réaction croisée avec les fruits de mer (protéine
du crustacé) ou la bétadine (polyvidone de la bétadine°)
• Ne dépend pas de la dose
Effets indésirables : réactions allergiques

22. • Histamino-libération non spécifique
• Dose dépendante
• Réactions le plus souvent modérés et
régressives
• Prévention possible (Atarax, Aérius)
Réactions anaphylactoïdes / anaphylactiques
• Histamino-libération spécifique
• Non dose dépendante
• Réactions le plus souvent graves
(Œdème de Quincke)
• Prévention impossible (ne sert à rien)
Cutanéo-muqueux :
érythème, urticaire
Cardiovasculaires:
tachycardie modérée,
hypotension modérée
Respiratoire: toux, dyspnée
Gastro-intestinaux: nausées
Cutanéo-muqueux : oedème
de Quincke
Cardiovasculaires : choc,
ACR
Respiratoire :
Bronchospasme, Arrêt
respiratoire
Gastro-intestinaux :
vomissements

23. • Facteurs de risque
– Produits hyperosmolaires
– Terrain atopique (asthme, rhume des foins… )
– Traitement par B bloquants (augmentent le risque de
bronchospasme, et l’histaminolibération)
– Allergies médicamenteuses
– anxiété
Effets indésirables : réactions anaphylactoïdes

24. • Mécanisme : Nécrose Tubulaire Aigue +
toxicité cellulaire
• En général transitoire : 1 % des dialyses
• Néphropathie aux PCI : définie par une
augmentation > 25% ou > 44 micromol/l de la
créatinine sanguine en 48 heures
• C’est le dosage de la créatinine sanguine qui
permet d’évaluer ce risque et d’en effectuer la
surveillance
Effets indésirables : néphrotoxicité

25. • Fréquence: représente 10% des IR aigues
• Facteurs de risque
• Insuffisance rénale pré existante
• Volume de PCI
• Type de PCI : plus l’osmolalité augmente, plus le
risque de complications rénales augmente.
• État de déshydratation
• Myélome
• Prise de médicaments néphrotoxiques (AINS)
Effets indésirables : néphrotoxicité

26. • Prévention : Identifier les sujets à risques
– Clairance < 30 mlmin : pas de PCI
– Clairance entre 30 et 60 ml/min : hydratation avant et après
l’injection +++
Sérum salé 1 litre 12 heures avant et après
Arrêt des médicaments à risque
Diurétiques ( favorisent la déshydratation)
AINS ( toxicité rénale)
Biguanides ( Glucophage°)
Réduction des doses de PCI
Utilisation de produit de iso osmolaire (Visipaque)
Effets indésirables : néphrotoxicité

27. • Importante réaction inflammatoire
• Risque de nécrose cutanée
• CAT
– Avant injection : Prévenir sa survenue +++ bien
vérifier la voie avec du sérum physiologique
– Arrêter l’ injection dès l’apparition de
l’extravasation
– Traitement : tentative d’aspiration du produit,
surélever le membre atteint, pansements alcoolisés et
pommade anti-inflammatoire
– Prévenir le service
Effets indésirables : extravasation

28. • Evaluer sa gravité potentielle
• Estimer la quantité injectée (si > 30 cc pour un PHO,
si > 100 cc pour un PBO non ionique)
• Recherche des signes de mauvaise tolérance par un
examen clinique, vasculaire et neurologique
Aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau
Oedème important
Trouble de la perfusion distale (syndrome des loges)
• Information du patient
• Notifier l’accident au médecin et déclaration
Effets indésirables : extravasation

29. Effets indésirables : extravasation

30. • Antécédent de réaction allergique grave à un PCI
(pas de réaction croisée entre les différents produits, des
tests allergologiques permettent de contre indiquer le
produit en cause, sans contre-indiquer les autres)
• Insuffisance rénale
• Myélome
• Biguanides ( metformine) : arrêt pendant 48 heures après
l’examen, reprise après dosage de la créatinine
• grossesse
Contre -indications

31. • Prémédication anti-allergique : chez les terrains atopiques pour
diminuer le risque de survenue de réaction anaphylactoide (et non
pas anaphylactique ! )
Bilan allergologique systématique si réaction grave à un PCI +++
• Dosage de créatinine sanguine récent, calcul de la clairance et du
MDRD (meilleur reflet de la filtration glomérulaire) (risque
rénal), contrôle du résultat par le médecin ET le manip
• Idéalement délai de 5 jours entre deux injections
Précautions d’utilisation

32. • Faut-il laisser le patient à jeun avant l’injection
de PCI ?
- but : prévention de l’inhalation en cas de
vomissements
- Risque du jeûn : hypoglycémie, malaise, agressivité,
arrêt du ttt habituel, pas d’hydratation
PAS de jeûn avant l’injection sauf en cas de
prescription médicale écrite
Repas léger
Questions pratiques

33. • Y-a-t-il des précautions à prendre chez les diabétiques ?
- OUI !!
- Dosage de la créatininémie
- Si clairance inférieure à 60 : protocole hydratation
- Arrêt des dérivés de la metformine (glucophage, glucinan,
stagid …) le jour de l’examen et pendant 48 après.
Réintroduction après contrôle de la crétininémie
- Pas de précautions particulières pour les autres anti-
diabétiques oraux ou l’insuline.
Questions pratiques

34. • Peut-on administrer un PCI à une femme
enceinte ou allaitante ?
- Pas d’effet tératogène chez l’animal
- Après 12 semaines si l’examen est nécessaire
- Informer les pédiatres : risque de dysthyroidie fœtale
- Allaitement : peu de risque (faible diffusion du PCI),
néanmoins, les autorités françaises recommandent de
suspendre l’allaitement pendant les 24 heures qui suivent
l’administration du PCI
Questions pratiques

35. • Que faire chez un patient aux antécédents de pathologie
thyroidienne ?
- CI absolu : carcinome thyroïdien
- CI relative : hyperthyroïdie par nodule toxique, nouveau-né
prématuré, scintigraphie thyroïdienne prévue (délai de 8
jours à respecter)
Questions pratiques

36. • 1ère génération
Télebrix°: 100 ml = 15 euros
• 2ème génération
Iopamiron°: 100 ml = 52 euros
• 3ème génération
Visipaque° =
Coût

37. • Les PCI sont des médicaments
• Actuellement : faible toxicité, et faible osmolalité
• Injection de PCI doit être validée et surpervisée par le
radiologue pour chaque patient après avoir évaluer le rapport
bénéfice risque
Conclusion