Dr Norbert MANZO Neurochirurgie – CHU de Fort-de-France 30èmes Journées d’Orthopédie  17 février 2010
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<ul><li>Douleurs résiduelles </li></ul><ul><li>Sensation d’instabilité persistante </li></ul><ul><li>Affaissement du disqu...
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Spondylolisthésis : restauration angulaire lombo-sacrée et restauration de la hauteur discale
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<ul><li>Large surface greffante :  optimise la fusion </li></ul><ul><li>Bords arrondis : évitent  les dommages anatomiques...
<ul><li>Traumatisme radiculaire </li></ul><ul><li>Plaies dure-mériennes </li></ul><ul><li>Mauvais positionnement  </li></u...
Impaction dans le spongieux  avec cyphose résultante
<ul><li>En per-opératoire : tests de stabilité </li></ul><ul><li>Avant toute laminectomie : tester l’épineuse par rapport ...
<ul><li>1. Voie intra-canalaire </li></ul>
 
<ul><li>Historiquement la première  </li></ul><ul><li>Nécessite la  résection des lames  et résection des  éléments médian...
2. Voie trans-articulaire (avec excision complète des articulaires et des lames)
 
<ul><li>Donne un jour excellent sur le disque et les racines permettant de limiter le traumatisme. </li></ul><ul><li>Néces...
 
 
<ul><li>L'abord latéral  extra-articulaire contourne latéralement l'isthme et le massif articulaire, la racine est bien vi...
 
 
 
 
Cage unique frontalisée par voie unilatérale réalisée du côté de la radiculalgie Cage unique partiellement frontalisée int...
<ul><li>Excellent jour sur le disque  </li></ul><ul><li>Permet l'excision complète dans d'excellentes conditions . </li></...
<ul><li>Étude rétrospective sur 222 cas (  T.A. Leclercq  [ 1 ] , G. Matgé  [ 2 ] </li></ul><ul><li>[1]   Service de Neuro...
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<ul><li>Amélioration dans  90 % des cas </li></ul><ul><li>Complications : </li></ul><ul><li>- migration postérieure de la ...
<ul><li>Cages : implants ayant beaucoup évolué ces 5 dernières années, avec un réel bénéfice pour les patients. </li></ul>...
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Place des cages lombaires MANZO Norbert

  1. 1. Dr Norbert MANZO Neurochirurgie – CHU de Fort-de-France 30èmes Journées d’Orthopédie 17 février 2010
  2. 2. <ul><li>Les cages inter-somatiques sont nées des insuffisances des arthrodèses postérieures et postéro-latérales </li></ul><ul><li>Leur but : obtenir une fusion osseuse efficace (≠ des prothèses discales, qui préservent la mobilité) </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Les cages inter-somatiques sont des implants creux, de forme oblongue </li></ul><ul><li>Destinées à accueillir un matériel ostéoformateur </li></ul><ul><li>Et être implantées dans l'espace inter-somatique vertébral après préparation adéquate </li></ul><ul><li>Afin d'obtenir une consolidation ou fusion, dans le cadre d'une arthrodèse inter-somatique. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Peut être réalisée par voie antérieure ou postérieure, intra ou extra-canalaire </li></ul><ul><li>En association avec une instrumentation postérieure et une greffe articulaire ou postéro latérale. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Longueur : 20 ou 25 mm, conçus pour une implantation 2 mm en avant du mur postérieur. </li></ul><ul><li>Remarque : en cas de pathologie pluri-segmentaire, on peut mettre des cages à plusieurs niveaux, mais peu raisonnable car augmentation des risques. </li></ul>
  6. 8. <ul><li>Douleurs résiduelles </li></ul><ul><li>Sensation d’instabilité persistante </li></ul><ul><li>Affaissement du disque à distance </li></ul><ul><li>Constitution d’une cyphose lombaire </li></ul><ul><li>Tassements secondaires </li></ul>
  7. 9. <ul><li>1) Augmentation de la stabilité initiale dans le cadre d'une arthrodèse par voie postérieure instrumentée </li></ul><ul><li>2) Conservation de la hauteur des disques arthrodèsés </li></ul><ul><li>3) Augmentation des pourcentages de fusion </li></ul><ul><li>4) Amélioration de la libération radiculaire </li></ul><ul><li>5) Amélioration des résultats cliniques </li></ul>
  8. 10. <ul><li>Les résultats actuels ont bons, avec des taux de fusion de 97% dans les meilleures séries. </li></ul><ul><li>Le délai de consolidation est habituellement de 3 mois ; il peut s'étendre jusqu'à 6 mois post-opératoire. </li></ul>
  9. 11. <ul><li>Excision plus complète du disque, son immobilisation, et mise en tension de l'annulus, évitent radiculalgies d'origine discale. </li></ul><ul><li>Il est plus facile de libérer le foramen que de vouloir artificiellement en corriger la hauteur. </li></ul>
  10. 12. <ul><li>Titane </li></ul><ul><li>Les plus anciennes , encore présentes. </li></ul><ul><li>Inconvénient : radio-opaques </li></ul><ul><li>Polymères avec fibres de carbone </li></ul><ul><li>Matériaux résorbables </li></ul>
  11. 13. <ul><li>PEEK </li></ul><ul><li>Plastique thermostable </li></ul><ul><li>Élasticité proche de l’os cortical : améliore l’interface entre l’os et l’implant </li></ul><ul><li>Transparence aux rayons X (et bon contraste) : meilleure évaluation post-opératoire ; pas d’artefact en scanner </li></ul><ul><li>Excellente résistance </li></ul>
  12. 14. <ul><li>Douleur discogénique lombaire et radiculaire dans le cadre de discopathie dégénérative avec protrusion discale (pas sur disque pincé) </li></ul><ul><li>Sténose canalaire segmentaire avec instabilité chronique </li></ul><ul><li>Spondylolisthésis du 1 er degré </li></ul><ul><li>Echecs de chirurgie après discectomie </li></ul><ul><li>Pseudarthroses </li></ul><ul><li>Discites guéries biologiquement </li></ul>
  13. 15. Spondylolisthésis : restauration angulaire lombo-sacrée et restauration de la hauteur discale
  14. 16. <ul><li>Ostéoporose (risque d’impaction de la cage dans le plateau vertébral) </li></ul><ul><li>Lésions dégénératives avec disque pincé </li></ul>
  15. 17. <ul><li>Large surface greffante : optimise la fusion </li></ul><ul><li>Bords arrondis : évitent les dommages anatomiques </li></ul><ul><li>Surfaces courbes : préservent les plateaux vertébraux </li></ul><ul><li>Arêtes rétentives : assurent la stabilité immédiate </li></ul>
  16. 18. <ul><li>Traumatisme radiculaire </li></ul><ul><li>Plaies dure-mériennes </li></ul><ul><li>Mauvais positionnement </li></ul><ul><li>Migration postérieure secondaire </li></ul><ul><li>Fibrose épidurale </li></ul><ul><li>Impaction dans le corps vertébral </li></ul><ul><li>Pseudarthrose </li></ul>
  17. 19. Impaction dans le spongieux avec cyphose résultante
  18. 20. <ul><li>En per-opératoire : tests de stabilité </li></ul><ul><li>Avant toute laminectomie : tester l’épineuse par rapport à l’épineuse voisine (traction avec daviers de Farabeuf : en décoaptation axiale, cisaillement, rotation axiale) </li></ul><ul><li>Indique si mobilité normale ou si un niveau est instable par rapport aux autres </li></ul>
  19. 21. <ul><li>1. Voie intra-canalaire </li></ul>
  20. 23. <ul><li>Historiquement la première </li></ul><ul><li>Nécessite la résection des lames et résection des éléments médians </li></ul><ul><li>Mais conserve la partie latérale des apophyses articulaires. </li></ul><ul><li>L'écartement du fourreau dural est important avec une exposition limitée. </li></ul>
  21. 24. 2. Voie trans-articulaire (avec excision complète des articulaires et des lames)
  22. 26. <ul><li>Donne un jour excellent sur le disque et les racines permettant de limiter le traumatisme. </li></ul><ul><li>Nécessite généralement l'ablation des éléments stabilisateurs médians . </li></ul><ul><li>On peut conserver l'apophyse épineuse en pratiquant une arthrectomie oblique et sauvegarder les ligaments inter épineux et sus épineux </li></ul>
  23. 29. <ul><li>L'abord latéral extra-articulaire contourne latéralement l'isthme et le massif articulaire, la racine est bien visualisée, bon accès au disque. </li></ul><ul><li>Par voie médiane , l'abord peut être difficile et le jour limité par le décollement inter-myo-lamaire médian et l'encombrement musculaire. </li></ul>
  24. 34. Cage unique frontalisée par voie unilatérale réalisée du côté de la radiculalgie Cage unique partiellement frontalisée introduite par une voie d'abord unilatérale
  25. 35. <ul><li>Excellent jour sur le disque </li></ul><ul><li>Permet l'excision complète dans d'excellentes conditions . </li></ul><ul><li>Réalisée du côté de la radiculalgie , ou du côté où elle prédomine. </li></ul><ul><li>Conservation du massif articulaire controlatéral  stabilité supplémentaire , et une zone que greffable pour obtenir une arthrodèse additionnelle. </li></ul><ul><li>Les autres éléments postérieurs, lames, épineuses et moyens d'union sont conservés : améliore la stabilité. </li></ul>
  26. 36. <ul><li>Étude rétrospective sur 222 cas ( T.A. Leclercq  [ 1 ] , G. Matgé  [ 2 ] </li></ul><ul><li>[1]   Service de Neurochirurgie, LSUMC, New Orleans, USA. </li></ul><ul><li>[2]   Service de Neurochirurgie, CHL, Luxembourg ) </li></ul><ul><li>Patients atteints de pathologie discale dégénérative </li></ul><ul><li>Traités par pose de cages vissées + greffe d’os autologue </li></ul><ul><li>À un ou 2 étages, entre L2 et S1 </li></ul>
  27. 37. <ul><li>Résultats bons à excellents dans 80 % des cas </li></ul><ul><li>Amélioration jugée insuffisante dans 15 % </li></ul><ul><li>Peu ou pas du tout d’amélioration dans 5 % </li></ul><ul><li>La fusion osseuse est obtenue dans : </li></ul><ul><li>- 91 % à 1 an </li></ul><ul><li>- 96 % à 2 ans </li></ul>
  28. 38. <ul><li>Complications : </li></ul><ul><li>- déchirures durales (10 cas) </li></ul><ul><li>- déficits neurologiques transitoires (9 cas) </li></ul><ul><li>- une infection superficielle </li></ul><ul><li>- migration de cage </li></ul>
  29. 39. <ul><li>Les réinterventions dans les 3 premiers mois ont concerné : </li></ul><ul><li>- un repositionnement de cage </li></ul><ul><li>- une foraminotomie </li></ul><ul><li>- une fixation postérieure complémentaire chez deux patients ostéoporotiques avec cyphose déformante </li></ul>
  30. 40. <ul><li>Dr MANZO Norbert </li></ul><ul><li>50 cas de poses de cages lombaires </li></ul><ul><li>- 40 cas au CHU de Besançon </li></ul><ul><li>- 10 cas au CHU de Fort-de-France </li></ul>
  31. 41. <ul><li>Amélioration dans 90 % des cas </li></ul><ul><li>Complications : </li></ul><ul><li>- migration postérieure de la cage </li></ul>
  32. 42. <ul><li>Cages : implants ayant beaucoup évolué ces 5 dernières années, avec un réel bénéfice pour les patients. </li></ul><ul><li>Excellent moyen d’obtenir une fusion osseuse et de stabiliser une arthrodèse </li></ul><ul><li>Principale complication : migration postérieure </li></ul><ul><li>Dans le futur : ostéoblastes intra-discaux, à réévaluer. </li></ul>

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