Systèmes d’aide au positionnement des implants toriques

1. Dr Oscar Kallay
Dr O. Kallay
Présentation à la Société Belge d’Ophtalmologie
Samedi 14 mars 2015
Systèmes d’aide au positionnement
des implants toriques

2. But
• Concerne IOLs toriques monofocaux et multifocaux
• Astigmatisme minimum requis pour bonne acuité visuelle non
corrigée (UCVA)
< 0.75 D monofocaux
< 0.50 D multifocaux

3. Prévalence de l’astigmatisme cornéen
chez les patients atteints de cataracte
• 50% des patients de plus de 60 ans une dioptrie
• 22% > à 1.5 D = volume d’implantation en implants toriques
dans grandes séries

4. Induction d’astigmatisme par l’incision
de cataracte peropératoire (SIA)
a. Aplatissement du méridien de l’incision et cambrure du
méridien orthogonal
b. Localisation de l’incision : astigmatisme induit + > en
supérieur qu’en temporal
c. Taille des incisions

5. L’évaluation précise de l’astigmatisme
préopératoire est le premier pas
nécessaire dans l’optimisation des
résultats

6. Pour le chirurgien débutant dans les
implantations toriques
a. Ne pas confondre astigmatisme cornéen et
astigmatisme total
b. Commencer par des astigmatismes tout à fait réguliers
(meilleur candidat = astigmatisme régulier en nœud de papillon à
la topographie)
c. Aujourd’hui grâce à la précision des appareils biomètres non
contact et topographes la prédictibilité des résultats
réfractifs repose sur la précision de l’axe de référence et de
l’axe d’implantation

8. Pourquoi avons-nous besoin de
marquer ou de prendre des images
des yeux ?
a. De la position assise à coucher cyclotorsion de 4.1° +/- 3.7°
avec 8% des yeux présentant une cyclotorsion > à 10°
b. Alignement parfait entre axe d’implant torique et
astigmatisme cornéen : si désalignement sous correction de
l’astigmatisme au méridien et nouvel astigmatisme à un
nouveau méridien
c. Désalignement de 3 dioptries = 10% d’astigmatisme résiduel
et 11.5° = 40%!

9. Méthodes manuelles
• À la lampe à fente en assis avec feutre. La tête du patient ne
doit pas être inclinée
• À main levée au bloc opératoire patient assis avec feutre
• Marqueur pendulaire, marqueur à bulle
• Etape suivante avec anneau de Mendes

12. Sources d’erreurs
• Bonne fixation du patient et position assise correcte
• Précision du geste
• Flux des patients pendant programme opératoire
• Au total 4.9° +/- 2.1°

13. Systèmes de diagnostic préopératoire
guidés par images
1. Application Toreasy et Toraxis
2. Callisto (Zeiss) et plateforme chirurgicale (cataract suite)
3. Verion system et Alcon suite

17. 1. Application Toreasy et Toraxis
Dr Damien Gatinel (Paris Rothschild)
• Non contact
• Elimine les erreurs dues au head tilt
• Principe = utilise capteurs de gravité du smartphone
• D’abord alignement 0° – 180° en passant à travers les pupilles des 2 yeux
• Patient ne bouge plus
• Puis Zoomer et prendre l’image d’un œil (trouver un vaisseau scléral ou
autre repère)
• L’appareil permet de connaitre sa localisation par un réticule par rapport à
la ligne 0°-180°
• Puis au Q.O. retrouver le détail anatomique et marquage par l’anneau de
Mendes

18. 2. Callisto (Zeiss) et plateforme
chirurgicale (cataract suite)
• Appareil monté sur microscope Lumera et comprenant logiciel
reconnaissance structures anatomiques et repérage
astigmatisme cible
• Marquage au feutre des méridiens 0-180° en préopératoire
immédiat (patient assis, regardant au loin)

19. Procédure peropératoire simple
a. Repérage sur l’écran de l’axe 0°-180° (ligne jaune)
(compensation d’une éventuelle cyclotortion)
b. Présentation de l’axe d’alignement précis de l’IOL (3 lignes
mauves)
c. Tracker permettant de suivre les mouvements de l’œil
induits par les manœuvres chirurgicales intraoculaires

21. Plateforme chirurgicale Zeiss (cataract
suite) alignement sans marquage (markerless)
• Repérage automatisé vaisseaux limbiques par IOLmaster 500
en consultation (minimise erreurs liées marquage manuel)
• Image de référence + biométrie sur clé USB
• Système d’assistance peropératoire par ordinateur (Callisto
eye)
• Système informatisé compare image de référence avec image
du patient sous microscope (match) et alignement
automatique

24. Plateforme chirurgicale Zeiss (cataract
suite) alignement sans marquage (markerless)
• Injection d’image dans un oculaire du chirurgien
(positionnement de l’implant sur l’image injecté dans le
microscope en temps réel pendant la chirurgie)
• L’axe d’astigmatisme doit être introduit manuellement
• Donne aussi taille du rhexis et axes des incisions

28. Avantage / Inconvénient
1 Comparaison groupe manuel 4.7° +/- 2.8°
2 Groupe automatique 3.6° +/- 1.5°
3 Surtout rapidité de la procédure
Inconvénient du Callisto : lié au microscope Zeiss et coût

29. Conseil pour les débutants en
implantation torique
Ne pas oublier de bien rincer le visqueux
derrière l’IOL quand implantation torique.
Sinon risque de rotation de l’implant
Commencer par des astigmatismes pas trop
petits

30. 3. Verion system et Alcon suite
1. L’unité de référence
• Prise d’images HD par 12 leds (repérage de détails iriens et vaisseaux
sanguins scléraux) définissant l’axe visuel et l’astigmatisme
2. Pas de biométrie intégrée
3. La planning station
• Pour planifier l’opération : longueur axiale à introduire, formules de calcul
dans le pc, kérato et astigmatisme donnés par l’unité de référence
• Introduire les sites d’incisions chirurgicales et intègre l’isa et éventuel
complément par RLI
à noter biométrie du lenstar peut être incorporé dans la planning station
• Transfert sur clé USB ou en réseau
En consultation

31. 3. Verion system et Alcon suite
1. Eye tracker du microscope
• Reconnait l’œil du patient (très plat d’où pas de modification de
distance de travail)
2. L’écran digital
• Réception des données du réseau ou par clé USB
• Cross Match 3 sec entre l’image prise en consultation et l’image
sous microscope
• Etape alignement, localisation des incisions, rhexis, alignement de
l’IOL torique et centrage de l’implant possible limbe, pupille ou axe
visuel
• Images intercalées dans le microscope ne sont pas perturbantes
En salle d’opération

37. Autres systèmes
• Système de guidage peropératoire
(aberrométrie peropératoire)
1. ORA system de Wavetec (racheté par Alcon)
2. HOLOS IntraOp (Clarity Medical Systems)

38. Futur
• Nouveaux implants clipsés sur capsulorhexis
automatisé parfaitement centré
• Systèmes intégrés pré et peropératoires connectés à
l’appareillage chirurgical (phaco ou femtocataracte)
• Implications :
a. Pour des centres chirurgicaux à haut volume car coût
élevé
b. Personnel qualifié en consultation car temps pour bilan
préopératoire augmente + commande de l’implant
(chirurgie phaco-refractive chronophage)