MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
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SOMMAIRE
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Groupe de travail
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Monsieur Ben Ha...
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Gestion d’une urgence
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Première partie : Cadre Conceptuel
Conduite à tenir devant une Toxi-Infection
Alimentaire Collective (Rappels)
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Etude de cohorte ou étude cas - témoins ?
Elle permet le calcul desThéoriquement, étude de cohorte= préférable (quand poss...
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Etude cas - témoins : Biais
Erreurs de classification des cas et des témoins
Biais de mesure de l’exposition (Biais de ...
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Manuel4 tiac

  1. 1. MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE --*-*-- DIRECTION DE L’HYGIENE DU MILIEU ET DIRECTION REGIONALE DE LA DE LA PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT SANTE PUBLIQUE DE BIZERTE -*-*- -*-*- Série des manuels de gestion des activités d’hygiène à l’échelle des circonscriptions sanitaires Manuel 4 Année 2005 Gestion d’une urgence épidémiologique à l’échelle d’une circonscription sanitaire : Le cas d’un foyer de T.I.A.C 1
  2. 2. 2 SOMMAIRE oxi-Infection Alimentaire Collective (Rappels) II/ Et ……………………………….………6 ………………….………………………….……7 ………………….……………………………………………..…………………….……… 7 ….……………… 8 ………... Rapport final Deux V/ Enquête épidémiologique …………………………………………………… 12 ement Trois Annexe I : Arguments de présomption en faveur des agents ……………........ 14 Annexe II : Investigation d’une TIAC : Identification de (s) ……………………. 15 Annexe III : Fiche technique relative à la gestion des TIAC au niveau ….….. 18 des services d’accueil des urgences Préface……………………………………………………………………………………………………4 Première partie : Cadre conceptuel :Conduite à tenir devant …….….5 une T I/ Introduction …………………………………………………………………………6 ape médicale ……………………………………………………………………..6 II-1/ Confirmation du diagnostic I1-2/ Prise en charge des cas ……………………….…………………… ..6 III/ Etape épidémiologique………………………………………..………………7 III-1 Le pourquoi … III-2 Prouver la réalité de la TIAC …………………………………………… III-3 Préparatifs III-4 Démarche …………………………………………………………………………………………..….………7 III-4-1 Etude descriptive …………………………….……………...……8 III-4-2 Etude analytique……………………..……… III-4-3 Etude bactériologique ……………………………..………….….8 ude des conditions de préparationIII-4-4 Et ts contaminants …………………………..………….9des alimen III-5 Synthèse …………………………………………………..…...…………… 9 III-6 Enseignements …………………………………………..……… 9 III-7 Mesures de contrôle et de prévention ………….….……….… . 9 III-8 …………………………………….…………….……….. .9 ième partie : Aspects organisationnels et opérationnels…. ..10 IV/ Prise en charge des cas ………………………..…………..……………...… 11 VI/ Archivage de l’évén ………………..…………………………………12 ième partie : Annexes ……………………………………………………………... .. 13 en cause des TIAC (l’) aliment(s) contaminant(s)
  3. 3. 3 Groupe de travail Docteur Méchergui Mabrouk : Médecin chef de la circonscription sanitaire de Ras Djebel Monsieur Ben Hamida Abdelfatteh : Hygiéniste - Unité locale d’hygiène de Ras Djebel Monsieur Amara Hassen : Hygiéniste -Unité locale d’hygiène de Ras Djebel Equipe de soutien onsieur Seghair Imed : Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte (Unité d’hygiène alimentaire) octeur Hamza Ridha : Chef de Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte Secrétariat Mme Marzouk Saïdani Thouraya ( Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte) M D
  4. 4. 4 Préface Gestion d’une urgence épidémiologique à l’échelle d’une circonscription sanitaire : le cas d’un foyer de TIAC nscriptions sanitaires, projet s’inscrivant dans le cadre d’une stratégie de renforcement et de dévelo tions sanitaires dans le cadre de la gestion d’une urgence épidémiologique type toxi-infection alimentaire collective à l’échelle périph s de ce document sont envisagées en vue d’en améliorer et actualiser le contenu, tenant compte des réactions et des rem isse, cette initiative contribuer à la promotion de l’hygiène à l’échelle des circonscriptions sanitaires. Ce manuel portant sur le thème « » a été élaboré par une équipe de terrain. Il représente le quatrième numéro d’une série de manuels de gestion des activités d’hygiène à l’échelle des circo ppement des circonscriptions sanitaires Il s’agit d’un document de base auquel peuvent se référer les équipes des circonscrip érique. Bien entendu, cette version ne peut prétendre être définitive et complète. En effet, des versions successive arques des lecteurs et utilisateurs. Pu
  5. 5. 5 Première partie : Cadre Conceptuel Conduite à tenir devant une Toxi-Infection Alimentaire Collective (Rappels)
  6. 6. 6 Une ue et édicale. La o étapes ssentielles : et épidémiologique) ux étapes doivent être entamées rapidement et imultanément (le temps est un élément crucial). I1- ET Un interrog i a clé du diagnostic en matiè d C ne pose ratiquement pas d r Les données cliniques (durée d’incubation et symptomatologie) peuvent orienter vers l’agent causal (voir annexe I récapitulant les arguments de présomption en faveur des agents étiologiques des TIAC). as rationnelle et est à bannir. Certains tableaux gravissimes justifient le recours à une n intensive (prise en charge en USI) tels que le botulisme et les ères. I- INTRODUCTION TIAC constitue une véritable urgence épidémiologiq c nduite à tenir devant une TIAC comporte deuxm e • la prise en charge des cas (volet médical) • l’investigation autour des cas (vol En pratique ces de s APE MÉDICALE I1-1/ Confirmation du diagnostic ato re minutieusement conduit représente l re e TIAC. En fait, prouver la réalité de la TIA e p oblème devant :p le caractère collectif des troubles la symptomatologie clinique très évocatrice et la notion d’ingestion d’un repas commun I1-2/ Prise en charge des cas Après confirmation du diagnostic, on procèdera à l’identification parmi les consultants des personnes qui présentent réellement une TIAC. On brisera le climat de psychose qui peut accompagner la survenue d’une TIAC. En cas de gastro-entérite aiguë, on sélectionnera les cas présentant une déshydratation et on appréciera son degré de gravité. Les malades présentant une symptomatologie modérée seront traités symptomatiquement, alors qu’une déshydratation sévère sera traitée en milieu hospitalier avec perfusion adaptée. On évitera le recours systématique à une antibiothérapie. Cette attitude aveugle n’est certainement p réanimatio intoxications histaminiques sév
  7. 7. 7 La survenue d’un foyer de TIAC constitue une urgence épidémiologique. L’investigation d’un tel foyer s’impose alors dans les plus refs délais. Cependant on procédera à l’investigation même en cas de décl III-1 Le L’enquêt é C doit en principe permettre de survenue, nation de l’aliment nées permettant d’orienter les mesures à prendre en vue de : • III-2 Cela ne pose généralement pas de problème devant : III-3 Préparatifs éparatoire conditionne la réussite des opérations III-4 D L’in suit la même méthodologie que lors de tout autre III- ETAPE EPIDÉMIOLOGIQUE b aration tardive. pourquoi e pidémiologique autour d’un foyer de TIA : • prouver la réalité de la TIAC • caractériser le foyer (taille, type, circonstances de profil des victimes…) • repérer le ou les aliments contaminants • identifier le germe en cause • préciser le mode de contami Le but ultime étant de collecter des don contrôler le foyer de TIAC (s’il est encore actif) • et/ou d’éviter sa répétition Prouver la réalité de la TIAC Le caractère collectif des troubles La symptomatologie clinique évocatrice La notion d’ingestion d’un repas commun La phase pr d’investigation. Cette phase consiste à recueillir des données préliminaires, constituer l’équipe d’investigation, préparer le matériel nécessaire. émarche vestigation d’une TIAC épisode épidémique. Elle comporte 4 étapes successives : Etude descriptive Etude analytique Etude bactériologique Etude des conditions de préparation des aliments (genèse de la contamination)
  8. 8. 8 I Consist II-4-1 Etude descriptive e en un recueil d’informations concernant : Le (s) lieu (x) de prise du (des) repas présumé(s) contaminant(s). Le nombre de sujets atteints (taille du foyer), ainsi que leurs caractéristiques (âge, sexe..). rise de chacun des repas présumés contaminants. La date et l’heure de p La date et l’heure de début des troubles chez chacun des malades. Les types de manifestations cliniques chez chaque malade ainsi que leur degré de gravité. Les mets ou plats constitutifs du (des) repas pris en commun. L nstruire une courbe épidémique qui a pour but : es informations, ainsi recueillies, permettent d’abord de co de vérifier à nouveau la réalité de la TIAC (allure gaussienne) et d’estimer la durée médiane le repas pour lequel le taux d’attaque est le plus élevé. On vérifiera alors la cohérence avec les résultats de l’étude descriptive. On procédera par la suite à l’identification de(s) l’aliment(s) contaminants. Deux approches sont possibles : l’approche de cohorte et l’approche cas- tém Cette étu confirmation de l’hypothèse étiologique par l’isolement d g cteur et chez les personnes malades. Les prélèvements porteront sur : d’incubation de la maladie III-4-2 Etude analytique On procédera d’abord à l’identification du (es) repas contaminant(s) moyennant le calcul des taux d’attaque chez les participants aux différents repas. On retiendra alors oins (voir annexe II) III-4-3 Etude bactériologique de permet la u erme ou de la toxine dans l’aliment ve les aliments suspects les malades les manipulateurs de denrées alimentaires les surfaces ur tout type de prélèvement, veiller au respect strict du protocole technique deNB : Po prélèvement.
  9. 9. 9 III a chaîne alimentaire qui auraient contribué à l’éclosion du foyer de TIAC. Les facteurs -4-4 Etude des conditions de préparation des aliments contaminants Cette étape permettra de détecter les anomalies et les défaillances de l les plus fréquemment impliqués, dans la survenue des TIAC, sont : Le délai important entre la préparation et la consommation des aliments Le non respect de la chaîne de froid lors de la conservation des aliments Les erreurs dans le processus de préparation L’utilisation de matières premières de qualité douteuse La présence d’infections chez les manipulateurs de denrées alimentaires (MDA) L’utilisation des restes d’aliments III- is épidémiologiques ou erreurs de laboratoire). I-6 E yers de TIAC. III-7 M trôle et de vestigation s’avère non concluante. III-8 R t. Il doit être succinct et comporte s 5 Synthèse A l’issue des opérations ainsi menées, on procèdera à une confrontation des données cliniques, épidémiologiques et bactériologiques. Si ces données concordent, on conclura à une TIAC suite à l’ingestion d’un aliment donné due à un tel germe favorisée par tel ou tel autre facteur. Si ces données ne concordent pas, on essayera de trouver une explication à ces incohérences (bia II nseignements On n’omettra pas tirer les enseignements de chaque nouveau foyer de TIAC permettant de faire progresser les connaissances sur l’épidémiologie et s stratégies de prévention des TIAC , et éventuellement d’identifier desle axes de recherche à l’occasion de nouveaux fo esures de contrôle et de prévention Les résultats des investigations permettent d’orienter les actions de prévention. Cependant on n’attendra pas la fin de l’investigation pour agir. On prendra des mesures générales au début, puis plus spécifiques selon les résultats des investigations. Et l’on initiera des mesures de con prévention même si l’in apport final Un tel rapport documente l’événemen r le éléments essentiels suivants : ate et l’heure de l’éclosion de la TIAC.Le lieu, la d ques des personnes touchéesL’effectif et les caractéristi La létalité Le taux d’hospitalisation Les aliments responsables (si identifiés) iologiquementLe germe causal (si identifié) ou suspecté épidém Les facteurs favorisants e et de prévention prisesLes mesures de contrôl Les recommandations
  10. 10. 10 Deuxième partie : Aspects org t opérationnels anisationnels e
  11. 11. 11 ies entre les différents intervenants. Dans ce cadre, on suggère ce qui suit : IV- PRISE EN CHARGE DES CAS ment les vomis onnes âgées et les enfants. Lors de la survenue d’une T.I.A.C, les malades consultent souvent auprès des services des urgences et à un degré moindre auprès des centres de santé de base et des structures de libre pratique. Ces lieux de consultation représentent le premier contact avec les malades, devant amener à déclencher une intervention pour faire face à cette situation d’urgence. Afin de rendre l’intervention des équipes de santé, plus efficace, il est nécessaire que les tâches soient clairement répart Mis à part les T.I.A.C. à manifestations neurologiques (botulisme) et vasomotrices (intoxications histaminiques), la gravité des T.I.A.C tient à la déshydratation provoquée par la diarrhée et éventuelle sements notamment chez les pers Ainsi le médecin procèdera à : Prouver la réalité de la T.I.A.C en se référant à la définition sur laquelle un consensus à été établi (voir brochure du MSP D.H.M.P.E : Critères et modalités de déclaration d’une T.I.A.C - Année 2002). Avec l’aide de l’équipe soignante, il veillera à briser le climat de psychose pouvant être engendré par une telle situation. Identifier les personnes ayant une T.I.A.C, moyennant un interrogatoire minutieux ( les questions doivent être précises, concises et pertinentes) Sélectionner celles qui nécessitent une surveillance médicale Conseiller les victimes ou les familles des victimes (en cas de foyer de TIAC familial) et les responsables de l’établissement concerné (en cas de foyer de TIAC dans un restaurant collectif ou commercial) à conserver au réfrigérateur les restes des aliments suspects et/ou les matières premières qui ont servi à la préparation du repas présumé contaminant. Contacter l’hygiéniste et remplir en sa présence la fiche de recueil d’informations préliminaires à propos d’un foyer de TIAC (élaborée et diffusée par le MSP-DHMPE). Faire prendre aux malades la température et la consigner sur le registre foyer de TIAC) chez un échantillon de malades et les conserver au réfrigérateur. Faire prélever des vomita, des selles ou du sang (selon le type de rélèvements de selles (malades n’ayant Distribuer aux familles concernées ou aux responsables de l’établissement de restauration concerné des flacons pour p pas pu joindre la structure de santé ). Alerter les autorités sanitaires régionales Déclarer les cas (carnet MDO)
  12. 12. 12 V- ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE es à ce genre d’exercice. L’idéal serait que cette é d’un foyer de TIAC, grill et l’autre à renforcement de tout système de surveillance pidémiologique. On constituera une équipe d’investigation (hygiéniste, médecin, biologiste, … ), de préférence parmi les personnes formées en matière d’investigation des TIAC, et habitué quipe soit connue à l’avance. Cette équipe complétera et poussera l’investigation auprès des malades et des sujets sains sur les lieux de l’incident (domiciles des victimes, établissement de restauration,…), en utilisant les grilles et supports élaborés et diffusés par le MSP – DHMPE (fiche d’enquête autour e victimes, grille sujets sains, courbe épidémique,…). Elle pratiquera ou complètera les prélèvements nécessaires. A l’issue des investigations on veillera au remplissage du formulaire servant de rapport final et ce en double exemplaire, l’un destiné au SRHMPE la DHMPE (formulaire de synthèse à propos d’un foyer de TIAC). Bien entendu, on n’omettra pas d’assurer la rétro-information au déclarant dans la mesure ou le feed-back systématique constitue un facteur de motivation et de é NB : S’il s’agit d’un foyer de T.I.A.C diffus, ou d’un foyer circonscrit de grande taille, l’équipe d’intervention pourra faire appel à un renfort des équipes des circonscriptions avoisinantes, ou des équipes régionales. VI-ARCHIVAGE DE L’ÉVÉNEMENT itaire relative ux T.I.A.C. Cette base de données aidera les équipes locales à : tion des TIAC treprises Développer des axes de recherche. Les données figurant dans le rapport de synthèse doivent être saisies pour faire partie de la base des données de la circonscription san a - Orienter et mieux cibler les mesures de préven - Evaluer les actions de prévention en -
  13. 13. 13 Troisième partie : Annexes
  14. 14. 14
  15. 15. ANNEXE II : INVESTIGATION D’UNE TIAC : IDENTIFICATION DE (S) (L’) ALIMENT(S) CONTAMINANT(S) approche de cohorteL’ 15 Repose sur le calcul du taux d’attaque chez les personnes ayant consommé un aliment d que l’on comparera au taux d’attaque chez les personnes n’ayant pas consommé cet alimen onné t. On obtiendra alors autant de tablea A ux de contingence 2 X 2 que d’aliments consommés Aliment …………… Ma es Non m es Ta ) 1, A2, …..An : …………… … Exposition lad alad ux d’attaque (% Ont consommé a b (a/a+b)X100 N’ont pas consommé c d (c/c+d)X100 Total b + d (a+c/a+b+c+d)x 100a + c R = c/c+d a/a+b R t(s) dont le RR est significativement différent de 1 : RR A RR A , …., RR An On calculera alors pour chaque aliment consommé un RR et l’on considérera comme aliment(s) potentiellement contaminant(s) le(s) alimen 1, 2 L’approche cas – témoins Repose sur la comparaison d’un groupe de cas (malades) et d’un groupe de témoins (non malades) en ce qui concerne leur exposition à chacun des aliments constitutifs du (es) repas présumé(s) contaminant(s). autant de tableaux de contingence 2 X2 que d’aliments consommés : Alimen …………. C Tém ns T On obtiendra alors A1, A2, …… An t : …………… Exposition as oi otal Ont consommé a b a+b N’ont pas consommé c d c+d Total a + c b + d a+b+c+d Pourcentage d’exposition 00 100 b+d A+b+c+d a X1 b X a+b X100 a+c a.d OR = b.c es) aliment(s) pour le(s)q el(s) l’OR est significativement différent de 1 : OR A1, OR A2, …… OR An On calculera alors un Odds Ratio (OR) pour chacun des aliments consommés et l’on retiendra l’( u
  16. 16. Etude de cohorte ou étude cas - témoins ? Elle permet le calcul desThéoriquement, étude de cohorte= préférable (quand possible). risques (taux d’attaque) et leur comparaison directe. à risque estEn cas de TIAC, l’étude de cohorte est toujours possible car la population connue (participants au (x) repas présumé(s) contaminant(s)). (RR) que donnerait une enquête de cohorte dans la Cependant, l’enquête cas-témoins permet le calcul de l’odds ratio(OR) qui constitue une bonne approximation du risque relatif même population ( maladie rare). 16 es raisons d’opportunité et de rapidité et donne généralement de bons résultats. Etude cas-témoins : aspects opérationnels En fait, l’approche cas-témoins s’adapte parfaitement aux TIAC pour d Interrog rs du(es) repas suspect(s) ille er les malades sur les aliments ingérés lo • Tous si possible en cas de petit foyer • Au moins 40 sans jamais dépasser 100 en cas de foyer de grande ta Constitu participé au(x) repas suspect(s) • Et en tout cas au moins un nombre équivalent aux malades Etude cas - témoins : Interprétation des résultats er un groupe de non malades ayant • Si possible tous les non malades • Si non tous ceux qui peuvent être joints Une étude cas-témoins permet d’identifier l’(es) aliment(s) contaminant(s) : aliment(s) ayant l’(es) Odds ratio le(s) plus élevé(s) L’association doit être forte pour être plausible : un OR < 4 permet de douter de la responsabilité de l’aliment responsable et les autres sont artificiellement liés à la maladie Le plus souvent un seul aliment est . • Préférences alimentaires • Contamination croisée entre plusieurs aliments enquêtes effectuées dans les petites collectivités ou en milieu familial (effectif trop faible). Un défaut de puissance des tests peut être observé dans les
  17. 17. 17 Etude cas - témoins : Biais Erreurs de classification des cas et des témoins Biais de mesure de l’exposition (Biais de mémorisation sur la consommation d’aliments) Biais pouvant être limités par : • Et en impliquant des enquêteurs ‘’ entraînés’’ à ce genre d’exercice. • Une enquête précoce • En utilisant des critères l’inclusion stricts des cas

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