4 gingivectomie

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4 gingivectomie

  1. 1. UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE Dr M.ZAGHEZ http://zaghez.net76.net/ Polycopie de Parodontologie 4ème Année LES GINGIVECTOMIES PLAN Introduction & Historique 1- Gingivectomie à biseau externe (G.B.E) 1.1- Définition 1.2- Indications 1.3- Contre-indications 1.4- Place de la gingivectomie dans le plan de traitement parodontal 1.5- Instrumentation 1.6- Protocole opératoire 1.7- Cicatrisation 2- Gingivectomie à biseau interne (G.B.I) 2.1- Définition 2.2- Objectifs 2.3- Indications et contre-indications 2.4- Protocole opératoire 2.5- Cicatrisation 3- Autres techniques de gingivectomie 3.1- Par éléctrochirurgie 3.2- Par le Laser 3.3- Par instruments rotatifs Conclusion ANNEE UNIVERSITAIRE 2014 - 2015 1
  2. 2. LES GINGIVECTOMIES INTRODUCTION & HISTORIQUE Etymologiquement, une gingivectomie est une exérèse gingivale par incision suivie d’excision. La gingivectomie est la première expression des techniques de chirurgie gingivale résectrice, elle est universellement pratiquée. PICKERILL (1912) utilisa le terme de « gingivectomie » pour désigner l’élimination chirurgicale de la paroi gingivale de la poche parodontale. Avec ORBAN, de 1930 à 1940, s’établit le concept actuel de gingivectomie qui n’intéresse que la gencive avec l’élimination chirurgicale de la paroi gingivale de la poche parodontale, accompagnée d’un remodelage du contour gingival ou « gingivoplastie » terme introduit par GOLDMAN en 1950. Selon la direction de l’incision, la technique sera dite « à biseau externe » (G.B.E) ou « à biseau interne » (G.B.I). 1. LA GINGIVECTOMIE A BISEAU EXTERNE (G.B.E) 1.1. Définition : par « gingivectomie » on entend le plus souvent « G.B.E ».Cette technique correspond donc à exérèse gingivale par incision suivie d’excision. 1.2. Indications : - traiter les hyperplasies et les hypertrophies gingivales. - dégager les limites cervicales des dents fracturées, délabrées ou pour réaliser un allongement coronaire. - exérèse des épulis à caractères fibreux. - l’élimination des capuchons péri-coronnaires. - l’élimination des poches supra-osseuses peu profondes et des poches supra-osseuses dont les parois sont fermes et fibreuses. 1.3- Contre-indications : - Non-coopération du patient et son incapacité à maintenir une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et efficace. 2
  3. 3. - Prédominance du préjudice esthétique (dans le cas où la hauteur de gencive existante est minimale. ) - Gencive marginale mince. - Quand les poches s’étendent au-delà de la gencive attachée dans la muqueuse. - Quand il existe des poches intra-osseuses. - Quand l’architecture osseuse doit être modifiée. 1.4- Place de la gingivectomie dans le plan de traitement parodontal Après le succès de la thérapeutique initiale, qui aura consisté à faire prendre conscience au patient que l'élimination de la plaque dentaire et d'habitudes nocives (parafonctions, tabagisme) constitue la base de son traitement. L'équilibration temporaire de l'occlusion et l'orthodontie mineure seront venues compenser les anomalies fonctionnelles susceptibles de compromettre l'aboutissement favorable du traitement. La gingivectomie s'inscrit logiquement dans la progression de la thérapie, chaque fois qu'elle s'avère indispensable. 1.5- Instrumentation : En plus des produits, des instruments de diagnostic et des instruments de détartrage et curetage, le chariot doit comporter :  Précelles de marquage « CRANE-KAPLAN » droite et gauche.  Bistouri de KIRKLAND n°15 ou 16 ou bien lame n° 12 B ou 15 montée sur manche de Bard-Parker.  Bistouri d’ORBAN n°1 ou 2, ou de WAERHAUG n°1 ou 2.  Curettes chirurgicales de KIRKLAND n°13 ou 14.  Ciseaux à gencive droits et courbes ou bien meule diamantée montée sur pièce à main.  Sérum physiologique, eau oxygénée à 30 volumes  Pansement parodontal. 1.6- Protocole opératoire : 1. Prémédication en vue de combattre une éventuelle anxiété du patient. 3
  4. 4. 2. Asepsie : • Asepsie exo-buccale à l’aide d’une compresse imbibée de Dakin ou de la Bétadine. • Asepsie endo-buccale en demandant au patient de se rincer la bouche avec une solution de Dakin diluée. 3. Anesthésie : • pratiquer une anesthésie topique (de contact) aux points d’injection. • Effectuer une infiltration locale d’anesthésie vasoconstrictrice en vue d’un meilleur contrôle du saignement et d’une bonne visibilité du champ opératoire. 4. Marquage des poches : Les poches sont sondées au niveau de chacune de leur face à l’aide d’une sonde parodontale et marquées avec la précelle Crane-Kaplan de façon à obtenir à la fin, une série de points sanguinolents (saignants) visualisant la profondeur des poches au niveau du site ou l’on doit intervenir et servant de repère pour le tracé d’incision. 5. Incision de la gencive : L’incision débutera au niveau d’une papille, suit l’hémorragie punctiforme matérialisant le fonds des poches sur une ligne située de 2 à 4 mm, en direction apicale de ces points, de façon à ce que la gencive résiduelle présente un bord fin et correctement festonné. La lame est inclinée selon un angle de 45° en direction coronaire (fig.1). GLICKMAN évoque deux types d’incisions; l’incision continue et l’incision discontinue (avec interruption). 6. Elimination du feston gingival : On peut réséquer la gencive avec des bistouris parodontaux ou des ciseaux (fig.2). LINDHE préconise l’utilisation de curettes parodontales. 7. Débridement méticuleux des surfaces radiculaires exposées. 4
  5. 5. 8. Gingivoplastie : La gingivoplasie ou le remodelage gingival redonne à la gencive son aspect déflecteur. Elle se fait à l’aide d’un bistouri KIKLAND par mouvement de va-et-vient ou par une meule diamantée montée sur pièce à main. 9. Nettoyage et hémostase : Le nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique se fait avec une seringue sous forme d’une pulsation à jet fort et continue. L’hémostase sera faite par compression bi-digitale à l’aide d’une compresse imbibée de sérum physiologique. 10. Mise en place du pansement chirurgical : La surface gingivale cruentée est recouverte par un pansement parodontal afin de protéger la plaie au cours de la période de cicatrisation. Le pansement doit recouvrir la plaie sans cependant gêner la mobilité des tissus avoisinants et ne doit pas être trop épais car ceci non seulement est déplaisant pour le patient, mais favorise également son déplacement. Il devrait être déposé après 7 jours. 11. Conseils postopératoires. Figure 1 Incision oblique continue au couteau de Kirkland Après marquage du fond de la poche (sonde, pincette de marquage), la gencive hyperplasique est enlevée en dessous du repère par une incision oblique à 45° (gingivectomie). 5
  6. 6. Figure 2 Ablation de la pièce d'excision La pièce d'excision est soulevée à l'aide de la pince chirurgicale. Les dernières liaisons tissulaires peuvent ainsi être sectionnées précisément avec le couteau à papilles. 1.7- Cicatrisation : La cicatrisation de la GBE se fait par deuxième intention (fig.3). Selon RAMFJORD et ASH (1979) : • 7 ème jour : reépithélialisation de la plaie à partir des berges (fig.4); • 8 ème jour : un nouveau sillon se reforme par prolifération en direction occlusale du tissu conjonctif ; • 14 ème jour : rekératinisation de la surface externe de la gencive ; • 35 ème jour : épithélialisation du sillon et maturation de la nouvelle attache ; • Après 5 semaines : rétablissement de la microcirculation gingivale. 6
  7. 7. Figure 3 : Situation immédiatement après gingivectomie et gingivoplastie L'intervention crée une plaie ouverte relativement étendue, qui devra être recouverte d'un pansement qui doit rester en place pendant 7 à 10 jours. . Figure 4 : Cicatrisation 2 jours après la gingivectomie. • 1 Tissu de granulation (PMN. Fibroblastes et ébauches de vaisseaux sanguins) pénétrant dans le caillot à partir de la surface d'incision • 2 Prolifération des cellules épithéliales à partir de la couche basale de l'épithélium buccal • 3 Caillot sanguin 7
  8. 8. 2- GINGIVECTOMIE A BISEAU INTERNE (G.B.I) : 2.1- Définition : • SCHLUGER (1978) individualise et décrit la G.B.I comme une technique d’exérèse gingivale accomplie à l’aide d’un biseau interne. • GRANT (1979) définit la gingivectomie à biseau « inverse » ou gingivectomie « interne » comme exérèse de gencive par le biais d’un lambeau. La technique de G.B.I consiste essentiellement en incisions à direction corono- apicale délimitant le tissu gingival à exciser et en une réapplication du bord gingival ainsi redessiné, désépaissi et suturé.) 2.2- Objectifs : L’éviction gingivale par la G.B.E est limitée dans ses indications par la présence d’une faible hauteur de gencive adhérente et par le préjudice esthétique. La G.B.I remédie à cette restriction et combine à la fois l’efficacité de la section des tissus gingivaux au bistouri et la néoformation d’une jonction gingivo-dentaire plus coronaire. 2.3- Indications et contre-indications : L’indication de la G.B.I s’impose dans le cas ou la G.B.E est contre- indiquée soit par souci esthétique soit par insuffisance de hauteur de la gencive attachée. Mêmes autres interdits et restrictions que pour la G.B.E. 2.4- Protocole opératoire : Après l’anesthésie et le marquage des poches, qui se font de la même façon que pour la G.B.E, on a : 1. Incision :  l’incision primaire : Réalisé avec une lame n° 11, le trait d’incision doit commencer à 1mm de distance de la crête de la gencive marginale. La lame pénètre dans le tissu gingival en faisant un angle de 15 à 30° avec l’axe de la dent, en fonction de l’épaisseur de la gencive et de la profondeur des poches. L’incision est réalisée en direction corono-apicale (fig.5). 8
  9. 9.  l’incision secondaire : Pour faciliter l’élimination de la collerette gingivale, on réalise une incision sulculaire avec une lame n°15 dans le but de sectionner l’attache épithéliale résiduelle et faciliter ainsi exérèse des tissus. 2. Curetage, surfaçage : après exérèse du feston gingival, on passe à l’élimination du tissu granulomateux et du cément infiltré. 3. Sutures : après un dernier examen du champs opératoire pour vérifier l’efficacité du curetage et du surfaçage, les deux lambeaux sont réappliqués et maintenus sur les surfaces radiculaires par les sutures. Faire une compression pendant cinq minutes pour prévenir tout risque de décollement par un suintement sanguin. 4. Conseils postopératoires. Figure 5. Gingivectomie à biseau interne L'incision primaire est intra-gingivale afin d'amincir la gencive. 2. 5- Cicatrisation : La cicatrisation de la GBE se fait par première intention. Dans la mesure où les tissus gingivaux ont été parfaitement repositionnés sur la surface dentaire en fin d’intervention, sans interposition d’un caillot sanguin trop épais et qu’ils sont adaptés entre eux de façon hermétique, sans laisser d’os à nu, une nouvelle attache épithéliale peut s’établir en sept jours. 9
  10. 10. 3. AUTRES TECHNIQUES DE GINGIVECTOMIE 3.1- Gingivectomie par éléctrochirurgie : c’est une technique facile et commode mais qui présente un grand risque de lésions immédiates et permanentes pour le parodonte. 3.2- Gingivectomie aux Laser: c’est une nouvelle technique assez innovante non sanglante. Actuellement, elle est au stade expérimental et nécessite un appareillage très coûteux. 3.3- Gingivectomie aux instruments rotatifs : elle est réalisée avec des meules diamantées, mais l’emploi de ces dernières ne constitue pas un procédé aussi sûr et efficace qu’un bistouri bien affûté. CONCLUSION : A titre d’une représentation comparative des deux principales techniques des gingivectomies (GBE & GBI) on peut établir le tableau suivant : Tableau comparatif des gingivectomies G.B.E G.B.I - Une incision - Deux incisions - Inclinaison de la lame de 45° - De 15 à 30° - Gingivoplastie - Pas de gingivoplastie - Pansement parodontal - Sutures - Cicatrisation de 2ème intention - De 1ère intention. Selon les données de la littérature scientifique parodontale, ces deux techniques de gingivectomie (biseau externe ou interne) pourront dans une situation donnée, procurer un résultat équivalent après cicatrisation. Lecture conseillée 1. LINDHE.J. Manuel de parodontologie clinique. Edition Cdp, paris 1986, 536 pages. 2. RAMFJORD.S Parodontologie et parodontie : Aspects théoriques et pratiques. Edition Masson, paris 1993, 341pages. 3. BERCY Parodontologie du diagnostic à la pratique.. Edition de Boeck Université, 289 pages. 4. GENON P. Le traitement parodontal raisonné.. Edition cdp 2001, 5. HERBERT F. WOLF EDITH M. ET KLAUS H. RATEITSCHAK. Parodontologie. 3 ème Edition Masson Paris : 2005 10

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