Conférence présentée le 19 Novembre 2016 lors des 4ème Journées de l'AMUT. Hôtel Syphax .Sfax .Tunisie

1. Polythérapie et sujet âgé
Pr Serria Hammami Turki
Laboratoire de pharmacologie
Faculté de médecine de Sfax
19/11/2016

2. Introduction
 La polypathologie du patient âgé
 Excès de prises de médicaments
 Incidence élevée des effets indésirables (5à10% des
hospitalisations après 65 ans et > 20% après 80 ans)
Echecs thérapeutiques + pathologies iatrogéniques +
des dépenses pharmaceutiques

3. Facteurs favorisants des effets indésirables
chez le sujet âgé
1. La polymédication
2. L’intrication de pathologies aigues et chroniques chez
le sujet âgé: interactions de certaines maladies avec le
métabolisme et/ou l’effet de certains médicaments:
 Dénutrition et médicaments fortement liés aux protéines
plasmatiques
 Hypotension orthostatique et antihypertenseurs
 Hypertrophie prostatique et anticholinergique
 Artériopathie et bêtabloquant
 Dysthyroïdie et amiodarone
 Maladie aigue (déshydratation++):augmentation des CC
plasmatiques de certains médicaments

4. Facteurs favorisants des effets indésirables
chez le sujet âgé
3. Les modifications de la pharmacocinétique et de la
pharmacodynamie des médicaments liées à l’âge.
4. L’automédication:
 fréquente: 1/3 des patients
 Les médicaments les plus impliqués: aspirine,
AINS, laxatifs
 Doit être systématiquement recherchée à chaque
consultation

5. Facteurs favorisants des effets indésirables
chez le sujet âgé
5. Le manque d’essais thérapeutiques chez le sujet
âgé (absence d’études spécifiques chez le sujets
âgés)
6. La mauvaise observance thérapeutique:
 Fréquente : 40 à 60 % des personnes âgées
 Liée à une ordonnance longue, inadaptation des formes
galéniques aux handicaps du patient, trouble des fonctions
cognitives, prescription abusives des psychotropes chez 20 %
des personnes âgées

6. Polymédication
 Facteur essentiel de l’EIM
 >70 ans prennent en moyenne 4 à 5 médicaments/j
 Favorisée par:
 la polymorbidité
Le nomadisme médical (prescriptions multiples)
La superposition de traitements symptomatiques
La demande insistante de médications par la
personne âgée (raisons physiques, psychiques et
sociales)

7. Polymédication
 La fréquence des EIM augmente linéairement avec le
nombre de médicaments administrés

8. Polymédication
Cette polymédication majore:
 Le risque d’EIM+++
 Le risque de mauvaise observance (sélection aléatoire
des médicaments)
 Le coût économique (dépenses pharmaceutiques)
 Les interactions médicamenteuses ++++

9. Les interactions médicamenteuses
 Plus fréquentes chez le sujet âgé en raison de la
polymédication++++
Définition
Une interaction médicamenteuse se définit par une
modification cliniquement significative, observée in vivo,
des effets attendus d’un médicament lors de la
coadministration d’un autre médicament, d’aliments,
d’alcool ou de tabac

10. Les interactions médicamenteuses
Signification clinique:
Seules les interactions qui conduisent à des
modifications cliniquement significatives de l’efficacité
(l’activité thérapeutique) ou des effets indésirables (la
toxicité du médicament) présentent un intérêt

11. Types d’interactions médicamenteuses
3 types d’interactions:
 Physico-chimiques: neutralisation du médicament
avant l’administration ou avant la phase
d’absorption (furosémide, est compatible avec le
NaCl 0,9%, mais pas avec le G5 qui peut entraîner
sa cristallisation).
 Pharmacodynamiques: des actions simultanées
sur des mêmes récepteurs ou des voies de
signalisation intracellulaires communes (interaction
au niveau des effets pharmacologiques)
 Pharmacocinétiques: modification des
concentrations plasmatiques d’un médicament par
l’autre

12. Interactions médicamenteuses
PD
PK
Absorption
Métabolisme
Distribution
Elimination
Interaction
Interaction au niveau des effets
pharmacologiques
Modification des
concentrations plasmatiques
d’un médicament

13. Interactions Pharmacodynamiques
 On considère 2 médicaments A et B :
 Synergie additive :
 si effet (A+B) = effet(A)+ effet (B)
 Intérêt: diminuer les doses de A et de B pour réduire
les effets indésirables (2 antihypertenseurs agissant à
2 niveaux =/= )
Synergie potentialisatrice :
 Si effet(A+B) > effet(A)+effet (B)
 Exemple: association de 2 ATB pour avoir un effet
bactéricide (bétalactamine+aminoside)

14. Interactions Pharmacodynamiques
 Antagonisme:
 Si effet(A + B) < effet(A ) ou effet(B)
 Exemples:
 insuline et glucagon (utilisation comme antidote)
 Lévodopa et neuroleptiques (réduction de l’efficacité par
effet opposé sur le système dopaminergique)
 BB-
+ BB+

15. Exemples d’interactions pharmacodynamiques
 Association de plusieurs médicaments
antihypertenseurs : risque d’hypotension orthostatique
 Association AINS et IEC : risque d’insuffisance rénale
grave chez le sujet âgé
 Association de diurétiques hypokaliémiants et de
laxatifs: risque de déplétion potassique sévère avec
trouble du rythme cardiaque
 Association de plusieurs psychotropes: effet dépresseurs
central majoré, risque de chute
 Association d’AVK et d’antiagrégants plaquettaires:
accidents hémorragiques

16. RÉPONSE CAS N°1
AINS
Vasodilatation
(artériole rén. aff.)
Rétention
hydrosodée
Vasoconstriction
compens.
Baisse pression
et filtr. gloméru
IEC
IRA

17. Exemples d’interactions pharmacocinétiques

18. Exemples d’interactions pharmacocinétiques
 Métabolisme:
 induction: accélération du métabolisme
phénobarbital / AVK
Phénobarbital/ DOPA
 inhibition: ralentissement du métabolisme (la
cimétidine augmente l’activité des AVK)

19. Exemples d’interactions pharmacocinétiques
 Elimination:

la filtration glomérulaire: (mannitol)
 la réabsorption tubulaire: (augmentation de
l’élimination du phénobarbital par le sérum
bicarbonaté)
 la sécrétion tubulaire: (retarder l’élimination de la
pénicilline par l’administration de probénicide)

20. Principes généraux de prescription
thérapeutique chez le sujet âgé
 Bien écouter et bien examiner le patient
 S’assurer du diagnostic: rechercher la cause d’une
confusion, d’une constipation, d’une rétention urinaire,
….: éviter les traitements symptomatiques
 S’assurer que la plainte exprimée par le patient n’est
pas liée à un EIM (ex: face à des vomissements
rechercher un surdosage en digoxine)
 Connaitre toutes les pathologies du patient et ses
ATCDs
 Connaitre tous les médicaments pris par le patient
(collyres et les préparations dermatologiques)

21. Principes généraux de prescription
thérapeutique chez le sujet âgé
 Choisir le médicament (moins d’effet secondaire, la
marge de sécurité la plus large, la ½ vie la plus courte,
le plus simple à prendre)
 Choisir les alternatives thérapeutiques non
médicamenteuses (soutien psychologique, rééducation,
rénutrition..) (constipation+++)
 Manier avec prudence les nouveaux médicaments qui
n’ont pas été évalués chez le sujet âgé

22. Principes généraux de prescription
thérapeutique chez le sujet âgé
 Expliquer au patient et à son entourage le choix, le but,
les modalités et les risques potentiels pour chaque
médicament (les risques liés à l’arrêt brutal de
corticoïdes, benzodiazépines..)
 Monitoring clinique: suivi de paramètres cliniques
(mesure de la tension artérielle)

23. Principes généraux de prescription
thérapeutique chez le sujet âgé
 Monitoring thérapeutique: suivi des concentrations
plasmatiques et adaptation de la posologie
Exemples: antiépileptiques, lithium, méthotrexate
Nécessité de connaitre l’intervalle thérapeutique
Mesure à l’équilibre(4 à 5 demi vies), en général
juste avant la prise suivante (taux résiduel)
 Chercher toujours l’apparition d’un EIM !!!!!!

24. Conclusion
 Polymédication: problème majeur+++
 Interactions médicamenteuses
 Une grande variabilité interindividuelle existe dans la
survenue des interactions , en particulier
pharmacocinétique
 La gestion des interactions nécessite une anticipation des
risques et une adaptation constante des traitements
Le risque d’interaction augmente avec le nombre de
médicaments prescrits, alors…….

26. Merci pour votre
attention