1. MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
--*-*--
DIRECTION DE L’HYGIENE DU MILIEU ET DIRECTION REGIONALE DE LA
DE LA PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT SANTE PUBLIQUE DE BIZERTE
-*-*- -*-*-
Série des manuels de gestion des activités
d’hygiène à l’échelle des circonscriptions
sanitaires
Manuel 4
Année 2005
Gestion d’une urgence épidémiologique à
l’échelle d’une circonscription sanitaire :
Le cas d’un foyer de T.I.A.C
1

2. 2
SOMMAIRE
oxi-Infection Alimentaire Collective (Rappels)
II/ Et
……………………………….………6
………………….………………………….……7
………………….……………………………………………..…………………….……… 7
….……………… 8
………...
Rapport final
Deux
V/ Enquête épidémiologique …………………………………………………… 12
ement
Trois
Annexe I : Arguments de présomption en faveur des agents ……………........ 14
Annexe II : Investigation d’une TIAC : Identification de (s) ……………………. 15
Annexe III : Fiche technique relative à la gestion des TIAC au niveau ….….. 18
des services d’accueil des urgences
Préface……………………………………………………………………………………………………4
Première partie : Cadre conceptuel :Conduite à tenir devant …….….5
une T
I/ Introduction …………………………………………………………………………6
ape médicale ……………………………………………………………………..6
II-1/ Confirmation du diagnostic
I1-2/ Prise en charge des cas ……………………….…………………… ..6
III/ Etape épidémiologique………………………………………..………………7
III-1 Le pourquoi …
III-2 Prouver la réalité de la TIAC
……………………………………………
III-3 Préparatifs
III-4 Démarche …………………………………………………………………………………………..….………7
III-4-1 Etude descriptive …………………………….……………...……8
III-4-2 Etude analytique……………………..………
III-4-3 Etude bactériologique ……………………………..………….….8
ude des conditions de préparationIII-4-4 Et
ts contaminants …………………………..………….9des alimen
III-5 Synthèse …………………………………………………..…...…………… 9
III-6 Enseignements …………………………………………..……… 9
III-7 Mesures de contrôle et de prévention ………….….……….… . 9
III-8 …………………………………….…………….……….. .9
ième partie : Aspects organisationnels et opérationnels…. ..10
IV/ Prise en charge des cas ………………………..…………..……………...… 11
VI/ Archivage de l’évén ………………..…………………………………12
ième partie : Annexes ……………………………………………………………... .. 13
en cause des TIAC
(l’) aliment(s) contaminant(s)

3. 3
Groupe de travail
Docteur Méchergui Mabrouk : Médecin chef de la circonscription sanitaire de Ras Djebel
Monsieur Ben Hamida Abdelfatteh : Hygiéniste - Unité locale d’hygiène de Ras Djebel
Monsieur Amara Hassen : Hygiéniste -Unité locale d’hygiène de Ras Djebel
Equipe de soutien
onsieur Seghair Imed : Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte
(Unité d’hygiène alimentaire)
octeur Hamza Ridha : Chef de Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte
Secrétariat
Mme Marzouk Saïdani Thouraya
( Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte)
M
D

4. 4
Préface
Gestion d’une urgence
épidémiologique à l’échelle d’une circonscription sanitaire : le cas d’un foyer
de TIAC
nscriptions sanitaires, projet
s’inscrivant dans le cadre d’une stratégie de renforcement et de
dévelo
tions sanitaires dans le cadre de la gestion d’une urgence
épidémiologique type toxi-infection alimentaire collective à l’échelle
périph
s de ce document sont envisagées
en vue d’en améliorer et actualiser le contenu, tenant compte des réactions et
des rem
isse, cette initiative contribuer à la promotion de l’hygiène à l’échelle
des circonscriptions sanitaires.
Ce manuel portant sur le thème «
» a été élaboré par une équipe de terrain.
Il représente le quatrième numéro d’une série de manuels de gestion
des activités d’hygiène à l’échelle des circo
ppement des circonscriptions sanitaires
Il s’agit d’un document de base auquel peuvent se référer les équipes
des circonscrip
érique.
Bien entendu, cette version ne peut prétendre être définitive et
complète. En effet, des versions successive
arques des lecteurs et utilisateurs.
Pu

5. 5
Première partie : Cadre Conceptuel
Conduite à tenir devant une Toxi-Infection
Alimentaire Collective (Rappels)

6. 6
Une ue et
édicale. La o étapes
ssentielles :
et épidémiologique)
ux étapes doivent être entamées rapidement et
imultanément (le temps est un élément crucial).
I1- ET
Un interrog i a clé du
diagnostic en matiè d C ne pose
ratiquement pas d r
Les données cliniques (durée d’incubation et symptomatologie)
peuvent orienter vers l’agent causal (voir annexe I récapitulant les
arguments de présomption en faveur des agents étiologiques des TIAC).
as rationnelle et est à bannir.
Certains tableaux gravissimes justifient le recours à une
n intensive (prise en charge en USI) tels que le botulisme et les
ères.
I- INTRODUCTION
TIAC constitue une véritable urgence épidémiologiq
c nduite à tenir devant une TIAC comporte deuxm
e
• la prise en charge des cas (volet médical)
• l’investigation autour des cas (vol
En pratique ces de
s
APE MÉDICALE
I1-1/ Confirmation du diagnostic
ato re minutieusement conduit représente l
re e TIAC. En fait, prouver la réalité de la TIA
e p oblème devant :p
le caractère collectif des troubles
la symptomatologie clinique très évocatrice
et la notion d’ingestion d’un repas commun
I1-2/ Prise en charge des cas
Après confirmation du diagnostic, on procèdera à l’identification
parmi les consultants des personnes qui présentent réellement une TIAC. On
brisera le climat de psychose qui peut accompagner la survenue d’une TIAC.
En cas de gastro-entérite aiguë, on sélectionnera les cas présentant
une déshydratation et on appréciera son degré de gravité. Les malades
présentant une symptomatologie modérée seront traités
symptomatiquement, alors qu’une déshydratation sévère sera traitée en
milieu hospitalier avec perfusion adaptée.
On évitera le recours systématique à une antibiothérapie. Cette
attitude aveugle n’est certainement p
réanimatio
intoxications histaminiques sév

7. 7
La survenue d’un foyer de TIAC constitue une urgence
épidémiologique. L’investigation d’un tel foyer s’impose alors dans les plus
refs délais. Cependant on procédera à l’investigation même en cas de
décl
III-1 Le
L’enquêt é C doit en principe
permettre de
survenue,
nation de l’aliment
nées permettant d’orienter les
mesures à prendre en vue de :
•
III-2
Cela ne pose généralement pas de problème devant :
III-3 Préparatifs
éparatoire conditionne la réussite des opérations
III-4 D
L’in suit la même méthodologie que lors de
tout autre
III- ETAPE EPIDÉMIOLOGIQUE
b
aration tardive.
pourquoi
e pidémiologique autour d’un foyer de TIA
:
• prouver la réalité de la TIAC
• caractériser le foyer (taille, type, circonstances de
profil des victimes…)
• repérer le ou les aliments contaminants
• identifier le germe en cause
• préciser le mode de contami
Le but ultime étant de collecter des don
contrôler le foyer de TIAC (s’il est encore actif)
• et/ou d’éviter sa répétition
Prouver la réalité de la TIAC
Le caractère collectif des troubles
La symptomatologie clinique évocatrice
La notion d’ingestion d’un repas commun
La phase pr
d’investigation. Cette phase consiste à recueillir des données préliminaires,
constituer l’équipe d’investigation, préparer le matériel nécessaire.
émarche
vestigation d’une TIAC
épisode épidémique. Elle comporte 4 étapes successives :
Etude descriptive
Etude analytique
Etude bactériologique
Etude des conditions de préparation des aliments (genèse de la
contamination)

8. 8
I
Consist
II-4-1 Etude descriptive
e en un recueil d’informations concernant :
Le (s) lieu (x) de prise du (des) repas présumé(s) contaminant(s).
Le nombre de sujets atteints (taille du foyer), ainsi que leurs
caractéristiques (âge, sexe..).
rise de chacun des repas présumés
contaminants.
La date et l’heure de p
La date et l’heure de début des troubles chez chacun des malades.
Les types de manifestations cliniques chez chaque malade ainsi
que leur degré de gravité.
Les mets ou plats constitutifs du (des) repas pris en commun.
L nstruire
une courbe épidémique qui a pour but :
es informations, ainsi recueillies, permettent d’abord de co
de vérifier à nouveau la réalité de la TIAC (allure gaussienne)
et d’estimer la durée médiane
le repas pour lequel le taux d’attaque est le plus
élevé. On vérifiera alors la cohérence avec les résultats de l’étude descriptive.
On procédera par la suite à l’identification de(s) l’aliment(s) contaminants.
Deux approches sont possibles : l’approche de cohorte et l’approche cas-
tém
Cette étu confirmation de l’hypothèse étiologique par
l’isolement d g cteur et chez les
personnes malades. Les prélèvements porteront sur :
d’incubation de la maladie
III-4-2 Etude analytique
On procédera d’abord à l’identification du (es) repas contaminant(s)
moyennant le calcul des taux d’attaque chez les participants aux différents
repas. On retiendra alors
oins (voir annexe II)
III-4-3 Etude bactériologique
de permet la
u erme ou de la toxine dans l’aliment ve
les aliments suspects
les malades
les manipulateurs de denrées alimentaires
les surfaces
ur tout type de prélèvement, veiller au respect strict du protocole technique deNB : Po
prélèvement.

9. 9
III
a
chaîne alimentaire qui auraient contribué à l’éclosion du foyer de TIAC. Les
facteurs
-4-4 Etude des conditions de préparation des aliments contaminants
Cette étape permettra de détecter les anomalies et les défaillances de l
les plus fréquemment impliqués, dans la survenue des TIAC, sont :
Le délai important entre la préparation et la consommation des aliments
Le non respect de la chaîne de froid lors de la conservation des aliments
Les erreurs dans le processus de préparation
L’utilisation de matières premières de qualité douteuse
La présence d’infections chez les manipulateurs de denrées alimentaires (MDA)
L’utilisation des restes d’aliments
III-
is épidémiologiques ou erreurs de laboratoire).
I-6 E
yers de TIAC.
III-7 M
trôle et de
vestigation s’avère non concluante.
III-8 R
t. Il doit être succinct et
comporte s
5 Synthèse
A l’issue des opérations ainsi menées, on procèdera à une confrontation
des données cliniques, épidémiologiques et bactériologiques.
Si ces données concordent, on conclura à une TIAC suite à l’ingestion
d’un aliment donné due à un tel germe favorisée par tel ou tel autre facteur.
Si ces données ne concordent pas, on essayera de trouver une explication
à ces incohérences (bia
II nseignements
On n’omettra pas tirer les enseignements de chaque nouveau foyer de
TIAC permettant de faire progresser les connaissances sur l’épidémiologie et
s stratégies de prévention des TIAC , et éventuellement d’identifier desle
axes de recherche à l’occasion de nouveaux fo
esures de contrôle et de prévention
Les résultats des investigations permettent d’orienter les actions de
prévention. Cependant on n’attendra pas la fin de l’investigation pour agir.
On prendra des mesures générales au début, puis plus spécifiques selon les
résultats des investigations. Et l’on initiera des mesures de con
prévention même si l’in
apport final
Un tel rapport documente l’événemen
r le éléments essentiels suivants :
ate et l’heure de l’éclosion de la TIAC.Le lieu, la d
ques des personnes touchéesL’effectif et les caractéristi
La létalité
Le taux d’hospitalisation
Les aliments responsables (si identifiés)
iologiquementLe germe causal (si identifié) ou suspecté épidém
Les facteurs favorisants
e et de prévention prisesLes mesures de contrôl
Les recommandations

10. 10
Deuxième partie : Aspects
org t
opérationnels
anisationnels e

11. 11
ies entre les différents
intervenants. Dans ce cadre, on suggère ce qui suit :
IV- PRISE EN CHARGE DES CAS
ment les
vomis onnes âgées et les enfants.
Lors de la survenue d’une T.I.A.C, les malades consultent souvent
auprès des services des urgences et à un degré moindre auprès des centres de
santé de base et des structures de libre pratique.
Ces lieux de consultation représentent le premier contact avec les
malades, devant amener à déclencher une intervention pour faire face à cette
situation d’urgence.
Afin de rendre l’intervention des équipes de santé, plus efficace, il est
nécessaire que les tâches soient clairement répart
Mis à part les T.I.A.C. à manifestations neurologiques (botulisme) et
vasomotrices (intoxications histaminiques), la gravité des T.I.A.C tient à la
déshydratation provoquée par la diarrhée et éventuelle
sements notamment chez les pers
Ainsi le médecin procèdera à :
Prouver la réalité de la T.I.A.C en se référant à la définition sur laquelle un
consensus à été établi (voir brochure du MSP D.H.M.P.E : Critères et modalités de
déclaration d’une T.I.A.C - Année 2002). Avec l’aide de l’équipe soignante, il
veillera à briser le climat de psychose pouvant être engendré par une telle
situation.
Identifier les personnes ayant une T.I.A.C, moyennant un interrogatoire minutieux
( les questions doivent être précises, concises et pertinentes)
Sélectionner celles qui nécessitent une surveillance médicale
Conseiller les victimes ou les familles des victimes (en cas de foyer de TIAC
familial) et les responsables de l’établissement concerné (en cas de foyer de TIAC
dans un restaurant collectif ou commercial) à conserver au réfrigérateur les restes
des aliments suspects et/ou les matières premières qui ont servi à la préparation
du repas présumé contaminant.
Contacter l’hygiéniste et remplir en sa présence la fiche de recueil
d’informations préliminaires à propos d’un foyer de TIAC (élaborée et diffusée
par le MSP-DHMPE).
Faire prendre aux malades la température et la consigner sur le registre
foyer de TIAC)
chez un échantillon de malades et les conserver au réfrigérateur.
Faire prélever des vomita, des selles ou du sang (selon le type de
rélèvements de selles (malades n’ayant
Distribuer aux familles concernées ou aux responsables de l’établissement de
restauration concerné des flacons pour p
pas pu joindre la structure de santé ).
Alerter les autorités sanitaires régionales
Déclarer les cas (carnet MDO)

12. 12
V- ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
es à ce genre d’exercice. L’idéal serait que
cette é
d’un foyer de TIAC,
grill
et l’autre à
renforcement de tout système de surveillance
pidémiologique.
On constituera une équipe d’investigation (hygiéniste, médecin,
biologiste, … ), de préférence parmi les personnes formées en matière
d’investigation des TIAC, et habitué
quipe soit connue à l’avance.
Cette équipe complétera et poussera l’investigation auprès des
malades et des sujets sains sur les lieux de l’incident (domiciles des victimes,
établissement de restauration,…), en utilisant les grilles et supports élaborés
et diffusés par le MSP – DHMPE (fiche d’enquête autour
e victimes, grille sujets sains, courbe épidémique,…).
Elle pratiquera ou complètera les prélèvements nécessaires. A l’issue
des investigations on veillera au remplissage du formulaire servant de
rapport final et ce en double exemplaire, l’un destiné au SRHMPE
la DHMPE (formulaire de synthèse à propos d’un foyer de TIAC).
Bien entendu, on n’omettra pas d’assurer la rétro-information au
déclarant dans la mesure ou le feed-back systématique constitue un facteur de
motivation et de
é
NB : S’il s’agit d’un foyer de T.I.A.C diffus, ou d’un foyer circonscrit de grande
taille, l’équipe d’intervention pourra faire appel à un renfort des équipes des
circonscriptions avoisinantes, ou des équipes régionales.
VI-ARCHIVAGE DE L’ÉVÉNEMENT
itaire relative
ux T.I.A.C. Cette base de données aidera les équipes locales à :
tion des TIAC
treprises
Développer des axes de recherche.
Les données figurant dans le rapport de synthèse doivent être saisies
pour faire partie de la base des données de la circonscription san
a
- Orienter et mieux cibler les mesures de préven
- Evaluer les actions de prévention en
-

13. 13
Troisième partie : Annexes

14. 14

15. ANNEXE II : INVESTIGATION D’UNE TIAC : IDENTIFICATION DE (S) (L’) ALIMENT(S) CONTAMINANT(S)
approche de cohorteL’
15
Repose sur le calcul du taux d’attaque chez les personnes ayant consommé un aliment d
que l’on comparera au taux d’attaque chez les personnes n’ayant pas consommé cet alimen
onné
t.
On obtiendra alors autant de tablea
A
ux de contingence 2 X 2 que d’aliments consommés
Aliment ……………
Ma es Non m es Ta )
1, A2, …..An
: …………… …
Exposition lad alad ux d’attaque (%
Ont consommé a b (a/a+b)X100
N’ont pas consommé c d (c/c+d)X100
Total b + d (a+c/a+b+c+d)x 100a + c
R =
c/c+d
a/a+b
R
t(s) dont le RR est
significativement différent de 1 : RR A RR A , …., RR An
On calculera alors pour chaque aliment consommé un RR et l’on considérera comme
aliment(s) potentiellement contaminant(s) le(s) alimen
1, 2
L’approche cas – témoins
Repose sur la comparaison d’un groupe de cas (malades) et d’un groupe de témoins (non
malades) en ce qui concerne leur exposition à chacun des aliments constitutifs du (es)
repas présumé(s) contaminant(s).
autant de tableaux de contingence 2 X2 que d’aliments consommés :
Alimen ………….
C Tém ns T
On obtiendra alors
A1, A2, …… An
t : ……………
Exposition as oi otal
Ont consommé a b a+b
N’ont pas consommé c d c+d
Total a + c b + d a+b+c+d
Pourcentage d’exposition
00 100
b+d A+b+c+d
a
X1
b
X
a+b
X100
a+c
a.d
OR =
b.c
es)
aliment(s) pour le(s)q el(s) l’OR est significativement différent de 1 : OR A1, OR A2, …… OR An
On calculera alors un Odds Ratio (OR) pour chacun des aliments consommés et l’on retiendra l’(
u

16. Etude de cohorte ou étude cas - témoins ?
Elle permet le calcul desThéoriquement, étude de cohorte= préférable (quand possible).
risques (taux d’attaque) et leur comparaison directe.
à risque estEn cas de TIAC, l’étude de cohorte est toujours possible car la population
connue (participants au (x) repas présumé(s) contaminant(s)).
(RR) que donnerait une enquête de cohorte dans la
Cependant, l’enquête cas-témoins permet le calcul de l’odds ratio(OR) qui constitue une
bonne approximation du risque relatif
même population ( maladie rare).
16
es raisons
d’opportunité et de rapidité et donne généralement de bons résultats.
Etude cas-témoins : aspects opérationnels
En fait, l’approche cas-témoins s’adapte parfaitement aux TIAC pour d
Interrog rs du(es) repas suspect(s)
ille
er les malades sur les aliments ingérés lo
• Tous si possible en cas de petit foyer
• Au moins 40 sans jamais dépasser 100 en cas de foyer de grande ta
Constitu participé au(x) repas suspect(s)
• Et en tout cas au moins un nombre équivalent aux malades
Etude cas - témoins : Interprétation des résultats
er un groupe de non malades ayant
• Si possible tous les non malades
• Si non tous ceux qui peuvent être joints
Une étude cas-témoins permet d’identifier l’(es) aliment(s) contaminant(s) : aliment(s)
ayant l’(es) Odds ratio le(s) plus élevé(s)
L’association doit être forte pour être plausible : un OR < 4 permet de douter de la
responsabilité de l’aliment
responsable et les autres sont artificiellement liés à la
maladie
Le plus souvent un seul aliment est
.
• Préférences alimentaires
• Contamination croisée entre plusieurs aliments
enquêtes effectuées dans les
petites collectivités ou en milieu familial (effectif trop faible).
Un défaut de puissance des tests peut être observé dans les

17. 17
Etude cas - témoins : Biais
Erreurs de classification des cas et des témoins
Biais de mesure de l’exposition (Biais de mémorisation sur la consommation d’aliments)
Biais pouvant être limités par :
• Et en impliquant des enquêteurs ‘’ entraînés’’ à ce genre d’exercice.
• Une enquête précoce
• En utilisant des critères l’inclusion stricts des cas