Sentou 2009

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    1. 1. ECHO-DOPPLER DES VAISSEAUX DIGESTIFS Rueil, le 5 décembre 2009 Y. SENTOU Centre Cardiologique du Nord Saint Denis
    2. 3. <ul><li>VEINES </li></ul><ul><ul><li>Veine porte </li></ul></ul><ul><ul><li>Tronc spléno-mésaraïque </li></ul></ul><ul><ul><li>Mésentérique supérieure </li></ul></ul><ul><ul><li>Veines sus hépatiques </li></ul></ul><ul><li>ARTERES </li></ul><ul><ul><li>Tronc coeliaque </li></ul></ul><ul><ul><li>Hépatique </li></ul></ul><ul><ul><li>Splénique </li></ul></ul><ul><ul><li>Mésentérique supérieure </li></ul></ul><ul><ul><li>Mésentérique inférieure </li></ul></ul>VAISSEAUX EXPLORES
    3. 4. <ul><li>IMAGERIE </li></ul><ul><ul><li>Barrette courbe </li></ul></ul><ul><ul><li>4 à 5 MHz </li></ul></ul><ul><ul><li>Couleur - puissance </li></ul></ul><ul><li>DOPPLER </li></ul><ul><ul><li>Pulsé 2 à 3 MHz </li></ul></ul><ul><ul><li>HPRF </li></ul></ul><ul><li>MESURES </li></ul><ul><ul><li>Diamètres </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitesses </li></ul></ul><ul><ul><li>Débits </li></ul></ul><ul><li>RAPPEL </li></ul><ul><ul><li>Volume large </li></ul></ul><ul><ul><li>Angle < 60° </li></ul></ul><ul><ul><li>PRF et filtres adaptés </li></ul></ul>MATERIEL
    4. 5. PRINCIPALES PATHOLOGIES <ul><li>STENOSES ET OCCLUSIONS ARTERIELLES </li></ul><ul><li>LIGAMENT ARQUE </li></ul><ul><li>INSUFFISANCE ARTERIELLE MESENTERIQUE </li></ul><ul><li>DISSECTIONS </li></ul><ul><li>ANEVRYSMES </li></ul><ul><li>THROMBOSE PORTALE </li></ul><ul><li>BUDD CHIARI </li></ul><ul><li>INSUFFISANCE CARDIAQUE </li></ul>
    5. 6. METHODE <ul><li>CONDITIONS </li></ul><ul><ul><li>Décubitus dorsal </li></ul></ul><ul><ul><li>A jeun </li></ul></ul><ul><li>EXAMEN DE BASE </li></ul><ul><ul><li>Coupes longitudinales ET transversales </li></ul></ul><ul><ul><li>Aorte coeliaque, inter et sous rénale </li></ul></ul><ul><ul><li>Tronc coeliaque et mésentérique supérieure </li></ul></ul><ul><li>SELON LE CONTEXTE </li></ul><ul><ul><li>Artères et veines rénales </li></ul></ul><ul><ul><li>Hépatiques et spléniques (anévrysmes - shunts) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mésentérique inférieure (suppléances) </li></ul></ul><ul><ul><li>Veine porte (débit et épreuve d’effort mésentérique) </li></ul></ul><ul><ul><li>Veines sus hépatiques (IVD, EP) </li></ul></ul>
    6. 7. L’IINSUFFISANCE ARTERIELLE MESENTERIQUE CHRONIQUE EST UNE AFFECTION RARE <ul><li>Moawad - Chicago - 1997 </li></ul><ul><ul><li>24 patients consécutifs en 10 ans </li></ul></ul><ul><li>Allen - Texas - 1996 </li></ul><ul><ul><li>19 patients (24 lésions) en 10 ans </li></ul></ul><ul><li>Rose - Seattle - 1995 </li></ul><ul><ul><li>17 patients en 8 ans </li></ul></ul>
    7. 8. LES LESIONS DES ARTERES DIGESTIVES SONT FREQUENTES <ul><li>Robottom et Dubbins - 1993 </li></ul><ul><ul><li>185 patients asymptomatiques </li></ul></ul><ul><ul><li>avant 65 ans : 3 % de sténoses (TC > MS) </li></ul></ul><ul><ul><li>après 65 ans : 18 % (11 %-1 artère, 7 % 2 ou 3 artères) </li></ul></ul>
    8. 9. L’ECHO-DOPPLER DETECTE LES STENOSES TRONC COELIAQUE ET MESENTERIQUE SUP <ul><li>Moneta (1997) - 100 patients sur 18 mois </li></ul><ul><li>Sténose > 70 % en angio </li></ul><ul><li>Mésentérique supérieure : >= 2,75 m/s </li></ul><ul><li>Tronc coeliaque : >= 2,00 m/s </li></ul>
    9. 10. VALEURS DE BASE <ul><li>TRONC COELIAQUE </li></ul><ul><ul><li>Vs = 1,2 m/s Vtd = 0,5 m/s IR = 0,6 </li></ul></ul><ul><ul><li>Seuil pathologique 2,0 m/s </li></ul></ul><ul><li>MESENTERIQUE SUPERIEURE </li></ul><ul><ul><li>Vs = 1,5 m/s Vtd = 0,15 m/s IR = 0,9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Seuil pathologique 2,75 m/s </li></ul></ul><ul><li>VEINE PORTE </li></ul><ul><ul><li>Diamètre 9 à 11 mm Vm = 0,16 m/s Débit = 825 ml/mn </li></ul></ul><ul><ul><li>Index = 13 ml/mn/kg </li></ul></ul><ul><li>REPAS TEST 500 kcal </li></ul><ul><ul><li>+ 50 % à 30 minutes </li></ul></ul><ul><ul><li>+ 100 % à 60 minutes </li></ul></ul><ul><ul><li>Retour à la valeur de base en 2 heures </li></ul></ul>
    10. 11. Sténose serrée du tronc coeliaque par ligament arqué Sténose serrée de la mésentérique supérieure. Pic systolique 3,6 m/s
    11. 14. Richesse et variabilité anatomique et surtout fonctionnelle des anastomoses entre les 3 territoires
    12. 15. <ul><li>Mais </li></ul><ul><li>Les flux artériels mésentériques convergent vers le tronc de la veine porte </li></ul><ul><li>La mesure du débit porte peut donc refléter l’ensemble de la vascularisation mésentérique </li></ul><ul><li>Mesurons le débit de la veine porte </li></ul><ul><li>Suivons ses variations après absorption d’un repas calibré </li></ul>
    13. 16. DEBIT PORTE
    14. 17. DEBIT PORTE Angle : 54 ° Diamètre : 1,06 mm Vitesse moyenne : 16,4 cm/s Débit : 865 ml/mn Index : 13 ml/mn/kg
    15. 18. MATERIEL ET METHODE <ul><li>MATERIEL </li></ul><ul><ul><li>Série 1 : 20 sujets témoins </li></ul></ul><ul><ul><li>Série 2 : 18 patients présentant des lésions artérielles digestives documentées par angiographie </li></ul></ul><ul><ul><li>Série 3 : 16 patients avant revascularisation </li></ul></ul><ul><ul><li>Série 4 : 16 patients après PTA ou chir totalisant 20 procédures </li></ul></ul><ul><li>METHODE </li></ul><ul><ul><li>Débit porte à jeun et après repas calibré (500 kcal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Enregistrement à T0, T30 et T60 </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats rapportés au poids en ml/mn/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Représentation graphique </li></ul></ul>
    16. 19. EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE <ul><li>Série 1 : 20 sujets normaux </li></ul>0 500 1000 1500 0 30 60 90 120 Débit porte ml/mn Normal 0 5 10 15 20 25 0 30 60 90 120 Index ml/mn/kg Normal
    17. 20. EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE <ul><li>Symptômes </li></ul><ul><ul><li>Très évocateurs : 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Non spécifiques : 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Asymptomatiques : 6 </li></ul></ul><ul><li>Angiographie : sténoses et occlusions </li></ul><ul><ul><li>3 troncs : 6 </li></ul></ul><ul><ul><li>2 troncs : 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>1 tronc: 4 dont (2 TC, 2 MS) </li></ul></ul>Série 2 : 18 patients
    18. 21. Sympto - Sympto + Sympto + EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE Série 2 : 18 patients 1 T 2 T 3 T INDEX -2DS -1DS N + T0 T30 T60
    19. 22. Evolution de l’épreuve dans le temps F(symptomatologie) F(nombre de lésions)
    20. 23. EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE <ul><li>16 patients - 20 procédures </li></ul><ul><li>Série 3 avant, série 4 après </li></ul><ul><li>Tous les patients avaient une EEM > 2 DS </li></ul><ul><ul><li>7 présentaient une symptomatologie typique </li></ul></ul><ul><ul><li>7 avaient des signes moins spécifiques </li></ul></ul><ul><ul><li>2 patient asymptomatique présentait des lésions bitronculaires très sévères </li></ul></ul><ul><li>Revascularisation </li></ul><ul><ul><li>12 angioplasties + stent </li></ul></ul><ul><ul><li>4 chirurgies </li></ul></ul><ul><ul><li>4 angioplasties rédux + stent </li></ul></ul>
    21. 24. EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE
    22. 25. EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE Série 3 et 4 : 16 patients
    23. 26. <ul><li>7 symptomatiques sont devenus asymptomatiques EEM normalisée </li></ul><ul><li>6 patients avec un résultat initial correct (angio) 3 EEM normalisée, 3 améliorées (1 DS) </li></ul><ul><li>3 résultat initial médiocre (angio) EEM non modifiée </li></ul><ul><li>4 resténoses à 6 mois 4 EEM pathologiques (2 DS) </li></ul><ul><li>4 Re dilat + stent : 2 EEM normalisé, 2 EEM amélioré (1DS) </li></ul>4 Resténoses 3 médiocres
    24. 27. Mme D. 48 ans Syndrome clinique très évocateur d’une ischémie mésentérique chronique Douleurs post prandiales anciennes, troubles du transit, amaigrissement TC occlus SPLE réinjection médiocre, bas débit HEP non retrouvée MS occluse sur 55 mm MI sténose ostiale hyperserrée HYP hyperdébit Revascularisation par double pontage aorto-bifurcation du tronc coeliaque et aorto-mésentérique inférieure Reprise de poids immédiate Asymptomatique Epreuve normalisée à J 15
    25. 28. Temps ml/mn/kg Avant angioplastie 1 mois après angioplastie Resténose à 6 mois Symptomatique Asymptomatique + 5 kg Symptomatique STENOSE TRES SERREE DE LA MESENTERIQUE SUPERIEURE
    26. 29. ISCHEMIE MESENTERIQUE CHRONIQUE <ul><li>INDICATIONS THERAPEUTIQUES </li></ul><ul><ul><li>35 patients (42 lésions) en 8 ans </li></ul></ul><ul><li>EPREUVES D’EFFORT MESENTERIQUES </li></ul><ul><ul><li>~ 20 nouveaux patients par an </li></ul></ul><ul><li>EEM influençant la décision </li></ul><ul><ul><li>5 à 10 par an chez les patients asymptomatiques ou à symptomatologie douteuse </li></ul></ul>
    27. 30. CONCLUSIONS <ul><li>L’Echo-Doppler est un moyen de dépistage efficace des lésions du tronc coeliaque et de la mésentérique supérieure </li></ul><ul><li>L’angioscan spiralé et/ou l’angiographie restent indispensables avant un geste </li></ul><ul><li>La clinique est difficile car souvent peu spécifique </li></ul><ul><li>L’épreuve d ’effort mésentérique vise à étayer les indications sur des arguments objectifs </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>déterminer les patients à risque </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Contrôler après traitement l’hypothèse physiopathogénique </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Surveiller l’évolution </li></ul></ul></ul></ul></ul>

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