Urographie intraveineuse

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Urographie intraveineuse

  1. 1. Urographie intraveineuse P Otal F Joffre S Musso H Rousseau D Colombie G Meites R Chemali 34-030-B-10 R é s u m é. – L’urographie intraveineuse a été pendant de nombreuses années la clef de voûte de l’imagerie de l’appareil urinaire. Les progrès des autres techniques d’imagerie (échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) permettent, soit de fournir des informations plus précises sur certains compartiments de l’appareil urinaire, soit de procurer une image urographique de substitution souvent comparable, voire supérieure dans certaines pathologies, à l’urographie classique. Compte tenu des risques liés à l’utilisation des produits de contraste iodés, il faut se poser la question de la place actuelle de l’urographie et de son éventuelle substitution par des techniques plus simples et plus anodines. Ce chapitre a pour objet de préciser les modalités techniques actuelles de l’urographie, et surtout de déterminer son rôle exact dans les différents cas de pathologie, qu’il s’agisse de l’urographie traditionnelle ou des techniques de substitution. Introduction Depuis sa naissance en 1929, l’histoire de l’urographie intraveineuse (UIV) a été émaillée de multiples événements. Les progrès technologiques récents et en particulier l’apparition des techniques d’imagerie reconstruite amènent à reconsidérer la place de cet examen et la façon de l’utiliser et de le réaliser. Un large débat est apparu ces dernières années, entre les partisans et adversaires d’indications larges ou restrictives de l’UIV [1, 3, 14]. Le débat n’est pas clos et susceptible d’évoluer dans le futur. Bien qu’étant le seul examen radiologique permettant une évaluation précise, à la fois morphologique et fonctionnelle, de la totalité d’un appareil, nous devons, face à la multiplication et à la sophistication des nouvelles techniques d’imagerie, nous poser la question de l’utilisation de l’UIV compte tenu des risques, limités mais indéniables, liés à l’utilisation des produits de contraste iodés. Au long de ce chapitre seront donc envisagés, les principes de l’utilisation en UIV des produits de contraste iodés, à la lumière de notre expérience et de celle de la littérature, les techniques actuelles de l’UIV, les résultats normaux et les indications de l’UIV. Philippe Otal : Chef de clinique, assistant des Hôpitaux. Francis Joffre : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux. Sandrine Musso : Interne des Hôpitaux. Hervé Rousseau : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux. Daniel Colombie : Chef de clinique, assistant des Hôpitaux. Geneviève Meites : Praticien hospitalier d’anesthésie. Rami Chemali : Attaché des Hôpitaux. Service de radiologie, centre hospitalo-universitaire de Rangueil, 1, avenue Jean- Poulhès, 31403 Toulouse cedex 4, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Otal P, Joffre F, Musso S, Rousseau H, Colombie D, Meites G et Chemali R. Urographie intraveineuse.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-030-B-10, 1998, 22 p. Produits de contrastes iodés en urographie La réalisation d’une UIV nécessite une parfaite connaissance des propriétés physicochimiques, de la physiologie des produits de contraste. Propriétés physicochimiques (tableau I) L’évolution de la pharmacologie du produit de contraste est un compromis entre l’amélioration de la tolérance et la qualité de l’opacification. Trois caractéristiques fondamentales vont jouer dans ce compromis : – la teneur en iode : elle est responsable du pouvoir opacifiant du produit de contraste mais la toxicité croît avec elle. Elle est indiquée en g/100mL de solution ; – l’osmolalité : elle est également fonction de la teneur en iode. Elle est responsable des principaux phénomènes de toxicité. Les recherches actuelles tendent principalement à diminuer la toxicité en diminuant l’osmolalité ; – la viscosité : elle conditionne l’hémodynamique du produit de contraste. Elle varie en fonction de la teneur en iode et du type d’acide. Elle est également fonction de la température. Les produits de contraste iodés sont caractérisés par le rapport entre le nombre d’atome d’iodes et le nombre de particules en solution. Ce rapport conditionne la radio-opacité et l’effet osmotique. Toute les recherches ont été dirigées vers une augmentation de ce rapport. Produits triodés hydrosolubles à haute osmolalité Tous les produits de contrastes iodés utilisés ont en commun une même structure formée d’un noyau aromatique benzénique. Ces acides benzéniques comportent trois atomes d’iode et sont salifiés par une base. Les sels les plus utilisés sont les sels de sodium et/ou de méthyl-glucamine. Les sels de sodium diminuent la viscosité et l’osmolalité. Ils possèdent, en revanche, une toxicité élevée sur l’endothélium vasculaire et la barrière hématoencéphalique. Ils peuvent également perturber © Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 34-030-B-10
  2. 2. 34-030-B-10 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE Radiodiagnostic Tableau I. – Principales caractéristiques physicochimiques des produits de contraste utilisés pour l’urographie. l’équilibre hydroélectrolytique. Ils permettraient une meilleure opacification des voies urinaires au cours de l’UIV. Les sels de méthyl-glucamine ont des effets inverses avec, en particulier, une osmolalité plus élevée et une toxicité vasculaire moindre. Les produits proposés pour l’UIV associent en général ces deux sels avec un pourcentage variable, en général supérieur pour les sels de sodium. Ces produits ont une contenance en iode de 35 à 40 g/100 mL. Leur osmolalité se situe aux alentours de 2 000 mOsm/kg. Les sels sont des solutions qui vont se dissocier en ion acide et base. Le rapport nombre d’atomes d’iode et nombre de particules est égal à 1,5. Produits de contraste à faible osmolalité Les recherches de ces dernières années ont permis l’apparition de produits de contraste à faible osmolalité et à contenu en iode sensiblement identique, ceci pour améliorer la tolérance. Le rapport entre le nombre d’atomes d’iode et le nombre de particules est égale à 3. L’osmolalité des produits proposés se situe entre 500 et 700 mOsm/kg, selon les catégories. Les produits de contraste non ioniques : alors que les produits de contraste triodés hydrosolubles se dissocient en solution pour former deux ions, les produits non ioniques ne se dissocient pas. Ceci permet d’abaisser l’osmolalité, à concentration d’iode équivalente. Les dimères monoacides : ils sont constitués par la fixation sur le noyau aromatique d’un produit de contraste habituel, d’un deuxième noyau non acide, portant trois atomes d’iode. Les sels d’acide ioxaglique sont actuellement proposés. Récemment est apparue une nouvelle génération de produits de contraste dimères non ioniques, avec un rapport de 6, permettant d’être isotonique au plasma. Toutefois, cette diminution de l’osmolalité s’accompagne d’une augmentation de la viscosité. Le gain en tolérance rénale de ces produits n’est pas parfaitement démontré. Physiologie des produits de contraste Après une injection intraveineuse (IV) périphérique, le produit de contraste traverse la circulation cardiopulmonaire puis se répartit à l’ensemble de l’organisme par la circulation systémique. À ce niveau-là, il a une double destinée. Répartition tissulaire Près de 80 à 90 %du produit de contraste injecté se répartit à l’ensemble des structures tissulaires de l’organisme. Les perturbations de l’équilibre hydroélectrolytique, secondaires à l’injection d’un produit de contraste, entraînent des réactions de compensation, avec, en particulier, passage du produit de contraste dans le secteur extravasculaire. Au fur et à mesure que le produit de contraste circulant est éliminé par le rein, le produit de contraste passé dans le secteur extravasculaire refait le chemin inverse pour être éliminé à son tour. Compte tenu de ce phénomène, la concentration plasmatique présente une courbe avec un pic intense dans les premières minutes suivant l’injection, puis une décroissance progressivement lente due à une différence de répartition tissulaire et à l’élimination rénale. Élimination rénale Les produits de contraste iodés ne se fixent pas sur les protéines plasmatiques et sont donc essentiellement éliminés par filtration glomérulaire : 10 % du produit de contraste est d’emblée éliminé par le rein lors des premières circulations. Au niveau du tube, le produit de contraste entraîne deux types de phénomènes : – réabsorption hydrique tubulaire, dépendant de plusieurs facteurs et en particulier de l’état d’hydratation du malade ; – diurèse osmotique, croissante avec l’augmentation des doses et entraînant, au-delà de 2 mL/kg de poids, un phénomène de dilution de produit de contraste qui altère la qualité de l’urogramme. Il faut signaler que les produits de contraste non ioniques présenteraient une excrétion tubulaire partielle mais négligeable. Une élimination extrarénale, en particulier hépatobiliaire peut survenir, en cas de surdosage, principalement chez les insuffisants rénaux. Cette élimination extrarénale peut aboutir à une opacification de la vésicule biliaire. Tolérance Les produits de contraste ont une toxicité qu’il ne faut ni sous-estimer ni surestimer. Le radiologiste ne doit pas se passer des informations capitales apportées par l’UIV, mais doit en connaître les risques, les prévenir et, le cas échéant, les traiter. Pathogénie des accidents aux produits de contraste La toxicité du produit de contraste a de multiples points d’impact : Manifestations de toxicité générale Elles sont dues à l’hypertonicité du produit de contraste. La DL50 (dose entraînant le décès de 50 %d’une population d’animaux de laboratoire) correspond à l’injection, en quelques minutes, de 2 litres de produit de contraste. La marge est donc grande par rapport aux doses utilisées en pratique clinique. Le risque de surcharge peut toutefois être plus important chez le nouveau-né dont l’équilibre hydroélectrolytique est très fragile. Cette toxicité générale peut avoir des conséquences très polymorphes, qui n’ont pas toujours de traduction clinique. L’osmolalité n’est modifiée qu’avec des doses massives. Les électrolytes peuvent être modifiés : le taux plasmatique du calcium et du magnésium peut chuter et être parfois responsable de crises tétaniques. De multiples modifications hémodynamiques peuvent êtres constatées : – vasodilatation périphérique entraînant une hypotension et une tachycardie transitoire ; – des modifications mineures de l’électrocardiogramme sont parfois détectées ; – une bradycardie vagale peut également se rencontrer mais le rôle du produit de contraste est plus discutable ; – des modifications de la morphologie des hématies entraînent une augmentation de la viscosité sanguine. L’ensemble de ces modifications hémodynamiques peut être majoré chez les sujets présentant des affections cardiovasculaires. Des perturbations enzymatiques peuvent se rencontrer : libération d’histamine, phénomènes de fibrinolyse. Le rôle de l’anxiété, comme facteur favorisant et aggravant, est fréquemment souligné. Nombre d’atomes d’iode* Nombre de particules en solution** Nature chimique Nombre d’atomes d’iode Nombre de particules en solution Contenance en iode (g/100 mL) Osmalité (mOsm/kg) Viscosité en centipoises (37°) Rapport 1,5 Ioxithalamate Na/mgm (1) 3 2 35 2160 7,5 Rapport 3 Iopamidol (2) 3 1 37 796 9,4 Iohexol (3) 3 1 35 780 10,6 Ioxaglate de 6 2 35 680 10,6 Na/mgm (4) Ioversol (5) 3 1 35 790 8 Rapport 6 Iodixanol 6 1 30 360 9,2 * nombre d’atomes d’iodes. ** nombre de particules en solution. Na : sodium ; mgm : méthylglucamine. (1) TélébrixT 35 (Guerbet) ; (2) IopamironT 370 (Schering), IoméronT (Byk) ; (3) OmnipaqueT 350 (Nycomed) ; (4) HexabrixT 350 (Guerbet) ; (5) OptirayT 350 (Guerbet) ; (6) VisipqueT (Nycomed). page 2
  3. 3. Radiodiagnostic UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE 34-030-B-10 Manifestations de toxicité locale Les produits de contraste peuvent avoir une toxicité particulière, sur deux cibles principales : – le système nerveux central : la toxicité du produit de contraste serait due au passage à travers la « barrière hématoencéphalique », dont des altérations préexistantes augmenteraient la perméabilité. Toutefois, l’ensemble de ces phénomènes reste mal connu. L’utilisation des produits de contraste en urographie entraîne exceptionnellement des manifestations de toxicité neurologique ; – le rein : le produit de contraste aurait une toxicité rénale de plusieurs manières : – par des perturbations hémodynamiques intrarénales, intervenant chez les insuffisants cardiaques ainsi que chez les sujets porteurs de maladies vasculaires sévères (diabète, artériosclérose), et entraînant une diminution de la perfusion rénale ; – par des modifications de la perméabilité glomérulaire ; – par des phénomènes de précipitation intratubulaire (cristaux d’acide urique, myoglobinurie, paraprotéine myélomateuse, protéine de Tham Horsfall). Quel que soit le mécanisme, le résultat peut être une détérioration plus ou moins importante, réversible ou irréversible, de la fonction rénale, survenant chez un certain nombre de sujets à risque. Cette toxicité est aggravée chez les sujets porteurs d’une affection rénale préexistante avec insuffisance rénale. Le risque d’insuffisance rénale aiguë serait de 75 % chez les sujets dont le taux de créatinémie est supérieur à 400 ímol/L. Manifestations immunoallergiques Un certain nombre de manifestations de la toxicité du produit de contraste sont de type anaphylactoïde et représentant environ 5 % des examens. Ces réactions ont une séméiologie souvent apparentée aux phénomènes allergiques : elles surviennent à des doses réduites et des phénomènes de sensibilisation antérieure peuvent être rencontrés. Les antécédents allergiques majorent la fréquence de survenue de ces réactions. Manifestations cliniques Elles sont très polymorphes et de gravité très variable. Elles ont en commun leur survenue précoce, l’absence de relation avec la dose et la vitesse d’injection. Les manifestations cutanéomuqueuses : elles sont de type allergique, urticaire plus ou moins étendu, oedème palpébral, oedème de Quincke. Les manifestations pulmonaires sont la traduction d’un bronchospasme plus ou moins important : crise asthmatiforme pouvant aller jusqu’à l’asphyxie et l’arrêt respiratoire. Les manifestations cardiovasculaires : elles sont les plus graves. Il peut s’agir de simples manifestations lipothymiques, d’une chute tensionnelle plus ou moins importante, d’un collapsus cardiovasculaire, au maximum d’un arrêt cardiorespiratoire. Les manifestations digestives se traduisent par une hypersialorrhée, des nausées et vomissements, parfois une diarrhée. La gravité des accidents est très variable. On peut opposer : Les accidents mineurs, ne nécessitant pas de traitement : rougeur diffuse, discrète tachycardie et hypotension, sont les symptômes les plus fréquents. Les accidents de gravité moyenne, ne menaçant pas le pronostic vital et rétrocédant avec un traitement médical : érythème généralisé, oedème facial, chute tensionnelle. Les accidents sévères, menaçant le pronostic et nécessitant des gestes de réanimation, et pouvant parfois conduire au décès. La fréquence de ces accidents varie selon qu’il s’agit d’une étude prospective ou rétrospective. On peut évaluer la fréquence des décès par UIV à 1/50 000 examens. On doit également insister sur le fait que la fréquence et surtout la gravité augmentent avec l’âge. Le rôle des antécédents est majeur et il faut insister sur le rôle favorisant des antécédents allergiques et des accidents lors d’examens iodés antérieurs. La gravité et la fréquence des accidents sont également élevées chez les sujets présentant des antécédents cardiovasculaires. Il faut également signaler la fréquence d’un contexte d’anxiété qui joue un rôle favorisant la stimulation de l’histaminolibération. Prévention Elle passe par la recherche des sujets à risque, leur préparation éventuelle et la remise en question de l’indication de l’UIV si des techniques de substitution paraissent mieux adaptées. La réalisation d’une prémédication systématique est utilisée par certains. Elle ne paraît pas toutefois justifiée, compte tenu de la rareté des complications. Il n’est, par ailleurs, pas démontré qu’une prémédication systématique diminue, de façon significative, la fréquence et la gravité des accidents. La prémédication adaptée à une population à risque paraît en revanche justifiée. Antécédents de type immunoallergique[13] L’interrogatoire doit rechercher des antécédents de ce type et évaluer, en fonction de leur importance, les risques de l’utilisation des produits de contraste iodés. La préparation du malade est fonction de l’importance des risques. Certains sujets ont un terrain atopique dont l’origine est très diverse (alimentaire, médicamenteuse ou autre). L’interrogatoire permet de classer ces patients en trois types et ainsi d’adapter la prémédication. Le type 1 qui ne présente pas de terrain atopique et n’a jamais eu de manifestation anaphylactoïde ne nécessite pas de préparation particulière. Le type 2, est un patient qui a présenté des manifestations anphylactoïdes mineures (érythème, prurit...) dont l’origine est diverse : alimentaire, médicamenteuse ou autre. Ces sujets doivent bénéficier d’une prémédication. On peut proposer la préparation suivante : antihistaminique per os pendant 48 heures. Pour éviter les phénomènes de somnolence, on peut proposer la loratadine (Clarytinet) ou la cétirizine (Zyrtect) à la dose de 1 comprimé le matin associé à la prise d’hydroxyzine (Ataraxt) à raison de 1,5 mg/kg le soir. Le type 3 est un patient qui a présenté une réaction anaphylactoïde majeure (oedème de Quincke, bronchospasme, asthme sévère, collapsus, choc, urticaire géant) quelle que soit l’origine (alimentaire, médicamenteuse ou lors d’une précédente injection d’iode). L’interrogatoire permet d’évaluer le type de la réaction : – sa gravité ; – l’origine exacte de la réaction et ses rapports avec l’iode ; – l’efficacité du traitement utilisé. Pour tout malade ayant présenté un accident lié soit à une injection iodée antérieure ou lié à une autre origine, une préparation de 48 heures est proposée qui associe les produits suivants : – antihistaminique de type loratadine ou cétirizine (1 cp/j) ; – corticoïdes per os : prednisolone 20 mg/j matin-soir ; – hydroxyzine : 1,5 mg/kg le soir. Dans les 2 heures précédant l’examen, une injection de corticoïdes à forte dose (Solu-Médrolt 120 mg par voie IV (intraveineuse) sera utilisée associée à la prise d’hydroxyzine (100 mg per os). Chez les sujets ayant présenté une réaction sévère, difficilement récupérable, malgré le traitement, il faut en premier lieu évaluer le bénéfice potentiel et le risque de l’UIV. Dans certains cas, il est préférable de se passer de l’UIV. Antécédents médicaux Deux types de pathologie doivent être recherchés : – les troubles cardiovasculaires. Des troubles du rythme, une ischémie myocardique, une surcharge cardiaque avec oedème pulmonaire peuvent émailler une UIV. Ceci peut survenir, en particulier s’il existe un surdosage. Chez ces malades, si l’UIV est pratiquée, il est préférable d’utiliser des produits de contraste à basse osmolalité ; – les antécédents rénaux. La néphrotoxicité des produits de contraste découle de plusieurs facteurs, qui doivent être dépistés avant la réalisation de l’examen : – néphropathie préexistante avec insuffisance rénale chronique : c’est le facteur de risque principal et une évaluation de la fonction rénale par mesure du taux de la créatinine plasmatique doit être systématique. L’UIV doit être discutée chez tout insuffisant rénal dont le taux est supérieure à 150 mmol/L ; – diabète avec néphropathie diabétique. Étant donné le risque d’acidose lactique induit par le produit de contraste iodé, les page 3
  4. 4. 34-030-B-10 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE Radiodiagnostic diabétiques traités par biguanidine doivent arrêter le traitement 24 heures avant l’UIV, en particulier s’il existe une insuffisance rénale. Le traitement sera repris le lendemain après vérification de la fonction rénale et des électrolytes [10] ; – syndromes d’hyperviscosité sanguine représentés principalement par les dysglobulinémies (myélomes) ; – tares vasculaires : athérome, angiopathie diabétique ; – hyperuricémie avec syndrome d’hyperuraturie. Chez ces malades, l’indication de l’UIV doit être discutée, compte tenu des possibilités actuelles de l’échographie rénale. Il faut éviter les surdosages, utiliser des produits de contraste à basse osmolalité, et respecter un intervalle de plus de 3 jours entre deux examens iodés. Il faut également envisager une préparation particulière, dominée par une hydratation correcte, réalisée, au besoin, par perfusion de sérum chloré isotonique. Après l’examen, la diurèse, les électrolytes et la créatinine plasmatique sont surveillés. Ceci permet de dépister précocement une détérioration de la fonction rénale, et de porter éventuellement l’indication d’une dialyse. Le rôle favorisant de l’anxiété dans la genèse et l’aggravation de certaines réactions a été largement démontré. L’information du sujet est obligatoire : elle doit porter sur le déroulement de l’examen et ses risques. La mise en confiance, par une attitude détendue et bienveillante du médecin et des auxiliaires paramédicaux, joue un rôle capital. Dans certaines circonstances, des médications à action sédative doivent être utilisées. Traitement Il est fonction du type clinique, de la gravité, des circonstances de survenue et de l’évolution de la réaction. Plusieurs principes dominent et sont communs à l’ensemble des réactions. Le traitement est fonction du type clinique, de la gravité, des circonstances de survenue et de l’évolution de la réaction. Plusieurs principes dominent : – les patients doivent être à jeun avant une injection de produit de contraste iodé ; – la voie IV utilisée pour l’injection de produit de contraste iodé doit être conservée tout au long de l’examen ; – l’oxygène avec le matériel (ambu, matériel d’intubation) ainsi que les drogues de réanimation doivent être à portée de main (corticoïdes, adrénaline, salbutamol (Ventolinet), atropine). Incidents dits mineurs À type d’érythème, d’ urticaire, ils seront traités par administration de corticoïdes, s’il n’y a pas de modification hémodynamique : par exemple 120 mg de Solu-Médrolt IV associé à la prise d’un antihistaminique per os. Les manifestations respiratoires peuvent aller de la simple gêne au bronchospasme ou à la crise d’asthme, l’injection de corticoïdes à fortes doses + salbutamol en spray ou en perfusion permettent la plupart du temps de contrôler ces manifestations. Manifestations cardiovasculaires Le malaise vagal : il se traduit par des sueurs, une bradycardie, et nécessite l’injection de sulfate d’atropine à la dose de 1 à 3mg ; L’apparition de problèmes de surcharge, se traduisant par un oedème aigu pulmonaire, conduit à utiliser des diurétiques à forte dose associés à des dérivés nitrés ; Le diagnostic de choc anaphylactique est porté devant une pression artérielle imprenable. Le traitement consiste à : – assurer la liberté des voies aériennes, éventuellement par intubation et ventilation à l’oxygène pur ; – un remplissage rapide par serum salé isotopique : 10 à 15 ml/kg en 15 minutes à renouveler si besoin ; – l’injection d’adrénaline par bolus IV de 0,2 mg. Si on ne dispose pas d’abord veineux, il ne faut pas hésiter à injecter 1 mg d’adrénaline par voie sous-(cutanée. Le malade est confié à un réanimateur qui doit mettre en place un enregistrement électrocardiographique, et envisager éventuellement un choc électrique. Quelle que soit l’évolution sous traitement, le malade doit être placé en secteur de soins intensifs pour poursuivre ce traitement et surveiller l’évolution. Manifestations diverses Les crises tétaniformes contre-indiquent l’oxygénothérapie. Le traitement est représenté par l’injection intraveineuse de gluconate de calcium. Les crises convulsives sont exceptionnelles et requièrent l’injection parentérale de Gardénalt et/ou de Valiumt. Conclusion De la gravité, certes exceptionnelle mais réelle, des réactions à l’iode découlent un certain nombre d’impératifs pour le radiologiste : – le radiologiste doit parfaitement connaître les produits de contraste, leur utilisation, leur risque et les utiliser en conséquence ; – le radiologiste doit être prêt à faire les premiers gestes indispensables au traitement des réactions iodées et avoir l’équipement nécessaire pour ce traitement. Les risques éventuels impliquent la réalisation de l’UIV à proximité d’un secteur de réanimation ; – le radiologique est le seul et unique responsable de l’indication de l’UIV ; – le radiologiste doit, en permanence, confronter les risques de l’UIV et le bénéfice que peut en tirer le malade. Il doit savoir parfois prendre le risque en s’entourant du maximum de précautions.Àl’inverse, il peut et doit prendre la décision de remplacer l’UIV par d’autres techniques moins invasives. Technique de l’urographie [11] L’importance sans cesse croissante des nouvelles techniques d’imagerie en coupes doit conduire à réenvisager la place de l’UIV et en particulier la façon de la réaliser. Il y a quelques années, l’objectif de l’examen était d’avoir le maximum d’informations sur l’ensemble de l’appareil urinaire. Aujourd’hui, un certain nombre de ces informations peuvent être fournies par ces nouvelles techniques : la qualité de la vascularisation peut être appréciée par l’échographie doppler, la tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le parenchyme et ses différents compartiments sont parfaitement analysés et de façon beaucoup plus précise par l’échographie, la TDM et l’IRM. L’espace périrénal, l’espace rétropéritonéal, la cavité pelvienne et toutes les structures qui entourent les voies excrétrices et retentissent sur elles, sont mieux analysées, principalement par la TDM et l’IRM. Certaines portions des voies excrétrices sont mieux analysées par les nouvelles techniques, en particulier s’il existe un déficit fonctionnel. L’appréciation fonctionnelle sur la sécrétion et l’évacuation des voies excrétrices et de la vessie peut être en partie effectuée sans UIV (par exemple, recherche échographique d’un résidu postmictionnel). Toutes ces avancées technologiques doivent nous conduire à une réflexion approfondie qui doit préciser les informations que seule l’UIV peut apporter, comment ces informations peuvent être obtenues et dans quelles situations cliniques elles sont indispensables à la prise en charge du malade. Il apparaît indiscutable que l’UIV reste la méthode la mieux adaptée pour apprécier la sécrétion du produit de contraste de façon comparée entre les deux reins et également celle permettant l’analyse la plus précise de la morphologie des cavités pyélocalicielles et des uretères (à l’exclusion des techniques d’opacification directe comme la pyélographie rétrograde). Dans la mesure où les informations sur la morphologie du parenchyme sont apportées dans de meilleures conditions par les techniques d’imagerie en coupe, l’objectif primordial de l’UIV actuelle doit être de privilégier au maximum l’étude morphologique des voies excrétrices supérieures ainsi que d’apprécier la fonction sécrétoire des deux reins. L’UIV d’aujourd’hui est pratiquée soit de façon isolée, soit combinée à d’autres techniques d’imagerie : uroscanner, angio-urographie. Même si les techniques d’UIV obtenue par IRM ou TDM sont d’actualité, la visualisation des voies urinaires par ces techniques, grâce à des séquences en reconstruction adaptées, ne peut être considérée comme une véritable urographie car n’apportant, a priori, que des informations morphologiques. page 4
  5. 5. Radiodiagnostic UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE 34-030-B-10 Modalités pratiques de l’injection Choix du produit de contraste Les nouveaux produits de contraste apportent un changement dans deux domaines : – dans le domaine de la tolérance, la diminution de l’osmolalité devrait supprimer un certain nombre de réactions minimes. En revanche, il n’est pas démontré de façon formelle que l’utilisation de produit de contraste à basse osmolalité diminue la fréquence des complications graves. – en ce qui concerne l ’opacification, la radio-opacité est modérément améliorée, en raison de la diminution des phénomènes de diurèse osmotique. Ceci toutefois peut s’accompagner d’inconvénients : spasticité des voies excrétrices, retard de la progression du produit de contraste et du remplissage vésical. Le coût des nouveaux produits de contraste ne permet pas toutefois une utilisation systématique. Actuellement, l’utilisation des produits de contraste classiques est préconisée dans la majorité des cas, et les produits à basse osmolalité sont réservés à des indications particulières. · En première intention – Chez le nouveau-né et le nourrisson, pour éviter de perturber un équilibre hydroélectrolytique fragile. – Chez l ’insuffisant rénal et le diabétique, afin de restreindre le risque d’aggravation de la fonction rénale. – Chez les sujets présentant des antécédents cardiovasculaires, pour éviter une surcharge cardiaque. – Chez les sujets présentant un risque de complications immunoallergiques : bien qu’il ne soit pas démontré de façon certaine que ces nouveaux produits diminuent le taux et la gravité des complications d’intolérance à l’iode, leur utilisation peut être préconisée. – En cas de suspicion d ’un syndrome obstructif aigu du haut appareil : l’utilisation des produits de contraste à basse osmolalité vise à diminuer la charge osmotique et ainsi d’éviter une exacerbation des symptômes, et la possibilité d’une rupture des voies excrétrices, parfois constatée avec l’utilisation des produits de contraste classique. · En deuxième intention En cours d’UIV, les produits de contraste à basse osmolalité peuvent être utilisés en complément des produits de contraste tri-iodés classiques en particulier avant la réalisation de clichés permictionnels, ce qui permet une opacification plus contrastée de l’urètre, ou en cas d’opacification insuffisante, chez un sujet présentant un déficit méconnu de la fonction rénale ou un syndrome de stase du haut appareil. Technique d’injection Quelle que soit la technique d’injection, il est un point fondamental : la voie veineuse doit être conservée tout au long de l’examen, ceci tant pour des raisons techniques (réinjection) que pour des raisons de sécurité. Différentes techniques d’injection ont été proposées depuis que l’UIV existe. Les techniques d’injection lente ou en perfusion ne sont actuellement plus utilisées. La technique d’injection rapide proposée pour l’amélioration de l’opacification du parenchyme n’est plus un impératif incontournable. On peut aujourd’hui adopter un protocole d’injection intermédiaire, combinant les avantages de l’injection rapide (bonne opacification du parenchyme, remplissage plus rapide des voies excrétrices), tout en supprimant quelques inconvénients (trocart d’injection volumineux, sensation de chaleur). L’aiguille utilisée est en général un trocart teflonné de 18-20 G. La vitesse d’injection doit être de l’ordre de 5-6 mL/s. Dose à injecter Le taux d’excrétion du produit de contraste est le produit de la filtration glomérulaire et de la concentration plasmatique. La filtration glomérulaire étant relativement constante, on pourrait augmenter le taux d’excrétion en augmentant la concentration plasmatique. En fait, la diurèse osmotique induite par les produits de contraste tri-iodés classiques ne permet pas d’obtenir les résultats escomptés. À partir de 1,5 mL/kg de poids, la diurèse osmotique augmente et entraîne une diminution de la concentration de produit de contraste, qui ne permet pas de gagner en intensité d’opacification. Ce phénomène de diurèse osmotique devient négligeable avec les nouveaux produits de contraste à osmolalité basse. Une dose de l’ordre de 1mL/kg de poids d’un produit tri-iodé contenant entre 35 et 40 g d’iode pour 100 mL est donc bien adaptée à l’UIV d’un sujet à fonction rénale normale. Cas particulier de « l’urographie couplée » Les modalités de l’injection sont ici celles de la technique de départ, TDM, hélicoïdale ou non, angiographie numérisée par voie veineuse ou artérielle. Les contingences techniques de laTDM ou de l’angiographie ne permettent pas en général de réaliser les clichés précoces de l’UIV, en particulier le cliché de sécrétion. Seuls les clichés d’opacification des voies excrétrices peuvent être réalisés. En fonction des délais entre l’injection de produit de contraste et la réalisation des clichés, en fonction de la dose utilisée, il peut être nécessaire, pour optimiser cette opacification, de réinjecter un surplus d’opacifiant. Réalisation de l’urographie Bien que les objectifs de l’UIV soient plus restreints qu’auparavant, elle ne doit pas être un examen standardisé. L’indication clinique peut en effet nécessiter une adaptation de la technique. En cours d’examen, le protocole doit s’adapter rapidement, en fonction de l’anomalie constatée sur les précédents clichés. L’étude de certaines zones peut nécessiter également des gestes techniques spéciaux et adaptés. Pour faciliter la présentation, nous décrirons dans un premier temps l’UIV que nous appellerons « habituelle » plutôt que standard et dans un deuxième temps, les variantes techniques. Dans tous les cas, un certain nombre de principes doivent être appliqués chaque fois que l’UIV est pratiquée pour faire un diagnostic : – l’étude fine du parenchyme n’est plus systématique ; – l’étude morphologique des voies excrétrices doit être particulièrement soigneuse et nécessite fréquemment des artifices permettant une bonne réplétion des cavités pyélocalicielles ; – l’étude du bas appareil doit être adaptée en fonction de l ’indication clinique. Urographie « habituelle » Préparation du malade Nous avons déjà envisagé les problèmes soulevés par d’éventuels effets indésirables secondaires à l’utilisation du produit iodé. Rappelons certains points importants à préciser avant toute UIV. – L’interrogatoire du malade doit rechercher systématiquement à identifier les sujets à risque : antécédents allergiques, antécédents radiologiques (intolérance lors d’examens iodés antérieurs), antécédents pathologiques (diabète, traitements en cours...). – L ’évaluation de la fonction rénale par étude du taux de la créatinine plasmatique est indispensable. – Une prémédication adaptée pourra être utilisée, mais n’est pas systématique. – Un jeûne de 3 heures, avant l ’examen est suffisant. La suppression de toute médication opaque aux rayons X doit être, bien entendu, systématique dans les jours qui précèdent. L’UIV est toujours pratiquée avant toute exploration barytée du tube digestif. – L ’élimination des résidus intestinaux, fécaux ou gazeux, est difficile à obtenir. Un régime sans résidus est recommandé, mais ses résultats sont inconstants. Les lavements évacuateurs sont souvent mal acceptés par le malade et ont également des résultats inconstants. – L ’UIV chez la femme en période d’activité génitale impose l’application de la « règle des 10 jours ». Bien que discutée, cette règle consiste à ne réaliser l’examen (en dehors des cas urgents), que pendant les 10 premiers jours du cycle. L’UIV sera, par ailleurs, différée en cas de retard des règles. Cliché sans préparation La majeure partie de l’examen est réalisée, le sujet étant en décubitus dorsal. Auparavant, une évacuation vésicale, aussi complète que possible, a été demandée au malade. Le cliché sans préparation a un double objectif : – Adapter les constantes radiologiques à l’exploration de l’appareil urinaire et au morphotype du malade. Il faut utiliser un rayonnement de page 5
  6. 6. 34-030-B-10 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE Radiodiagnostic haute intensité et de bas kilovoltage. Un kilovoltage entre 60 et 70 Kv est le meilleur compromis permettant d’obtenir un contraste adéquat et de diminuer au maximum le rayonnement diffusé. L’absorption des produits iodés est par ailleurs maximale dans cette gamme de kilovoltage. Le temps de pose doit être inférieur à 1/10e de seconde. – Visualiser, dans de bonnes conditions, l ’ensemble de l’aire urinaire afin de pouvoir étudier les différents éléments anatomiques et déceler les anomalies spontanément radiovisibles. Le cliché doit donc couvrir l’ensemble de l’abdomen. La limite supérieure doit montrer les aires surrénaliennes, la limite inférieure, l’aire prostatique et se situer largement au-dessous de la symphyse pubienne. Le format 36 x 43 est le mieux adapté chez l’adulte. Le format 30 x 40 pourra être utilisé chez la femme mince et de petite taille. Dans les cas où la corpulence du sujet ne permet pas d’étudier l’ensemble de la zone d’intérêt, l’utilisation de deux clichés se chevauchant partiellement est indispensable. La constatation d’opacités anormales nécessite, pour préciser leur topographie, une incidence de profil ou une incidence oblique. La tomographie sans préparation peut aider dans certains cas exceptionnels à préciser une anomalie intraparenchymateuse (opacités anormales). L’utilisation de clichés numérisés à partir de l’image de l’amplificateur de brillance ou par plaques photo- stimulables ne soulève pas de problèmes techniques particuliers et nécessite, en fonction du diamètre de l’amplificateur de brillance et de la taille du malade, la réalisation d’acquisitions de centrages différents couvrant la totalité de la cavité abdominale. L’utilisation de plaques photostimulables permet en revanche l’obtention d’images couvrant la totalité de l’appareil urinaire. Les inconvénients de la numérisation sont représentés par la taille du champ (pour la numérisation à l’aide de l’amplificateur) et surtout par la résolution en densité inférieure qui peut être insuffisante pour déceler des calculs peu denses. Toutefois, ses avantages sont multiples. Outre les avantages généraux de la numérisation en termes d’économie, d’irradiation, de possibilité de stockage et de transmission, il faut signaler la possibilité de réaliser des incidences multiples en se focalisant sur une zone d’intérêt et en saisissant de façon instantanée des modifications intermittentes des voies urinaires. Ces possibilités sont particulièrement utiles au niveau du bas appareil pour l’étude des clichés mictionnels. Coupe tomographique Elle peut être pratiquée en fin d’injection, apportant une information suffisante sur le parenchyme. La visualisation du parenchyme conserve une certaine utilité en cours d’UIV, ne serait-ce que pour l’incontournable confrontation des modifications des voies excrétrices à la morphologie du parenchyme. Les principes techniques de la tomographie seront envisagés plus loin. Cliché de sécrétion C’est un temps capital puisqu’il doit saisir l’apparition du produit de contraste au niveau des cupules calicielles. Ce cliché doit être pris à la 3e minute. La coupe tomographique à 30° peut être à l’origine d’images de pseudoretard de sécrétion, si les reins ne sont pas dans le même plan de coupe. Il est donc préférable de réaliser une zonographie ou un cliché simple centré sur les reins. Clichés morphologiques L’objectif essentiel est d’obtenir une étude morphologique suffisante des différentes parties des voies urinaires. Il faut que les voies urinaires soient correctement remplies, que leur radio-opacité soit suffisante, que les contours soient nets et qu’il n’y ait pas de superposition gênante ou de zones aveugles. Dans les cas contraires, il faudra utiliser des artifices techniques qui seront envisagés plus loin. Ces clichés morphologiques se réalisent entre la 5e et la 15e minutes. Ils doivent être répétés pour saisir l’opacification des uretères dans leur totalité. Dans la plupart des cas, deux à trois clichés de format 36 x 43, pratiqués en décubitus, sont suffisants. Deux clichés supplémentaires sont pratiquées de façon systématique : Le cliché en station verticale permet d’apprécier la mobilité de l’appareil urinaire et en particulier des reins. L’ensemble de l’appareil urinaire est pris sur un grand cliché, de face, en position debout. Chez la majorité des sujets, l’épaisseur antéropostérieure de l’abdomen augmente. Il faut en tenir compte dans le choix des constantes radiologiques. L’utilisation d’une sangle abdominale a l’intérêt d’immobiliser le malade et d’améliorer la qualité du cliché en diminuant le rayonnement diffusé. Le cliché postmictionnel. L’étude du bas appareil comporte systématiquement des clichés vessie en réplétion ainsi qu’un cliché pratiqué après miction, pour apprécier la vidange vésicale et l’existence d’un éventuel résidu postmictionnel. L’étude permictionnelle n’est pas réalisée de façon systématique, mais adaptée à la symptomatologie présentée par le malade. La réalisation du cliché postmictionnel doit obéir à certaines règles : – la vessie doit être en réplétion suffisante ; – l ’évacuation doit se faire aux toilettes, en dehors de toutes contraintes psychologiques. Elle doit être aussi complète que possible ; – le cliché est pratiqué immédiatement en fin de miction. Variantes techniques L’UIV n’est pas un examen standardisé. Elle doit pouvoir s’adapter à toutes les situations et permettre de fournir le maximum d’informations possible sur l’appareil urinaire. Les variantes techniques peuvent être regroupées selon deux grandes catégories : – variantes techniques découlant de l’indication clinique ; – variantes techniques fonction du territoire anatomique à explorer. Variantes techniques découlant de l’indication clinique Certaines catégories de malades doivent bénéficier d’un protocole d’exploration particulier, adapté à la pathologie que l’on recherche. · Urographie de « surveillance » Elle s’oppose à l’UIV diagnostique dont le protocole a été largement détaillé et qui doit être la plus complète possible. Il s’agit au contraire d’une UIV simplifiée, utilisée surtout en pratique urologique pour évaluer un résultat chirurgical, pour surveiller le retentissement et/ou l’évolution de certaines pathologies (lithiase par exemple...). Dans ces cas, et à condition que le dossier du malade comporte une exploration urographique complète et récente, on peut simplifier le protocole d’examen et se contenter d’un cliché sans préparation, d’un cliché de sécrétion à la 3e minute, d’un cliché morphologique. L’existence d’une obstruction urinaire pourra éventuellement conduire à modifier ce protocole. · Exploration d’une obstruction du haut appareil Obstruction aiguë : dans ce cadre, l’UIV doit obéir à certaines règles. L’exploration radiologique avant injection doit être particulièrement soignée. Le cliché néphrographique ne doit pas être négligé car certaines affections parenchymateuses peuvent simuler une colique néphrétique (infarctus rénal, obstruction aigu‘ des artères rénales, hématome sous-capsulaire du rein...). Des clichés tardifs sont nécessaires pour obtenir une opacification des voies excrétrices. Toutefois l’existence d’une néphrographie dense et persistante, plusieurs heures après l’injection de produit de contraste, sans opacification des voies excrétrices, évoque un obstacle serré, et il est illusoire d’espérer obtenir une opacification retardée des voies urinaires. Le problème majeur posé chez ces malades concerne le choix du produit de contraste. Les produits classiques hyperosmolaires, majorent la diurèse et l’hyperpression dans les voies urinaires. Ceci entraîne une aggravation des phénomènes douloureux et nécessite parfois l’utilisation d’antalgiques majeurs. Le risque principal est représenté par la rupture des voies excrétrices avec extravasation de produit de contraste. Les produits de contraste modernes, quelle que soit leur nature chimique, semblent mieux adaptés à l’exploration de ce type de malades. Ils permettent l’utilisation de doses élevées et ainsi une meilleure opacification des voies excrétrices, sans majoration importante des phénomènes douloureux et avec un risque moindre. Obstruction chronique : l’ UIVd’un syndrome obstructif chronique doit permettre de faire le diagnostic du syndrome de stase, préciser le niveau de l’obstacle, orienter le diagnostic étiologique, apprécier le retentissement urinaire, en particulier sur le parenchyme rénal. page 6
  7. 7. Radiodiagnostic UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE 34-030-B-10 Dans tous les cas, il est indispensable d’obtenir une opacification optimale des voies urinaires dilatées. Il faut remplacer l’urine en stase par de fortes doses de produit de contraste et favoriser leur progression jusqu’au niveau de l’obstacle. L’étude néphrographique est importante pour apprécier l’état du parenchyme. Les produits de contraste doivent être utilisés à des doses atteignant ou dépassant parfois 2 mL/kg de poids. Ces doses élevées seront injectées d’emblée si la stase urinaire est connue, ou en deux temps si la stase est constatée en cours d’examen. Les nouveaux produits de contraste seront utilisés, largement, en réinjection. La progression du produit de contraste au sein des voies urinaires en stase est favorisée par l’utilisation de clichés positionnels : cliché debout, clichés en procubitus. Ces clichés permettent l’opacification des parties les plus déclives. La compression des uretères est, bien entendu, contre-indiquée. Le ralentissement de la progression du produit de contraste invite à pratiquer des clichés tardifs, 12 heures, voire 24 heures après. Il faut tenir compte, dans la réalisation de ces clichés tardifs, de l’importance des lésions parenchymateuses. Il est illusoire d’espérer obtenir une opacification quand la destruction parenchymateuse est majeure. De plus, l’urgence impose parfois la pratique de techniques d’opacification directe des voies urinaires, sans attendre les résultats des clichés tardifs. Obstruction intermittente : une technique particulière peut être utilisée dans le diagnostic de certains syndromes obstructifs limites ou intermittents. On peut proposer, soit dans le même temps, soit en différé, de réaliser une UIV en hyperdiurèse (épreuve de Puigvert). Cette hyperdiurèse a pour objectif de faire apparaître une obstruction se manifestant uniquement dans des conditions extrêmes. Cette technique peut être réalisée de la façon suivante : une forte dose de produit de contraste tri-iodé classique est injectée (2 mL/kg). Quelques minutes après, on pratique une injection de diurétique par voie veineuse (furosémide : Lasilixt), éventuellement associée à une perfusion rapide de 1 litre de sérum salé isotonique. Des clichés sont pris à la suite de ces injections et doivent permettre d’apprécier les modifications volumétriques du bassinet. · Exploration d’un traumatisme de l’appareil urinaire Bien que ses indications soient de plus en plus restreintes dans ce domaine, l’UIV peut poser des problèmes techniques particuliers chez un polytraumatisé. L’étude néphrographique est importante pour rechercher une lésion parenchymateuse. Les tomographies sont indispensables pour effacer les superpositions gazeuses très fréquentes en raison d’un iléus paralytique quasi constant. Il faut se souvenir que le rein peut être déplacé par un hématome périrénal et ne pas se situer dans le même plan de coupe que le rein opposé. Il faut modifier le plan de coupe et chercher le rein afin d’éviter des erreurs de diagnostic. La compression des uretères est proscrite chaque fois qu’il existe une suspicion de lésion traumatique du haut appareil. · Urographie des insuffisants rénaux Les risques et les précautions à prendre lors de l’UIV d’un insuffisant rénal ont déjà été précisés. Les indications ont par ailleurs tendance à se limiter. Le protocole est caractérisé par l’utilisation systématique de produits de contraste à basse osmolalité, de façon à obtenir une opacification plus contrastée et à minimiser les risques. Classiquement, les doses de produit de contraste doivent être élevées, pouvant aller jusqu’à 2 mL/kg de poids. L’existence d’une obstruction des voies urinaires doit faire pratiquer des clichés positionnels et des clichés retardés. La compression est, bien entendu, proscrite. Variantes techniques en fonction du territoire anatomique à explorer L’étude de certaines zones anatomiques de l’appareil urinaire, en particulier quand leur opacification est insuffisante, nécessite des gestes techniques particuliers. · Tomographie Elle apporte une information sur le parenchyme, bien que celle-ci soit inférieure à celle donnée par l’échographie ou la TDM. Elle peut être nécessaire dans certains cas et permet de mieux analyser certaines lésions des voies excrétrices. La tomographie a deux types d’avantages. Elle permet d’une part une meilleure visualisation du parenchyme, et d’autre part supprime un certain nombre de superpositions. Elle a toutefois des inconvénients, représentés en particulier par l’accentuation du flou géométrique et cinétique. Plusieurs paramètres radiologiques doivent être déterminés. Le type de balayage tomographique. Le balayage linéaire, réalisable par la plupart des installations radiologiques, est suffisant. Les constantes radiologiques répondent aux mêmes critères envisagés précédemment. Le temps de pose est de l’ordre de 1 seconde. L’angle de balayage doit déterminer l’épaisseur de coupes. Deux types de coupes peuvent être réalisés, quelle que soit la position du malade : – un angle de balayage de 30° permet un bon effacement des superpositions gazeuses. L’épaisseur de coupe est de l’ordre de 1 cm et l’étude des structures intraparenchymateuses est excellente dans la mesure où le plan de coupe est adéquat. Les artefacts de balayage ne sont pas négligeables avec ce type de tomographie ; – un angle de balayage de 10° (zonographie) donne une image plus nette de l’ensemble des structures rénales et en particulier pyélocalicielles. En revanche, les superpositions gazeuses sont moins bien effacées. Ce type de coupes permet une étude d’ensemble du parenchyme et des voies excrétrices. Le choix du plan de coupes. La qualité de l’étude du parenchyme dépend en grande partie de ce choix. Il est important, avant la réalisation de la coupe d’essai, de réduire au maximum la lordose lombaire afin de diminuer l’obliquité rénale dans le plan frontal et de placer le rein dans un plan parallèle au plan du film. Pour cela, les cuisses du sujet sont fléchies à 90° par rapport à l’abdomen. Le format du cliché est de 24 x 30 placé horizontalement, ou plutôt 35 x 35 qui a l’avantage de visualiser l’ensemble de l’espace rétropéritonéal, ainsi que les structures, en rapport étroit avec les reins (rate, foie, surrénales). Le plan de coupe est déterminé en mesurant l’épaisseur antéropostérieure du malade au niveau des reins. Cette épaisseur est divisée en trois tiers et la coupe doit se situer à l’union du tiers postérieur et du tiers moyen. Une bonne tomographie doit montrer la totalité des contours rénaux, les hiles et le sinus ainsi que le bord externe du muscle psoas. Chez les sujets maigres, pour lesquels les contours rénaux ne sont pas visibles, il faut se baser sur des repères osseux et en particulier vertébraux : le bon plan de coupe doit montrer une image nette des pédicules vertébraux en regard. Il est indispensable de pratiquer toutes les coupes tomographiques dans la même position respiratoire afin de ne pas modifier la position des rein. Certains morphotypes viennent modifier ce schéma : – il faut utiliser un plan de coupe plutôt antérieur chez les sujets obèses, ou hyperlordotiques, ou en cas de ptose rénale. Cette dernière situation a par ailleurs, l’inconvénient de placer les reins dans des plans différents ; – il faut utiliser un plan de coupe plutôt postérieur chez des sujets qui ont beaucoup de gaz intestinaux, chez les sujets maigres dont les reins sont haut situés. Cette dernière catégorie pose souvent des problèmes techniques. Il existe une différence importante d ’épaisseur entre le thorax et l’abdomen. Le pôle supérieur des reins se situe pratiquement en position intrahépatique et intrasplénique, et l’absorption est très différente entre la moitié supérieure et la moitié inférieure. Il faut donc compenser cette différence d’absorption par l’utilisation d’artifices techniques (filtres, sacs de farine, etc) ; – il est, dans certains cas, préférable de se passer de la tomographie : c’est le cas des sujets très maigres, cachectiques ou de l’enfant, chez lesquels le cliché standard donne de meilleurs résultats que la tomographie, pour la visualisation du parenchyme. · Compression urétérale C’est un geste très utile au cours de l’urographie. Il doit être pratiqué, en dehors des contre-indications, chaque fois que les voies urinaires supérieures sont insuffisamment opacifiées. Technique : elle consiste à placer un ballonnet sur la paroi abdominale antérieure, de façon à empêcher la vidange urétérale et à assurer un meilleur remplissage des voies excrétrices supérieures. Le ballonnet est maintenu par une sangle solidaire de la table ou mieux, solidaire du malade, ce qui permet d’associer compression et incidences variées. Le ou les ballonnets sont positionnés à cheval sur la ligne bi-iliaque. La sangle est serrée avant le gonflage du ballonnet. Celui-ci sera progressif et fonction de son efficacité sur la vidange urétérale, (vérifiée en scopie télévisée) et surtout de la tolérance du malade. La compression est maintenue pendant quelques minutes, de manière à obtenir un remplissage satisfaisant des voies excrétrices. Les clichés sont pris pendant la compression, suivis d’un cliché en décompression, page 7
  8. 8. 34-030-B-10 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE Radiodiagnostic immédiatement après le dégonflage du ballon. Ce cliché permet, en général, une visualisation satisfaisante de l’ensemble des uretères. Chez certains sujets, en particulier chez les sujets âgés, souvent mal hydratés, les cavités sont spastiques et la compression est inefficace. Chez ces malades, peu d’artifices permettent un remplissage satisfaisant. Indications et contre indications : les indications de la compression doivent être larges. Chaque fois que l’étude des voies excrétrices est insuffisante, chaque fois que l’on explore une affection touchant les cavités pyélocalicielles, la compression doit être pratiquée. C’est le cas, en particulier des suspicions de tuberculose rénale ou de tumeurs des voies excrétrices. Chez ces malades, la compression doit être systématique : certaines images d’addition calicielle ne sont opacifiées qu’après compression. Il existe toutefois des contre-indications à respecter de façon impérative. Certaines sont évidentes, comme la grossesse avancée ou les suites immédiates d’une laparotomie. On doit également éviter la compression quand on suspecte une contusion du haut appareil urinaire, ou encore un anévrysme de l’aorte abdominale. Dans ce dernier cas, la compression est susceptible de favoriser une fissuration aortique. La présence d’un syndrome obstructif est également une contre-indication absolue à la compression urétérale. · Incidences spéciales Elles ont pour objectif de favoriser l’opacification et une meilleure visualisation de certaines zones des voies urinaires, et surtout de permettre une étude tridimensionnelle de l’appareil urinaire. Pour chacune de ces incidences, on peut utiliser une nouvelle injection, des clichés standards ou des coupes tomographiques, des clichés centrés sur la zone d’intérêt ou englobant la totalité de l’appareil urinaire. La position debout : elle est quasi systématique, chaque fois qu’elle est possible. Elle permet d’apprécier la mobilité du rein ainsi que la statique périnéale. Elle permet parfois d’obtenir une meilleure opacification urétérale. Le cliché en Trendelenbourg : son objectif est d’obtenir un meilleur remplissage des voies urinaires supérieures, dans les cas où la compression est inefficace ou contre-indiquée. Son efficacité est douteuse. Le procubitus : il est très utile dans les syndromes obstructifs du haut appareil urinaire pour favoriser la progression du produit de contraste. En décubitus, le produit stagne dans les calices les plus déclives et le bassinet ne peut s’opacifier qu’en plaçant le malade en procubitus. Cette position peut également favoriser l’opacification urétérale. Le profil vrai du rein : il s’agit d’une incidence oblique, permettant de voir le rein de façon tangentielle, et d’étudier de façon précise les faces antérieures et postérieures, non explorées sur le cliché de face. Les calices perpendiculaires au plan du film, les rapports d’une masse pararénale avec le parenchyme sont également mieux explorés. Ce profil vrai du rein est obtenu en plaçant le malade en oblique postérieur du côté choisi, selon une obliquité de 60° par rapport à la table. La tomographie passant par le parenchyme peut apporter des informations supplémentaires. Cette incidence donne une vue de face du rein controlatéral. Toutefois cette face vraie est de qualité médiocre compte tenu de l’importance de l’agrandissement. Des incidences obliques sont également pratiquées au niveau de la vessie et de l’urètre comme nous le verrons plus loin. Les inclinaisons craniopodales du rayon : rarement utilisées, elles permettent essentiellement de supprimer d’éventuelles superpositions calicielles. Le profil du malade : son intérêt essentiel réside dans la recherche d’une anomalie topographique antéropostérieure du rein ou de l’uretère. Elle est également utilisée dans l’étude de la vessie. · Exploration du bas appareil Étude de la vessie. Elle est systématique au cours de toute UIV. Certaines situations cliniques incitent toutefois à une étude plus précise nécessitant une réplétion vésicale complète. Pour l’obtenir, la réalisation de clichés retardés, après injection de fortes doses de produit de contraste, est une solution préférable à l’utilisation d’une hyperdiurèse induite par un diurétique. Des incidences variées peuvent être utilisées : oblique, profil du malade, inclinaison craniopodale du rayon. L’étude des prolapsus pelviens peut conduire à pratiquer des clichés en position debout, de profil, avec et sans effort de poussée. La recherche d’un reflux, en cours d’UIV, est une mauvaise technique, qui certes, peut avoir une valeur d’orientation, mais peut être également trompeuse. La vacuité totale des voies urinaires supérieures, condition préalable et indispensable au diagnostic de reflux, est souvent difficile à obtenir, ceci malgré l’utilisation de diurétiques. Si elle est obtenue, la contraction du détrusor crée un obstacle transitoire qui, par ce blocage, peut rendre l’urine urétérale opaque et créer une image de « pseudoreflux ». Il est donc préférable d’utiliser une technique de cystographie directe. Étude de l’urètre. Elle est réalisée grâce aux clichés permictionnels, qui seront pratiqués à la demande, chaque fois qu’il existe un symptôme susceptible de trouver son origine à ce niveau, ou chaque fois qu’il existe une suspicion de pathologie du bas appareil. Pour être de qualité suffisante, il faut que la vessie soit pleine d’une urine correctement opacifiée. Il faut également que le sujet puisse effectuer une miction dans des conditions satisfaisantes. Ceci ne peut être toujours obtenu, compte tenu de l’état pathologique du malade, mais également du contexte psychologique. La réplétion de la vessie doit être obtenue en évitant une hyperdiurèse provoquée par l’absorption hydrique ou par l’injection de diurétiques. Celle-ci a l’inconvénient d’entraîner une dilution trop importante du produit de contraste. L’utilisation de produits de contraste à basse osmolalité, associés à des tri-iodés traditionnels, à concurrence d’une dose de 2 mL/kg de poids, permet d’obtenir dans les 2 heures qui suivent l’injection, une réplétion vésicale satisfaisante. Les clichés sont pratiqués en oblique, si possible en position couchée. Le centrage se fait sur l’urètre postérieur. Le cliché doit montrer les bas uretères, la vessie et l’ensemble de l’urètre jusqu’au méat. La miction doit être ininterrompue. La prise de deux clichés permictionnels est obtenue par changement rapide de cassettes. Un cliché postmictionnel, immédiatement après évacuation vésicale complète, termine l’étude du bas appareil. Urographie « couplée » Qu’ils soient réalisés après un scanner ou après une angiographie, ces clichés urographiques ne nécessitent pas d’impératifs techniques particuliers. La visualisation de clichés urographiques post-TDM implique, bien entendu, la suppression de l’opacification des anses digestives fréquemment utilisée pour l’explorationTDMde l’abdomen. Tous les artifices permettant une opacification optimale des voies urinaires doivent être utilisés (dose suffisante de produit de contraste, compression...). Le délai de transfert entre la salle du scanner et la salle d’UIV doit être le plus court possible. Urographie reconstruite Les possibilités d’acquisition et de calcul des techniques d’imagerie en coupe (TDM et IRM) permettent aujourd’hui d’obtenir des images urographiques par reconstruction. Cet effet « urographique » a pour caractéristique fondamentale d’être une image morphologique statique sans information fonctionnelle et dynamique. Les progrès de l’IRM peuvent laisser entrevoir une uro-IRM avec informations fonctionnelles [20]. Résultats normaux Technique de lecture de l’urographie (tableau II) La lecture d’une UIV obéit aux mêmes règles que celles de tout examen radiologique. Elle repose sur les éléments suivants. Une évaluation de la qualité technique de l’ensemble de l’examen et sur une prise en compte des différents éléments pouvant altérer cette qualité (obésité, gaz intestinaux). Une analyse séméiologique rigoureuse, éventuellement comparative, complète et systématique de tous les éléments contenus dans les différents clichés proposés, qu’ils soient urinaires ou extra-urinaires. Cette analyse doit tenir compte de plusieurs notions : – l’extrême variabilité de la morphologie de l’appareil urinaire d’un sujet à l’autre doit toujours guider l’interprétation ; – la symétrie entre les deux reins est rarement rencontrée, en particulier au niveau des voies excrétrices. L ’analyse comparative doit être prudente et ne concerne que les critères fonctionnels et la morphologie parenchymateuse ; page 8
  9. 9. Radiodiagnostic UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE 34-030-B-10 – les limites du normal et du pathologique peuvent être difficiles à cerner, compte tenu de la fréquence des variantes du normal, pouvant dans certains cas, simuler certaines altérations pathologiques. Un raisonnement oubliant toute référence de type analogique à des documents antérieurement rencontrés mais intégrant expérience personnelle et synthèse des différents éléments de la séméiologie radiologique, confrontés aux données cliniques. Une parfaite connaissance de l’anatomie, en particulier de la disposition spatiale des différents éléments constitutifs de l’appareil urinaire, les uns par rapport aux autres et au sein de l’atmosphère périrénale et de la cavité pelvienne. Résultats normaux proprement dits Cliché sans préparation Chez un sujet adulte, de morphotype habituel, les reins sont spontanément visibles, en particulier en tomographie, dans la mesure où la graisse périrénale est en quantité suffisante. Chez l’enfant ou le sujet très mince, l’absence d’interface graisseux ne permet pas de déceler les contours rénaux. Chez certains sujets, le pôle supérieur du rein droit n’est pas visible compte tenu de sa position haute, quasiment intrahépatique. Les clartés gazeuses se superposant au rein sont en quantité variable d’un sujet à l’autre. Leur morphologie et leur situation varient dans le temps. Le reste de l’appareil urinaire n’est pas spontanément visible, en dehors de la vessie, dans les cas où son évacuation a été insuffisante. Les zones les plus difficiles à étudier sont les zones de projection avec le squelette.Au moindre doute, l’utilisation d’un cliché en oblique postérieur permet d’éliminer d’éventuelles superpositions et de topographier plus précisément les calcifications extra-urinaires. Le bord externe du muscle psoas s’étend selon une ligne oblique en bas et en dehors partant de D 12, vers la crête iliaque. Sa visualisation dépend également de la présence de graisse périrénale ainsi que du morphotype du sujet. Parenchymes rénaux (fig 1) Morphologie Le rein normal a classiquement la forme d’un « haricot » avec un bord externe convexe, un bord interne rectiligne ou concave présentant une dépression au niveau du tiers moyen correspondant au hile. Le hile est limité en haut et en bas par les lèvres supérieure et inférieure, de Tableau II. – Plan d’analyse de l’urographie intraveineuse. 1. Évaluation de la qualité technique 2. Abdomen sans préparation – Squelette – Parties molles - ligne du psoas - ligne graisseuse des flancs – Topographie, morphologie des parenchymes – Analyse des zones de projection des cavités pyélocalicielles et de la vessie 3. Parenchymes rénaux – Morphologie – Topographie, orientation, mensurations – Étude de la mobilité – Structure – Cavité sinusale 4. Espace perirénal – Loge surrénalienne – Espace péri- et sous-rénal – Évaluation de la rate et du foie – Région susvésicale 5. Évaluation fonctionnelle – Sécrétion – Qualité de l’opacification des voies urinaires (surtout comparative) – Péristaltisme pyélo-urétéral – Évacuation vésicale 6. Voies urinaires – Petits calices - morphologie - topographie (ligne de Hodson) – Grands calices - morphologie - orientation spatiale – Bassinet - morphologie - parois – Uretères - situation - calibre – Vessie – Urètre masculin et féminin 3 cm 3 cm 2,5 cm 1 Étude morphologique et topographique des reins. A. Coupe fontale : situation et obliquité des reins dans le plan frontal. Dimen-sion du parenchyme rénal et ligne de Hodson. B. Coupe sagittale : situation et axe du rein dans le plan sagittal. C. Coupe transversale : situation et orientation du rein dans le plan frontal. *A *B *C page 9
  10. 10. 34-030-B-10 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE Radiodiagnostic morphologie convexe. Les pôles sont réguliers, arrondis ou légèrement coniques. En profil vrai, le rein a la forme d’un ovale dont le bord postérieur est plus aplati. Situation Les deux reins sont situés dans les fosses lombaires, en dehors des muscles psoas, le rein droit étant légèrement plus bas que le rein gauche. Les pôles supérieurs sont en regard de D12, les pôles inférieurs en regard de L3-L4.Toutefois, cette situation peut varier de façon importante d’un sujet à l’autre. La triple obliquité spatiale du parenchyme est un élément anatomique fondamental. Elle implique un raisonnement en trois dimensions, à la fois dans la réalisation de l’examen et dans l’interprétation des images. Dans le plan frontal, cette obliquité se fait en bas et en dehors selon un axe le plus souvent parallèle au bord externe du psoas. Parfois, cette obliquité se majore chez les obèses et en cas de ptose rénale. Dans le plan sagittal, le rein est oblique en bas et en avant selon l’importance de la lordose lombaire. La projection du rein se fait en majeure partie sur les corps vertébraux. Dans le plan transversal, les reins sont obliques en avant et en dedans, ce qui explique la projection du rein en dedans du bord interne du rein. Il faut insister enfin sur la mobilité des reins : l’expiration profonde peut entraîner un déplacement de plusieurs centimètres. La station verticale s’accompagne d’un abaissement des reins avec accentuation de l’obliquité dans le plan sagittal. Dimensions Les mensurations radiologiques utilisées en pratique courante concernent la mesure du grand axe du rein qui est chez l’adulte d’environ 12 cm. Toutefois, compte tenu des variations de projection sur les clichés, en fonction de lordose lombaire, on accepte des variations de 11 à 13 cm. Le rein droit est légèrement plus petit que le rein gauche avec une tolérance de 1 cm. Il est également possible d’évaluer le grand axe du rein par rapport au rachis. Il s’agit d’un moyen fiable et simple. Le grand axe du rein ne doit pas être supérieur à la distance séparant le bord supérieur de L1 au bord inférieur de L4 et ne doit pas être inférieur à la distance séparant le bord supérieur de L1 au bord supérieur de L4. Structure (fig 2) La néphrotomographie avec injection rapide permet une individualisation des différents éléments du parenchyme lors de la phase néphrographique précoce. La corticale peut être individualisée par rapport à la médullaire ; l’ensemble du parenchyme proprement dit peut être individualisé par rapport au sinus du rein. En outre, dans certaines conditions, les éléments vasculaires du rein peuvent être discernés. Ces différents éléments sémiologiques ne sont plus aujourd’hui recherchés et seule est analysée la néphrographie tardive. Elle correspond, en majeure partie, à l’opacification tubulaire. Elle est moins dense que la néphrographie précoce, plus homogène et de durée prolongée. Elle débute de façon progressive après la néphrographie précoce, au cours de la première minute. Elle est progressivement croissante, du fait des phénomènes de concentration tubulaire, jusqu’à la 5e minute. Elle décroît de façon très lente et sa durée est plus ou moins longue, en fonction de la dose injectée. Au sein de cette opacification parenchymateuse s’individualise la clarté sinusale. Le sinus du rein correspond à une cavité intrarénale contenant les différents éléments du pédicule rénal et des voies excrétrices, noyés dans une atmosphère graisseuse, et communiquant par le hile avec l’espace périrénal. Les limites du sinus sont polycycliques et correspondent à la limite interne du parenchyme. Cette limite est grossièrement parallèle au contour externe du rein. Elle est représentée par les sommets des pyramides alternant avec les extrémités internes des colonnes de Bertin. Elle permet une évaluation de la valeur quantitative globale du parenchyme, de façon aussi précise que la ligne interpapillaire de Hodson (fig 3). Espace périrénal L’injection de produit de contraste, quelles que soient les modalités, est suivie d’une distribution de l’opacifiant à l’ensemble des structures de l’organisme, par la circulation systémique. Ce phénomène peut être responsable d’une opacification d’un certain nombre de structures : c’est l’opacification corporelle totale. On obtient ainsi, lors des tomographies 2 Coupes tomographiques en fin d’injection montrant l’opacification parenchyma-teuse au temps de néphrographie tubulaire. Le cliché permet l’analyse des paren-chymes rénaux, des cavités sinusales, surtout à droite, et de l’espace rétropéritonéal. 3 Coupes tomographiques du rein gauche à la 5e minute. Cette coupe montre les voies excrétrices et la cavité sinusale (flèches). page 10
  11. 11. Radiodiagnostic UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE 34-030-B-10 pratiquées en début d’examen, une opacification satisfaisante et souvent utilisable en pratique, des différentes structures rétropéritonéales : – la graisse périrénale, le bord externe des muscles psoas sont parfaitement analysés ; – les triangles graisseux surrénaliens sont constamment visibles, bien délimités par les pôles supérieurs des reins en bas, les piliers du diaphragme en dedans, les bords internes de la rate et du foie en dehors ; – les surrénales peuvent être visibles en particulier à droite. La gauche est plus difficilement individualisable et ne doit pas être confondue avec les structures voisines qui, en certaines occasions, sont intéressées par le plan de coupe au niveau du triangle graisseux surrénalien (queue du pancréas, veine splénique) ; – une bonne parenchymographie splénique et hépatique est systématiquement obtenue et permet une étude satisfaisante des zones postérieures de ces organes, se situant dans une position para et sus-rénale. On peut ainsi apprécier, le volume, les contours, les rapports avec les reins. Voies urinaires hautes Elles comprennent les calices, le bassinet et les uretères (fig 4). Petits calices (fig 5) Ce sont les éléments primordiaux des voies urinaires. Il faut insister d’emblée sur la variabilité de leur morphologie et de leur nombre, ainsi que de leur disposition spatiale. Ils représentent un élément essentiel de l’analyse urographique : ils font la jonction entre le parenchyme et les voies excrétrices. Un certain nombre d’affections parenchymateuses s’étendent aux voies urinaires par leur intermédiaire, et la plupart des uropathies débutent leur retentissement parenchymateux au niveau des 5 Urographie permettant une analyse précise des petits calices qui sont visualisés sous différentes incidences (astérisques). petits calices. Leur étude morphologique s’intègre au sein d’un ensemble anatomique que l’on appelle la région papillocalicielle. Morphologie de la région papillocalicielle (fig 6) : elle comprend, d’une part le sommet d’une pyramide de Malpighi, ou papille, et d’autre part le petit calice en regard. La papille représente le sommet d’un cône où viennent s’aboucher les tubes collecteurs. Le calice coiffe la papille. Il est formé d’une cupule dont le bord (fornix) s’insère sur la base de la papille et d’une tige, ou infundibulum, qui fait la jonction avec les grands calices. Selon la disposition des calices par rapport au rayonnement, la morphologie radiologique est variable. Un calice disposé dans un plan perpendiculaire aux rayons X est vu de profil. Compte tenu de l’épaisseur du produit iodé traversé par les rayons X, seules sont visibles les parties latérales de la cupule sous la forme de fines épines entourant la papille et le fond de la cupule se prolongeant par l’infundibulum. Quand le calice est abordé de façon tangentielle par le rayon X, la papille est centrale, radiotransparente, entourée d’un cerne opaque correspondant au produit de contraste au niveau du fornix. Entre ces deux positions extrêmes, tous les intermédiaires sont possibles. Disposition spatiale des calices : le nombre de calices est variable, de 7 à 12, et équivalent au nombre de pyramides de Malpighi. Le fond des cupules calicielles est à égale distance du bord externe du parenchyme en regard. On peut tracer une ligne unissant les fonds caliciels situés dans le même plan. Cette ligne ou ligne interpapillaire de Hodson permet d’évaluer l’épaisseur du parenchyme rénal. La mise en évidence de 4 Urographie (cliché en compression) permettant la visualisation d’ensemble des voies excrétrices supérieures : 1. petit calice ; 2. grand calice ; 3. bassinet ; 4. jonction pyélo-urétérale. 1 2 3 6 Anatomie spatiale des calices. A. Région papillocalicielle : 1. fornix ; 2. cu-pule ; 3. infundibulum. B. Disposition spatiale des calices et anatomie radiologique : calice antérieur ; 2. calice pos-térieur. AV DD 1 2 film 1 2 page 11
  12. 12. 34-030-B-10 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE Radiodiagnostic profil vrai (A, B). *A *B modifications de cette ligne a une grande importance séméiologique. Les petits calices n’ont pas une orientation parallèle au plan frontal. Les coupes transversales du rein montrent que les calices orientés vers la partie antérieure du parenchyme sont disposés selon un plan parallèle au plan du film alors que les calices orientés vers l’arrière sont perpendiculaires au plan du film. La situation et l’orientation des calices peuvent donc être déterminées selon leur aspect. La réalisation d’incidences en profil vrai du rein permet de dérouler les superpositions calicielles (fig 7). Grands calices Ils sont constitués par la convergence des tiges calicielles des petits calices et ne constituent qu’une grosse tige conduisant au bassinet. Il existe, schématiquement, trois grands calices, supérieur, moyen et inférieur. Bassinet (fig 8) Il représente le réceptacle de l’urine provenant des calices. Il a le plus souvent une forme triangulaire avec une base externe, recevant les tiges calicielles et un sommet inféro-interne correspondant à la jonction pyélo-urétérale. Le bord supérieur est convexe et le bord inférieur concave. Ces bords se moulent sur les lèvres supérieures et inférieures du hile. 7 Clichés urogra-phiques en oblique an-térieur droit et oblique antérieur gauche per-mettant la visualisa-tion des deux reins en Uretères (fig 9, 10) Ils représentent un conduit contractile conduisant l’urine des deux reins vers la vessie. Leur longueur est, chez l’adulte, de 30 cm environ. Le calibre est variable, faisant alterner des zones modérément dilatées et des zones rétrécies. L’uretère débute au niveau d’un premier rétrécissement physiologique, pas toujours discernable, correspondant à la jonction pyélo-urétérale. L’uretère lombaire qui fait suite est le plus souvent vertical mais peut mouler la face antérieure du psoas. Il se projette sur les apophyses transversales lombaires. L’uretère iliaque est une portion courte, rétrécie, le plus souvent non opacifiée chez le sujet normal. À ce niveau, l’uretère croise, par en avant, les vaisseaux iliaques. Cette portion se situe en regard de la partie supérieure de l’articulation sacro-iliaque. L’uretère pelvien est concave en dedans et se dirige vers la face postérieure de la vessie où il devient horizontal. L’uretère est une structure contractile, dont le péristaltisme permet la progression de l’urine vers la vessie. Ses contractions effacent l’opacification urétérale de façon segmentaire et transitoire, d’où la nécessité de répéter les clichés de façon à obtenir une visualisation de la totalité des uretères. Bas appareil Vessie La vessie (fig 11) est vide en début d’examen, mais son opacification débute dès les premiers clichés vers la 5e minute.Avant réplétion totale, les images sont dues à l’opacification de la partie la plus déclive, c’est-à- dire la partie postérieure puisque le malade est en décubitus dorsal. La face postérieure, ainsi que la face inférieure, ou plancher vésical, restent fixes au cours du remplissage. Les faces supérieures et antérieures vont se développer et correspondent au dôme vésical. En début de remplissage, l’axe vésical est transversal et on décrit latéralement les cornes vésicales. L’aspect de la face postérieure peut, en fonction du 8 Urographie obtenue après numérisation de l’amplification de brillance. Bonne visualisation des cavités pyélocalicielles grâce à la compression urétérale. 9 Urographie numérisée montrant une bifidité pyélique bilatérale et une opacifi-cation intermittente des uretères. page 12
  13. 13. Radiodiagnostic UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE 34-030-B-10 développement plus ou moins important, en particulier chez l’homme, de la barre interurétérale, prendre un aspect particulier. Les deux orifices urétéraux sont unis par un épaississement musculaire transversal, qui sépare la face postérieure en deux parties. En arrière de cette barre, se trouve la fossette rétro-urétérale qui présente un bord inférieur convexe, surmontant les orifices urétéraux, et parallèle aux portions terminales des uretères. Le col vésical peut être visible sous la forme d’un petit triangle à sommet inférieur, médian, au-dessus de la symphyse pubienne. Le bord inférieur de la vessie est convexe vers le bas, parallèle au bord supérieur du pubis, dont il est séparé par un espace de 10 mmde large environ. En cours de remplissage, les structures voisines peuvent créer des images d’empreinte, en particulier au niveau du dôme. C’est le cas du sigmoïde et surtout de l’utérus, quand il existe une majoration de l’antéversion. En fin de remplissage ces différents reliefs ont tendance à s’effacer. Le dôme devient convexe et la vessie est ovalaire à grand axe vertical. En cours de miction, la vessie devient arrondie, se contractant principalement aux dépens du dôme vésical. Son évacuation est totale chez le sujet normal. Urètre L’urètre masculin comprend deux parties. La partie initiale ou urètre postérieur est verticale. Elle a la forme d’un canal cylindrique présentant une dilatation fusiforme centrale avec parfois une image lacunaire ovalaire correspondant à la saillie du veru montanum. Les portions prostatiques et sphinctériennes sont difficilement dissociables. L’urètre antérieur est horizontal et son calibre est à peu près uniforme. Le calibre d’ensemble est nettement inférieur à celui obtenu lors de l’urétrographie rétrograde, ce qui témoigne de la plasticité uretérale (fig 12). Chez la femme, l’urètre a la forme d’un canal vertical de 2 à 3 cm de long, de calibre sensiblement uniforme avec parfois une dilatation fusiforme, appelée fossette naviculaire (fig 13). Analyse fonctionnelle et dynamique de l’urographie L’UIV permet d’étudier la morphologie de l’ensemble d’un appareil, à la suite d’une opacification iodée, basée sur des phénomènes physiologiques. Il est donc tentant d’extraire de cet examen des informations fonctionnelles et dynamiques.Toutefois cette analyse reste grossière et si, dans certaines conditions pathologiques, ces informations sont essentielles, il faut être extrêmement prudent dans l’interprétation 10 Urographie : clichés réalisés après décompression des uretères montrant une opacification continue des deux uretères. 11 Urographie : clichés à 20 min. Vessie en début de remplissage. Visuali-sation de la barre interurétérale et de la fossette rétro-urétérale (flèches). 12 Urographie : clichés permictionnel en oblique postérieur gauche chez l’homme. Opacification de l’urètre postérieur et de l’urètre antérieur avec visualisation du veru montanum (têtes de flèches). 13 Urographie : clichés permictionnel de face chez l’homme. Opacification de l’urètre en totalité. page 13
  14. 14. 34-030-B-10 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE Radiodiagnostic et ne tenir compte que de modifications importantes. Ces informations dynamiques et fonctionnelles concernent la sécrétion, la qualité de l’opacification, l’excrétion et le péristaltisme pyélo-urétéral, la miction et l’évacuation vésicale. Sécrétion C’est l’élément fonctionnel fondamental, le seul dont la fiabilité soit sans discussion. La sécrétion, c’est-à-dire l’apparition du produit de contraste au niveau des petits calices, se fait entre la 2e et la 3e minutes. La caractéristique fondamentale est la symétrie de cette sécrétion. Il faut se méfier de la pratique de la tomographie au moment de la sécrétion. La position des deux reins sur des plans différents peut être responsable d’un « pseudoretard » de sécrétion. La sécrétion est essentiellement le témoin de la filtration glomérulaire. Opacification des voies urinaires La qualité de l’opacification des voies urinaires permet d’apprécier de façon approximative, d’une part la fonction glomérulaire, mais surtout la fonction tubulaire. Différents paramètres vont concourir à la qualité de cette opacification. Le pouvoir de concentration tubulaire : c’est le seul paramètre fixe. L’importance de la diurèse. La diurèse dépend en grande partie de l’état d’hydratation du malade qui varie dans le temps. Elle dépend également de la quantité de contraste injecté. Les produits de contraste tri-iodés hydrosolubles entraînent une diurèse osmotique qui croît avec la dose injectée. Au-delà de 1 g d’iode/kg de poids, cette diurèse osmotique est responsable de phénomènes de dilution de produit de contraste.Avec les produits récents, isosmolaires, ce phénomène est moins important et l’opacification des voies urinaires est plus dense. Le volume des voies urinaires. Il varie d’un sujet à l’autre et il est fonction de la diurèse. La qualité de l’opacification est fonction du nombre d’atomes d’iode par unité de volume. Il est donc nécessaire d’effectuer une évaluation comparative en sélectionnant des zones de volume apparemment semblables. Il faut en particulier se méfier des anomalies de rotation qui majorent le volume du bassinet et simulent une hyperconcentration. Les facteurs photographiques jouent un rôle important. Les superpositions intestinales peuvent modifier la radio-opacité d’un côté par rapport à l’autre. Le morphotype du sujet peut également influer : l’augmentation du kilovoltage chez un obèse altère la qualité de l’opacification par majoration du rayonnement diffusé. L’évaluation de la fonction rénale à partir de la qualité de l’opacification est un exercice difficile et souvent risqué. Il ne faut retenir que les altérations bilatérales majeures ; en cas d’anomalie unilatérale, il faut éliminer de nombreuses causes d’erreurs et se souvenir que 5 à 10%des sujets ont, spontanément, une radio-opacité qui varie d’un côté à l’autre. Évacuation des voies urinaires hautes Elle est également fonction de nombreux facteurs et, en particulier, du volume de la diurèse et du tonus des parois des voies urinaires. Normalement, l’évacuation du haut appareil se fait rapidement, par des contractions péristaltiques débutant au niveau des grands calices et se prolongeant vers l’uretère. En cas d’hyperdiurèse spontanée ou induite, les voies urinaires sont plus dilatées, les contractions peu apparentes et l’évacuation ralentie. La persistance de l’opacification est fonction de la dose injectée et ne doit pas être interprétée obligatoirement comme stase. Le tonus des voies urinaires varie en fonction des sujets en dehors de tout état pathologique. La femme, en période d’activité génitale et pendant la grossesse, est sujette à une hypotonie des voies urinaires reliée vraisemblablement à l’imprégnation hormonale. Évacuation vésicale et miction La qualité de la miction est difficile à évaluer au plan dynamique, compte tenu des contingences psychologiques. En revanche, l’évacuation vésicale est un élément que l’on peut apprécier de façon fiable. Normalement l’évacuation doit être totale avec une tolérance de quelques millilitres de produit de contraste. Images paranormales L’extrême variabilité des images urographiques d’un sujet à l’autre, et d’un rein à l’autre, impose leur individualisation : ceci est d’autant plus nécessaire que ces images peuvent prêter à confusion avec certaines affections urinaires. 14 Urographie intraveineuse (tomographie à 10 min). Bifidité pyélo-urétérale gauche. Entre les deux pyélons, présence d’une masse dense, arrondie, bien limitée en dedans et en continuité en dehors avec le parenchyme (astérisque). Parenchyme La morphologie du rein est variable en fonction du morphotype du malade et des rapports avec le foie et la rate. Elle varie également en fonction de l’âge. Il faut en particulier signaler la fréquence d’une atrophie rénale bilatérale, symétrique, chez le sujet âgé (« rein sénile »). Le grand axe du rein mesure dans ce cas de 10 à 12 cm. La néphrographie est strictement normale ainsi que les voies urinaires. La ptôse rénale entraîne également une pseudoatrophie par modification de l’axe du rein dans le plan sagittal. Il faut insister surtout sur des anomalies pouvant être à l’origine d’erreurs d’interprétation : – les anomalies de contour : la plus classique est le rein « dromadaire » qui est l’expression d’une empreinte splénique sur le bord supéroexterne du rein gauche. Le calice moyen est souvent étiré vers le bord externe et peut simuler une déviation pseudotumorale. Le contour externe peut être également le siège d’incisures plus ou moins profondes représentant une persistance de la lobulation foeale. Dans des cas exceptionnels, il s’agit d’une véritable interruption brutale du parenchyme sans autre anomalie. Dans la majorité des cas, ces incisures sont peu profondes, sans diminution de l’épaisseur du cortex. La néphrographie précoce permet le diagnostic avec certitude en montrant leur situation dans le prolongement exact des colonnes de Bertin. Elles ne sont jamais situées en regard d’un calice ; – les anomalies intraparenchymateuses : elles sont représentées par des zones d’hypertrophie parenchymateuse localisée et rentrent dans le cadre de ce que l’on appelle les pseudotumeurs du rein. Leur morphologie peut en effet simuler un processus expansif. Il n’y a pas en fait de syndrome de masse véritable et l’opacification du parenchyme est strictement normale. Ne rentrent pas dans ce cadre les hypertrophies nodulaires compensatrices au niveau d’un rein partiellement atrophique. On retrouve, en revanche, ces zones d’hypertrophie au niveau de la lèvre supérieure du hile du rein, mais l’anomalie la plus frappante est l’hypertrophie d’une colonne de Bertin. Il s’agit d’une anomalie morphologique rencontrée le plus souvent dans le cadre d’une duplication plus ou moins importante et réalisée par l’accolement de deux colonnes de Bertin au niveau de la zone de séparation des deux pyélons. Cet aspect peut simuler une masse rénale et a pu être à l’origine de néphrectomies abusives. Il s’agit d’une opacité dense, homogène, bombant dans le sinus et bien limitée à ce niveau. En revanche, la limite externe se perd dans le cortex en regard. Il existe parfois un petit calice tronqué au niveau du bord interne de cette masse (fig 14) ; – les anomalies sinusales. La notion d’hypertrophie sinusale masque de nombreuses inconnues. On peut rencontrer une hypertrophie diffuse, page 14

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